Transcript 急性呼吸道梗阻
急性呼吸道梗阻 湖南省儿童医院 急救中心 张新萍 判断标准 1.病史：多数病例近期有异物吸入或呼吸道急性 炎症病史。 2.表现为急性呼吸困难（必有）吸气性呼吸困难 （最常见）、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困 难。 3.症状：病人因呼吸困难、缺氧而出现不安（多 数病例有）、躁动甚至发绀（口唇、指趾青紫 甚至面色青紫），濒死时可出现面色苍白、尿 便失禁甚至呼吸停止。 三类急性呼吸道梗阻的现场鉴别要点 鉴别要点 吸气性呼吸困难 病因 咽喉部及气管上段 的阻塞性疾病 小支气管阻塞性疾病 气管中、下段或上 下呼吸道同时发生 阻塞性疾病 呼吸深度 与频率 吸气延长且费力， 呼吸频率正常或减 慢 呼气延长且费力，吸 吸气与呼气均增强， 气运动也略有增强。 呼吸频率增快 呼吸频率变化不大 三凹征或 四凹症 吸气时明显 呼气性呼吸困难 无 混合性呼吸困难 不明显。以吸气性 呼吸困难为主者有 此体征 呼吸时伴 发声音 吸气期喉喘鸣音 呼气期哮鸣音 一般无 检查所见 咽喉部或气管上段 可发现阻塞性病变 或异物 听诊可闻及哮鸣音。 听诊可闻哮鸣音。 可同时伴有肺部炎症 可同时伴有肺部炎 或肺气肿的体征 症的体征 吸气性呼吸困难 主要表现 急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点 鉴别要点 呼吸道异物 概念与 病因 不慎将异物吸入呼吸道导 致的病症 不慎（或有意自杀）将 不易吞咽的异物或过大 的食物团块吞入咽部或 食管而导致的病症 急性炎症、黏膜过敏或组 织反应性水肿而导致的喉 部及声门下软组织迅速肿 胀 多数病人有异物吸入式， 即进食和口中含物时不慎 吸入 一般有明确病史，误吞 异物时多伴有明显疼痛， 可有痰中带血。老年病 人误吞异物不一定有症 状。较大的下咽异物可 造成呼吸困难 多见于急性会厌炎或小儿 急性声门下喉炎；酸、碱、 高温灼伤引起的喉黏膜水 肿；过敏反应或血管神经 性水肿导致的喉黏膜肿胀 等。除过敏反应性和血管 神经性水肿外，一般均有 咽喉疼痛和/或感冒病史 病史与 症状 检查所见 消化道异物 1.吸气性呼吸困难的表现 1.一般无呼吸困难 2.听诊可闻一侧呼吸音降 2.听诊双侧呼吸音正常 低甚至消失，或闻哮鸣音，且对称 也可能听诊正常 3.吞钡棉造影可显示鱼 3.胸部X线片可能出现一 刺等细小的扎入黏膜的 侧肺不张或阻塞性肺气肿 刺状异物 上呼吸道炎性梗阻 1.一般伴有感冒、咽喉疼痛 等症状 2.口咽和扁桃体多数无明显 红肿。 3.间接咽喉镜检查，常可见 会厌、勺区黏膜肿胀 你 相 信 了 吗 ？ 呼吸道异物 一颗花生米可夺命； 一顿美食将是最后的晚餐； 一个果冻使一个小孩再也不会喊 妈妈。 病案一 男,5岁,某日上午误咽“扣子”后,感“嗓子 痛”憋的慌,送院治疗曾一度“昏迷”,体查 呼吸平顺,无发绀,咽喉部未见异物,双肺呼吸 音对称,无拍击音,胸透、吞钡检查（－）。 回家后吃了2根香蕉，约2分钟后呼吸困难 ，面色发紫，送医院后，呼吸停，心音消失 ，死亡。 气管分叉处囊壳状硬性塑胶粒，长2CM， 外径约0.65CM，阻塞整个左支气管和 大部分右支气管口。 病案二 男，1岁，声嘶喘鸣、犬吠样咳嗽3小时入 院，检查：R38次/分，精神差，烦躁哭闹 ，唇轻发绀，吸气期呼吸困难，双肺呼吸 音粗，有痰鸣音。抗感染吸氧治疗一天后 ，症状不缓解，阵发性吸气期呼吸困难加 重。 问病史后诊断支气管异物，支气管镜下取出 气道梗阻常见原因— 婴幼儿 婴幼儿喉保护机制及吞咽功能不健 全，进食时又常常嬉笑、啼哭、玩耍，容 易将食物、小玩具等异物吸入气管内造 成呼吸道梗阻。 气道梗阻常见原因—青壮年 成人多因在进食时谈话大笑，抛高接 食花生米等食物，或进食过快，吞咽过猛 ， 将食物碎块吸入气管梗阻。 气道梗阻常见原因— 老年人 近年来有资料表明，老年人或体 弱多病者因吞咽机能减退，更容易将口 中食物等吸入气管造成气道梗阻。 异物种类（外源性） 植物性：80%以上 生、瓜子、豆类、玉米等 动物性：鱼骨、肉骨片等 金属性、矿物性： 铁钉、硬币、石子等 花 异物停留的部位 异物停留的部位的相关因素： 与异物的性质、大小、形状、 气道的解剖特点 右支气管:夹角小 左支气管 气管 声门（喉） 气管异物梗塞急救… 呼吸道部分阻塞—呼吸困难、呛咳不止 呼吸道全部阻塞—不能呼吸、昏迷倒地 表现特征： 颜面青紫 不能发声 “v”形手势 肢体抽搐 呼吸停止 临床表现（一） 喉部异物： 剧烈咳嗽 呼吸困难 发绀 死亡 喉鸣 声嘶 喉痛 临床表现（二） 气管异物： 剧烈呛咳 吸不畅 （咳嗽时或呼气末期） 随异物深入症状可缓解 憋气、呼 拍击音 婴幼儿气道梗阻急救 婴幼儿进食中突然出现呼吸困难或剧烈 呛咳时，不要惊慌或立即抱送医院，应在 高声呼救的同时，支撑其头颈并翻成面朝 下头低脚高位… ……在其背部两肩胛骨之间拍击 5-6次 。再托住颈部将小儿翻转成仰面头低脚 高位，用食、中指按压其胸骨下端 5~6 次。反复进行拍背及压胸直至异物咯出 ，或用手指将异物从口内掏出。 如果小儿已经昏迷，应立即高声呼救 并将其放置成仰卧位，压额抬颏使其头稍 后仰打开气道。检查如无呼吸，迅速尝试 口对口鼻吹气。如吹气无效，立即拍背及 压胸。 成人气道梗阻急救（自救） 可一手握拳抵于脐上两横指处，另一手握 住此拳快速向内向上冲压 4-6 次。或将上腹抵 压在椅背、桌边和栏杆等坚硬处，连续弯腰挤 压腹部4-6 次，可以连续反复挤压数次。 成人气道梗阻急救（互救） 对于尚清醒者，可嘱其弯腰并 用手掌击打其后背中间 4-6次。或救治者用双手 环绕患者腰间，一手握 拳抵于其脐上两横指处， 另一手握紧此拳向上、 向后冲击勒压4~6次。 立位腹部冲击法 适用于意识清楚的患者。 成人气道梗阻急救（互救） 如果患者已经窒息昏迷倒地，且 尝试口对口吹气无效，可跨坐其腿上 用掌根推压脐上两横指处4 ~ 6 次。 AMBU Heimlich maneuver 卧位腹部冲击法 适用于意识不清的患者 特别强调的是，此法还适用于溺水患者 的救治 晚期孕妇或明显肥胖者 清醒者可采用 站、坐位胸部冲击法 意识丧失者可采用卧位 胸部冲击法 . 异物掏出 如异物被冲出，须 迅速将其掏出口外。可 用手指将异物钩出，但 应注意不要将其推入气 道更深处，或被患者反 射性闭嘴咬合，伤及救 治者手指。 急性会厌炎，主要见于成人 抢救流程 迅速开放呼吸通道，必要时行人工呼吸 吸氧，观察、监测生命体征 判断呼吸道梗阻原因 异物梗阻 炎症梗阻 建立静脉通路，输注激素和抗生素 清除异物 异物清除 观察至无呼吸困难、 生命体征稳定 无法清除 判断呼吸困难 的程度 梗阻解除 观察至无呼吸困难、 生命体征稳定 梗阻未解除 判断呼吸困难 的程度 Ⅲ度及以上 Ⅱ度及以下 Ⅲ度及以上 Ⅱ度及以下 环甲膜穿刺或 气管切开 建立静脉通路，输注糖皮 质激素和抗生素，备气管 切开手术包 环甲膜穿刺或 气管切开 备气管切开手术包 由医护人员护送尽快转上级医院 操作说明 迅速开放呼吸道以维持呼吸通畅 1. 仰面抬颈法 2. 托下颌法 3. 仰面举颌法 通过以上操作，将舌 根拉向前方，使咽腔 喉腔及气管位于一条 直线上，打开了气道， 因而也解除了气道的 梗阻。 4. 坐位伸舌法（此法只适合急性会厌炎导致 窒息者） ① 病人取坐位，上身前倾30°，尽量将舌头 向前伸出。 ② 对不能自己伸舌者，抢救者站在病人对面， 用纱布包裹其舌尖和舌体，将舌前拽出。舌 被拽出后，会厌向上抬起，解除了会厌水肿 对喉入口的堵塞。 5. 口对口人工呼吸和胸外心脏按摩 此法适用于严重导致昏迷、呼吸心脏骤停病人 重要提示： 1. 对颈椎外伤的病人，绝不允许使用仰面抬 颈和仰面举颌法，可谨慎使用托下颌法，但 不要让头过度后仰。 2. 在通畅呼吸道的过程中要注意病人神志等 全身情况，同时注意观察口腔和咽部都有无 异物存留并及时取出。 监测生命体征及时了解病人状态 1. 监测意识状态 2. 观察吸气性呼吸困难/喉阻塞的分度 ，分为 4度：表一 3. 监测体温 4. 监测脉搏 5. 监测呼吸 6. 监测血压 7. 监测尿量 8. 详细记录每项监测结果 重要提示： 1. 发现病人呼吸停止，必须立即抢救 2. 血压低于90/60mmHg时，应警惕休克发生。 正常年轻女性的血压也可以是90/60mmHg， 应结合病人状态或基础血压综合考虑。 3. 尿量少于400ml/日为少尿，少于100ml/日为 无尿，应警惕发生肾功能衰竭。 4. 体温升高者可能伴有感染。 判断呼吸道梗阻原因 1、详细询问病史 病史很重要，根据病史可初步推断梗阻 的部位，是呼吸道还是消化道，是上 气道还是下气道梗阻，是炎性梗阻还 是异物梗阻。 判断呼吸道梗阻原因 2. 了解有无呼吸道异物吸入时的特殊症状 气管异物 ①剧烈呛咳 ②憋气、面色青紫 ③阵发性咳嗽，产生拍击声，听到撞 击音、哮鸣音 判断呼吸道梗阻原因 3. 体格检查：意识、呼吸、咳嗽、声音、 听诊、吞咽、精神状态、体温等 4. 间接喉镜检查：会厌、声门、梨状窝、 舌根等 5. X线检查：肺部情况：气胸、肺不张、 肺气肿、纵膈摆动等 6. 记录检查结果 清除部分未嵌顿的呼吸道异物 以恢复其通畅 1. 开放呼吸道 2. 用手指或其他工具取出异物 3. 海姆利克法|：表二 4. 确认异物咳出或未去除 5. 异物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅲ度以上呼吸困 难者，应迅速施行环甲膜穿刺或紧急气管切开 6. 对昏迷病人应首先进行口对口人工呼吸后再行上述 抢救措施。上述措施无效时，应迅速施行环甲膜穿 刺或紧急气管切开 7. 记录操作过程 重要提示 1. 海姆利克法只对嵌顿不紧的完全阻塞性的呼 吸道异物有效。 2. “鱼刺卡喉”多数情况下是口咽或喉咽异物， 少数为喉异物，一般不会导致窒息，也不用 海姆利克法。 3. 对昏迷病人，应首先清除口腔内可能存留的 异物，进行口对口人工呼吸后再行海姆利克 法抢救。若海姆利克法无效，不要无限制地 反复施行，应尽快施行紧急气管切开手术。 判断呼吸道梗阻的部位 1. 确认呼吸道梗阻 2. 确认梗阻原因无法在基层医疗机构解除 3. 上呼吸道梗阻 ： 主要表现为吸气性呼吸困难。病情重、呼吸 困难明显，容易发生窒息死亡。 4. 下呼吸道梗阻 ：病情没有上呼吸道梗阻那么 紧急，呼吸困难也相对较轻，多表现为双相 性呼吸困难或呼气延长。 5. 有条件的地方最好做纤维喉镜或间接喉镜 检查，可直接明确梗阻的性质和部位。 6. X线检查 可发现不透X线的异物。 单侧阻塞性肺不张或 肺气肿是下呼吸道梗 阻的表现。 重要提示 1. 如果需要做X线检查，必须在呼吸困难不重、病 情基本稳定的情况下进行，同时做好吸氧和气管切 开等应急处理的准备。 2. 上呼吸道梗阻原因无法解除，病人呼吸困难明显 时，应当机立断行环甲膜穿刺或气管切开手术。 3. 对炎性上呼吸道梗阻病人，包括喉炎、会厌炎、 酸碱灼伤和血管神经性水肿，应尽早全身使用皮质 激素，已迅速消肿。 4. 下呼吸道梗阻原因无法解除时，应及时转院治疗。 十、行环甲膜穿刺 以迅速缓解呼吸困难 1. 准备物品。 2. 向病人及其亲属说明手术的重要性和要点。 3. 消毒 4. 病人取仰卧位，头部尽量后仰。 5. 操作者用左手示指摸清甲状软骨与环状软 骨之间的间隙即环甲膜，右手持16号针头在 环甲膜上垂直刺下。当感觉有落空感、并有 气体逸出时，说明穿刺成功。此时，病人的 呼吸困难可有轻度缓解。 重要提示 1. 由于16号针头通气量太小，此法只能提供 非常有限的通气，完全不能满足长时间呼吸 的需要。所以，若梗阻不能再短时间内解除， 必须尽快做气管切开术。 2.注意进针深度和方向，防止过深而损伤食 管。 3.为防止穿刺过程中软组织堵塞针管，最好 使用专用的环甲膜穿刺工具。 十一、气管切开术 1.准备手术所需物品 刀柄和刀片 剪子 拉钩 止血钳 气管切开术 2.病人取仰卧垂头位 气管切开术 1%利多卡因颈正中皮肤和皮下组织浸润麻醉， 上自甲状软骨上缘，下达胸骨上切迹上方1厘 米，左右宽度3厘米。 4.于甲状软骨下缘至胸骨 上切迹上方2厘米水平作 一正中纵切口，切开皮 肤及皮下组织。 气管切开术 5.沿颈前正中线即颈白线钝性分离颈 前带状肌，以相等的力量用拉钩将 带状肌拉向两侧，同时用手指触摸 寻找气管。 牵开或切断甲状腺峡部 拉开肌肉后可看 到甲状腺岬部遮 于气管前壁第 2~4环，如妨碍 气管暴露，将其 分离牵开，必要 时缝扎、切断。 暴露气管 切开气管 用手指触摸或注射器穿刺，确 认气管，并注入1％地卡因 数滴，减轻咳嗽。于2~4环自 下向上挑开2个气管环，刀尖 不要过深，以免损伤气管后壁 切开气管 插入气管套管 切开气管后，迅速撑开气管切口 吸除分泌物，插入合适的、带有 管芯的气管外管。插入后立即取 出管芯，放入内套管。当有分泌 物和气体自套管喷出，即可证实 确已插入气管。 选择合适套管 撑开并插入气管套管 气管切开术 套管插入后用带子牢固地缚于颈部，以 防脱出。切口上端缝合1~2针，套管周 围的伤口内填塞无菌凡士林纱条，用剪 开一半的纱布垫于伤口与套管之间。术 毕。 清理器械，做好手术记录。 重要提示 1. 病人头部必须保持正中，手术操作不要偏离颈前正 中线。 2. 两侧拉钩力量必须均衡。 3. 勿切断第一气管环或环状软骨，否则可能造成喉气 管狭窄。 4. 气管切口不低于第五气管环，以免损伤颈根部的大 血管或胸膜顶。 5. 切开气管时，只能用尖刀（11号手术刀片）适当插 入后自下而上挑开。不能向下切开，以免误伤气管 后壁甚至伤及食管及胸膜顶。 及时转送病人 以获得进一步救治 重要提示： 1. 病人生命体征允许时才能转院。 2. 转院一定要有医务人员陪同。 3. 准备好转院途中所需的药品和抢救器材。 临床病例资料 男性，55 岁，因咯血、胸痛、消瘦1 月余入 院，经胸部CT 及支气管纤维镜,确诊为右肺 中央型低分化鳞癌。现突然出现大咯血并呼 吸困难。 安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度 Ⅰ度 吸气性呼吸困难 安静时有轻度吸气性呼吸困难，但无烦躁不 安等缺氧症状，也不影响进食和睡眠，脉搏 Ⅱ度 尚属正常；此期应引起重视，及时处理原发 疾病 明显吸气性呼吸困难，喉喘鸣声较大，三凹 Ⅲ度 征或四凹征明显，并出现烦躁不安、不愿进 食、不易入睡、脉搏加快等缺氧症状 极度呼吸困难，面色苍白或发绀，出冷汗， 坐卧不安、手足乱动，心率不齐，脉搏细数， Ⅳ度 昏迷，大小便失禁。此期必须紧急抢救，否 则随时可因窒息或心脏骤停而死亡。