Transcript 病例讨论一
病理讨论 讲 台 1 13 25 1 13 25 2 14 26 2 14 26 15 27 3 15 4 16 28 4 16 28 5 17 29 5 17 29 6 18 30 6 18 30 7 19 31 7 19 31 8 20 32 8 20 32 21 33 9 21 10 22 34 10 22 34 11 23 35 11 23 35 12 24 36 12 24 36 3 9 ① ④ ② ⑤ ③ ⑥ 27 33 病历摘要 • 患者×××，男，43岁。职业：干部。 • 主诉：右上腹隐痛、进行性消瘦3月余，加重伴腹 胀及黄疸10余天。 • 现病史：患者有乙肝病史10余年，3个月前自觉 进食后时有右上腹隐痛，食欲下降，逐渐消瘦， 体重减轻。近1个月来上述症状明显加重，且下腹 有坠胀感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮 肿。仅半个月来皮肤、巩膜黄染，尿黄，右上腹 部疼痛及腹胀加剧。期间曾呕血，黑便各一次； 保守治疗后未呕血，偶有黑便。 • 既往史：不详。 病历摘要 体格检查： T：36.3℃；P：80次/分；R：20次/分；BP： 130/80mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚。皮肤、 巩膜中度黄染，双手掌大鱼际和小鱼际发红。 – 腹部：全腹膨隆，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音弱； 肝脏触诊，右锁骨中线肋下3.5cm和剑突下5cm均可触及 肝脏，质硬，有压痛，活动度欠佳；脾可触及。 – 心脏：心率80次/min，律齐，各瓣膜区无杂音；叩诊： 心界正常。 – 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。双下肢呈凹陷性 水肿。 – 生理反射存在，病理反射未引出。 病历摘要 实验室检查： • 血常规：白细胞4.9×109/L，其中中性粒细胞占 0.68、淋巴细胞0.26、单核细胞0.04和嗜酸性粒 细胞0.02；红细胞3.0×1012/L，Hb：80g/L。 • 肝功能：总蛋白40g/L，其中白蛋白（A）10g/L， 球蛋白（G）30g/L，A/G；1/3；门冬氨酸转氨酶 （AST）486U/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 61U/L，γ谷氨酰转肽酶（GGT）186U/L，碱性磷酸酶 （ALP）548U/L；总胆红素209.8μmol/L，直接胆 红素148.3μmol/L，间接胆红素61.5μmol/L。 部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • 白蛋白/球蛋白（A/G） 白蛋白由肝脏产生,肝功受损, 白蛋白产生减少, 其降 低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及 肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。白蛋白在体内起到营养 细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时，血管 内渗透压降低，患者可出现腹水。球蛋白是机体免疫器官 产生的, 当体内存在病毒等抗原时,球蛋白产生增加。慢性 肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生 增加，造成A/G比值倒置。 • 血清总蛋白的正常值为60～80g/L。 • 血清白蛋白的正常值为40～55g/L，球蛋白为20～30 g/L， A/G比值为1.5～2.5。 部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • ALT与AST 丙氨酸转氨酶ALT（或称谷-丙转氨酶，GPT）与门冬氨酸转氨酶 AST（或称谷-草转氨酶，GOT）主要分布在肝脏的肝细胞内。如果 肝细胞坏死，ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程 度相一致，因此是目前最常用的检测肝功能的指标。这两种酶在肝细 胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝 细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和 AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和轻度慢 性肝炎，虽有肝细胞的损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入 血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的 升高，则AST/ALT的比值＜1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度， 肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出， 因而表现出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加 严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此，AST升高明显， AST/ALT ＞1，甚至＞2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。 • ALT正常值均为0～40 U/L。AST正常值均为0～40 U/L。 部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • ALP和GGT 碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT或γ-GT）是诊断胆 道系统疾病时常用的指标。 碱性磷酸酶几乎存在于机体的各个组织，但以骨骼、牙齿、肝脏、 肾脏含量较多。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨 细胞产生，经血液到肝脏，从胆道系统排泄。因此，淤胆型肝炎和肝 外梗阻时此酶明显升高。 γ-谷氨酰转肽酶在体内分布很广，如肾、肝、胰等脏器均有此酶。 但血清中的γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，因此具有较强的特异性。 肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和AST已经恢复 正常后，γ-谷氨酰转肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作为患 者是否可恢复正常工作的标志。酒精性肝炎和阻塞性黄疸的患者GGT 明显升高。 • ALP的正常参考值 成人53～128U／L • GGT的正常参考值 7～32U／L 部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • 总胆红素（T-Bil）和直接胆红素（D-Bil） 人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素 （I-Bil），经肝脏转化为直接胆红素（D-Bil），组成胆汁，排入胆道， 最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素（TBil）。上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。如果红细 胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化为直接 胆红素，可以发生溶血性黄疸；当肝细胞发生病变时，或者因胆红素 不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排 泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，这时就发生了肝细胞性黄疸；一 旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利 排泄，而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，也 就是说直接胆红素与间接胆红素均升高，而淤胆型肝炎的患者以直接 胆红素升高为主。 • 总胆红素的正常值为1.71－17.1μmol/L(1－10mg/L) • 直接胆红素的正常值为1.71－7μmol/L(1－4mg/L)。 • 间接胆红素的正常值为1.7-13.7μmol／L。 病历摘要 实验室检查： • 乙肝两对半（病毒学）检测：HBsAg＋，HBsAb －，HBeAg＋，HBe Ab－，HBcAb＋。 • 血清学检测：甲胎蛋白（AFP）875 000ug/L。 • 凝血功能检测：凝血酶原时间（PT）16.1s，活 化部分凝血活酶时间（APTT）36.5s、凝血酶时 间（TT）26 s 和纤维蛋白原（Fbg）1.31g/L。 部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • AFP 甲胎蛋白是一种糖蛋白，英文缩写AFP。主 要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周 AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰， 以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1% 左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平（低于 30μmg/L）。 在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血 清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为 50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬 化等患者亦可出现不同程度的升高。 部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • 凝血功能检测指标参考范围： – 凝血酶原时间（PT）11.74～14.74s – 活化部分凝血活酶时间（APTT）32.16～46.03s – 凝血酶时间（TT）13.85～21.75 s – 纤维蛋白原（Fbg）1.69～4.10g/L。 病历摘要 影像学检查： • B超：大量腹腔积液。肝脏密布直径不超过1cm的小 结节，肝右叶见一大小为14cm×13cm的球形阴影。 • X线：两肺多个圆形阴影，直径约0.8cm～1.5cm。 • 胃镜检查： 食管下段静脉丛曲张，胃小弯近胃窦部见 圆形溃疡，周围黏膜皱襞向溃疡集中。 • 住院经过：入院后给予护肝及支持疗法等仍觉右上腹 疼痛、腹胀，皮肤、巩膜中度黄染，下肢浮肿加重。 死前2天出现神志不清楚，烦躁不安，昏迷，救治无 效而死亡。 病历摘要 尸体病理解剖所见（摘要） • 体表检查：死者发育中等，营养不良，消 瘦。皮肤、巩膜中度黄染。双下肢凹陷性 浮肿。 • 体内检查： （一）腹腔积液3500ml，透明，澄清。双侧 胸膜腔未见明显积液。 (二) 各脏器病变： 病历摘要 • 肝脏 – 大体：肝脏重量2 320g（正常1 500 g），表面见弥漫分布的细颗 粒状，切面见弥漫分布的暗绿色圆形大小不等的结节，结节直径 不超过1cm，结节间有灰白色纤维组织包绕。肝右叶见 14cm×13cm大小的巨大结节，切面灰白，较疏松，结节中央可 见出血坏死。肝门淋巴结肿大如核桃，切面灰白。 – 镜下：肝小叶正常结构消失，被薄而均匀的纤维间隔包绕成大小 不等的肝细胞团，其中中央静脉偏位或缺如，肝细胞排列紊乱， 多数肝细胞胞浆疏松化和部分肝细胞胞浆内有大小不一的脂滴空 泡，部分区域可见点、灶状坏死，部分区域见碎片状坏死。门管 区、纤维间隔和肝细胞团中见大量淋巴细胞等炎细胞浸润。 – （巨大结节）镜下观，多数瘤细胞排列成条索状，部分区域成实 性排列，瘤细胞异型性明显，病理性核分裂像多见，可见大小不 等的出血坏死灶；间质血管呈血窦样。 – 肝门淋巴结镜下观：淋巴结大部分结构被破坏，部分被膜和淋巴 小结残留，可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图1-3。 病例讨论图1 病变肝脏大体 病例讨论图2 病变肝脏镜下 病例讨论图3 病变肝脏镜下 病历摘要 • 双肺 – 肉眼： 双肺肿大，部分区域暗红色，切面双肺下叶质地较 实，暗红色，部分区域有粉红色的泡沫液体流出。另 外，近肺膜处可见多个大小在0.8cm～1.5cm的圆形结 节，切面灰白色。 – 镜下： 多数肺泡壁明显增宽，其内毛细血管显著扩张充血， 肺泡腔内充盈均匀粉红染的水肿液体，未见有中性粒 细胞。部分肺泡腔显著扩张，肺泡壁明显变窄、部分 断裂。（结节）镜下可见与肝巨大结节相似的瘤细胞 团。病例讨论图4。 病例讨论图4 病变肺镜下 病历摘要 • 胃 – 大体： 胃小弯近胃窦处可见一直径1.5cm的溃疡，边缘整 齐形如刀切，周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中，溃 疡底部见少量暗红色血凝块。胃窦粘膜皱襞消失，表 面见有细小颗粒。 – 镜下： 溃疡底从表面至深面见有炎性渗出层、坏死层、 肉芽组织层和癍痕组织层，另外在炎性渗出层表面见 有血凝块，癍痕组织层底部有增殖性动脉内膜炎。胃 窦黏膜明显变薄，固有层腺体明显减少，腺上皮中可 见较多杯状细胞，固有层中小血管充血，有较多的淋 巴细胞浸润和明显的纤维组织增生。病例讨论图5-6。 病例讨论图5 病变胃黏膜面大体 病例讨论图6 胃黏膜缺损镜下 病例讨论图6 胃黏膜缺损镜下 病历摘要 • 脾脏 – 大体：脾脏肿大，重300 g (正常150 g)，包膜 紧张，切面质地较实，暗红色。 – 镜下： 脾窦扩张充血，窦内皮细胞增生肥大， 脾小梁纤维组织增生。 病例讨论图7 病变脾大体 病历摘要 • 食管 – – 大体：食管下段粘膜下静脉扩张。 镜下：食道下段部分粘膜上皮坏死脱落，粘 膜下数个静脉高度扩张充血和出血，食道各层 见少量中性粒细胞、单核细跑及淋巴细胞浸润。 病历摘要 • 心脏 – 肉眼：心脏未见明显异常 – 镜下：多数心肌细胞肿大，胞浆凝聚红染粗 颗粒，横纹模糊甚至消失，心肌间质明显增宽， 小血管扩张充血和水肿，未见明显的炎细胞浸 润。 问题 1、本例患者的主要病理诊断及诊断依据。 2、结合本例的病理变化和临床资料解释腹水 形成的原因。 3、本例肝脏病变的发生、发展过程。 4、肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多 个结节之间的关系如何？ 5、本例患者的死亡原因。 1、本例患者的主要病理诊断及 诊断依据。 （1）肝脏 门脉性肝硬化 肝细胞性肝癌（肉眼类型：巨块型肝癌）伴肝门淋巴结转移 • 门脉性肝硬化 – 肉眼：弥漫密布的细小结节，大小相仿，结节 直径不超过1CM – 镜下：假小叶，纤维间隔，炎细胞浸润 – 临床依据：10年的乙肝病史 – 门脉高压症：侧支循环建立：食管下段静脉丛 曲张；慢性脾淤血性肿大 – 肝功能不全：临床表现＋肝功能检测 • 肝癌 – 肉眼 – 镜下：异型性，癌细胞排列成肝索样（但板 层数明显增多），血窦样结构 – 有肝硬化的病史 – AFP显著升高 • 肝门淋巴结转移性肝细胞肝癌 – – 肉眼 镜下 （2）双肺 • 急性肺淤血水肿 – 肉眼 – 镜下 • 肺转移性肝细胞性肝癌 – 肉眼 – 镜下 – 影像 （3）胃 消化性胃溃疡，胃窦慢性萎缩性胃炎 – – – – 肉眼 镜下 影像 临床（上消化道出血） （4）脾脏 慢性淤血性脾肿大 肉眼＋镜下＋临床触诊 （5）食管下段静脉丛曲张 （6）心肌细胞水肿，心肌间质水肿 2、结合本例的病理变化和临床 资料解释腹水形成的原因。 腹水形成的原因 ①门静脉高压→肠及肠系膜淤血→水分及血浆蛋白向 腹腔漏出； ②小叶中央静脉纤维化及小叶下静脉受压→肝窦内压 上升→液体自窦壁漏出一部分经肝包膜漏入腹腔； ③肝细胞合成白蛋白降低，加以消化不良，导致低蛋 白血症→血浆胶体渗透压降低而引起腹水形成； ④肝功能降低→肝灭能作用降低→醛固酮、抗利尿素 激素在肝内分解破坏减少，血内水平升高→水、钠 潴留→ 腹水。 3、本例肝脏病变的发生、发展 过程。 本例肝脏病变的发生、发展过程 • 肝炎是如何发展为肝硬化的？ ①病毒性肝炎所致广泛的肝细胞变性、坏死，肝小叶纤维 支架塌陷； ②坏死肝细胞邻近的肝细胞通过直接或间接分裂再生修复， 由于纤维支架塌陷，使其不能按原支架排列而形成不规 则结节状细胞团(再生结节)； ③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成汇管 区—汇管区或汇管区—肝小叶静脉伸延的纤维间隔包绕 再生结节或残留的肝小叶重新分割改建成假小叶，使肝 小叶正常结构和血液循环破坏而形成肝硬化。 • 肝癌的形成机制? 本例肝脏病变的发生、发展过程 • 肝炎是如何发展为肝硬化的？ • 肝癌的形成机制 (与乙肝病毒有关，或/和再生的肝细胞增殖活跃可能也有关？ ) 乙型病毒性肝炎与原发性肝癌的关系： ①乙型肝炎病毒直接使肝细胞癌变。乙型肝炎病毒将其本身的基因 掺入到肝细胞核内，从而使正常肝细胞转化为癌细胞，所以乙型 肝炎病毒可能有致癌或促癌作用。 ②乙型肝炎病毒引起肝炎、肝硬化，而这些病变本身对致癌物质敏 感性增高，在其他致癌物质的作用下引起癌变。 ②本例先有乙型肝炎，以后发展为肝炎后肝硬变，也即坏死后肝硬 变，并在后者基础上发生肝癌，可能与乙型肝炎病毒或抗原物质的 持续存在有关。 4、肝脏巨大结节与肝门淋巴结 肿大、双肺多个结节之间的关 系如何？ 肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺 多个结节之间的关系 • 肝脏肿瘤为原发性肝癌 – – – – 有肝炎、肝硬化的病史； AFP显著升高 肉眼为单个巨大结节 镜下癌细胞形态、排列类似肝细胞和肝索；间 质血管呈血窦样。 • 肝门淋巴结肿大及肺多发性结节为继发瘤。 5、本例患者的死亡原因。 本例患者的死亡原因 • 肝性脑病（肝昏迷） –临床症状 –肝功能检测