Transcript 血管活性药物临床应用-张晨美

血管活性药物临床应用
浙江大学医学院附属儿童医院
急诊/PICU
张晨美
血管活性药物
• 通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和
改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的
药物。
• 包括血管收缩药和血管扩张药。
血管活性药物作用
调节心脏代偿机制
 影响前负荷（通过静脉系统－容量）
 影响后负荷（通过小动脉－阻力）
 调节组织血液供应（微循环）

血流动力学
心
心脏变力
心脏变时
血管舒缩
泵
外周循环
组织细胞
输送营养、排出废物
内 容
一、血管活性药物分类
二、血管活性作用机理
三、血管活性临床选择
一、血管活性药物分类
按药物种类分类
儿茶酚胺类
 肾上腺素受体阻滞剂
 磷酸二酯酶抑制剂
 血管紧张素及受体系统
 硝酸酯类
 钙通道阻滞剂
 血管加压素
 其它：前列腺环素、莨菪碱类等

二、血管活性药物作用机理
1、儿茶酚胺类
儿茶酚胺类药作用于受体时：
只在小剂量时才显示其受体的选择性
大剂量则产生α/β兴奋作用
 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺
 异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多培沙敏
 多巴胺受体作用
小剂量：
 DA-1受体：舒血管，以肾血管最强
 DA-2受体：儿茶酚胺类物质和醛固酮释放减少，
去甲释放增加。
中剂量：
 β受体：β1正性肌力；β2舒张血管和正性肌力
大剂量：
 α受体：α1收缩血管；α2去甲肾上腺素释放减
少
肾上腺素
兼α-和β-受体兴奋，呈剂量依赖性。
小剂量引起β-AR兴奋
中等剂量时α-AR效应明显兼有β-AR兴奋
1．小剂量（0.3ug/kg.min），扩阻力血管，降低后
负荷
2．中等剂量（0.7ug/kg.min）扩阻力血管，降低后
负荷；缩容量血管，回心血量增加
肾上腺素
3．较大剂量（﹥1ug/kg.min） ：
1)兴奋α-受体，缩阻力血管，收缩压和舒张压
均明显升高，改善冠状动脉血流量；
2)兴奋β1-受体，冠状动脉扩张，心肌供血供氧
改善，提高心脏复苏成功率
3)兴奋β2-受体，支气管和肠道平滑肌舒张松弛，
抑制肥大细胞释放过敏性物质
4)心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜
率增大，不应期缩短，心率增快
肾上腺素
临床应用
1．心搏骤停：首选，不推荐常规大剂量应用
0.01mg/kg（1：10000）3-5分钟1次，2-3次后可
0.1mg/kg；气管内0.1mg/kg；维持0.3-2ug/kg.min
2．症状性心动过缓，阿托品和经皮起搏失败
持续泵注，根据心率调整
3．过敏性休克：首选
皮下或肌注，紧急情况稀释后静推
4．支气管哮喘：舒张支气管平滑肌，皮下或肌注
5．低排高阻性休克
副作用
致严重心律失常；血高肾上腺素征；全身和心肌耗氧量增加
•
去甲肾上腺素




兴奋α-受体，强烈收缩阻力血管和容量血管，升高全
身血管阻力（SVR）
显著收缩肾血管
β1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，增强心肌收缩力，但
不是主要作用；
无β2-AR作用
•
去甲肾上腺素
临床应用
强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注
1．各类难治性休克，对其他血管收缩剂反应不佳，低排
低阻型或高排低阻型等血管扩张型休克首选
感染性休克容量复苏效果差，联合应用多巴酚丁胺
（20-30ug/kg.min）+多巴胺（2-4ug/kg.min）+去甲肾
（0.5-1ug/kg.min）明显改善心功能，增加组织灌注和氧
输送，降低死亡率
2．嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降
3．应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗
副作用
长期大量使用重要脏器组织血流减少，微循环障碍,急性
肾功能衰竭
多巴胺
兼具多巴胺能受体、β-肾上腺素能受体、 a-肾上腺素能受
体激动作用，受体激活作用呈剂量依赖性：
1. 2-5ug/kg.min兴奋多巴胺能受体(肾、脑、冠状动脉和
肠系膜血管壁)，扩张肾血管(尿量可能增加)；兴奋心脏
β1-受体，有轻度正性肌力作用，心率和血压不变
2. 5-10ug/kg.min激动β1-受体、β2-受体作用，正性肌
力，心率（HR）加快，全身血管阻力（SVR）轻度下降。
多巴胺
3. >10ug/kg.min激动a1-受体，体循环和内脏血管床动、静脉
收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；尿量减少，心
率加快，甚至心律失常。>20mg/kg.min血流动力学效应类似
于去甲肾上腺素
小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致
多巴胺
1．各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克
充分扩容后仍持续低血压，存在心功能不全和/或周围血
管扩张，选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如
多巴酚丁胺），感染性休克多巴胺中位剂量为
10ug/kg.min
2．心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压。
3．心力衰竭：中等剂量正性肌力，增加心排量，降低肺和
体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏术后低排高阻
型心功能不全
多巴胺
副作用
1．CI增加，通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内
分流; 大剂量时肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重
肺充血
2. 较高剂量心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，
心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血
多巴酚丁胺
1. 选择性主要作用于β1受体，对β2及α受体作用较小
2. 直接激动β1受体增强心肌收缩和增加搏出量
3. 降低外周血管阻力( 后负荷减少), 但收缩压和脉压一
般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加
4. 增强心肌收缩力，常用剂量下不增加心肌耗氧量
多巴酚丁胺
5. 增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能
优于多巴胺
6. 肾血流量及尿量常增多
7. 降低肺小动脉楔压
8. 并不间接通过内源性去甲肾上腺素释放发挥作用, 而
是直接作用于心脏
多巴酚丁胺
临床应用
1．充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。可
增加心排量，降低肺动脉压和肺小动脉契嵌压，增加尿量。
2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。
3．急性心梗并低心排量
4．感染性休克，血容量补充多巴胺应用后血压仍不能维持
受体
作用
机制
心脏
作用
周围
循环
阻力
肾血
流
平均
动脉
压
气道
阻力
中枢
神经
兴奋
心排
血量
心率
心律
失常
直接
+++
++
+++
±
--
+
--
有
0
直接
--
--
+
+++
---
+++
无
++
+
直接,间
接
++
+
+
+
+++
+
无变
化
无变
化
0
+++
+++
直接
+++
+++
+++
--
-
±
---
有
0~+
+++
0~+
直接
+++
+
±
++
+
0
+
+++
直接
++
+
±
无变
化
+++
++
+
无变
化
--
麻黄素
++
+
+
++
++
++
+
--
++
-
有
间羟胺
++
+
+
间接+直
接
间接
-
-
+
+++
---
+++
无
去氧肾
+++
0
0
直接
-
-
无影
响
+++
---
+++
无变
化
无变
化
α1
β1
β2
+
++
++
去甲肾
+++
++
多巴胺
++
内源儿茶酚
肾上腺素
无
合成儿茶酚
异丙肾
多巴酚丁胺
多培沙明
合成非儿茶
0=无作用,+=增加,-=减少
无
2、肾上腺能受体阻滞药
α受体阻滞药
• 酚妥拉明-α
• 苄胺唑啉- α
• 肼苯哒嗪- α
• 哌唑嗪—α1（ β ）
• 育亨宾—α2
肾上腺能β受体阻滞药
第一代：
• 非选择性β-受
体阻滞剂。作用
于β1、β2受体
–普奈络尔
–纳多络尔
–索他洛尔
第二代：
• 选择性β1受体
阻断剂
第三代：
• 扩血管特性
的β受体阻
断剂，α受
– 阿替洛尔（氨酰
心安）
体阻断
– 美托洛尔（美多
–拉贝络尔
心安，倍它洛克）
–卡维地络
– 比索洛尔（康可，
博苏）
3、磷酸二酯酶抑制剂-米力农
非甙、非儿茶酚胺类强心药
1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内（cAMP），
细胞内Ca2+浓度升高，心肌收缩力增强
2. 可能直接作用血管平滑肌松弛，SVR下降，作用强度与剂
量呈正相关
3. 较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）
和肺动脉压、正性松弛，增加心肌灌注
4. 心肌收缩力增强同时心肌氧耗一般不增加或降低
5. 心脏变时效应小，一般不引起心率加快
6. 作用不依赖受体，不易出现快速耐药性
4、血管紧张素及受体系统
ACEI
第一代(巯基类)
开普通captopril 50mg
第二代（羧基类）
依那普利enalapril 10mg 悦宁定
西拉普利cilazapril 2.5mg 抑平舒
第三代（膦酸基类 ）
福辛普利fosinopril（蒙诺） 培哚普利perindopril
苯那普利benazepril(洛汀新) 赖诺普利lisinopril
奎那普利Quinapril
雷米普利ramipril
品托普利pentopril
匹喔普利pivopril
立宾普利libenzopril
莫昔普利 Moexipril
佐芬普利
RAS－醛固酮系统通路
ACEI
AngⅡ受体AT1和AT2。AT1主要存在于血管、心脏、肾脏、脑肺及
肾上腺皮质，收缩血管、醛固酮释放、体液调节和细胞的生长和
增生。AT2主要存在于胎儿组织、成人脑、肾上腺髓质、子宫及卵
巢，效应不十分明确
ARB（RAS受体AII阻滞剂）
•
•
•
•
•
•
•
•
氯沙坦
缬沙坦
伊贝沙坦
坎地沙坦
依普罗沙坦
他索沙坦
替米沙坦
佐拉沙坦
Losartan （科素亚）
Valsartan代文(Diovan)
Irbesartan
Candesartan
Eprosartan
Tasosartan
Temlisartan
Zolasartan
5、硝基药物
（硝酸甘油、硝心痛、硝普钠）
临床应用
1. 体内产生活性NO自由基，激活平滑肌和其他组织的鸟苷酸
环化酶，增加cGMP的合成。
2.直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩
张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，
降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧
3. 0.1-10ug/kg/min
副作用：
降血压
6、钙通道阻滞剂（钙离子拮抗剂）
• 选择性钙通道阻滞剂
1类
维拉帕米
苯烷胺类
2类
硝苯地平
二氢吡啶类
3类
地尔硫卓
苯并硫氮卓类
• 非选择性钙通道阻滞剂
4类
氟桂利嗪类（西比灵）
5类
普尼拉明类等（心可定，双苯丙胺 ）
钙通道阻滞剂（二氢吡啶）
第一代：硝苯吡啶（地平）
第二代：尼群地平
尼卡地平（佩尔 ）
尼莫地平
非洛地平
依拉地平
尼伐地平
贝尼地平
第三代：安络地平（氨氯地平，络活喜）
丁酸氯维地平（clevidipine）
拉西地平
马尼地平
尼卡地平（佩尔）
临床应用
高血压、脑血管
1.高血压急症0.5-6ug/kg.min
2.异常高血压2-10ug/kg.min
3.严重时10-30ug/kg.min
•
7、血管加压素
非拟肾上腺素药（抗利尿激素、垂体后叶素）
给药剂量远远大于其抗利尿激素效应，直接刺激平滑肌
V1受体而收缩周围血管，对冠脉和肾动脉收缩作用较轻，
脑血管有扩张作用；在酸中毒时作用不受影响
适应证
1．心肺复苏抢救用药，肾上腺素备选，无效可重复应用
2．感染性休克伴血管扩张经常规治疗疗效差时可考虑
3．治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。
副作用
复苏成功后内脏血流减少，静滴小剂量多巴胺逆转
用量：0.0005-0.002 U/kg/min
8、其他
前列地尔(E1，凯时 ，保达新)
临床应用
1.扩张血管
2.抑制血小板聚集 0.02-0.5ug/kg/min
副作用：
1.头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速
2.针刺部局部肿胀、疼痛、发红及发热等
莨菪碱类
临床应用
1. 抗胆碱能药物，解除平滑肌及血管痉挛，改善微
循环及兴奋呼吸中枢
2. 适用于休克/中枢性呼衰者
3. 654-2：0.5～2 mg/kg/次 (东莨菪碱：0.070.1mg/kg)静脉注射，1次/10～15min，阿托品化后
剂量递减，给药间隔延长，直到休克纠正
4. 10次无效停用，减量要缓慢，注意阿托品中毒
三、血管活性药物临床应用
临床应用
1、急性心力衰竭
2、休克：
低血容量性休克
心源性休克
分布性休克
梗阻性休克
3、高血压
临床应用
1、急性心力衰竭
强心、扩血管＋利尿
1）洋地黄（心肌损害慎用）
2）多巴酚丁胺＋硝普钠/酚妥拉明
3）多巴胺（中剂量）＋多巴酚丁胺（小剂量）
4）多巴酚丁胺＋米力农+硝普钠/酚妥拉明
5）米力农＋硝普钠/酚妥拉明
临床应用
慢性心衰急性加重
多巴胺一般疗效欠佳（去甲耗竭）
洋地黄浓度测定，使用慎重
多巴酚丁胺/米力农等首选
外周血管扩张剂
一般根据心率、心功能加用ACEI、ARB、β受体阻滞剂
（规范维持治疗方案：利尿剂＋ACEI/ARB＋ β受体阻滞）
难治性心衰：联合强心＋利尿＋扩血管
强心：多巴酚丁胺＋多巴胺/米力农
肾上腺素（小－中剂量）
临床应用
2、心源性休克
先5-10ml/kg，10-20min扩容，CVP升高或
恶化,积极强心，扩血管
–多巴酚丁胺
–米力农
–肾上腺素
临床应用
低血容量性休克
1、扩容是关键，不能依靠血管活性药物
2、紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴
酚丁胺，不能使用血管收缩剂（代偿性收缩），
长期维持导致内脏灌注持续不足，MODS发生
分布性休克特点
（感染性、神经源性、过敏性）
周围血管运动调节功能丧失(血管舒张性休克)
小动、静脉过度舒张
周围血管阻力轻度下降
不同器官不同区域改变不一致
导致血流分布不均
心输出量可明显增加
低血压、组织有效灌注不足
感染性休克－分布性
 心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻)
 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生
 低血压仍为不良征象
 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大
 早期表现
包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快
急诊处理
 保证气道通畅及呼吸功能完备
 建立血管通路：考虑骨髓通路
 扩容：NS 20ml/kg,补液40-60ml/kg后，
测CVP
 必要时给血管活性药物
 经常反复评估病情
临床应用
高排低阻为主
指征：充分液体复苏后血压仍低于正常（MBP<60）
1、去甲（顽固性低血压首选）或多巴胺（心功能不全首选）
为一线药物
2、高排低阻：积极液体复苏
多巴胺+/-去甲肾上腺素/血管加压素（不能首选）
存在低心排＋多巴酚丁胺
3、难治性感染性休克
多巴酚丁胺（大）+多巴胺（中）+去甲肾上腺素（大）
去甲＋酚妥拉明
临床应用
分布性休克
4、低排高阻：强心＋扩血管
多巴酚丁胺＋去甲/米力农
硝普钠/654－2
肾上腺素（中小剂量）
5、扩血管：
硝酸酯类、酚妥拉明
654-2/东莨菪碱
临床应用
梗阻性休克
1、适量扩容
2、紧急使用强心
3、根本：解除梗阻
休 克
心源性休克
低血容量休克
足够扩容
多巴胺
/多巴酚丁胺
恰当扩容
多巴酚丁胺
/米力农
/多巴胺
/洋地黄
硝普钠
/酚妥拉明
慢性：
多巴酚丁胺
难治：
肾上腺素
休
克
分布性休克
足够扩容
高排低阻
低排高阻
难治
去甲肾
肾上腺素/
多巴酚丁胺（大）
/多巴胺
多巴酚丁胺
+多巴胺（小）+
去甲（大）
/血管加压素 +米力+硝/6542
临床应用
3、高血压危象、脑病
1、恶性高血压：舒张压》130mmHg
2、高血压危象：舒张压》140，收缩压》250
合并器官功能不全
临床应用
常用血管扩张剂
1）硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油
2）钙通道阻滞剂：尼莫地平、硝苯地平（心痛
定）、佩尔地平（尼卡地平）、凯时（前列地尔）
3）ACEI-ARB
4）交感神经阻滞剂：酚妥拉明
5）β受体阻滞剂 ：拉贝络尔、美托络尔
6）直接血管扩张剂：肼苯哒嗪
临床应用
动脉系统
静脉系统
酚妥拉明
心痛定
哌唑嗪
硝酸甘油
二硝酸异山梨醇
动、静脉系统
硝普钠
肼苯哒嗪
心血管慢性、持久应激性：
1、肾上腺素耗竭，多巴胺效差，直接使用
去甲/合成制剂（多巴酚丁胺）
2、多巴胺耐受改用肾上腺素
3、多巴酚丁胺耐受改用米力农
4、肾上腺素耐受改用血管加压素
谢 谢！