Transcript 医疗机构及其医务人员有过错的

重庆医科大学附属儿童医院
卢仲毅 教授
侵权责任法要点
 明确医疗机构免责的条件（医疗行为无过错才免责 提供的

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
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
任何医疗行为都不存在过错）
明确医疗机构告知义务的范围（内容）、方法和对象，未尽
告知义务需要担责
医方举证责任明显减轻 但三种法定情况医方仍需举证
“药物等损害”可先济患者再追偿
泄露患者隐私造成损害要负法律责任
过度检查将受到限制
干扰医疗秩序、妨害医务人员工作生活的应当承担法律责任
三种情况医疗机构不承担赔偿责任，但医方有过错，也要承
担相应赔偿责任
三种情形可以推定医疗机构有过错
医方应按规定书写并保管病历资料，并应当向患者提供查阅
复制病历资料
一、侵权责任法五十四条 患者在诊疗活动中
受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，
由医疗机构承担赔偿责任。
例一 疑肠道肿瘤作肠镜特检：主刀资格合
格、术前准备充分，操作严格按标准程序，
术前主刀的助手也告知病情、检查目的和风
险（包括穿孔并发症）、防范措施等及书面
同意书，但术中因病变导致肠壁变薄发生穿
孔。
有损害+有过错（主刀未亲自对患者告知）
“过错原则”— 以过错行为作为确定责任的依
据，法国学者耶林说“使人承担损害赔偿的，
不是因为有损害，而是因为有过错”，即使
医疗行为造成患方损害，如医方无过错，也
不承担民事责任。
例二 中心静脉置管时，导致动脉穿孔大出血死亡
1.指征充分明确，无更为安全的替代检查方案
2.操作者获该技术资格准入
3.该技术有明确的操作规范、风险及防范措施
4.操作时没有违反规范
5.术前有主操作者医患沟通并有书面告知同意书
6.发生损害后医方的抢救措施及时、正确
7. 上述医疗行为均有完整记录，证实无过错------无过错
不承担责任
根据这一过错责任原则，受害人应当举证证明加
害人有过错并且造成了其相应的损害后果，表明患方
在医疗侵权案件中承担的举证责任将明显增加。
二、侵权责任法五十八条 患者有损害，因下
列情况之一的，推定医疗机构有过错：
1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊
疗规范的规定
2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料
3.伪造、篡改或者销毁病历资料.
例三 心肺复苏术没有打开气道之类的记录
例四 抢救休克中没有用氧之类的记录
例五 某患儿住院十天，病情复杂，且危重，
诊断未确定，医治无效死亡—有损害
10天内没有一次科内、院内会诊讨论记录，
没有一次疑难危重病讨论记录（违反核心制
度）或缺主任查房（违反三级查房制度）
 例六 一患者疑颅内感染，临床上有轻中度
颅压增高表现，电解质检查发现血钠
115mmol/l，检验科及时报告病房医师，而
医师未按“应答标准”作出解释或复查或处
理（没有记录能证明），报告后3小时，患
者因呼吸又突然停止死亡。
有过错
有违反制度
（临床危急值应答制度） 推定
有（死亡）损害
若医方举证:死亡损害与违反制度之间无必然因
果关系.
1. 有颅压增高,脱水剂使用规范;
2. 按制度查房,病情尚稳定,有记录,没有严重颅
压增高表现;
3. 关键是死亡抢救中,在气管插管时从气管内
吸出食物残渣.
吸入呕吐物窒息导致死亡(有抢救病史记录)
卫生部《病历书写基本规范》主要修订条款

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原
纪录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。

急诊留观纪录：重点纪录观察期间病情变化和诊疗措施，并注
明患者去向，抢救危重患者时，应当书写抢救记录；门（急）
诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及
要求执行。

入院记录中辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如
系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特
点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务
人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注
明。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出
后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申
请 发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成
会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师
所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医
师签名等，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊
意见执行情况。

手术前小结应记录手术者术前查看患者相关情况等。

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术
经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术
后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应
有手术者签名。

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回
护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，
共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉剂手术
风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输
血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医
师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（手术安全核查记录表）
 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、
特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊
治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治
疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目
名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、
医师签名等。
 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危
患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢
救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，
已完成录入打印并签名的病历不得修改。
三、侵权责任法第五十五条
 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情
和医疗措施，需要实施手术、特殊检查，特
殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医
疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书
面同意。不宜向患者说明的应当向患者近亲
属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽
到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应
当承担赔偿责任。
（一）告知范围及内容：
1.病情 口头告知 重点有记录（证明你告知义
务已执行）
（诊断、病情变化、患者及近亲在诊疗中应配
合的事宜（如全麻前绝对不能进食）可能的
预后，出院后关键需知等
2.医疗措施 口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执
行）
3.医疗风险 口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执
行）
4.需要实施手术：围手术期相关事宜、替代医疗方案应书
面同意
5.特殊检查 书面同意（肝肾穿刺、各种腔镜检查、中心
静脉置管监测、血管造影等）替代医疗方案
6.特殊治疗 书面同意（介入、血液净化、新生儿换血、
各种放疗、化疗、机械通气、心包穿刺、PICC等）替
代医疗方案
重点解读1:
条文中未说明什么是特检.特治,故医院
应统一制定”特检.特治范围界定”
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的
诊断、治疗活动：
1. 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生
不良后果和危险的检查和治疗；
3.临床试验性检查和治疗；
4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
———〈医疗机构管理条例实施细则〉（１９９４年卫生部令
３５号）第八十八条
特检/特治主操作者与患者术前沟通记录表
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院时间 谈话时间 谈话地点
沟通对象
沟通内容:
目前疾病主要诊断
特检/特治名称.方式及替代方案
操作风险及防范措施
特检/特治中有无使用贵重器材.耗材
特检/特治操作前后需患方特别注意和配合的事项
自付费用项目(材料)
经医患双方沟通,患方同意采用————方案,对上述问题
经沟通后已充分知晓并予理解和同意
患者签字:
近亲属签字:
主操作者医师签字:
年 月 日
重点解读2:
在手术、特检、特治（诊疗措施）前，医务
人员应当向患者说明“替代医疗方案”这一点过
去医患沟通内容中并未特别强调和指出（几个方
案供病人选择）—两害取其轻
 否则，患者可以以其丧失了选择不同医疗方案机
会为由提出诉讼，对医疗机构带来麻烦
 （二）告知对象 — 患者
例七 患者因冠状动脉狭窄安装支架后,医生对使用抗
凝药物及定期测抗凝药物水平有关事项告知不清发
生纠纷.
例八 骨折复位后,医生对适度运动和制动告知不清引
发的纠纷.
例九 先心患儿作心脏直视手术，经锁骨下静脉置管
进行中心静脉压检测和检查
①指征非常明确（必须作）
② 操作常规完善
③ 操作者获准入并在操作中没有违规操作
但此检查存在医疗风险如肺损伤气胸、锁骨下动脉
损伤等，术前未清楚告知患者或家属并获取书面
同意，一旦造成损害，医方过错。
 例十 右乳癌，左乳包块（增厚片状结构）医师提
出方案，化疗后手术切除，为防止癌细胞转移且两
侧均行“腋窝淋巴结清扫”，但该清扫手术并发症
可能发生双臂淋巴水肿，术前该风险告知不清，尤
其对左侧是否非作“淋巴清扫”使患者没有选择的
机会，术后果真发生并发症（世界难题，很难治
疗）—结果导致双手几乎“残废”（端盆水都困难）
 例十一 患儿因心房间隔、室间隔缺损，医师考虑
手术治疗,并沟通后获取患方同意.后手术失败家属
投诉引发纠纷
四、医疗侵权责任法五十六条 因抢救生命垂
危的患者等紧急情况下，不能取得患者或近
亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的
负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施
解读:
1.对”不能取得”而采取措施的根本含义是保护患
者的生命权.
什么是”不能取得”(1)患者已不能自行决定(2)近亲
属不在场又无法联系(3)患方拒绝抢救(书面签字)
2.对“紧急情况”明确为”患者生命垂危“
3.医方应制定采取自主医疗措施的申报程序,
 五、侵权责任法第五十七条 医务人员在诊疗
活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗
义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔
偿责任
 解读:
“当时的医疗水平相应的诊疗义务”----当地
同一等级医疗机构的医疗水平,
 六、侵权责任法第五十九条 因药品、消毒药
剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血
液造成患者损伤的，患者可以向生产者或血
液提供机构请求赔偿，患者向医疗机构请求
赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任
的生产者或血液提供机构追偿。
七、侵权法第六十条 患者有损害，因下列情
况之一的，医疗机构均不承担赔偿责任。
1.患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗
规范的诊疗.
2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下,
已经尽到合理诊疗义务.
3.限于当时的诊疗水平难以诊疗
第一项情况中,医疗机构及其医务人员也有过错
的,应当承担相应的赔偿责任.
解读:
1. 本条充分考虑到医疗行为的实施必须有医患配合
的特点,在医生真实全面告知后,”患方不配合符合诊
疗常规的诊疗”(不使用合理关键的药物,不作诊疗
规范要求的重要检查,病情需要且符合转院条件而拒
绝转入上级医院,手术指征明确而拒绝手术等)
2.”合理诊疗义务”
(1)抢救及时不拖延(2)急会诊时间符合规范(3)值班人
员在现场抢救(4)抢救符合规范(抢救技术.抢救药物.
抢救设施及使用以及抢救记录等)
 例十二 疑诊患儿有肠穿孔，建议剖肠探查，
经沟通患方不同意，最后因肠穿孔致腹膜炎，
虽抢救但后遗严重肠粘连肠梗阻，又开第二
刀，患方提出赔偿，医方认为因患方不配合
导致该结果，不予赔偿，但患方指出住院一
周，医方没有主任查房，未进行疑难病讨论
甚至没有请外科会诊等，这些错误也是导致
延误诊断，没有充分理由说服患方配合诊疗，
也应承担相应赔偿责任。
 八、侵权责任法六十一条 医疗机构及其医务
人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、
医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理
资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患
者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，
医疗机构应当提供。
九、侵权责任法第六十二条
 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私
保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公
开其病历资料，造成患者损害的 ，应当承
担侵权责任。
 十、侵权责任法第六十三条 医疗机构及
其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要
的检查。
解读:
“必要”、“不必要”的界定标准是“诊疗规范”
1.这在已有”临床路径”一类的疾病诊断中较为明确,
便于操作;
2.在诊断某一疾病的教科书.诊治指南或诊疗技术规范
等权威书中,一般也有相应的检查要求,亦可作为依
据进行检查;
3.即便无明确相应诊疗规范,要作某项检查,则对检查项
目的目的清楚告知患方并取得同意(有告知记录)
 十一、侵权责任法第六十四条 机构医务人员
合法权益受到法律保护，干扰医疗秩序、妨
害医务人员工作生活的应当依法承担法律责
任。
解读:
1.用”法律责任”表述而不是用”侵权责任”
表述
2.本条显然是考虑到对”医闹”行为要采取多
种法律责任并举,如行政责任,民事责任,刑事
责任等
3.过去执法者往往对”医闹”者有现行损害后
才执法,而现在只要是”干扰”.”妨害”的都
应当执法
分

享
一生的执业生涯中按“章法”规范自
己的医疗行为的人，将不犯或很少犯错
误！