Transcript 医院安全质量体系
医院安全质量 理念与体系建立 泰达国际心血管病医院 董 军 医院简介 公有制非营利性三级甲等心血管病专科医院 美国国际医院标准（ JCI ）认证医院 参照现代企业制度运营的公有制医院 心血管病临床、教学、科研三位一体 天津医科大学心血管病临床学院, 设立天津市 第一个心外科博士点 一、关于理念与观念 安全 质量 关于安全 安全？ 严重后果，危及生命。 质量？ 符合规定，满足要求 在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为 “一组固有特性满足要求的程度”。 关于安全1 安全意识——关注全体 火灾 院内感染 后勤保障 所有员工的安全意识 四全会： 防火、呼救、心肺复苏、洗手 关于安全2 ——不良事件意识 关于安全 ——不良事件意识 安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报告制 度和处理预案 对存在问题的认识 有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性 医疗事故、医疗纠纷 负性指标（感染率、差错、并发症等） 关于安全3 美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世纪将 以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质 量的世纪”。 在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其 超严质量要求就是“零缺陷”。 安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！ 例如，电子产品的不合格率由过去的百 分之一、千分之一，降低到了百万分之 一，甚至十亿分之一的水平。 缺陷 控制标准 不合格率 （百万分之） 3δ 66800 6δ 3.4 Why Zero Defect? Here is a few examples as to how our lives would be if 99.9% were sufficient: One hour of contaminated drinking water each month. 20,000 wrong prescriptions for medicines each year. 500 surgical errors in operations every week. 50 new born babies dropped by the doctor at birth every day. 关于质量理念 ——质量常态 质量？ 符合规定，满足要求 在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为 “一组固有特性满足要求的程度”。 合格与不合格 医院大质量 狭义医疗质量 效率、合理费用、患者满意度 诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、 危害和痛苦。 工作质量 关于质量 ——质量常态 任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样 形成规律惯性运转 形成制度人人遵守 评审不是评优，而是评质量保障程度！ 关于质量 ——系统问题 根本原因分析（RCA） 系统问题 资源 人力、物资、设备 流程、制度、职责、规范 组织或者领导 二、关于安全与 质量体系 泰心案例 关于质量管理体系 学习ISO9000标准 ISO9000族标准的结构 核心标准 其它标准 技术报告 小册子 ISO9000《质量管理 体系 ISO10012 《 测 ISO／TR10006 项 目管 质量管理原理 基础和术语》 量设 备的 质量 理指南 ISO9001《质量管理 体系 保障要求》 ISO／TR10007 技 术状 选择使用指南 要求》 态管理指南 ISO9004《质量管理 体系 ISO／TR10013 质 量管 小型企业实施指南 业绩改进指南》 理体系文件指南 ISO19011《质量和(或)环 ISO／TR10014 质 量经 境管理体系审核指南》 济性指南 ISO／TR10015 教 育和 培训指南 ISO／TR10017 统 计技 术在ISO9001中的应用指 南 0.2 Quality management principles 质量管理原则 •Customer focus / 以顾客为关注焦点 •Leadership /领导作用 领导 •Involvement of people / 全员参与 •Process approach /过程方法 •System approach to management /管理的系统方法 •Continual improvement /持续改进 •Factual approach to decision making 全员 /基于事实的决策方法 •Mutually beneficial supplier relationships/互利的供方关系 体系(系统)（3.2.1） 相互关联或相互 作用的一组要素 管理(3.2.6) 指挥和控制组织的 协调的活动 管理体系（3.2.2） 建立方针和目标并 实现这些目标的体系 质量管理体系（3.2.3) 在质量方面指挥和控制 组织的的管理体系 最高管理者（3.2.7） 在最高层指挥和控制 组织的一个人或一组人 质量方针（3.2.4） 由组织的最高管理者正式发布的 该组织总的质量宗旨和方向 质量管理（3.2.8） 在质量方面指挥和控制 组织的协调的活动 质量目标（3.2.5） 在质量方面所追求的目的 持续改进(3.2.13) 增强满足要求的 能力的循环活动 质量策划（3.2.9） 质量管理的一部分,致力于 制定质量目标并规定必要 的运行过程和相关资源以 实现质量目标 质量控制（3.2.10） 质量管理的一部分, 致力于满足质量要求 图A5 有关管理的概念（3.2） 质量保证（3.2.11） 质量管理的一部分, 致力于提供质量要求 会得到满足的信任 质量改进（3.2.12） 质量管理的一部分, 致力于增强满足 质量要求的能力 有效性（3.2.14） 完成策划的活动 和达到策划结果的程度 效率（3.2.15） 达到的结果与所使用的 资源之间的关系 Process approach/过程方法 Continual improvement of The quality management system Management responsibility Customer (and other interested Parties) Resource Management input requirements key Customer Measurement,analysis and improvement Product realization product Value-adding activities Information flow Figure 1-model of a process-based quality management system (and other Interested Parties) satisfaction output 1、文件化质量体系 标准解读与对照 全院性文件 控制程序 SOP 规章制度、职责（对照表），其中16个提供 英文版 诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路 径等） 医疗护理技术操作 设备仪器 表格与记录 2、安全目标体系 确立查对制度，识别患者身份――JCI（IPSG-1） 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序――JCI（IPSG-2） 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误――JCI（IPSG-3） 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求――JCI（IPSG4） 特殊药物的管理，提高用药安全――JCI（IPSG-5） 临床“危急值”报告制度――JCI（IPSG-2） 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生――JCI（IPSG-6） 防范与减少患者压疮发生 妥善处理医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全 正确识别患者 Accurate Patient Identification Bracelet： Red — Drug allergy Blue — Communicable diseases Yellow — Muslin food 口头医嘱下达、执行流程 紧急抢救 医生 护士 下达口头医嘱 准备好药品 抢救结束医生按照抢救 用药时间补录医嘱并在 护士抢救记录单（药 嘱）后签字 护士大声复述 医嘱 医生确认无误 记录在抢救记 录单中 护士执行医嘱 危急值（危急结果）报告流程图 放射 危急结果 检验 危急值 超声 危急结果 电生理 危急结果 核医学 危急结果 医技科室医师、检验师 治疗 处置 电话报告危急值 （危急结果） 门诊医生 临床科室、病区 电话记录 复检 接电话人 值班手机 护士站 治疗 抢救 分析判定 医生 报告 电话记录 护士 门诊（采血室） 护士 高危药品目录 编号 药品名称 使用要点 1 10%氯化钾注射液 需稀释使用 2 10%氯化钠注射液 需稀释使用 3 25%硫酸镁注射液 需稀释使用 4 50%葡萄糖注射液 需稀释使用 5 肝素钠注射液 根据凝血时间调整剂量 6 胺碘酮注射液 定期监测、检查甲状腺、肝、肺、皮肤指标状况 7 硝普钠注射液 注意监测血压 8 胰岛素注射液 注意监测血糖，区分不同的型号。 9 地高辛 根据血药浓度监测结果进行个体化给药。 10 西地兰注射液 根据血药浓度监测结果进行个体化给药。 11 华法林钠 需监测凝血酶原时间 12 氯吡格雷 监测凝血状况 确保正确的患者、正确的部位、正确 的操作／手术 住院处基本信息输入及确认－医院HIS系统 住院医师病史采集/ 护士入院宣教、评估/ 再次确认患 者后为患者佩戴腕带 术前手术部位标示 患者入导管室流程 手术工作流程 麻醉前两次核对 交接记录单：急诊－导管室交接单/ 导管室－CCU术 后交接单/ CCU与病区交接记录单 减少医疗相关感染的风险 手卫生五个时刻： 1.接触患者前 2.进行无菌操作前 3.体液暴露后 4.接触患者后 5.接触患者周围环境 后 3、以临床路径为核心的 规范化诊疗体系 为什么要做？ 主要目标：降低费用？ 质量、安全 影响费用因素 感染 并发症 死亡率 抗生素应用 平均住院日 如何做？ ——标准、实施、评价 泰心临床路径 • 2004年6月制定标准，研发 信息系统 •医疗可及性和连贯性（ACC） •患者与家属的权利(PFR) •患者评估(AOP) •患者治疗(COP) •麻醉和外科治疗(ASC) 诊疗标准 护理标准 质量考评标准 费用标准 2006年1月实施临床路径 JCI标准 •药品管理和使用(MMU) •患者与家属的教育(PFE)） 临床路径与病种质量管理 三级综合医院评审标准（2011年版） 第七章 日常统计学评价指标 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标 单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标 •急性心肌梗死 五、合理用药监测指标 •急性心力衰竭 六、医院感染控制质量监测指标 •社区获得性肺炎—成人 •脑梗死 •髋关节置换术、膝关节置换术 •冠状动脉旁路移植术 •围手术期预防感染. •社区获得性肺炎--儿童 临床路径与病种质量管理 单病种质量管理手册 1.0版——6种病种 2.0版——7种病种 卫生部医政司指导 中国 医院协会编 •急性心肌梗死 •急性心力衰竭 •社区获得性肺炎—成人、儿童 •脑梗死 •髋关节置换术、膝关节置换术 •冠状动脉旁路移植术 •围手术期预防感染. JCI-CCPC （Clinical care program certification） 国际患者安全目标 1、项目的领导和管理(PLM-15) 2、临床治疗的提供与改进(DFC-7) 3、自我管理支持(SSM-5) 4、临床信息管理(CIM-7) 5、业绩测量和改进(PMI-8) JCI-CCPC （Clinical care program certification） 项目：AMI和HF 项目负责人：学科带头人 个案管理者 安全与质量 团队管理 临床诊疗规范化管理 临床路径实施 项目质量指标评价 项目依据 AHA AMI指南 卫生部下发的《急性心肌梗死（AMI）质量 控制指标》 卫生部下发的《介入治疗管理指南》 质量控制指标 确诊及诊疗规范化评估：心电图、超声心动图（EF）、心 肌损伤标志物检查； 入门-抗血小板药物时间<30分钟； 入门-球囊扩张（Door-to-balloon，D2B）时间<90分钟； 再灌注疗效评定 确诊STEMI后无禁忌症服用β-受体阻滞剂 住院期间阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、（ARB）、β-受体 阻滞剂、他汀类、硝酸酯药物应用； 出院后以上药物继续使用； 入门-术前-术后-出院前-出院后健康教育与预防、治疗指导； 平均费用、平均住院天数； 出院后随访：1、3、6、9、12月； 4、临床护理服务质量体系 2004年10月制定 《泰心护士5.12守则》 护理人员配置 现有护士总数243人。占全院员工的比例达46%。 医护比1:2 医院总床护比1：1.1 病区床护比1: 0.45 ICU床护比1:3.0 CCU床护比达到1:1.86。 每病区免费配备6名护工 全院护士100%在护理岗位 护士分级岗位管理 护士岗位分6级（N0-N5） 护士职业生涯规划 护士教育与培训 护士绩效考核与激励 临床护士分级情况 N0, 6.60% N3, 16.40% N1, 41.60% N2, 35.40% 实施责任制护理 责任护士对所负责的患者提供连续、全程护理服务。 执行护理路径计划，夯实基础护理； 开展护理评估，引导护士贴近患者； 创用科际护理交接单； 坚持健康教育，加强医患沟通； 5、环境、设备、安全管理体系 “小措施 大安全” ——全员参与质量安全活动 6、建立医院信息化与质量分析体系 根据质量改进和病人安全的JCI标准（QPS） 所要求的20个临床和管理监控领域， 我们采用质量改进优先级项目的选择方法，制 定了42个持续质量监控指标，并分别规定监测 频率（月或季度）和项目负责人。 三级医院标准第七章 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标 建立医院医疗重点监测指标 主要包括：①病种质量指标，如平均住院日、 总费用和费用构成；②患者满意度；③医疗缺 陷和不良事件，例如压疮、跌倒和院内感染等。 每月中层会议作为重点报告。 第三部分 建立安全质量体系 有效方法 ——医院评审准备 总体思路 ——体系建立有效方法 文件（P） 记录（D） 内部审核（C） 不合格（A） 纠正措施（A） 预防措施（A） 知道做到 安全行动 第三方促进 小措施大安全 QCC P-标准-过程-标准改进 标准： 标准是如何制订的？ 国家标准-医院标准-具体实施标准 标准制订过程： 细化-实施-分析-问题-改进-巩固-实施-形成标准 标准是有谁来制订的？ 由下而上，至上而下 P中PDCA 写自己所做的 做自己所写的 检查自己做过的 纠正自己做错的 知道 做到 ——从JCI到医院评审 知道做到得来于古人王守仁的知行 合一 知中有行，行中有知。自觉的行， 也就是知。 以知为行，知决定行。知是行之始， 行是知之成。 标准解读与对照 全院性文件 控制程序 SOP 规章制度、职责（对照表） 诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等） 医疗护理技术操作 设备仪器 表格与记录 安全行动 ——培训与教育 INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS TRAINING AND IMPLEMENTATION -过程+体系-问题改进 PDCA FOCUS-PDCA RCA 内审 管理评审 第三方促进 文件控制程序 记录控制程序 内部审核控制程序 不合格品控制程序 预防措施控制程序 纠正措施控制程序 第三方促进 模拟JCI评审检查，采用患者追踪和系统追踪方法。 暗访最为常用，不暴露身份，一般以病人或病人家属 身份进行调查和检查 。 第三方促进的最大好处是实事求是 得到的是患者的 第一手资料，更加真实可靠，可信度大； 第三方站在医院管理专家的角度审视和检查医院，对 医院工作存在的问题，尤其是规章制度的不落实情况 很敏感，也很公平，不受医院某些“人情”因素的影 响。 系统问题，直接向医院院长汇报 人力、设施设备。如，垃圾站改造、洗手设施改进 执行力问题，即规章制度不落实问题，组织召开相关 会议，甚至是全员大会，由专家就典型事例进行分析 和讲解。 管理问题，专家们与医院职能科室人员共同学习标准， 针对出现的问题对照标准，分析管理层面的原因，围 绕管理层如何保证规章制度的落实，进一步细化和完 善规章制度，形成具有操作性的实施方案或措施。 持续质量改进——QCC 对各级各类的质量评审中提出的不合格项，采 用根源分析法（RCA）进行分析，按照PDCA 方法进行改进； 对所发现的问题，建立项目指标进行监测。 真正去做 一个一个科室做 一个一个项目做 一个问题一个问题做 FOCUS-PDCA质量改进策略 问题开始 确定流程 建立质量小组 了解流程运行情况 明确流程变化或异常原因 Ｄ Ａ Ｃ 选择改进方案 计划： 分析现状 提出问题 诊断原因 制订改进计划 Ｐ 执行： 成立组织 明确分工 按程序运行 记录 总结： 检查： 积累经验 收集资料、顾客满意度 全面推广 检查评价 提出新持续改进 纠正措施 预防措施 药物不良事件 根本原因分析与质量改进案例 结束语 医院评审 重在建立质量管理体系 重在建立持续质量改进 重在建立——医院质量文化 把“要求”“标准”的细化成可执行的流程和程序 把目标转化为医院管理的行动和员工的行为 谢谢！ [email protected]