Transcript 诊断学症状
诊断学 Diagnostics 诊断-内科学教研室 ： 孙德珍 怎样学好诊断学 重要性 内容：病史采集、症状体征、实验室检 查、辅助检查。 要求： – – – – – 基础理论要扎实 体格检查要规范 化验和辅助检查要熟悉和掌握 会写病历 会归纳 会总结,写出印象诊断。 名词介绍 症状：患者的异常感受。 问诊：医生与病人的交谈、询问病情过程。 体征：医生检查病人后所得到的客观表现。 第一节 发热（fever） 一、定义：体温超过正常。 正常体温：36~37℃左右。 二、发热产生的机制 致热源性发热 – 外源性致热源（exogenous 55） – 内源性致热源（endogenous pyrogen） 非致热源性发热 三、发热的临床分类 感染性发热：由各种病原体引起。 非感染性发热： – – – – – – 无菌坏死物质吸收。 抗原抗体反应。 内分泌与代谢性疾病。 皮肤散热减少。 体温调节中枢功能失常。 自主神经功能紊乱。 四、发热的临床表现 1、发热的分度 – – – – 低热： 37.3~38 ℃ 中等度热 ： 38.1~39 ℃ 高热： 39.1~41 ℃ 超高热： 41℃以上 2、发热的临床过程及特点 – 体温上升期 – 高热期 – 体温下降期 五、热型（fever type） 稽留热（continued fever） 弛张热（remittent fever） 间歇热（intermittent fever） 波状热（undulant fever）：brucellosis 回归热（recurrent fever） 不规则热（irregular fever） 水肿（edema） 定义：人体组织间隙有过多的液体积聚， 使组织肿胀。 – – – 全身性水肿 局限性水肿 积液 水肿的发生机制 保持液体动态平衡的因素有： • 毛细血管内静水压 • 血浆胶体渗透压 • 组织间隙机械压力 • 组织液的胶体渗透压 水肿的发生机制 产生水肿的主要因素有： • 钠水潴留 • 毛细血管滤过压增高 • 毛细血管通透性增高 • 血浆胶体渗透压降低 • 淋巴回流受阻 水肿的病因与临床表现 全身性水肿 – 心源性水肿 – 肾源性水肿 – 肝源性水肿 – 营养不良性水肿 – 其他原因的全身性水肿 局部性水肿 心源性水肿与肾源性水肿鉴别 鉴别点 肾源性水肿 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状 从眼睑颜面到全身 发展常迅速 软而移动性大 尿异常，高血压， 肾功能减低，眼底改变 心源性水肿 从足部开始到全身 发展常缓慢 较坚实而移动性小 有心衰的病征 咳嗽与咳痰 咳嗽（cough）：是一种反射性防御动作。 通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内 异物。但剧烈的咳嗽影响工作和休息，甚 至引起呼吸道出血，自发性气胸，就是病 理性咳嗽。 咳痰：是一种病态现象。 痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的 渗出物，借助咳嗽将其排出体外。 咳嗽的病因 呼吸道疾病 胸膜疾病 心、血管疾病 中枢性咳嗽 咳嗽的临床表现 咳嗽的性质 – 干性咳嗽 – 湿性咳嗽 咳嗽的时间和规律 咳嗽的音色 痰的性质和痰量 咯血（hymoptysis） 咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位 的出血，经咳嗽从口排出。 小量咯血：小于100ml/d。 中等量咯血：100~500 ml/d。 大量咯血：大于500 ml/d或300~500ml/次。 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺、心疾病 胃、十二指肠、肝、胆疾病 出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咳出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红、棕红、有时鲜红 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无，咽下较多血时可有 有，持续数日 出血后痰的性状 血痰数日 无痰 病因与发病机制 支气管疾病：支扩、癌、结核、炎症等。 肺部疾病：结核、肺炎、肺脓肿等。 心血管疾病：二狭、先性病、肺A高压等 其他：血液病、急性传染病、风湿性疾 病、尿毒症、肺出血-肾炎综合征、气管 和/或支气管子宫内膜异位症等。 第七节、发绀（cyanosis） 定义：发绀是指血液中还原血红蛋 白增多，使皮肤黏膜呈青紫色改变 的一种表现。 常见部位：口唇、指趾端甲床、耳 垂、鼻尖面颊等。 发生机制 血液中还原血红蛋白超过50g/L， 即血氧未饱和度超过6.5vol/dl时， 皮肤黏膜可出现发绀。 病因与分类 血液中还原血红蛋白增多 • 中心性发绀 – 肺性发绀 – 心性混合性发绀 • 周围性发绀 – 淤血性周围性发绀 – 缺血性周围性发绀 • 混合性发绀 血液中存在异常血红蛋白衍生物 呼吸困难（dyspnea） 定义：患者主观上感觉空气不足，呼 吸费力。客观上表现为用力呼吸，严 重时张口抬肩，鼻翼煽动，紫绀，端 坐呼吸，呼吸辅助肌参与呼吸运动， 可有呼吸频率、深度和节律的改变。 病因、发病机制和临床表现 肺源性呼吸困难 • 吸气性呼吸困难：三凹征 • 呼气性呼吸困难 • 混合性呼吸困难 心源性呼吸困难 • 劳力性呼吸困难 • 夜间阵发性呼吸困难 • 端坐呼吸 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难 心悸（palpitation） 定义：患者自觉心跳不适或心慌感。 病因： • 心脏搏动增强 • 心律失常 • 心脏神经官能症 呕血（hematemesis） 定义：呕血是指上消化道疾病或全身性 疾病所致的急性上消化道出血，血液经口 呕出。 上消化道：屈氏韧带以上的消化器官， 包括食道、胃、十二指肠、肝、胆、胰。 呕血的病因 消化系统疾病： • • • • 食道疾病 胃、十二指肠疾病 肝、胆道疾病 胰腺疾病 消化道邻近器官疾病 全身性疾病 • • • • 血液病 感染性疾病 结缔组织疾病 其他 临床表现 1、呕血与黑便 2、失血性周围循环障碍 3、发热 4、氮质血症 5、血象 黄疸（jaundice） 定义：血中胆红素浓度增高，引起皮肤、 黏膜、巩膜及其他组织黄染的现象叫黄疸。 – 正常人血中总胆红素(TB)浓度： 1.7~17.1ummol/L – 隐性黄疸：血中总胆红素(TB)浓度大于 17.1ummol/L，但小于34.2 ummol/L，皮肤、 黏膜未出现肉眼可见的黄疸。 – 显性黄疸:血中总胆红素(TB)浓度大于34.2 ummol/L，皮肤、黏膜黄染。 黄疸是症状也是体征要注意鉴 别 胡萝卜素血征 球结膜下脂肪积聚 胆红素代谢过程 胆红素的来源： 1、正路：80~85%来自于衰老、死亡的红 细胞。 2、旁路：15~20%来自于骨髓中幼稚的红 细胞和肝内的过氧化氢酶、过氧化物酶、 细胞色素氧化酶和肌红蛋白。 正常胆红素代谢过程 溶血性黄疸 溶血性黄疸 红细胞脆性增加：海洋性贫血、遗传性球 型红细胞增多症。 红细胞抗体形成：自身免疫性溶血性贫血、 新生儿溶血、不同血型输血反应溶血、蚕 豆病等。 溶血毒素作用：如蛇毒、毒蕈中毒。阵发 性睡眠性血红蛋白尿。 临床表现：黄疸及溶血的表现，如发热、 寒战、头疼、呕吐、腰痛、贫血血红蛋白 尿、急性肾衰竭。 肝细胞性黄疸 肝细胞性黄疸 见于各种肝病：如病毒性 肝炎、中毒性 肝炎、 肝硬化、肝脏的钩端螺旋体病、 败血症等。 临床表现：黄疸、乏力、食欲减退、出 血倾向、肝功障碍。 胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸） 胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸） 胆管内梗阻：结石、肿瘤、蛔虫、瘢痕 形成。 胆管外肿瘤压迫：如胰头癌。 原发性胆汁性肝硬化、毛细胆管型病毒 性肝炎、药物性胆汁淤积。 临床表现：黄疸、皮肤瘙痒、心动过缓、 出血倾向。 意识障碍 （disturbansce of consciousness） 定义：意识障碍是指人体对周围环境及 自身状态的识别和察觉能力出现障碍。 意识障碍多由于高级神经中枢（大脑） 功能活动（意识、感觉和运动）受损所 引起，根据意识障碍的程度分为嗜睡、 意识模糊、昏睡、昏迷。 病因 1、重症急性感染 2、颅脑非感染性疾病 – – – – 脑血管病 脑内占位性病变 颅脑损伤 癫痫 3、内分泌与代谢障碍 4、心血管疾病 5、水、电解质平衡紊乱 6、外源性中毒 7、物理性及缺氧性损害 发生机制 各种原因导致的脑缺血、缺氧、葡萄糖 供给不足、酶代谢异常，引起脑细胞代 谢紊乱，从而导致脑的网状结构功能损 害和脑活动功能减退，引起意识障碍。 临床表现 嗜睡（somnolense）：病理性倦睡。 意识模糊（confusion）：有简单精神活动。 昏睡（stupor）：接近于人事不省意识状态。 昏迷（coma）：意识持续的中断或完全丧失。 谵妄（delirium）：是患者在意识模糊的基 础上出现的一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态。 昏迷是意识障碍的最严重阶段 轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运 动，对声、光刺激无反应，对疼痛有反 应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运 动、吞咽反射等可存在。 中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无 反应，对激烈刺激可有防御反应。角膜 反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激 均无反应。深浅反射均消失。 问诊的内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经及生育史 9、家族史 一般项目（general data） 姓名、 性别、 年龄（十足年龄）、 籍贯、 出生地、 民族、 婚姻、 通讯地址（要详细）、 电话号码、 工作单位、 职业、 入院日期、 记录日期、 病史陈述者及可靠程度。 主诉（chief complaint） 主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显 的症状或/和体征，即本次就诊最主要的 原因和持续时间。确切的主诉常可提供 对某系统疾病的诊断线索，具有指向性。 主诉要用一、两句话来概括。 主诉（包括标点符号）一般用20个字， 最多不超过22个字来描述。 肠梗阻时的主诉：阵发性腹部绞痛1天，伴 恶心呕吐，无排气排便。 急性胃扩张：饱食后左上腹阵发性绞痛30 分，伴恶心、呕吐。 急性咽炎、急性扁桃体炎：咽痛、高热3天。 溃疡病出血：反复上腹部疼痛4年，呕血1 小时。 心前区压榨性疼痛6小时，伴大汗。 活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。 主诉尽量用病人自己的语言而 不是医生对患者的诊断 如：高血压15年。应为头昏、头痛15年。 糖尿病5年。应为多饮、多尿、多食 5年。 写病历时要把病人的话变成医 学术语进行描述 拉稀、肚子疼——腹泻、腹痛。 吃的多、喝的多、尿的多——多饮、多 尿、多食。 吐血1碗————呕血约xx毫升。 对当前无症状表现，诊断资料 和入院目的又十分明确的病人 可记为： 经体检发现胆结石1年，要求入院手术。 患白血病3年，经化验复发10天。 体检发现蛋白尿1月，要求入院进一步诊 治。（尿中泡沫增多xx1月。） 现病史 （history of present illness ） 1、发病时情况及患病的时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况 起病情况与患病的时间 5年前开始头昏、头痛，当地测血压高 （120/80mmHg ），不规则服降压药，血 压忽高忽低，1小时前因激动（生气）头 痛剧烈，忽感右侧肢体不灵。 如果先后出现几个症状则需按顺序记录。 如心悸三个月，劳累后呼吸困难2周，下 肢水肿3天。 时间应按年、月、日、小时、分记录。 病情的发展与演变 如肺结核病人，慢性咳嗽、咳痰、咯血1 个月。1小时前咯血后突然出现右侧胸部 剧烈疼痛，伴呼吸困难。肺结核—肺梗 塞。 伴随症状 腹泻 – 不洁饮食后腹泻伴呕吐—急性胃肠炎。 – 夏秋季腹泻伴粘液脓血便、里急后 重—细菌性痢疾。 – 心悸气短2年，劳累后加重，无夜间阵 发性呼吸困难，能平卧、无咳嗽及咳 痰、无胸痛。无水肿。 既往史（past history） 包括患者既往的健康状况和过去曾经患 过的疾病（包括各种传染病）、外伤手 术、预防注射、过敏史，特别是与现在 所患疾病有密切关系的情况。 记录顺序按年月的先后排列。 既往史 详细询问过去的健康状态曾患何病，尤 其是与现在疾病有密切关系的疾病要纪 录。 如风湿性心脏病—既往有咽痛，游走性 大关节疼痛 肝硬化病人—既往有黄疸、肝炎病史。 系统回顾（review of systems） 1、呼吸系统 2、心血管系统 3、消化系统 4、泌尿系统 5、造血系统 6、内分泌系统及代谢 7、神经精神系统 8、肌肉骨骼系统 个人史（personal history） 1、社会经历：出生地、居住地区和居留时 间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受 教育程度、经济生活和业余爱好、牲畜、 猫、狗接触史等。 2、职业及工作条件：工种、劳动环境、对工 业毒物接触的量及时间。 3、习惯及嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规 律与质量、烟、酒、毒麻药等。 4、冶游史：有无不洁性行为、有无性病史。 月经史（ menstrual history ） 行经期（天） 初潮年龄———————末次月经时间（或绝经年龄） 月经周期（天） 3—6（天） 14——————1990、1、8（52岁） 28—30（天） 婚姻史（menstrual history） 婚否：未婚、已婚、离异、丧偶、 结婚年龄、配偶健康状况。 28岁与一健康男子结婚、健在。 生育史（childbearing history ） 妊娠与生育的次数和年龄，流产的次数， 有无早产、死产、手术产、产后感染、 生产大出血等。 家族史 询问双亲及兄弟姐妹、子女的健康状况， 有无同样疾病，有无遗传性疾病。 第二篇 体格检查 体格检查的基本方法有五种: 视诊：望 触诊：触 叩诊：叩 听诊：听 嗅诊 视诊 视诊是以视觉来观察患者全身或局部表 现的诊断方法。视诊可观察患者一般状 态和许多全身性的体征,如发育,营养,体 型或体质,意识,表情,体位,姿势和步态等。 触诊 浅部触诊法：适用于体表浅在病变、关节、软 组织、浅部的动脉、静脉、表浅神经、阴囊和 精索等。 深部触诊法：用于诊察腹内脏器大小和腹部异 常包块等病变。 – 深部滑行触诊法：该触诊法常用于腹腔深部包块和 胃肠病变的检查。 – 双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。 – 深压触诊法 – 冲击触诊法：一般用于大量腹水患者肝脾的触诊。 叩诊 叩诊是用手指叩击病人身体某部表面， 使之震动而产生音响，根据震动和音响 的特点可判断被检查部位的脏器有无异 常。根据手法分为： 间接叩诊法：用于范围小，或部位表浅 的疾病或脏器。 直接叩诊法：用于范围广泛的病变，如 胸水、腹水等。 叩诊 根据叩诊音的强弱、长短、高低，临床 上将叩诊音分为： 清音 过清音 鼓音 浊音 实音 清音 清音：为频率约100—128次／秒,振动 持续时间较长的音响.是正常肺部的叩诊 音.提示肺组织的弹性,含气量,致密度正 常. 鼓音 鼓音：其音响较清音强,振动持续时间亦 较长,在叩击含有大量气体的空腔器时出 现.正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡 区及腹部。病理情况下常见于肺内巨大 空洞,气胸和气腹等。 过清音 过清音：介于鼓音与清音之间的一种 音响,音调较清音低,音响较清音强。 正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音, 临床上常见于肺组织含气量增多，弹 性减弱的疾患，如肺气肿。 浊音 浊音为音调较高,音响较弱,振动持续时间 较短的叩诊音,除音响外,扳指所感觉到的 振动亦弱。当叩击被少量含气组织覆盖 的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝 脏被肺段边缘覆盖的部位。 实音 实音：为音调较浊音更高,音响更弱,振动 持续时间更短的叩诊音，见于叩击无肺 组织覆盖区域的心脏或肝脏。病理情况 下见于大量胸腔积液和肺实变等。 听诊器 听诊器由耳件,体件及软管3部分 组成.体件类型有二,一为钟型,适 用于听取低音调的声音,如二尖 瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；二 是鼓型,适用于听取高调的声音, 如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒 张早期杂音等。 听诊 直接听诊法 间接听诊法 嗅诊 呼出气有浓烈的酒味见于大量饮 酒后或醉酒者；带刺激性蒜昧常 见于有机机磷中毒；烂苹果味为 糖尿病酮症酸中毒患者的特征； 氨味见于尿毒症患者及腥臭味则 见于肝性昏迷等。 面容与表情 （features and expression） 面容：指面部呈现的状态。 表情：人的思想感情、内心世界在面部 及姿态上的表现。 健康人表情自然，神态安怡。 常见典型病容 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动， 口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病， 如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。 慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华， 目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、 肝硬化、严重结核病等。 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。 见于各种原因所致的贫血。 肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐 色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。 常见典型病容 肾病面容：面色苍白，双睑颜面浮肿，舌色淡， 舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。 甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽， 眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。 见于甲状腺功能亢进症。 粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚 面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏、 舌色淡，肥大。见于甲状腺功能减退症。 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度 发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。 常见典型病容 肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌 增大，向前突出，眉弓及两颧突起，唇舌肥厚， 耳鼻增大。见于肢端肥大症。 伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状。 苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。 满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮 和小须。见于Cushing综合征及长期应用糖皮 质激素者。 面具面容：面部呆板，无表情。见于震颤麻痹、 脑炎等。 体位 体位是指患者身体所处的状态。体 位的改变对某些疾病的诊断具有一 定的意义。常见的体位有： 自主体位：身体活动自如。不受限制。见于 正常人。 被动体位：患者不能自己调整或变换身体的 位置。见于极度衰竭和意识丧失者。 强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种 特殊的体位。 强迫体位 (1)强迫仰卧位：见于急性腹膜炎病人。 (2)强迫俯卧位：见于脊柱疾病。 (3)强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸水。 (4)强迫坐位：称端坐呼吸，患者坐于床沿上， 以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助 呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加 肺通气，并减少回心血量和减轻心脏负担，见 于心、肺功能不全者。 强迫体位 (5)强迫蹲位：见于先天性发绀性心脏病。 (6)强迫停立位：见于心绞痛。 (7)辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症。 肾绞痛。 (8)角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜 炎。 步态 步态:指走路时所表现的姿态。常见的异 常步态： –蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或 先天性双侧髋关节脱位。 –醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。 –共济失调步态：见于脊髓痨患者。 –慌张步态：见于震颤麻痹患者。 –跨阈步态：见于腓总神经麻痹患者。 –剪刀步态：见于脑性瘫痪及截瘫患者。 –间歇性跛行：见于高血压及动脉硬化患者。 皮肤的颜色 1、苍白 2、发红 3、发绀 4、黄染、 5、色素沉着 6、色素脱失 （1）白殿 （2）白斑 （3）白化症 皮肤弹性和湿度 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及 组织间隙所含液体量有关。 出汗多的疾病：风湿病、结核病、布氏杆 菌病、甲亢、佝偻病、脑炎后遗症等。 盗汗：结核病。 手足皮肤发凉伴大汗淋漓：休克和虚脱。 无汗：维生素A缺乏、黏液性水肿、硬皮 病、尿毒症和脱水。 皮疹（skin erption） 斑疹（maculae） 玫瑰疹（roseola） 丘疹（Papules） 斑丘疹（maculopapule） 荨麻疹（urticaria） 皮下出血 瘀点：皮下出血小于2mm。 紫癜：皮下出血3—5mm。 瘀斑：皮下出血大于5mm。 血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起。 瘀点应与红色皮疹及小红痣相鉴别。 蜘蛛痣和肝掌 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成 的血管痣。形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现 于上腔静脉分布的区域内，如面、手背、上 臂、前胸和肩部等处。一般认为蜘蛛痣的出 现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常 见于急、慢性肝炎或肝硬化。 肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发 红，加压后褪色，称为肝掌。发生机理与蜘 蛛痣同。 水肿 轻度：仅鉴于眼睑、眶下软组织、胫骨 前、踝部皮下组织水肿，压之轻凹陷， 恢复快。 中度：全身水肿，凹陷明显，平复慢。 重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮， 甚至有液体渗出，胸水，腹水。 脱屑与瘢痕 （desquamation and scar） 脱屑：糠样--麻疹 片状--猩红热 银白色 鳞状--银屑病。 瘢痕：外伤或病变愈合后新生结缔组织 的斑块，叫瘢痕疙瘩。 皮下结节 （subcutaneous nodules） 皮下结节：注意大小、硬度、部位、活 动度、压痛有无。 风湿小结--关节周围 、圆 、硬、无压痛。 猪绦虫囊蚴病 结节性多动脉炎 Osler小结--蓝或分红色 压痛 指 趾 大小 鱼际 感染性心肌炎 淋巴结（lymph nodes） 正常淋巴结特点：表浅淋巴结 小 0.2-0.5cm之间。圆、软、光 滑、无粘连、 无压痛、不宜触及。 发现淋巴结肿大要注意其部位、 大小、数目、硬度、压痛、活动度、 有无粘连、局部皮肤有无红肿、斑 痕、瘘管等。 检查顺序： 耳前、耳后、乳突、枕后、颈后三角、 颈前三角、颌下、颏下、 锁骨 上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝 淋巴结分群分组 胸锁乳突肌 上群--鼻咽 耳后、乳突--头皮 胸锁乳突肌 上群下群--咽喉、气管、甲状腺 锁骨上 左--食管、胃 右--气管、胸膜、肺 颌下--口、牙龈、颊粘膜 颏下—颏下三角、唇、舌 腋窝--躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟--下肢、会阴 淋巴结肿大病因及表现 非特异性淋巴结炎：肿大快 柔软 光滑 压 痛 无粘连、慢性稍硬、抗生素治疗有效。 淋巴结结核：颈部 、 多发、 稍硬、 大 小不等 、 粘连、 波动感、 瘘管。 肿瘤转移： 逐渐肿大 、硬 、韧 、光滑、 粘连、 无压痛。 – 胸部肿瘤--右锁骨上 – 胃食管肿瘤--左锁骨上 称Virchow淋巴结 淋巴结肿大病因及表现 4、全身淋巴结肿大： 两组以上肿大 、 大小不等 、无粘连、见于： – – – – – – 急、慢性淋巴结炎 传单 淋巴瘤 急、慢性白血病 SLE 链霉素过敏反应 头部 头发（hair）： 头皮（scalp）： 头颅（skull）：大小以头围衡量眉间--枕骨粗隆 新生儿 34 CM 6个月 34+8 CM 6个月 34+8+3 CM 第2年 34+8+3+2 CM 第3-4年 34+8+3+2+1.5 CM 4-10岁 34+8+3+2+1.5+1.5 CM 18岁 53 CM 大小形状异常 1、小颅（microcephalia）：囟门在12-18个月内闭 合， 智力障碍。 2、尖颅（oxycephaly）：矢状缝、冠状缝闭合 过早，先天性尖颅并指趾畸形。Apert S 3、方颅（squared skull）：佝偻病。 4、巨颅 （large skull）：脑积水 （落日现象 setting sun phenomenon）。 5 、 长 颅 （ delichocephalia ） ： 肢 端 肥 大 症 Marfan S. 6、变形颅（deforming skull）：形性骨炎（Paget D.） 运动异常 • 运动受限--颈椎病、 落枕 • 不随意颤动--震颤麻痹（Parkinson D.） • 点 头 运 动 -- 严 重 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 （Musset S.） 颜面及其器官 眼（eyes）： 眼眉（eyebrow ）:外 1/3脱落稀疏--黏液性 水肿 、 垂体前叶功能减低。 眼睑（eyelids）： 睑内翻（intropion）：砂眼 上 睑 下 垂 （ ptosis ） 双 ： 重 症 肌 无 力 单：脑炎、 脑外伤 、蛛网膜下腔出血。 闭合障碍：双：甲亢。 单：面神经麻痹。 眼睑水肿：肾炎、营养不良、血管神经性水肿。 结膜conjunctiva 结膜翻转法： 睑结膜、穹隆部结膜、球结膜。 充血--结膜炎 角膜炎 滤泡--砂眼 苍白--贫血 黄染--黄疸 出血点--急性感染性心内膜炎 眼球（eyeball） 眼球突出（exophthalmos）双 ：甲亢 单： 局部炎症和占位 甲亢眼征有： Stellwag征 瞬目减少 Graefe征 下视时上睑不能下垂 Mobius征 辐辏运动减弱 Joffroy征 上视时无额纹 眼球 眼球下陷（enophthalmos）：双：严重脱水 单： Horner S. 眼球运动-- 检查法：6个方向： 左 、左上、 左下、 右、 右上、 右下。 眼球震颤（nystagmus）：慢相—快相。水 平方向多见。 检查法：医生垂直方向移动手指。 见于：耳原性眩晕 、 小脑病变。 眼球压力减低-- 双：眼球萎缩 、 脱水。 单：Horner S. 压眼球力增高-- 青光眼。 角膜cornea 神经末梢丰富 云翳、 白斑 、 溃疡 、新生血管。 角膜软化: 婴幼儿营养不良 、 VA缺乏 老年环（arcus senilis） :灰白色混浊 环 、 类脂质沉着。 K--F环 ：黄、棕褐色环。 肝豆状核变 性（Wilson D.）。 虹膜（iris）与瞳孔（pupil） 瞳孔：3-4MM 扩大--交感N、 缩小--副交 感N 瞳孔缩小 瞳孔扩大 大小不等 对光反射：直接、 间接。 集合反射（辐辏反射）：检查法——眼球内聚。 耳（ears） 分外耳、 中耳、 内耳 外耳 耳廓（auricle） 痛性小结--痛风 外耳道：黄色液体流出--外耳道炎 红肿痛 牵拉痛--疖肿 脓液流出、发热等--急性中耳炎 血液、 脑脊液流出--颅底骨折 耳闷、耳鸣--耵聍 、异物 鼓膜：圆、 平坦、 灰白 中耳 ：穿孔 、溢脓、有溢脓恶臭--胆脂瘤 乳突： 红肿、压痛、瘘管、 乳突炎 听力 鼻nose 蛙鼻：鼻腔堵塞、鼻梁宽扁平如蛙状—肥大的鼻息肉 鞍鼻：鼻骨破坏、鼻梁塌陷--骨折、 发育不良、 先天 性梅毒 蝶型红斑—SLE（systemic lups erythemalosus） 酒渣鼻（rosacea）： 鼻尖翼红、毛细血管扩张、 组 织肥厚 鼻翼扇动-- 高热 哮喘 鼻衄（epistaxis）： – 单-外伤 感染 血管损伤 鼻咽癌 鼻中隔偏曲 – 双- 流行性出血热 伤寒 血液病 高血压、肝硬化、 维生素 C、K缺乏子宫内膜异位症 鼻窦（nasal sanus） 上颌窦 额窦 筛窦 蝶窦 检查法 口（mouth） 口唇（lip）正常红润光泽 苍白--贫血 虚脱 A关闭不全 深红--发热 紫绀--心衰 呼衰 皲裂--脱水 疱疹--疱疹V 红色斑片--遗传性毛细血管扩张症 突然水肿--血管神经性水肿 口角糜烂--缺乏核黄素 口 唇 肥 厚 -- 克 汀 病 （ cretinism ） 粘 液 性 水 肿 （myxedema） 肢端肥大症 口（mouth） 口腔粘膜 蓝黑色色素沉着--肾上腺皮质功能减退 （Addison D）. 出血点、瘀斑--出血性疾病、VitC缺乏 麻疹粘膜斑（Koplik） 黏膜溃疡—慢性复发性口疮 鹅口疮--白色念珠菌感染 牙齿（teeth） 病变部位表示法: 87654321 12345678 R L 87654321 12345678 牙齿（teeth） 斑釉牙：黄褐色--氟量高 四环素牙：黑褐色 Hutchinson牙--先天性梅毒 牙龈gums 出血--局部和全身性疾病 溢脓--牙周炎 牙龈瘘管 蓝灰色点线--铅线（重金属中毒） 舌（tongue） 干燥舌：鼻部疾病张口呼吸 阿托品作用 吸烟 放疗 脱 水 舌体增大：暂时性：炎症 血肿 脓肿 血管神经性水肿。 长期：克汀病 粘液性水肿 呆小病 （Down D） 肿瘤 地图舌：（geographic tongue）：核黄素缺乏症 裂 纹 舌 ： （ wrinkled tongue ） ： 核 黄 素 缺 乏 症 Down D. 纵向裂纹--梅毒 草莓舌：（ strawberry tongue）： 发热 猩红热 牛肉舌：（ beefy tongue）： 糙皮病 镜面舌 ：（smooth tongue）：缺铁性贫血 恶性贫 血 慢性萎缩性胃炎 毛 舌 ：（ hairy tongue）：真菌感染 舌震颤：甲亢 偏斜：舌下神经麻痹 脑血管意外 咽 （pharynx） 检查方法 软腭、腭垂、软（舌）腭弓、咽腭 弓、 扁桃体 扁桃体肿大分三度： Ⅰ度：不超过咽腭弓 Ⅱ度：超过咽腭弓 Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线 腮腺(parotid gland) 部位：耳屏-下颌角-颧弓三角区 腮腺导管开口：上颌第二磨牙对 面的颊黏膜上 腮腺肿大：腮腺炎、肿瘤 颈部 检查方法 外型与分区：颈前三角 、 颈后三角 甲状软骨 胸锁乳突肌 姿势与运动： 正常时活动自如 不能抬头-- 严重消耗性疾病 、重症肌无力 、 皮肌炎 脊髓前角细胞炎 、进行性肌萎缩 斜颈：外伤 、疤痕收缩、先天性肌挛缩、斜颈 活动受限： 颈椎 肌肉 软组织的炎症 肿瘤 颈部强直： 脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 颈部的血管 颈静脉怒张：半卧位静脉充盈度超 过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以 上。见于右心衰 、 缩窄性心包炎 、 心包积液、 上腔静脉阻塞综合征 颈动脉搏动：主 A瓣关闭不全、 高 血压 、甲亢 、严重贫血 颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全 血管杂音：颈动脉、椎动脉、锁骨 下动脉狭窄 甲状腺（thyroid） 位于甲状软骨下方和两侧 视诊 触诊： 单手、 双手触诊法 听诊 甲状腺肿大分三度 I度： 看不见、 摸的着。 II度： 胸锁乳突肌以内 III度： 胸锁乳突肌以外 甲状腺肿大见于 甲亢 单纯性甲状腺肿 甲状腺癌 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本 甲状腺炎） 甲状旁腺腺瘤 气管 颈部前正中 检查法 健侧移位：胸腔积液、气胸、纵隔 肿瘤 、单侧甲状腺肿 病侧移位：肺不张、 肺硬化、 胸 膜粘连