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真性和假性难治性肺炎
复旦大学附属中山医院
蔡映云
例1
一、病史摘要
• 李××,男性,32岁,农民,“发热、咳嗽、咳
痰2天”入院。
• 2天前,患者饮酒后醉酒且呕吐数次,第二天即感
畏寒、咳嗽、少量咳痰,下午发热至39℃。患者
既往体健,无肺部基础疾病。
• 体查:右下肺湿罗音。
• 胸片显示:右下肺大片状边缘模糊阴影。
• 血常规:WBC 16.2×109/L,N% 85%。
• 门诊以“右下肺炎”收治入院。
入院后情况:
• NS 100mL+复达欣(头孢他啶)2.0 q8h
ivgtt
• 用药5天后,发热如前,且咳大量脓臭痰。
• 血常规:WBC 15.2×109/L,N% 87%。
• 胸片:右下肺大片炎症且有空腔改变和液平
。
• 痰培养:需氧菌无菌生长。
二、分析:
该患者是年轻人,无基础疾病,院外感染,有醉酒
呕吐史,以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧
菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当,
头孢他定为三代头孢,对革兰氏阴性杆菌作用强,
对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用,但较弱,
对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入
院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球
菌、支原体、衣原体等[1]选药。
• 患者醉酒后吞咽反射抑制,呕吐物可误入
气管,厌氧菌是口咽部的定植菌,容易被
吸入肺部,导致吸入性肺炎。入院第5天起
咳大量脓臭痰,胸片显示肺脓肿,需氧菌
无菌生长,考虑厌氧菌感染。因此,更不
宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧
菌感染的药物,宜选药物为大剂量青霉素
、克林霉素、甲硝唑、β内酰胺类/β内酰胺酶
抑制剂或碳青霉烯类等。
三、建议:
• 方案一:青霉素160~240万u ivgtt q6h
• 方案二:克林霉素
600mg
ivgtt q8h
推荐治疗方案合理性分析:
• 青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以
外的许多厌氧菌感染,疗效较佳。因此,吸入性
肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。
• 克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄
球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有
良好的抗菌作用[4][5],如考虑吸入性肺炎厌氧
菌感染也可考虑选择克林霉素。
四、治疗转归:
• 用上述方案一治疗,一周后体温正常,咳嗽脓痰
减少,WBC下降,一个月后胸片空腔关闭,炎症明
显吸收,出院继续治疗,疗程不少于1个半月。
• 抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺
脓肿,疗程应适当延长[3]。一般6~10周,或直
至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病
变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止[2]。
例2
• 患者男性,48岁,发热、咳嗽、咳痰2周。胸部X
片示:右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗,
症状无好转,反而加重。胸部X片示肺部炎症扩散,
并出现Ⅰ型呼衰,PaO2 48mmHg。
• 发现患者因皮肤广泛湿疹,已外用地塞米松乳膏
半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收,导致
免疫抑制,应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支
镜肺活检。病理结果示:卡氏肺孢子虫肺炎。
• 给予复方新诺明(SMZ 2g/TMP 400mg,q8h
)静脉滴注。治疗15天,患者痊愈出院。
难治性肺炎的含义(一)
治疗结果不满意
• 治疗无效甚至死亡
• 病程迁延不愈
• 反复发作
• 遗留结构损害或功能障碍
难治性肺炎的含义(二)
治疗过程坎坷
• 治疗方案难以制定
• 治疗方案反复变更
• 治疗方案难以执行,矛盾重重、举步维艰、
顾此失彼
• 发生严重不良反应
• 出现严重并发症、夹杂症
难治性肺炎的分类
• 真性难治性肺炎
• 假性难治性肺炎
• 混合性难治性肺炎
难治性肺炎的分类
(一)真性难治性肺炎
完全由客观因素造成(病情、病人、疗法)
经过医护人员努力能否由难治转为不难治?
有可能!
难治性肺炎的分类
(二)假性难治性肺炎
完全由主观因素造成
由于医护人员素质、能力、知识的缺陷造成判断、处置、
决策不当
经过医护人员努力,结果并不难治
难治性肺炎的分类
(三)混合性难治性肺炎
• A型:客观因素和主观因素都存在
• B型:主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素
难治性肺炎的相对性
1.空间相对性
–不同地区
–不同医院
–不同科室
–不同门诊
–不同医生
–不同团队
难治性肺炎的相对性
2.时间相对性
–新发现病原体
–特效药的研究过程
–治疗理念和治疗方法的进展
–病程的迟早
难治性疾病的相对性
3.程度相对性
–轻度
–中度
–重度
根据造成难治的因素的多少
处理难治因素的难度
可能引起的后果的轻重
难治性肺炎的原因
• 真性难治性肺炎的原因
• 假性难治性肺炎的原因
真性难治性肺炎的原因
1.病情特殊
① 病原体和耐药性:
强毒力病原体:如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等;
耐药病原体:如MRSA、EsBLs、VRE等;
不典型病原体:如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等;
生物被膜病:如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。
② 重症肺炎
真性难治性肺炎的原因
1.病情特殊
③并发症:A.肺外感染(败血症、胸膜炎、心包炎)
B.重要器官功能:呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭
、
DIC
④存在诱因或易感因素:如气道异物、误吸、口咽部慢性感
染灶、营养不良、卧床制动
⑤诊疗措施:如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化
疗、糖皮质激素
真性难治性肺炎的原因
2.病人特殊
特殊体质
过敏体质
免疫损害:HIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结
缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植
生理情况:老人、新生儿、妊娠、哺乳
伴发症和伴随用药:肝功能减退、肾功能减退、慢性肺
疾病
人文背景:不合作、经济、文化、心理
真性难治性肺炎的原因
3.药物因素
① 无有效药物:如由于过敏等
② 药物毒性大、不良反应重:如两性霉素B等
③ 多种药物联用:相互作用多
④ 联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等
提高处理真性难治性肺炎的能力
1.工作认真负责
2.深入临床第一线
3.加强理论学习,善于理论联系实际
4.积累临床经验
5.专科医院、专科医生、专科门诊
6.专家门诊、专家会诊
7.全科和专科的有机结合
8.多学科临床团队讨论
假性难治性肺炎的原因
1.临床资料收集不全面、不完整、不准确
① 病原体相关的信息
② 耐药性相关的信息
③ 患者生理特征
④ 伴发症和伴随用药
⑤ 本次治疗史、治疗反应、监护结果
⑥ 既往史、不良反应史(含过敏史)
举例:病原体评估需要哪些临床资料
• 病史:发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾
病、治疗措施
• 症状
• 体征
• 血液:血常规
• 影像学
• 病原体检查标本:痰、血、胸水、BAL 、活捡
• 病原体检查:培养、血抗原抗体、PCR、皮试、组织病理
举例:
1、皮肤病-外用激素-肺孢子虫肺炎
2、左下肺少许肺炎可能-两肺广泛炎症
3、青霉素过敏史-静滴头孢菌素中-患者很痛苦
4、支气管异物
5、纤支镜检查标本采样和送检项目
假性难治性肺炎的原因
2.临床资料的分析不当
①可靠-可疑
②特异-非特异
③重要-次要
④局部-整体
⑤信息之间关系
细菌培养结果分析时应考虑的因素
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标本采集的部位
采样方法、保存和送检
培养和鉴定方法
细菌浓度
阳性的次数、重复性
培养和涂片的一致性
培养和血清学检查的一致性
正常定植菌
应用抗生素情况
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举例;
1、醉酒呕吐-误吸-厌氧菌
2、高热咳嗽-肺炎-血培养表皮葡萄球菌
3、两肺弥漫性阴影-关节肿痛
3、临床信息的进一步处理不当
• (1)处理方法
重复问诊、体检和辅助检查
改变问诊对象、检查项目方法和指标
查询相关资料(门诊记录、出院小结、手术记录
、影像资料、检查或治疗记录、病理切片)
动态观察
3、临床信息的进一步处理不当
(2)处理结果
不真实:虚假、夸张、缩小
不完整:重局部轻整体
重主症轻伴发症
重目前轻过去
不系统:紊乱、矛盾
• 举例:
• 1、肺活捡病理报告未见结核结节-抗酸染色
• 2、肺活捡病理报告炎症-外院病理会诊肺癌
4、临床信息的判断不当
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1、重要性
2、可靠性
3、特异性
4、关联性
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举例
1、镶假牙-反复肺炎
2、皮肤损害-肺炎病原体
3、入院前用过阿奇霉素-入院时有皮疹-
休克-当天又用阿奇霉素-又发皮疹
假性难治性肺炎的原因
5.误诊漏诊引起误治漏治
① 病原体判断不当
② 病理解剖诊断有误
③ 诱因和易感因素未发现或未重视
④ 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症
举例:
肺泡细胞癌 /肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎
SARS 按支原体感染治疗
结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗
肺炎并发休克、呼衰未处理并发症
假性难治性肺炎的原因
6.病情分析判断不当
① 原发—继发
② 主要矛盾—次要矛盾
③ 轻—重
④ 激进—缓进
⑤ 医源性—病源性
⑥ 致病性—抵抗力
举例:
• 1、营养不良-反复肺炎
• 2、肺结核抗痨治疗无效-红斑狼疮激素治
疗中
• 3、吞咽障碍-反复肺炎
• 4、肺炎-青霉素-喉水肿
• 5、驼背-妊娠8个月-肺炎
• 6、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开-
痰培养有菌
假性难治性肺炎的原因
7.处理不当
① 治疗措施及其安排不当:如未解除痰壅堵、未清除局部病
灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流
② 治疗目标及其安排不当:病因、对症、支持、并发症、
伴发症、康复
③
预期治疗结果估计不当:如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺
炎
④
治疗矛盾和风险及其规避不当:如肾功能不全者应用氨基
糖甙类抗生素
假性难治性肺炎的原因
7.处理不当
⑤制定方案不当:如药物选择和联合、剂量、给药
途径、给药间隔、疗程
⑥执行方案不当:如输液速度
⑦监护方案不当:如不监护不良反应或不重视监护
结果
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举例:
1、肺炎合并脓胸-口服左氧
2、慢阻肺感染合并气胸和呼衰-气管插管
3、结核性脓胸留置胸腔导管
4、营养不良肺炎
5、老年肺炎-奈替米星
抗生素选择不当举例
①抗菌谱不覆盖的抗生素
②细菌耐药的抗生素
③肺组织亲和力低的抗生素
④副反应大的抗生素
⑤该联合用药时未联合用药
⑥该重拳猛击时未猛击
提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力
1.全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料
2.避免漏诊和误诊
3、正确分析病情
4.培养临床思维和临床决策能力
5.丰富医药知识
6.积累临床经验
7.提高职业道德和职业素养
谢谢!