Transcript 人感染H7N9禽流感
人感染H7N9禽流感 中南大学湘雅二医院感染科 陈军 疫情报告 自2013年2月以来，中国大陆上海、江苏、浙 江、安徽先后发生H7N9禽流感病例20例，6 例死亡（截止截止4月7日19：00人感染H7N9 病例数统计） 流行病学特征 发病年龄：4-87岁，平均年龄54.277 性别：男性14例，女性7例 地区分布：病例分布于上海(10例，死亡4例)、 江苏(6例)、浙江(3例，死亡2例)、安徽(2例)， 均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病 学关联 行业分布：活禽业3例，猪肉摊贩1例，退休无 业人员12例，农民2例，厨师1例，幼儿1例， 从商1例 死亡病例分析 死亡6人，死亡率33.3% 年龄：27-87岁，平均54.33 性别：男性5例，女性1例 H7N9禽流感病毒病原学特点 病原特点：基因组为分节段单股负链RNA,依据其外膜血 凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为16 个H亚型 (H1~H1⑴和9个N亚型(N1~N9) .此次报道的为人 感染 H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒,其内部基 因来自于 H9N2禽流感病毒。 对消毒因子的抗力：对热敏感，煮沸2分钟可灭活。 病毒在较低温度粪便中可存活1周,在 4℃水中可存活1个月, 对酸性环境有一定抵抗力,在pH4.0的条件下也具有一定的 存活能力。 正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS 一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于 H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 近年来人感染禽流感病毒病例 病毒亚型 病原来源 时间/国家 病例数/临床表现 A/H7N7 鸥 1980/美国 3/结膜炎 A/H7N7 鸭 1996/英国 1/结膜炎 A/H5N1 禽 1997/香港 18/ILI，肺炎 A/H9N2 鸡 1998/中国广东 5/ ILI，肺炎 A/H9N2 禽 1999/香港 2/ILI A/H7N2 禽 2002/北美（Virginia） 1/ILI，血清学诊断 A/H9N2 禽 2003/香港 1/ILI A/H5N1 禽 2003/香港 2/ ILI，肺炎 A/H7N7 禽 2003/荷兰 89/结膜炎、ILI、肺炎; 1名死亡病例 A/H5N1 禽 2003至今, 15个国家 602/ ILI, 肺炎 A/H7N2(NY/107) 来源不清 2003/北美(New York)， 1/肺炎 A/H7N3 禽 2004/加拿大 2/结膜炎、ILI; 1名LPAI；1名HPAI A/H5N2 禽 2005/日本(Ibaraki) 13/无临床症状，血清学诊断 A/H7N2 禽 2007/英国(Wales) 1/结膜炎、ILI A/H9N2 来源不清 2007/香港 1/ ILI A/H10N7 鸭 2004/埃及( Ismaillia) 2/ ILI A/H10N7 来源于疫区的鸟 2010/悉尼(New South Wales) 7/上呼吸道感染症状、结膜炎 血清学证据：人感染H4, H5, H6, H7,H9,H10, H11 AIVs. CDC. Avian Influenza A Virus Infections of Humans. http://www.cdc.gov/flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm. 流行病学 传染源。目前尚不明确, 鸽子、鸡？推测可能为携 带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。 传播途径。经呼吸道传播,也可通过密切接触感染 的禽类分泌物或排泄物等被感染,直接接触病毒也 可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。 易感人群 高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、 宰杀、加工业者,以及在发病前1周内接触过禽类 者。 非典型肺炎病例的职业别发病率（1/100万） 发病率 （1/100万） 70 57.57 60 50 40 30 20 10 0.26 0.89 1.69 2.1 农民 学生 商业人员 家务待业 5.93 8.05 干部职员 离退人员 0 医务人员 职业 上海H7N9病例的诊治过程 李××病情介绍 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合 征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。 入院查体 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉 无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音 两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心， 心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂 音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾 肋下未触及，双下肢无水肿。 主要化验检查 D-二聚体 (2013-03-01)5.73↑mg/L； (2013-03-03) 27.41↑mg/L 心肌酶 (2013-02-27) 肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工 酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工 酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工 酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L CRP (2013-02-27)114↑mg/L； (2013-03-03) 95↑mg/L。 肾功能 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿 酸:203μmol/L (2013-03-01) 尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿 酸:206↓μmol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿 酸:117↓μmol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总 胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆 汁酸:12.2↑μmol/L,总蛋白:55.8↓g/L,白蛋 白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L, 谷草转氨酶:109↑U/L；(2013-03-03) 谷丙转氨 酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨 酶:73↑U/L 电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L, 钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L, 磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。 血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48↑,BEb:0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45m mHg。 (2013-02-28) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓m mHg。 血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细 胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋 巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红 细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L, (2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细 胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比:92.4↑%, 淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红 细胞:4.22*10^12/L , 血小板:89↓*10^9/L, 肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL； (2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑ 秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L； (2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4↑ 秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑ 秒,FIB:1.82↓g/L。 降钙素原(2013-02-27):0.327↑ng/mL B型钠尿肽(2013-03-03):7480↑pg/mL 诊治经过 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+ 达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、 化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭， 于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚 胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后， 患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢 救无效死亡。 李某：病毒检测结果 病毒核酸检测项目 咽拭子 甲型流感通用引物 + + 季节流感 H1N1 - - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒 痰液 血液 甲型流感IgM阴 性 （OD＝0.055） 甲型流感IgG阳 性 （OD＝0.877） 李二儿子（死亡）实验室检测结果 病毒核酸检测项目 咽拭子 甲型流感通用引物 - - 季节流感 H1N1 - - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒 痰液 血液 甲型流感IgM阴 性 （OD＝0.117） 甲型流感IgG强 阳性 （OD＝2.057） 李大儿子（治愈出院）实验室检测结果 病毒核酸检测项目 咽拭子 甲型流感通用引物 - - 季节流感 H1N1 - - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒 痰液 血液 甲型流感IgM阴 性 （OD＝0.01） 甲型流感IgG阳 性 （OD＝0.934） 吴××病情介绍 男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院 既往史 否认肝炎病史；否认结核病史；否认其 他传染病史。预防接种史不详。否认青 霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史 否认，否认高血压；否认糖尿病；否认 其他慢性疾病史。 入院查体 T：39.40℃ P：100次/分 R：20次/分； Bp：120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉 无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音 粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐，各瓣 膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 主要化验结果 定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:> 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体 CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0. 59g/L,补体C3:0.59↓g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6↑mmol/L 心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L, 乳酸脱氢酶:435↑ (2013-03-06) 肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工 酶:37↑U/L, 乳酸脱氢酶:1983↑U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L, 乳酸脱氢酶:1377↑U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L, 乳酸脱氢酶:579↑U/L 肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41↑U/L, AST:58↑U/L, TBIL:6.5μmol/L, (2013-03-07) ALT:48↑U/L, AST:106↑U/L, TBIL:6.7μmol/L 肾功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿 酸:169↓μmol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9↓mmol/L, 肌酐:53↓μmol/L, 尿酸:117↓μmol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿 酸:77↓μmol/L D-二聚体 (2013-03-05) 4.3↑mg/L (2013-03-06) 5.62↑mg/L CRP (2013-03-05) 32↑mg/L (2013-03-10) CRP:22↑mg/L 血气分析 (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/ L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg, P50:25.7mmHg,血色 素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mE q/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓m mHg,P50:22.8↓mmHg,血色 素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L 血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1↓**10^9/L,中性粒细 胞:1.9↓**10^9/L,中性细胞百分比:86.8↑%,淋巴细胞 百分比:10.5↓%, 血红蛋白:143g/L,红细 胞:4.7**10^12/L, 血小板:58↓**10^9/L, (2013-03-10)白细胞:22.5↑**10^9/L,中性粒细 胞:20.02↑**10^9/L,中性细胞百分比:89↑%,淋巴细 胞百分比:10.2↓%,血红蛋白:157g/L, 血小 板:247**10^9/L 诊治经过 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗， 止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急， 呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼 吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右 肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上 级医师后立即转入ICU加强监护治疗。 诊治经过 急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快 速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L，中性粒细 胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞:0.19↓**10^9/L,红细 胞:4.69**10^12/L,白细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞 百分比:86↑%,淋巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可 乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解 痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊 乱。 后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、 白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气 肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气 管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+ 磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。 3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/ 分，律不齐，心电监护仪提示：血压 70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、 多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按 压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者 死亡。 吴某：病毒检测结果 病毒核酸检测项目 咽拭子 甲型流感通用引物 + + 季节流感 H1N1 - - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒 痰液 血液 甲型流感IgM阴 性 （OD＝0.055） 甲型流感IgG阳 性 （OD＝0.877） 多器官功能衰竭 (MODS) 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血 压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血； 脓毒血症 临床特点 患者一般表现为流感样症状,如发热,咳嗽,少痰, 可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速,表现为重症肺炎,体温 大多持续在39℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯 血痰;可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、 纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍、心肌炎 及急性肾损伤等。 实验室检查 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症 患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血 小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、 天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升 高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。 病原学检测 (1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌 物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细 胞)采用 real time PCR(或RT-PCR)检测到 H7N9禽流感病毒核酸。 (2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9 禽流感病毒。 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者 病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变 影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病 变分布广泛。 诊断标准 (1)疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生 化及胸部影像学特征,甲型流感病毒通用引物 阳性并排除了季节性流感,可以有流行病学接 触史。 (2)确诊病例:符合疑似病例诊断标准,并且呼吸 道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或 H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。重症病例:肺 炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为 重症病例。 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季 节性流感(含甲型H1N1流感、细菌性肺炎、 传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒 肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺 炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠 病原学检查。 治疗 (一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 (二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 (三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦（达菲）或扎那 米韦,临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染 等有效,推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司 他韦剂量75mg每日两次,重症者剂量可加倍,疗程5-7 天。扎那米韦剂量10mg,每日两次吸入。 2.离子通道M2阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺 和金刚乙胺耐药,不建议单独使用。 （四）中医药治疗 (五)加强支持治疗和预防并发症。注意休、多 饮水、增加营养,给易于消化的饮食。密切观 察,监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继 发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染 时使用。 (六)重症患者的治疗。重症患者应入院治疗,对 出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸 支持,发生其它并发症的患者应积极采取相应 治疗 钟南山院士SARS治疗经验 “合理使用皮质激素，合理使用无创通气，合 理治疗并发症” ，存活率（96.2%）。 激素在H7N9前期治疗中的效果？ 其他免疫调节治疗效果？ 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术 指南（2013年版） 发热门诊 1.应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程， 其建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等 有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。 2.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所 有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接 触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 3.医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学 特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并 及时报告。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行 终末处理。 4.医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正 确穿脱防护用品。 5.陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。 急诊 1.应当建立预检分诊制度，制定并完善重症患 者的转出、救治应急预案并严格执行。 2.应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊 患者就地隔离和救治的需要。 3.医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行 个人防护和诊疗环境的管理。 4.诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。 普通病区（房） 1.应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离 与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对 急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。 2.病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急 预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。 3. 疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务 人员的出入，原则不探视；有条件的可以安置在负压 病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。患者 转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。 医务人员的防护 1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其 传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。 2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关 标准。 3.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员 手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生 。 4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采 取相应的防护措施 （1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物 及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。 （2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时， 应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 （3）对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用 防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 （4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护 用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 （5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立 即洗手或手消毒。 （6）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 （7）每个患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机 构消毒技术规范》的要求进行清洁与消毒。