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真性和假性难治性肺炎 复旦大学附属中山医院 蔡映云 例1 一、病史摘要 • 李××，男性，32岁，农民，“发热、咳嗽、咳 痰2天”入院。 • 2天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感 畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至39℃。患者 既往体健，无肺部基础疾病。 • 体查：右下肺湿罗音。 • 胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。 • 血常规：WBC 16.2×109/L，N％ 85％。 • 门诊以“右下肺炎”收治入院。 入院后情况： • NS 100mL＋复达欣（头孢他啶）2.0 q8h ivgtt • 用药5天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。 • 血常规：WBC 15.2×109/L，N％ 87％。 • 胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平 。 • 痰培养：需氧菌无菌生长。 二、分析： 该患者是年轻人，无基础疾病，院外感染，有醉酒 呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧 菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当， 头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强， 对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱， 对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入 院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球 菌、支原体、衣原体等[1]选药。 • 患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入 气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被 吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第5天起 咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌 无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不 宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧 菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素 、克林霉素、甲硝唑、β内酰胺类/β内酰胺酶 抑制剂或碳青霉烯类等。 三、建议： • 方案一：青霉素160～240万u ivgtt q6h • 方案二：克林霉素 600mg ivgtt q8h 推荐治疗方案合理性分析： • 青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以 外的许多厌氧菌感染，疗效较佳。因此，吸入性 肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。 • 克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄 球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有 良好的抗菌作用[4][5]，如考虑吸入性肺炎厌氧 菌感染也可考虑选择克林霉素。 四、治疗转归： • 用上述方案一治疗，一周后体温正常，咳嗽脓痰 减少，WBC下降，一个月后胸片空腔关闭，炎症明 显吸收，出院继续治疗，疗程不少于1个半月。 • 抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺 脓肿，疗程应适当延长[3]。一般6～10周，或直 至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病 变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止[2]。 例2 • 患者男性，48岁，发热、咳嗽、咳痰2周。胸部X 片示：右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗， 症状无好转，反而加重。胸部X片示肺部炎症扩散， 并出现Ⅰ型呼衰，PaO2 48mmHg。 • 发现患者因皮肤广泛湿疹，已外用地塞米松乳膏 半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收，导致 免疫抑制，应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支 镜肺活检。病理结果示：卡氏肺孢子虫肺炎。 • 给予复方新诺明（SMZ 2g/TMP 400mg，q8h ）静脉滴注。治疗15天，患者痊愈出院。 难治性肺炎的含义（一） 治疗结果不满意 • 治疗无效甚至死亡 • 病程迁延不愈 • 反复发作 • 遗留结构损害或功能障碍 难治性肺炎的含义（二） 治疗过程坎坷 • 治疗方案难以制定 • 治疗方案反复变更 • 治疗方案难以执行，矛盾重重、举步维艰、 顾此失彼 • 发生严重不良反应 • 出现严重并发症、夹杂症 难治性肺炎的分类 • 真性难治性肺炎 • 假性难治性肺炎 • 混合性难治性肺炎 难治性肺炎的分类 （一）真性难治性肺炎 完全由客观因素造成（病情、病人、疗法） 经过医护人员努力能否由难治转为不难治？ 有可能！ 难治性肺炎的分类 （二）假性难治性肺炎 完全由主观因素造成 由于医护人员素质、能力、知识的缺陷造成判断、处置、 决策不当 经过医护人员努力，结果并不难治 难治性肺炎的分类 (三）混合性难治性肺炎 • A型：客观因素和主观因素都存在 • B型：主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素 难治性肺炎的相对性 1.空间相对性 –不同地区 –不同医院 –不同科室 –不同门诊 –不同医生 –不同团队 难治性肺炎的相对性 2.时间相对性 –新发现病原体 –特效药的研究过程 –治疗理念和治疗方法的进展 –病程的迟早 难治性疾病的相对性 3.程度相对性 –轻度 –中度 –重度 根据造成难治的因素的多少 处理难治因素的难度 可能引起的后果的轻重 难治性肺炎的原因 • 真性难治性肺炎的原因 • 假性难治性肺炎的原因 真性难治性肺炎的原因 1.病情特殊 ① 病原体和耐药性： 强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等； 耐药病原体：如MRSA、EsBLs、VRE等； 不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等； 生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。 ② 重症肺炎 真性难治性肺炎的原因 1.病情特殊 ③并发症：A.肺外感染（败血症、胸膜炎、心包炎） B.重要器官功能：呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭 、 DIC ④存在诱因或易感因素：如气道异物、误吸、口咽部慢性感 染灶、营养不良、卧床制动 ⑤诊疗措施：如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化 疗、糖皮质激素 真性难治性肺炎的原因 2.病人特殊 特殊体质 过敏体质 免疫损害：HIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结 缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植 生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳 伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺 疾病 人文背景：不合作、经济、文化、心理 真性难治性肺炎的原因 3.药物因素 ① 无有效药物：如由于过敏等 ② 药物毒性大、不良反应重：如两性霉素B等 ③ 多种药物联用：相互作用多 ④ 联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等 提高处理真性难治性肺炎的能力 1.工作认真负责 2.深入临床第一线 3.加强理论学习，善于理论联系实际 4.积累临床经验 5.专科医院、专科医生、专科门诊 6.专家门诊、专家会诊 7.全科和专科的有机结合 8.多学科临床团队讨论 假性难治性肺炎的原因 1.临床资料收集不全面、不完整、不准确 ① 病原体相关的信息 ② 耐药性相关的信息 ③ 患者生理特征 ④ 伴发症和伴随用药 ⑤ 本次治疗史、治疗反应、监护结果 ⑥ 既往史、不良反应史（含过敏史） 举例：病原体评估需要哪些临床资料 • 病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾 病、治疗措施 • 症状 • 体征 • 血液：血常规 • 影像学 • 病原体检查标本：痰、血、胸水、BAL 、活捡 • 病原体检查：培养、血抗原抗体、PCR、皮试、组织病理 举例: 1、皮肤病－外用激素－肺孢子虫肺炎 2、左下肺少许肺炎可能－两肺广泛炎症 3、青霉素过敏史－静滴头孢菌素中－患者很痛苦 4、支气管异物 5、纤支镜检查标本采样和送检项目 假性难治性肺炎的原因 2.临床资料的分析不当 ①可靠－可疑 ②特异－非特异 ③重要－次要 ④局部－整体 ⑤信息之间关系 细菌培养结果分析时应考虑的因素 o o o o o o o o o 标本采集的部位 采样方法、保存和送检 培养和鉴定方法 细菌浓度 阳性的次数、重复性 培养和涂片的一致性 培养和血清学检查的一致性 正常定植菌 应用抗生素情况 • • • • 举例； 1、醉酒呕吐－误吸－厌氧菌 2、高热咳嗽－肺炎－血培养表皮葡萄球菌 3、两肺弥漫性阴影－关节肿痛 3、临床信息的进一步处理不当 • （1）处理方法 重复问诊、体检和辅助检查 改变问诊对象、检查项目方法和指标 查询相关资料（门诊记录、出院小结、手术记录 、影像资料、检查或治疗记录、病理切片） 动态观察 3、临床信息的进一步处理不当 (2)处理结果 不真实：虚假、夸张、缩小 不完整：重局部轻整体 重主症轻伴发症 重目前轻过去 不系统：紊乱、矛盾 • 举例： • 1、肺活捡病理报告未见结核结节－抗酸染色 • 2、肺活捡病理报告炎症－外院病理会诊肺癌 4、临床信息的判断不当 • • • • 1、重要性 2、可靠性 3、特异性 4、关联性 • • • • 举例 1、镶假牙－反复肺炎 2、皮肤损害－肺炎病原体 3、入院前用过阿奇霉素－入院时有皮疹－ 休克－当天又用阿奇霉素－又发皮疹 假性难治性肺炎的原因 5.误诊漏诊引起误治漏治 ① 病原体判断不当 ② 病理解剖诊断有误 ③ 诱因和易感因素未发现或未重视 ④ 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症 举例： 肺泡细胞癌 /肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎 SARS 按支原体感染治疗 结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗 肺炎并发休克、呼衰未处理并发症 假性难治性肺炎的原因 6.病情分析判断不当 ① 原发—继发 ② 主要矛盾—次要矛盾 ③ 轻—重 ④ 激进—缓进 ⑤ 医源性—病源性 ⑥ 致病性—抵抗力 举例： • 1、营养不良－反复肺炎 • 2、肺结核抗痨治疗无效－红斑狼疮激素治 疗中 • 3、吞咽障碍－反复肺炎 • 4、肺炎－青霉素－喉水肿 • 5、驼背－妊娠8个月－肺炎 • 6、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开－ 痰培养有菌 假性难治性肺炎的原因 7.处理不当 ① 治疗措施及其安排不当:如未解除痰壅堵、未清除局部病 灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流 ② 治疗目标及其安排不当：病因、对症、支持、并发症、 伴发症、康复 ③ 预期治疗结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺 炎 ④ 治疗矛盾和风险及其规避不当：如肾功能不全者应用氨基 糖甙类抗生素 假性难治性肺炎的原因 7.处理不当 ⑤制定方案不当：如药物选择和联合、剂量、给药 途径、给药间隔、疗程 ⑥执行方案不当：如输液速度 ⑦监护方案不当：如不监护不良反应或不重视监护 结果 • • • • • • 举例： 1、肺炎合并脓胸－口服左氧 2、慢阻肺感染合并气胸和呼衰－气管插管 3、结核性脓胸留置胸腔导管 4、营养不良肺炎 5、老年肺炎－奈替米星 抗生素选择不当举例 ①抗菌谱不覆盖的抗生素 ②细菌耐药的抗生素 ③肺组织亲和力低的抗生素 ④副反应大的抗生素 ⑤该联合用药时未联合用药 ⑥该重拳猛击时未猛击 提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力 1.全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料 2.避免漏诊和误诊 3、正确分析病情 4.培养临床思维和临床决策能力 5.丰富医药知识 6.积累临床经验 7.提高职业道德和职业素养 谢谢!