Transcript 医疗质量相关工作流程再造

----流程再造资格准入管理技术的应用
重庆医科大学附属儿童医院
卢仲毅 教授
1
婴儿心脏大血管换位手术的结局
 伦敦—儿童医院—心外科主任马克
 大血管换位手术
 病儿术后送往ICU
 马克向家属沟通—一切进行顺利
 24h后，马克接到他害怕的消息—病儿死亡
 到底出了什么错？
2
致命的“连环错”
请研究“人为因素”专家观看移交过程的录
像:
 团队合作不协调
 连环小错误累积
 最关键是：病儿从手术室交到ICU，乱而无
序
3
问 题
ICU未接到病人移交来的准确时间，未做相
应准备，病人到ICU以后，3-4个人同时对话
交接，乱而无序，线路或管道解开或再接上
无序（花掉30分钟）
 没有专人核实，记录
 有些护士忙乱到甚至将重要移交信息写在工
作服上

4
F1赛车的启示
一辆赛车开进维护站
 21名工作人员
 换胎，加油，清理进气口……送赛车上路花
费7秒钟


忙而有序，分工明确，动作协调，训练有素
5
业外专家会诊




赛车经理
——把事情摊开，列出一份有条理的指令清单
产业心理学家
——大多高风险行业出错率约为0.001%
法拉利的史戴普尼：
有总负责人吗？
有无可供核对的作业流程？
是否曾在无病人的情况下进行过团队演练？
回答：没有
6
启 示
 必须建立危重病儿术后移交规范流程
7
病人移交规范流程

总负责人：麻醉师

移交前，ICU作好相关准备

负责接应的护士，确定病人安置床位，需要的管、
线、电源……

ICU主管医生，前往手术室，协助移交

示意图中标明医护人员所站位置应做的事和顺序

……
8
欣慰的结果
监督27次手术
 技术错误率下降50%
 移交信息错误率下降50%
——挽救了许多生命
 世界各地医院对该成果反响热烈
 患儿母亲热泪盈眶，拥抱医生
 马克：“没有比这更令人欣慰的了”

9
质量管理
培养训练人，使其成为合格且有能力者
让合格有能力者按制度规范标准流程做精
细化工作
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质量管理的技术与方法
 JCI 认证（国际医疗卫生机构认证联合会）
 ISO 9000系列国际认证 （国际标准化组织所属质量管理委
员会颁布的质量管理体系族标准之统称)
 临床路径（关键路径法）
 流程管理（将工作程序标准化，固定化并严格按其办事）
 绩效管理（将各单位（个人）的工作效果用量化方法进行考
核评估使其有可比性，该管理只是决定质量的外部因素和管
理手段）
 准入管理体系（机构、人员、技术）
 循证医学
 系统管理（从源头上寻找原因并加以整改）
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质量管理的关键
 运用哪些管理技术？
 如何运用这些管理技术？
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医疗质量管理的基点
（即管理者最根本的职责）
从确保避免医务人员犯错误、避免简单化个人责任
追究的管理思维出发，通过制度建设，系统设计，
流程再造，资格准入等管理技术和措施，达到持续
质量改进（CQI）
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现代医疗质量管理
医疗质量安全工作流程再造
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 是对医院原有的确保医疗质量安全的相关工作
流程深刻理解和科学分析基础上，以患者安全
为导向，优先选择关键的、存在明显问题的或
潜在的但后果可能严重的问题作为子流程进行
完善或重新设计，从源头上防范医疗责任过失，
以达到使医务人员不容易犯错误的目的。
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例如:
 门诊危重病人收入流程
 留察病人输液工作流程
 口头医嘱的范围界定及执行流程
 手术确认制度与工作流程
 住院危急重症病人转科工作流程
 住院危急重症病人出科作检查工作流程
 患者坠床或跌倒的防范措施
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例：门诊危急重症病人转入工作流程
 目的——安全收入病房 防止转入过程中病情恶化和意外
 内容——
转入指征；
通知接诊科室作相应准备；
转入前关键指标评估和记录；
转入过程中意外的预测和防范；
转入病房后关键指标和生命通道的复核（人工气
道，引流管，静脉通道等）；
接诊医师的记录与签字，等等。
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口头医嘱的范围界定及执行程序
在危及患者生命的紧急情况下医师才能下达口头医嘱
 执行护士口头复述一次（如药物-药名、剂量、途径、
速度）
 执行前对医师再复述一次，医师认同后方可执行
 护士留下必要的证据备查
 抢救告一段落，医师应补上文字医嘱
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例：手术确认制度与工作流程
目的——患者身份及手术部位准确率永远达到百分之百
 手术前一天，主刀医师在病床复核所有文书记录
 主刀在相应部位皮肤表面作标识（若无标识麻醉医师暂停麻
醉）
 手术室巡回护士术前访视
 病房护士复核腕带上所有信息
 切皮前暂停一分钟，实施主刀、主麻、巡回护士三方复核制
（姓名、床号、手术方式、手术部位…）准确无误才开始手
术
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临床实验室危急值报告工作流程
临床实验室的异常检验结果中，有些已是
“危急值”，即这种检验结果往往预示患者可
能存在某方面的危险甚至危及生命（本院“检
验危急值”附后）为保证将该“危急值”结果
尽快报告临床医生采取相应救治措施，特制定
“实验室危急值报告工作流程”。
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对超过（达到）危急值的检查结果，启动下列流程
1.核实
“标本信息”核实（姓名 科室 床位 诊断 检测项目）
“测定值”核实（再次测定——应与质控标本同步定）
2.结果无误，1分钟内电话通知相应临床科室该患者的主管医
师或主治医师。若不在病房，通知科主任或病区现场年资最
高医师。
3.同时询问接电话者姓名（工作号）并在报告单上注明，电话
结束时在报告单上填写电话结束时间。
4.报告单上注明“结果已复核”，“已电话通知”，按规定
“专册”登记。
5.尽快将书面报告送达相应科室（或尽快挂网）
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临床科室对危急值的应答标准
电话通知结束后15分钟以内主管医师对危急
值报告的应答，应见医嘱或病程录。
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现代医疗质量管理
医疗（护理）诊疗技术操作准入制
医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术，按照《医
疗技术临床应用管理办法》（讨论稿）第11条规定，
第一类医疗技术（安全性、有效性确切）由医疗机
构自行实施临床应用管理，由此，特制定本准入制。
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卫生部要求：
必须建立“第一类诊疗技术目录”
必须实施技术审核
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医疗（护理）操作技术准入制度
1.该项技术操作的技术标准和规定
2.该项技术操作设备的使用规范流程
3.该项技术操作可能出现的风险及其防范措施
4.该项技术操作（人员）的准入评价体系（培训要求、考核标
准）
5.准入领导小组的组成及职责
6.人员申报准入的申报程序和申请表
7.考核内容——指导老师评价及科室评价
考核（试）前述（1）（2）（3）内容
准入小组综合评价
8.档案化管理
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手术医师主刀资格准入制度
——手术分级与权限管理
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终极目标：确保手术安全有效
《准入管理小组》
职责：界定手术类别与疾病学科归属
制定、修改手术权限管理制度和管理内
容按制度监督检查
成员：业务院长 、医务处（科）长
手术科室主任 、麻醉科主任、护士长
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《准入专家小组》负责手术 麻醉人员手术准入申
请范围界定
职责：负责手术、 麻醉人员手术准入资格及
升降 级审定
成员：手术科室专家及部分手术科室主任、
麻醉科室主任护士长
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《手术操作权限化管理的内容》
手术分类标准
——依据各医院开展的具体手术，按专业划分（如甲
乙 丙 丁类）
权限的申报条件
——目前，既顾及安全性、又考虑可操作性，甲乙类
手术按小种类施放权限，而丙丁类手术按大类别施放
权限较好。
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权限的申报条件
1.
对甲类手术在上级医师指导下完成10-20例，个人申请，
指导医师评价科室签字，医务科审核同意报”准入专家
小组”审定即可。
2. 申报上一类手术主刀资格需经三个层次：

申请“上级医师辅导下主刀资格”需完成该类手术
一助30例，上级医师评价良好。

申请“上级医师指导下主刀资格”需完成上级医师
辅导下主刀30例，上级医师评价良好。

申请该类手术“主刀资格”需要完成上级医师台
上、台下指 导各10例-20例，上级医师评价良好。
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申请程序及审核 按手术权限动态化管理原则，
一般每3个月一次接受申报和评审
1.个人填报《手术资格准入申请表》
主要内容——
已获资格的手术类别或病种
拟申请的手术类别或病种
已完成手术病例数（病历号）
手术体会（适应症、手术步骤等）
2.上级指导医师评价、签字
3.科内评价及科主任签字
4.医务科对其资格、材料审核
5.专家小组讨论批准
6.书面形式通知本人、科室、手术室
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监督和检查
 管理小组委托手术室检查手术权限与手术操作是否一致，并
按权限安排手术（已获得各类或各种手术主刀资格人员一览
表贴在手术室）
 对超权限者予以相应处罚，两次超限者取消已获的权限
 医务处（科）定期或不定期通过对病历手术记录，手术室登
记本等途径，进行检查并记录
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实施档案化管理
一人一档（含个人申请表、各级审核意见批复、监督检
查结果）
注：
1.值班医师面对急诊手术病人但不具备该种手术权限时的
处理程序：（此点要写入管理制度中）从决定手术开始，
一边通知有此权限的医师一边作术前各种准备检查，尽
可能保证实施该手术关键步骤前，上级医师赶到手术室。
2.逐渐把围手术期出现的手术告之，手术适应症把握、术
前检查讨论、术后并发症处理等问题加入手术权限评定
条件。
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36
37
38
护理操作技术资格准入制
一、护理操作技术资格准入制领导小组
郑显兰 李 平 冉孟芳 左泽兰 蒲晓芳 张先红 杨祖琼 胡丽君
李各芳 雷 燕 张 萍 张学兵 秦仕英 罗顺清
二、职责
1、审批护理操作技术准入项目
2、对申请人准入资格考核评审
3、档案登记
4、督查
三．考核标准
1、操作技术规范
2、设备的操作流程（若需要设备）
3、操作中（后）可能出现的并发症，不良反应及其防范措施
4、其他（如无菌操作等）
四、准入领导小组综合评价、审批
五．档案管理
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重庆医科大学儿童医院护理操作技术项目
时间
项目
2002年
清创缝合操作技术
2001年
上颌窦穿刺操作技术
2000年
新生儿双管同步换血操作技术
2000年
血液透析操作技术
2001年
无痛胃镜操作技术
2004年
PICC深静脉置管操作技术
2003年
全自动结肠灌肠操作技术
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护理操作技术资格准入申请表
申请人
工作时间
年龄
学
历
职
称
职
务
科
室
申请时间
本人申请条件
（专科工作年限、
相关培训进修等）
学习该技术的经
历（包括老师带
教下该项操作的
例数）
指导老师意见：
（操作技能、术
前准备、术后观
察、发生意外处
理流程以及医德
、伦理等）。
护士长综合评价
指导老师签名：
护士长签名：
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新生儿双管同步换血操作技术获准资格人员名单
姓名
准入时间
评价结果
优
良
领导小组组长签名
中
备注
差
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妇科护理技术操作准入项目
一、无痛胃镜检查的护理配合
二、宫颈消融术
三、超声聚焦术
四、激光术
五、腹腔镜手术护理配合
六、压力蒸汽灭菌操作
七、穴位注射
八、正常分娩
九、通水治疗
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现代医疗质量管理
持续质量改进
—从降低ICU非计划拔管率看CQI
44

非计划拔管率是衡量ＩCU护理质量的重要指
标之一

温州医学院附一院对04~05年ＩCU发生非计
划拔管事件37例进行分析
45
分析结果



病人因素
28／37例
烦躁不配合
7／37例
情绪低落 悲观
31／37例
经口插管 不耐受
医护因素
19／37例
肢体约束不到位，镇静不充分
2／37例
导管固定不牢
制度因素
10／37例发生在上下午
25／37例发生在中夜班（护士人力配备不够）
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改进措施
1 .加强护患沟通，提供有效心理支持
2 .合理镇静
3 .加强中夜班护士人力配备
4 .加强护士专业培训
（导管固定，如何确定导管在位，翻身拍背 ，换床单
如何防止导管滑脱的方法等等）
5. 尽可能经鼻气管插管
结果：非计划拔管率明显下将
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医疗质量持续改进实施流程
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 设计管理程序
 检测管理过程
 分析相关信息
 持续质量改进
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 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾
病本身造成的损害
 80%可预防的医疗不良事件是系统或
流程等管理问题所致
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常见不良事件
病人辨识事件（诊疗中病人、身体部位错误）
差错事件（丢失弄错标本、拍错部位、配错血、 错 报 ）
手术事件（开错部位、摘错器官、遗留物在病人体内）
麻醉事件（方式部位剂量错误、过程中未认真观察）
协调不良事件（危重病人出科检查、手术后病人转入ICU）
医疗处置事件（诊疗技术操作不当）
管路事件（管道滑脱、自拔）
药物事件（医嘱、处方、调剂不当）
设备事件（故障导致损伤）
院内感染事件
医患沟通事件（未告之或信息失真）
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重点关注并改进系统错误
重点关注不当流程并行流程再造
重点关注为什么会出错而不是重点追究谁出错
重点关注培养有资格的人作相关工作
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医疗质量持续改进流程（一）
医疗纠纷
医疗/服务
督导检查
自查上报
制定修订
规章制度
制定完善
技术标准
获取不
良信息
主要原因
关键问题
整改措施
技术操作流程
再造
安全工作流程
制度 法规
三基岗前 培训
专业理论
医学人文知识
统计分析
诊疗技术操作
疾病收治范围
人 员 资 格
准入制
机构设置或重组
政策支撑
奖罚措施（经
（人、财、物） 济、行政晋升）
其他措施
督查整改结果
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医疗质量持续改进流程（二）
日常督查程序
定期督查
“问题双联单”
科室返回整改措施
具体问题反馈（科 室）
再督查整改结果
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医疗质量持续改进流程（三）
医疗质量持续改进与评价中心工作程序
获取不良医疗信息
统计（尽可能量化）
寻找主要原因
再督查
（专家督导组）分析
（结合科室的整改措施）
提出针对性整改意见
培训
医务科（处）
执行
制定相关规定
返回医务科（处）
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医疗质量持续改进流程（四）
季度医疗质量专题会
科室
呼吸
消化
神内
肾脏
血液
2
2
普外
骨科
心胸
泌尿
心内
问题所
占比例
（60个）
1
4
2
3
30%
4
2
1
1
30%
类别
制度
3
1
（制度、法规
、标准、流程
等）
文书
4
1
2
3
（病历、处方
、辅检单、质
控记录等）
护理
1
院感
2
沟通
4
（纠纷、投诉）
1
3
1
1
5
制度类8／10科室 文书8／10科室
2
6.6%
1
12%
3
21%
呼吸、肾脏、心胸
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分 享
管 理 者： 让有资格有能力的人员在完整体系
下工作并使其避免犯错误
医务人员：不断学习提高能力，一生执业中遵
循成文的规章制度标准流程去规范
自己的医疗行为，将不容易犯错误
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