Transcript 骨质疏松诊断进展
骨质疏松诊断进展 山东省立医院 李茵茵 All of us will suffer osteoporosis if live long enough-women and men alike. （Fujita语 1997） 骨质疏松的研究历史 早在数千年前的希波拉底时代就认识到骨 骼变薄并且易于骨折的现象 近50年来才对骨质疏松本质进行了科学的 研究 骨质疏松的研究历史 1948年Albright提出绝经后骨质疏松(PMOP)的雌 激素缺乏理论 20世纪60年代Nordin开创了骨质疏松治疗的钙理 论时代 70年代后许多新的制剂问世并用于骨质疏松的 治疗.如降钙素（1970），活性维生素D(1977) 骨质疏松流行病学(一) 我国的统计资料 老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨质疏松性骨折的发生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 % 骨质疏松的流行病学(二) 全球有2亿人口罹患骨质疏松症 美国绝经妇女中预期有1/4将发生骨质疏松性骨折 欧洲1999年髋部骨折达48.5万余人 美国因骨质疏松性骨折住院治疗者达40万人,另有 250万人需接受门诊治疗 影响骨代谢的因素 先天 遗传、骨代谢相关基因（种族） 后天 营养、运动、药物、自然环境、 生活习惯及嗜好、手术 遗传基因 骨骼形态及容积——个体发育大小,骨骼生长、发育的进 程。 骨量储备及骨代谢过程。 骨的转换速率与转换形式。 成骨细胞、破骨细胞的分化，细胞功能及凋亡周期。 与骨代谢相关的细胞因子的生成及其功能。 钙调激素，受体基因及其活性（CT、PTH、VitD3，雌激素， 雄性素，糖皮质激素等受体基因的调控）。 钙盐与其他营养物质的吸收利用。 人体力学结构与力学平衡，躯体运动与静态平衡以及骨与关 节受力方式。 骨质疏松的危险因素 年龄、性别 种族（白种人、亚洲人）、家族史、 体格（矮小、瘦弱） 营养因素（咖啡因过量、低钙）、 吸烟、嗜酒、 胃和小肠切除术、长期激素治疗、 办公室人员 缺乏运动 骨量的变化与年龄的关系 男性 女性 骨 量 绝经后骨质疏松 老年骨质疏松 年龄（岁） 8 12 16 20 30 40 50 60 70 80 90 老年骨质疏松严重性 所有骨折中，以髋部骨折后果最为严重 老年人骨质疏松最易导致髋部骨折，其发生率 在男性：高于前列腺癌 在女性：高于乳房癌、卵巢癌、子宫内膜癌的总和 20%髋部骨折的老年人在1年内死于骨折后并发症 其余存活人群中，50%不能完全康复 Source: Summary Report on Osteoporosis in the European Community, 1998 老年骨质疏松及骨折的发病机理 户外活动减少，紫外线照射减少 维生素D摄入减少 1,25(OH)2VitD3减少 转化生长因子下降 血钙浓度下降 甲状旁腺激素上升 肝肾功能减退，羟化酶减少 肌力下降，神经肌肉协调下降 骨矿化减少 易跌倒 骨形成减少 骨软化 骨吸收增加 骨质疏松 骨脆性增加 Source: Calcif Tissue Int (1997) 60:100–105 骨折 临床表现 腰背疼痛: 最常见、最主要 身长缩短，驼背: 主要是椎体前部 骨折： 其中以髋部骨折最为严重 骨质疏松症患者发生骨痛的情况 骨痛 无骨痛 41.6% 58.4% 骨质疏松症患者发生骨折的情况 骨折 无骨折 20.2% 79.8% 小梁骨骨再建过程步骤 A E B F C D G H 原发性骨质疏松的定义 骨量减少 骨微观结构退化为特征 骨强度减低 致使骨的脆性增加 易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病 原发性骨质疏松分类及特点 绝经后骨松 老年骨质疏松 年龄 50 - 55岁 > 65岁 性别 女 男:女=1:2 病因 雌激素下降 1,25(OH)2D3合成下降 钙吸收 下降，丢失增加 下降 骨转换 以高转换为主 以低转换为主 病变骨类型 主要是松质骨 松质骨, 皮质骨同时 骨折常见部位 脊椎, 桡骨远端 髋部 骨质疏松诊断方法(一) 骨量测定法 X线摄片测量 光子吸收仪 双能X线骨密度吸收仪 Q-CT（定量CT）测量法 定量超声测量法 骨形态计量学测量法 定量磁共振（QMR） 骨质疏松诊断方法(二) X线摄片测量(RA):早期骨密度定性、定量的唯一方 法，敏感度及准确度较差，用于骨松性骨折的诊断观察 单光子吸收法(SPA):设备小、易普及，可用于监测 生理及疾病状态下的骨密度变化，但不能解决软组织衰 减问题 双光子吸收法(DPA):适用于软组织较厚的部位,如腰 椎,检查时间长,图像不清晰,80年代末被DEXA取代 骨质疏松诊断方法(三) 双能X线吸收测定(DEXA):目前应用最为广 泛的测量BMD方法 ；DEXA的最热点研究领域 为评价椎体形态，它可在提供定量骨密度分析的 同时进行快速自动的椎体形态评价，对骨退行性 变和腰椎骨折有重要的鉴别诊断作用，另一研究 热点为周围骨定量。设备较简便，可移动。 骨质疏松诊断方法(四) 定量CT(QCT)：它是唯一一种可以分别评估 皮质骨及松质骨密度的定量方法，缺点：辐射剂 量大，价格昂贵。 定量超声(QUS)：QUS并不能作为DEXA的替 代方法 骨质疏松诊断方法 生化诊断方法 1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长 肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱 性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等 2）骨的分解代谢指标：HOP（尿羟脯氨酸），PYD， DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷 酸梅），以及空腹尿钙/肌肝比值等 骨质疏松诊断标准 WHO的BMD诊断分类： 正常：BMD≤骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值） -（1SD-2.5SD) 骨质疏松：BMD<骨峰值-2.5SD 严重骨质疏松：BMD<骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处 脆性骨折 药 物 治 疗 Vit D 是机体的必需营养成分 及激素 1,25(OH) 2D3 促进肠道钙吸收的唯一激素 1,25(OH) 2D3可促进肾脏对钙磷的重吸收 1,25(OH) 2D3可反馈抑制甲状旁腺激素(PTH)的释放 1,25(OH) 2D3可刺激破骨细胞的活性,其结果是动员骨钙入血 1,25(OH) 2D3 1 0.25ug/d • 纠正绝经后骨质疏松症患者的肠道钙吸收不良 • 对糖皮质激质造成的钙吸收不良疗效好 • 显著减少尿羟脯氨酸的排泄减少骨的重吸收 联合用药 • 维生素D与钙剂：钙剂量<800mg/d 增加了肠道钙吸收，血钙升高，反馈减少了PTH 的释放，降低了骨的转化率。另外可促进骨不完 全钙化区的完全钙化 • 维生素D与PTH：PTH<400~500U/日 显著增加骨质疏松患者脊柱小梁骨密度，但不伴 皮质骨密度的变化 维生素D的毒副作用及预防 • 维生素D3中毒：高钙血症、高尿钙——早期中毒 指征。(尿钙排出量：女性<200ug/d，男性 <300ug/d。) • 饮食中钙<800mg/d • 增加饮水量 降钙素 • 可减少骨丢失，使骨密度增加， • 密钙息：人工合成鲑鱼降钙素，活性比人高20-40 倍，且作用持久 短期疗法：治疗骨质溶解所致的骨痛 1周：50~100单位/日，肌注 2周：50~100单位/隔日，肌注 第三天起效，第七天达最大疗效 长期疗法：治疗骨吸收 50~100单位/隔日，肌注，6个月 6个月之后，每周二次注射50~100单位 治疗时补充元素钙600~1200mg/日，预防甲旁亢 氟化物:磷酸氟二钠（欧洲应用） • 氟化物：直接刺激成骨细胞增生 氟化钠：100%肠道吸收，入血后氟沉淀于新骨 组织，增加骨强度，预防骨折 • 不良反应：胃肠道反应 外周关节疼痛 继发性钙缺失 • 禁忌症：消化道出血，消化性溃疡，胃炎；妊娠 后期及骨折末愈；中重度肾功能不全，骨软化症 患者 双磷酸盐类 • 是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物，抑 制骨吸收，增加骨量，骨密度，远期影响:对骨折 发生率尚不清楚 • 帮特林：200mg/日，服药30天，停药30天为一周 期 • 天可：10ug/日，服药期间不需间歇 • 同时补充足量钙剂1000~1500mg/日，促进骨矿化， 避免骨软化症 • 不良反应：胃肠道反应，低热无力，肌肉酸痛， 可缓解 • 禁忌症：同氟化物 雌激素 • 绝经后妇女补充雌激素可明显减少骨折的发生 • 雌孕激素联合应用 • 注意：子宫内膜厚度，乳房检查