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病例讨论
胡 洁
中山医院
呼吸科
课时安排
• 第一课时——您正在呼吸科病房收治一位新患者……
• 分组，确定发言代表
• 病史采集 15 min
• 分组病例讨论分析 25 min
–患者存在的主要矛盾
–存在哪些可能
–如何鉴别（进一步证实或排除）
–各组分别撰写病史小结
• 第二课时——上级医师查房，需要您汇报病史和做出初步分
析……
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•
•
•
各组代表就分析思路发言 5 min/each
组间质疑和讨论 5 min
总结
Q&A
PE
• T：37.7°C，RR: 20 , P: 82, BP: 110/65 mmHg
• 皮肤黏膜无黄染，无紫绀，全身未见皮疹，浅表淋巴
结未触及肿大
• 气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音对称，
未闻及干湿性啰音
• 心界不大，HR 80次/分，律齐
• 腹平，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及
• 双下肢无水肿，杵状指 （-）
• 神经系统（-）
病史小结
• 患者，性别，年龄，职业
• 主诉
• 现病史（要点） 5W---- Who When Where Why How
– 诱因，起病，主要症状和伴随症状，有鉴别意义的阴性症状，辅
助检查结果，对治疗的反应
体格检查:
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生命体征
主要阳性体征（视、触、扣、听）
具有鉴别诊断意义的阴性体征
主要辅助检查结果
有鉴别意义的既往史、个人史、家族史
初步诊断
主 诉
1. 咳嗽、咳痰2周，咯血二天加重
2. 二周内咳黄痰、咯鲜血二次，发热一周
3. 二周前出现咳嗽、咳痰、咯血，一周前低
热
4. 咳嗽、咳痰两周，一天前咯血一次
主诉：反复咯血半月加重一天伴低热、咳嗽、咳痰
病史小结
• 女性，36岁
• 现病史：半月前无明显诱因下突感咽痒，继而咯出暗红色液
体2口，此后数天每天晨起均有痰中带血，色鲜红，量少。一
周前就诊外院，查血常规：WBC:9.8×109/L，N:78%,摄胸片
示双上肺斑片渗出影。予左氧氟沙星治疗，咯血未缓解，体
温37.5-38°C。入院前一天咯血三次，量共计约100ml。发病
至今伴咳嗽、咳少量黄痰、盗汗。
• 无恶心、呕吐、腹泻等症状
Q1: 咯血？呕血？
咯血
呕血
病因
TB、支扩、肺癌、肺
炎、肺脓肿、心脏病
出血前症状
出血方式
咽痒、胸闷、咳嗽
咯出
出血的血色
鲜红
消化性溃疡、肝硬化、急
性胃黏膜病变、胆道出血、
胃癌
上腹部不适、恶心、呕吐
呕出、可为喷射状
暗红、咖啡色，有时鲜红
血中混有物
PH值
痰、泡沫
碱性
食物残渣、胃液
酸性
黑便
无
出血后痰性状 血痰数日
有，可为柏油样
无痰
Q2: 出血部位？
咯血
——喉及喉部以下呼吸道部位出血
口腔？
鼻咽部？
喉部？
呼吸道
支气管？
肺？
心血管病？
全身性疾病？
ENT 检查
肺部体征
影像学检查
相应症状和
体征
Q3: 伴随症状——发热意义？
发热原因
• 感染性
• 非感染性
–无菌性坏死物质吸收——吸收热
–自身免疫反应
–内分泌与代谢病
–中枢性
病史
相关疾病症状
Q4: 伴随症状——咳嗽咳痰意义？
• 呼吸道疾病的表现
–—— 呼吸道感染最常见
• 胸膜疾病
• 心血管疾病
• 中枢性
Q5: 咯血+发热+咳嗽咳痰=？
呼吸道感染性疾病
病原体？
•接触史
•对治疗的反应
•血Rt
•体液或组织标本病原体培养
•组织病理学
诊断策略
• 掌控全局
• 整理主线
• 确定候选
• 寻找依据
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