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病历书写中的常见错误
中南大学湘雅二医院内科教研室
蒋云生
定 义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字，符号，图表，影像切片等资料的
总和。
分 类
门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料
住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗
护理记录，检查报告等
病案：归入病案室的病历
住院志：入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入院院记录
24小时内入院死亡记录
病历的作用
• 实施诊疗、护理的原始资料；
• 医疗水平的评估依据；
• 再次患病的重要参考；
• 直接、生动的教学资料；
• 临床科研的重要资料；
• 医疗事故鉴定的法律依据。
病历书写的基本规定
客观、真实、准确、及时、完整
蓝墨、碳素墨水书写
字迹清晰，语句通顺，标点准确
入院、再入院记录，入院后24h内完成
24h内入出院记录，出院后24h内完成
24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成
病历书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例：
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2
现史陈述者：患者本人
记录日期：2003.4.2
改错：
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错
字上。
2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全
病历等。
3.一般项目11项，缺婚姻状况。
4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，
打嗝。
2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮
肿3月。
3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。
改错：主诉应为最主要的症状，
最明显的体征+持续时间
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史
中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。
2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气
反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史中的常见错误举例
• 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。
• 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感
上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红
色血水。
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年
前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至
分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用
词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
• 患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次
约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感
上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内
有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道
大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续
出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer”
并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食
欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。
改错：
1.缺诱因(气候、进食)
2.疼痛的部位：欠具体。
3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。
4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。
5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，
进食缓解。
6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。
7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判
断多少毫升，如为血块约多少克。
8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷
汗，反映病情轻重。
9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”
括出。
诊治经过
10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断
用“”括出。
11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译
名的症状，体征，病病可用外文书写等。
12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，
一瘢症状，生命征。
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精
神状态，体力，体重等六方面。前三项已
基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例
• 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应
特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。
3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血
有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多
少酒龄和烟龄。
体格检查
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg，
P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，
自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，
浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端
正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状
腺无肿大。
改错：
1.T、P、R、BP应有固定顺序。
2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是
重要的阴性体片，不能一带而过。
3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。
4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，
不能先描写胸再返回至颈部。
（二）24小时出入院记录1
• 姓名
• 性别
彭××
年龄 36岁
男
职业 农民
• 入院日期 2005.3.7.8:30Am
• 出院日期 2005.3.8.4:40Pm2
• 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天
• 现病史：腹胀纳差间歇8年。
• 住院经过：病人入院时病情一度平稳，3①②③晚11时病
情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，
经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10
时病情加剧4，家属要求出院。5①②③④
改错
1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示
2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h
3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人
情况；②入院诊断；③做过何种检查，主
要结论是什么？④用过何种药物，药名，
剂量，给药途径，治疗效果。
4.出院时病情程度，生命征。
5.①出院诊断，②出院医嘱，③途中护送措
施，④医师签名
再入院记录
• 第四次入院记录
• 姓名 张×× 性别 女 1其他见第一次入院记录
• 主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于
2005年7月5日第四次入院。
• 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，
诊为风湿热3，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，
第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入
住本院4 。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四
次入院。
改错：
1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现
变化。
2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1
月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。
3. 各次住院小结
不能按时间记流水帐，应将前次住院到
就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后
病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。
4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作
重点小结。
病程记录常见错误
• 首次病程记录错误举例 2005年3月5日
• 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况
尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可
见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹
平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心
内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，
暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来
再定特殊治疗方案。
记录者：张××
改错：格式不对
1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记
录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验
室检查日期和结果）。
2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴
别要点
3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治
疗
4.“记录者”改为“医师签名”
首次病程记录格式
一、病例特点
1.临床症状；2. 体查发现；3. 辅助检查项
目、日期、结果。
二、拟诊讨论
诊断依据、鉴别诊断、入院诊断
三、病历分型
四、诊疗计划
五、医师签名
日常病程记录错误举例
病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平
卧，平卧感气促，刺激性干咳2，上午10时作胸
腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规
检查，结果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，
细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L3，下午
将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平4。
张××
改错
1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食
等，及新症状出现。
2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反
应。
3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以
分析。
4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更
改理由。
上级医师查房记录错误举例
今天陈××副主任医师查房1,2，病人
自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，
陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理3，
故同意目前处理。
张××
改错
上级医师查房记录属病程记录的单独内
容，记录应详细，包括:
1.补充询问病史;
2.体格检查;
3.对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，
不能以总结性，提纲式的记录。
抢救记录
上午9时病人突感心前区剧痛1，继则出现
心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，
电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”2，抢
救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，
9:35Am死亡3。
改错：抢救记录属病情记录的单独内容
1.病情变化情况及可能原因
2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果
3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细
记录
4.忌不治之症，未预抢救。