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心脏、血管评估 视诊 能 力 目 标 案 例 引 导 能 力 训 练 触诊 叩诊 听诊 血管评估 能 力 考 核 心脏、血管 知识目标 熟练掌握对护理对象 进行心脏评估方法及内容 能力目标 正确运用视诊、触诊、叩诊、 听诊对患者心脏及血管作出评估 素质目标 关爱病人、有耐心、爱岗敬业 能力目标 心脏、血管 • 陈女士，60岁，9年轻出现活动后心 慌、气短，休息后缓解。2年前，症 状加重，休息时也出现心慌，容易感 冒，彩超示：二尖瓣狭窄 • 问题： • 请你说出二尖瓣狭窄评估中常见的异 常体征？ 案例引导 心脏评估 位置 评 估 要 求 环境 医生站在患者的右侧 听诊器要适耳 环境要安静，以利于听诊 光线要明亮，便于视诊 方法 视、触、叩、听 心脏评估 步骤一 视诊 评估方法：评估对象一般取仰卧位，充分暴露 腹部，室内要求舒适温暖、安静、光线明亮。 评估者位于患者右侧，俯视腹部；必要时 下蹲，视线与腹部呈00角。 视诊内容：心前区外形、 心尖搏动、心前区异常搏动 视诊 心脏评估 心脏视诊 视诊 心脏评估 正常人心前区无隆起,两侧对称 正常心尖搏动: 位于胸骨左侧第5肋间 锁骨中线内0.5～1.Ocm处或距前正中 线7～9cm，搏动范围的直径为2.0～ 2.5cm。 视诊 心脏视诊 心前区外形 先天性心脏病或儿童期患风湿性心脏 病伴右心室增大者，心前区可隆起 大量心包积液时，心前区外形可饱满 心脏评估 位置的变化 生理情况 心尖搏动位置可因体型或体位而异 左心室增大时，心尖搏动向左下移位 病 理 情 况 右心室增大时，心尖搏动向左移位 一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧 一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动移向患侧 大量腹水或腹腔巨大肿瘤，心尖搏动向上移位 视诊 心脏评估 视诊 强弱和范围变化 生 理 情 况 肥胖、女性乳房遮盖或肋间隙变窄者， 心尖搏动弱，搏动范围小 消瘦或肋间隙增宽者，心尖搏动强，搏动范围大 心肌炎、心肌梗死，心尖搏动减弱 病 理 情 况 心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿， 心尖搏动减弱或消失 左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血， 心尖搏动增强，直径范围增大 心脏评估 触诊 步骤二 触诊 评估方法：触诊可进一步证实视诊，并能评估 心脏病所特有的体征。通常先以右手全手掌触诊、 再以手掌尺侧缘（小鱼际）或2～4指指腹触诊。 触诊内容：心前区搏动、 震颤、心包摩擦感 心脏评估 触诊 方 常先以右手全手掌触诊、再以手掌尺侧缘 （小鱼际）或2～4指指腹触诊 法 心脏评估 触诊 心脏评估 触诊较视诊更准确 左心室肥大时心尖搏动增强， 用手指触诊，可使指端抬起 片刻，称抬举性心尖搏动 心尖搏动向外凸时， 标志第一心音及收缩期的开始 触诊 心脏评估 震颤： 又称猫喘， 是用手触诊时感觉到的一种细微振动 触到震颤提示有器质性心血管病， 多见于心脏瓣膜狭窄及某些先天性心脏病 震颤的发生机制与心脏杂音相同 触诊 心脏评估 心包摩擦感；是一种与胸膜摩擦感相似 的心前区摩擦震动感 以胸骨左缘第4肋间处最易触及， 坐位前倾或呼气末明显，屏气仍存在 见于急性心包炎， 当心包渗液增多时，摩擦感可消失 触诊 心脏评估 步骤三 叩诊 评估方法： 评估对象取坐位时，评估者 左手板指与心缘平行；仰卧位时与肋间平行。 采用轻叩，用力均匀。一般先叩左界，后叩 右界，由下而上，由外而内，循序进行。 叩诊内容：心脏的浊音界 叩诊 心脏评估 叩诊的心界有相对浊音界与绝对浊音 界之分,临床所指心界（或不明确指出 时）是指相对浊音界，反映的是心脏 的实际大小较常用，临床意较大。 单击 显示动画 叩诊 心脏评估 叩诊 正常心脏相对浊音界 右(cm) 2～3 2～3 肋间 II III 左(cm) 2～3 3.5～4.5 3～4 IV V 5～6 7～9 心脏评估 心脏相对浊音界的各部组成 叩诊 心脏评估 叩诊 心浊音界改变的临床意义 心脏病变 心脏外形 常见病 左心室增大 靴形心 主动脉瓣关闭不全、 高血压性心脏病 肺心病 双心室增大 普大型 扩张型心肌病、全心衰 左心房合并 肺动脉扩大 心包积液 梨形心 二尖瓣狭窄 烧瓶型 心包积液 右心室增大 心脏评估 主动脉型心——靴形心 叩诊 心脏评估 二尖瓣型心——梨形心 叩诊 心脏评估 普大型 叩诊 心 脏 叩 诊 心 包 积 液 心 脏 叩 诊 右 位 心 心脏评估 步骤四 听诊 体 位 意 义 取仰卧位或坐位，必要时改变体位 做深吸气或深呼气，或适当运动 发现评估对象病情的变化 尤其是对于危重病人更为重要 听诊 心脏评估 听诊 心脏瓣膜听诊区 心脏瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 三尖瓣听诊区 部位 心尖部 胸骨左缘第2肋间 胸骨右缘第2肋间及胸骨 左缘第3肋间 胸骨体下端左缘 心脏评估 听诊 心脏评估 心 脏 听 诊 顺 序 二 尖 瓣 听 诊 区 主 动 脉 瓣 听 诊 区 主 动 脉 第 二 听 诊 区 按病变好发部位听诊 听诊 肺 动 脉 瓣 听 诊 区 三 尖 瓣 听 诊 区 单击 显示动画 心脏评估 听诊 内容 心率 心律 心音 额外心 音 杂音 心包摩 擦音 心脏评估 听诊 健康人听诊所见 心率:为每分钟心跳的次数，以第一心音为 准计数。正常成人心率范围为60～l00次/min, 3岁以内儿童多在100次/min以上，老年人稍慢。 正常成人心跳节律规整，部分青年人 在吸气时心率增快，呼气时减慢 通常只能听到第一心音、第二心音 心脏评估 听诊 心音分类 第一心音(S1)：心前区均可听到，以心尖部最强 第二心音(S2)：以心底部最响。 第三心音(S3)：出现在心室舒张早期， 第二心音之后0.12～0.18S 第四心音(S4)：一般不易听到，听到者多为病理性 心脏评估 心 率 正常 心率 3岁以内 儿童 心动 过速 心动 过缓 听诊 60～l00次/min 范 100次/min以上 围 成人心率超过100次/min， 婴幼儿心率超过150次/min 心率低于60次/min 心脏评估 听诊 心 律 定义 为心脏跳动的节律。正常成人心跳节律规整 异 常 心 率 期前收缩:又称早搏，是指规则 心律基础上提前出现的心跳。 心房颤动:是由于心房内异位节律点 发出异位冲动产生的多个折返所致 心脏评估 期前收缩 听诊特点 心音提前出现，其后有一较长间歇 提前出现的那一次心跳的 第一心音增强，第二心音减弱 听诊 心脏评估 期前收缩 听诊特点 心律快慢不齐 第一心音强弱不等 心率与脉率不等,室率大于脉率 听诊 心脏评估 听诊 额外心音 定 义 是指在S1 、S2之外， 额外出现的病理性附加音。 分收缩期和舒张期额外心音, 分 类 后者以舒张早期奔马律常见，临床意义较大 心脏评估 听诊 心脏杂音 定 义 是指除心音和额外心音以外，在心脏 收缩期和舒张期时，血液在心脏或 血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜 或血管壁振动所产生的异常声音。 特 点 持续时间较长，强度、频率不同， 可与心音完全分开或连续， 甚至完全掩盖正常心音 心脏评估 杂 音 产 生 机 制 听诊 血流加速 瓣膜口狭窄或关闭不全 异常血流通道 心腔异常结构 大血管瘤样扩张 单击 显示动画 心脏听诊 心脏杂音 心脏评估 听诊 杂音听诊要点 最响部位 最响的瓣膜听诊区， 病变就在该区相应的瓣膜 出现时期 收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音 杂音性质 按音色分为吹风样、隆隆样、 叹气样、机器样、乐音样等 按音调分为柔和、粗糙两种 心脏评估 听诊 杂音强度分级 级别 1 2 3 听诊特点 微弱、安静环境下须仔细听诊才能听到 较易听到，不太响亮 明显杂音，较响亮 4 5 6 杂音响亮 很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到 杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到 血管评估 步骤一 视诊 评估方法：评估对象取卧位时，评估者位于 患者右侧，俯视胸部；患者取坐位时，评估者 站立于患者前方，视线与胸部呈45度角。 视诊内容：肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征 视诊 血管评估 肝 颈 静 脉 回 流 征 异 常 体 征 视诊 毛 细 血 管 搏 动 征 血管评估 步骤二 触诊 触诊内容：脉搏 触诊 血管评估 速率改变 强弱改变 异 常 脉 搏 触诊 节律改变 波形异常 血管评估 水冲脉 奇脉 波 形 异 常 触诊 交替脉 无脉 血管评估 步骤三 听诊 触诊内容：血管杂音 听诊 血管评估 血 管 杂 音 动 脉 杂 音 Duroziez 枪 双 击 重 音 杂 音 听诊 血管评估 异 常 血 压 高 血 压 低 血 压 血压测量 脉 压 改 变 心脏、血管 一 基础知识考核 二 评估技能考核 三 综合技能考核 技能考核