Transcript 神经保护

急性缺血性卒中神经保护治疗研究
上海中医药大学附属曙光医院 神经内科
俞 晓 飞 博士，副主任医师
Pubmed缺血性中风与神经保护相关的研究论文
脑缺血神经保护面临的挑战
•
动物模型是否确实有效?
•
鼠类细胞是否可比人类细胞?
•
缺血后“瀑布链级”反应和多细胞网络调节复
杂性!
•
缺乏证据证明神经保护剂在人脑组织有效?
•
缺乏证据证明神经保护剂与作用靶点反应?
缺血造成的级联反应
空间上细胞反应网络的复杂性
时间上有害与有益反应的复杂性
药物种类
药物
作用机制
试验
状况
CGS 19755
竞争性NMDA拮抗剂
三期
无效
YM-872
AMPA受体拮抗剂
三期
无效
Apiganel
NMDA通道阻滞剂
三期
无效
镁
NMDA受体拮抗剂
三期
无效
GV 150526
NMDA拮抗剂
三期
无效
电压门钙通道拮抗剂
尼莫地平
减少钙离子内流
三期
无效
钾通道激动剂
BMS-204352
减少钙离子内流
三期
无效
钠通道拮抗剂
磷酸苯妥英
降低兴奋性氨基酸释放
三期
无效
5羟色胺能受体激动剂
Repinotan
三期
无效
伽马氨基丁酸激动剂
氯美噻唑
降低兴奋性氨基酸释放
三期
无效
替拉扎特
降低自由基团的损伤
三期
无效
依布硒啉
三期
无效
依达拉奉
三期
有效
NYX-059
三期
无效
星形胶质细胞抑制剂
ONO-2506
三期
无效
一氧化氮供体
硝酸甘油
二期
无效
一氧化氮阻滞剂
芦贝鲁唑
三期
无效
谷氨酸钠拮抗剂
自由基清除剂
减少NO介导损伤
没有哪项干预具有公认的改善卒
中结局的神经保护作用.因此无可
推荐(III类 证据水平A)
神经保护剂的疗效与安全性
尚需开展更多高质量临床试
验进一步证实ⅠB
Traditional Chinese Medicine
中成药和针刺的疗效尚需更多
高质量RCT进一步证实
建议根据具体情况结合患者意
愿决定是否选用针刺ⅡB
或中成药治疗ⅢC
《古今录验》续命汤 治中风痱，身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,
或拘急,不得转侧。麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草 穹穷 杏仁
侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎
桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝
风引汤 除热瘫痫 大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝 甘草 牡蛎 寒水石 滑石
赤石脂 白石脂 紫石英 石膏
宋元时期
内风理论
养肝息风
地黄饮子
明清时期
火热攻脑
清心开窍
安宫牛黄
熟地
苁蓉
茯苓
远志
牛黄 郁金 犀角
黄连 黄芩 栀子
朱砂 雄黄 冰片
麝香 珍珠 金箔
巴戟
石斛
麦冬
肉桂
萸肉
附子
菖蒲
五味
清末民初
淤血理论
活血祛瘀
补阳还五
现代观点
中西结合
综合治疗
神经保护
黄芪 当归
赤芍 地龙
川芎 红花
桃仁
药物
研究中
疏血通
由动物类中药水蛭和地龙合理组方而成。
具有多靶点，多向调节等抗血栓及神经保护作用。
机理：
1 改善血流动力学、抗凝和促进纤溶；
2 降低血小板活化；
3 对炎症介质和细胞因子的影响；
4 调节凋亡相关基因表达，减少神经细胞凋亡；
5.促进血管内皮生长因子表达；
6.脑保护作用，提供细胞代谢必须的氨基酸及微量元素，清除自由基，
多靶点作用减轻缺血再贯注脑损伤。
丁基苯酞(Buthylphthalide, NBP)
又名芹菜甲素,是从芹菜籽中分离出的有效成分,经合成的消旋化
合物为黄色油状液体,具芹菜香味。
是一种新型脑保护剂，可通过阻断脑缺血损伤瀑布的多个环节对脑
缺血性损伤起保护作用。
机理：
增加缺血区脑血流量和重构缺血区微循环，缩小局灶性脑缺血后
的梗死灶；
保护线粒体功能，改善全脑缺血后的能量代谢，减轻神经功能损
伤程度。
血管 -神经 单元保护
脑血循环与脑保护关系
生理: 1 血循环:脑细胞结构和功能的根本保证
2 血管:脑细胞营养.代谢的通道
病理:缺血—始因.基础.轴心
缺血性损害—血管早(始)发
脑细胞迟(后)发
治疗:修复血管,脑细胞保护的良好通道
良好血循环,才能保护脑细胞
广义的脑保护:
血管+脑细胞 血管神经单元
The essence of science is method
-Pickering
发展传统医学的首要任务是
展示其治疗效果的 科学证据
补阳还五汤治疗急性缺
血性卒中有中西医理论
基础,但尚缺少国际同行
所认可的随机、双盲、
多中心、安慰剂对照
临床试验确证
随机双盲多中心安慰剂对照评价
补阳还五汤治疗气虚血瘀型急性缺血性卒
中有效性和安全性临床试验
纳入标准
（1）符合脑梗死西医诊断标准症状起始少
于72小时
（2）美国国立卫生研究所卒中量表(NIHSS)
评分>6分其中运动评分≥2
（3）年龄18-80岁
（4）中医辨证为气虚血瘀
（5）知情同意
试验终点时间:发病后第90天
主要疗效指标:改良的Rankin评级
次要疗效指标:Barthel指数；NIHSS；
中医气虚血瘀证候疗效
0级 完全无症状
1级 有症状但无明显功能障碍
能完成所有日常工作和生活
2级 轻度残疾不能完成病前所有
活动但不需帮助能照料自己
日常生活
3级 中度残疾需部分帮助能独立
行走
4级 中重度残疾不能独立行走日
常生活需别人帮助
5级 重度残疾日常生活完全依赖他人
Modified Rankin Score
项目
1 进餐
2 洗澡
3 修饰
4 穿衣
系鞋
5 大便
6 小便
7 清厕
8 床椅
转移
9 平地
行走
10上下
楼梯
独立
100
独立完成
10
5
5
10
10
10
10
15
需帮助 完全不能
5
0
0
0
5
0
5
5
5
10
0
0
0
5
Bathel Index
15
10
5
10
5
0
轻度依赖
75-95
中度依赖
50-70
重度依赖
25-45
完全依赖
0-20
打破中西医的壁垒
卫生部部长
陈竺
打破中西医之间的壁垒
是东西方两种认知力量的汇聚
是现代医学向更高境界提升的必然趋势
中医一直停留在经验和哲学思辨的层面
没能“自上而下”地走下去
导致中医理论无法用现代语言予以描述
中医与西方医学无法互通互融的格局
科学是最高意义的革命
科学无国界