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血管检查对缺血性卒中 患者的临床意义 河南科技大学第一附属医院 神经内科 简单病史 • 病例1： 男性，36岁 主诉：反应迟钝一月余，右侧肢体无力4天。 2008年6月24日高温作业后出现头痛，3天后头痛 自行缓解，但出现反应迟钝和发作性言语障碍， 持续1小时，反复发作 2008-7-7至当地县医院查TCD： 椎基底动脉系统血流速度正常，左侧眼动脉、 颈内动脉虹吸段血流速度减慢，提示左侧颈内 动脉供血不足 简单病史(续) • 2008-7-8至某医院就诊 头CT未见明显异常 治疗：活血化瘀等输液治疗 • 2008-7-22 自觉舌根发硬、语塞，持续半小时自行缓解 • 2008-7-29 说话张不开嘴、口齿不清，次日出现右侧肢体 无力，并呈进行性加重 • 2008-8-1来我院急诊就诊 LICA未探及 右侧无颞窗 LMCA压RCCA RACA LMCA远端 RMCA LPCA压RCCA ROA LOA R滑车上A R虹吸A L滑车上A L虹吸A 2008-7-7 TCD：左侧颈内动脉供血不足 • 依据：左侧颈内动脉虹吸段血流速度减慢 面积 速度 面积 速度 支架 这样的报告说明该TCD操作者完全不懂TCD。 不是TCD的错，是操作者认识上的错。 通过频谱群的分析， TCD不仅可以诊断脑动脉狭窄和闭塞 还可以判断Willis环侧枝循环开放的情况 CTA 2008-8-11 2008-6-24 头痛 2008-6-27 发作性言语障碍 2008-7-7 TCD：左侧颈内动脉供血不足 2008-7-8 治疗：活血化於输液治疗 2008-7-22 言语障碍持续存在，并出现瘫痪 2008-8-1 TCD：左侧ICA闭塞 23天 从该病例中学到的 • TIA/脑梗死是需要做血管检查的 • 大量输液对于疏通血管是无效的 • 目前已经没有了脑供血不足的诊断，包括颈动脉 供血不足和椎基底动脉供血不足，相信或坚持脑 供血不足的诊断，在临床上有可能导致忽视真正 的病因学诊断 • 不要轻信TCD的脑供血不足诊断，TCD不能诊断 脑供血不足 病例2，简单病史 • 男，62岁,主诉：头晕4天，言语不利1天. 5月20日： 在家休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，持 续约10分钟缓解，但头晕持续存在，呕吐两次， 未到医院就诊 5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无 力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓 解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院 头颅CT：多发腔梗 给予脱水降颅压、输液治疗 5月22日头颅CT 诊断：基底节多发腔梗 解释不了眩晕、走路不稳，也解 释不了两侧偏瘫 病史-续 5月23日： 言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第 二家医院 再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死 给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重 5月24日上午： 嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院 头DWI：多发后循环分布区梗死 治疗：脱水降颅压、输液、导尿 5月24日晚10时：转至我院急诊，紧急DSA检查 既往史 • 高血压10年，近两年才开始规律服用降压 药 • 糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血 糖 • 未服用阿司匹林 2008年5月24日，外院DWI BA未显影 RPICA RVA RVA 动脉早期 动脉晚期 RVA造影：RVA止于小脑后下动脉 LVA重度狭窄 画图说明 在几家医院都有一个很 严重的错误： 甘露醇脱水 未做血管检查 诊断和治疗策略 诊断 脑梗死 病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT） 责任动脉：双侧椎动脉 机制： 动脉到动脉栓塞 低灌注 治疗： 紧急支架 LVA支架前 LVA支架后 总结病人诊治经过 5月20日 5月22日 5月23日 5月24日 5月24日 22点 头晕走路不稳 病情变化 交叉一侧肢体无力 第一家医院就诊 病情加重 言语不清、吞咽困难 第二家医院就诊 病情加重 嗜睡、尿失禁 第三家医院就诊 病情加重 转第四家医院 未就诊 头颅CT： 多发腔梗 头颅CT： 多发腔梗 脱水降颅压、输液 脱水降颅压、输液 头MRI： 脱水降颅压、输液 后循环分布区多发梗死 DSA： 右椎闭塞，左椎狭窄 紧急支架 从该病例中学到的 • 头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循环缺血 • 头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不能解 释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CT，要做磁 共振，要尽快进行血管评估 • 盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中 怎么治，其实首先要问我们，什么原因导致病情进展，单 纯输液也是无效的 • 后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，如果 在你们医院不能做上述检查，尽快转院 “腔梗样”的梗死灶，未必都是小动脉闭塞所致 总结一下 • 脑血管病脑血管病，不做脑血管检查怎么 知道血管有病？ • 又怎么知道血管病变在哪里呢？ • 无论前循环还是后循环 • 无论大梗死还是小梗死 如何做血管检查 CTA、MRA、DSA、HRMRI、 TCD 颈动脉超声、CTA、MRA、DSA、 TCD CTA TEE HRMRI 颅内颅外都包括 只做头MRA或TCD + 只做颈部血管超声 当然，CTA、CEMRA、 DSA就都包括了 从诊断角度，什么时候要做微创检查呢 MRA/超声---无创检查 CTA、CEMRA、DSA---微创检查 与梗死灶的分布 及类型有关 什么时候要检查主动脉弓呢？ CTA TEE HRMRI • 孤立穿支动脉梗死 一般不做 • 非孤立穿支动脉梗死 未找到能解释病灶的 颅内外大动脉病变 未找到心源性栓塞源证 据 诊断准确性与影像检查的完整性有关； 分型诊断越准确，治疗决策的正确性越 高。