Transcript 药物相关性急性肾损伤
急性肾损伤 太和医院干部科 罗昌霞 前言 • 急性肾损伤的诊断思路 • 急性肾损伤的KDIGO指南 • 急性肾损伤与系统性器官损伤 • 急性肾损伤（Acute Kidney Injury）是一组由多种病 因导致的、涉及多学科领域的常见危重病症，若能 及时诊断治疗，80%以上是可逆的，近年来这一临 床概念正逐步替代传统意义上的急性肾衰竭（Acute Renal Failure, ARF） • 为什么要定义急性肾损伤？ • 急性肾损伤相对于急性肾衰有何不同？ – 认识疾病的方法、角度不同 – 疾病涵盖的范围不同 – 对肾损伤→肾衰竭病理生理研究的深入 – 肾损伤标志物的陆续发现并应用于临床 Tystatin C 生成速度稳定，不受影响 完全肾小球滤过 血中水平完全取决于肾小球的滤过功能 NGAL 肾小管上皮细胞受到刺激后产生 可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标 研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐 IL-18 KIM-1 受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用 可能参与肾脏的损伤和修复过程 在正常肾组织表达甚微 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用 KDIGO-AKI 诊断标准 • 2012 年3月确立了最新的: 48 小时内血肌酐增高 ≥0.3mg/dl(>26.5μmol/l)，或血肌酐增高至≥基础值的1.5 倍， 且明确或经推断其发生在之前7 天之内；或持续6 小时尿量 <0.5ml/kg/h。KDIGO-AKI 诊断标准融合了先前ADQI-RIFLE 和AKIN 的各自优点，与传统的ARF 定义相比，AKI 把肾功能 受损的诊断提前，利于早期救治 流行病学 • 根据上海各家医院近10年的统计数据，AKI 占同期住院患者 比例为0.28%～3.19%，死亡率14.5%～41.9%；瑞金医院 1997 -2009 统计数据显示:AKI 患者常伴多种基础疾病,以 CKD 及高血压为主，分别占21.7%及15.3% 急性肾损伤KDIGO 分期标准 分期 1 血肌酐标准 升高达基础值的 尿量标准 <0.5ml/kg/h,持续6-12小时 1.5-1.9 倍；或升高 值≥0.3mg/dl（≥ 26.5μmol/l) ； 2 3 升高达基础值的2.0-2.9 倍 升高达基础值的3.0 倍；或血肌酐升高至 ≥4.0mg/dl（≥ 353.6μmol/l)；或 开始肾脏替代治疗； （或<18 岁的病人， eGFR 下降至 <35ml/min/1.73m2） <0.5ml/kg/h,持续≥12小时 <0.3ml/kg/h ，持续≥24小时 或无尿持续≥12小时 AKI 病因以及易感、危险因素 应在诊断和分类基础上明确AKI 病因以及易感、危险因素 危险因素 脓毒血症 危重症疾病 循环衰竭 烧伤 创伤 心脏手术（体外循环） 大型手术（非心脏科） 肾毒性药物 对比剂 有毒的植物或动物 易感因素 脱水或容量不足 高龄 女性 黑种人 慢性肾脏病 慢性疾病（心、肺、肝） 糖尿病 肿瘤 贫血 AKI 的病变部位诊断 进一步则需明确AKI 的病变部位诊断： 1、肾前性或功能性AKI 约占55%-60% 2、肾后性或梗阻性AKI 约≤5% 3、肾实质性或肾性AKI 约占35%-40% 分类 肾前性 肾实质性 -肾小管-间质病变-肾小球－小血管病变 -大血管病变 肾后梗阻性 肾前性急性肾损伤 功能性急性肾衰竭系指肾脏供血不足、循环不良 等因素导致的ARF。肾实质组织学上并无损伤，只要肾 血液动力学恢复正常，肾功能即能恢复。肾前性ARF病 因十分常见，但易疏忽。临床表现为细胞外脱水、低血 压、虚脱，尤其当体位改变时症状明显。尿液浓缩，尿 量波动在400-600ml/24h；血肌酐轻度增高（150250umol/L，很少>400umol/L），血尿素氮增高较血肌 酐明显，血尿素氮/血肌酐>100（正常50-60），尿Na/ 尿K<1 肾前性急性肾损伤 • 肾前性ARF 经补液肾脏血流量得以纠正，肾功能很快恢 复正常，12 小时内肾小球滤过率增高，尿量增加，24-48 小时内血尿素氮、血肌酐降至生理数值 • 对于年轻以往无肾脏损害、心功能正常患者，扩充容量即 可纠正肾前性肾衰，过多的钠和水分可经肾脏排泄 • 对老年心功能减退患者，需密切观察细胞外负荷过重的表 现，监测中心静脉压和胸片，以免突然发生急性肺水肿和 脑水肿。使用利尿剂可加重低容量和钠的丢失，造成生命 危险，故肾前性ARF 应避免使用大剂量利尿剂 肾后性急性肾衰竭 梗阻性急性肾损伤 急性梗阻性肾衰竭可出现于各种尿路梗阻情况，在膀胱以上的梗阻除 非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏，否则很少发生ARF 膀胱和尿路梗阻可见于：结石、前列腺肥大、肿瘤、后腹膜纤维化、 尿路损伤或各种原因引起的神经源性膀胱和尿潴留 老年男性患者应排除膀胱、前列腺肿瘤，女性应排除小盆腔肿瘤 临床表现为突然出现无尿，发病前多有肉眼血尿和肾绞痛史提示尿路 完全性梗阻，有少尿和多尿交替史则提示尿路不完全性梗阻 肾脏B 超为首选检查，腹部尿路平片和肾脏断层可辅助诊断，可发现 输尿管或肾盂肾盏扩张，对可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并 加做24 小时延迟摄片 肾实质性急性肾损伤 1、急性肾小管-间质病变 1）急性肾小管坏死（ATN）：ATN 约占AKI 的75％～80％， 它是由于各种病因引起肾缺血和/或肾中毒导致肾功能急 骤、进行性减退而出现的临床综合征，血管内溶血和某些 感染引起者亦不少见，有时肾缺血和肾中毒因素可同时存 在 ATN 的预后与原发病、年龄、诊治早晚、是否合并多器官 功能障碍等因素有关，部分病因引起的ATN 是可以预防的， 多数为可逆性，经及时治疗，肾功能可在数周或数月内完 全恢复 肾实质性急性肾损伤 （2）急性间质性肾炎（AIN）： 可由多种因素引起，特征表现为快速出现的ARF。病理呈 肾间质水肿，炎性细胞浸润，常伴有小管上皮受损和不同 程度的细胞坏死。AIN 无特异性临床症状，患者多无浮肿 和高血压，尿量和血压多正常，无或少量蛋白尿，可伴有 白细胞尿，常伴尿钠排泄增加和代谢性酸中毒，肾脏大小 正常或增大 肾实质性急性肾损伤 2、急性肾小球-小血管病变 （1）快速进行性肾小球肾炎(RPGN): RPGN 是指快速的肾功能丧失， 伴随少尿、无尿和蛋白尿、血尿、肾病综合症等，肾组织有新月体形 成，且发生新月体的小球占所有小球的50%以上，一个小球的50%以 上有新月体形成 （2）急性肾小球肾炎(AGN): AGN 是以ß 溶血性链球菌（A 组12 型常见） 感染后引起的以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，临床上 以急性起病、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿和一过性肾功能受 累为特点，多在感染后1~4 周发病，大多数预后良好 肾实质性急性肾损伤 （3）血栓性微血管病（TMA） 溶血性尿毒症综合征(HUS)与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)临床表 现极为相似，均以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、ARF、发热、 中枢神经系统病变为主要临床表现。目前统称为TTP-HUS 综合征或 血栓性微血管病（TMA） 肾实质性急性肾损伤 （4）ANCA 相关性血管炎（AASV）: AASV 为一组异质性的、以累及 小血管壁的纤维素坏死样改变为主要病理特征的自身免疫异常疾病， 因其血清中常常合并抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性而得名， 可原发或继发于药物、感染及其他自身免疫性疾病，临床上常呈多系 统累及，典型肾活检病理呈局灶节段坏死性肾小球肾炎或伴新月体形 成，免疫荧光多数呈寡免疫复合物沉积。1990 年美国风湿病学院 （ACR）及1994 年Chapel Hill 会议（CHCC）先后为其制定了较为 统一的定义和分类体系，包括显微镜下多血管炎（MPA）、韦格纳肉 芽肿（WG）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）及肾脏局限性血管炎 （RLV） • 慢性肾脏病或慢性肾衰竭基础上的AKI（A on CKD、A on CRF）A on CKD 或A on CRF 是指在CKD 或CRF 基础上 Scr 数天内较基础值上升50%，Ccr 下降15% • 多见于原有肾病发展加重 (如LN 进展等）或治疗不当（如 过度利尿等）、药物（抗生素，造影剂，细胞毒药物，中 药，NSAIDs，ACEI 等）、水电解质酸碱平衡 紊乱、手 术、感染、并发恶性高血压或合并其他内科疾病等 AKI 与CKD AKI 与CKD 主要根据肾脏大小来鉴别。腹部尿路平片或 肾脏断层摄片（距离脊柱前6-8cm）可见ARF 双侧肾脏对称， 大小正常或增大。CRF 除多囊肾、糖尿病或肾脏淀粉样变 等外，一般双肾缩小或不对称。此外，ARF 早期除高磷外 大多无低钙和严重贫血（除非有失血因素参与） KDIGO-AKI 分级诊断流程 AKI 肾活检 • AKI 肾活检的意义在于早期作出病理诊断，针对 病因及时进行有效治疗，改善预后 • AKI 肾活检风险较大，应严格掌握指征分秒必争 行肾活检 AKI肾活检 • 肾小球-小血管病变：肾活检绝对指征，早期明确 病变程度、判断预后、及时治疗、改善预后， ANCA（＋）疑似RPGN，即使肾脏缩小亦积极 行肾活检 • 典型ATN 无需肾活检，少尿期﹥3 周怀疑肾皮质 坏死需肾活检 • 肾小管性、肾间质性ARF，原因不明或伴有全身 症状者，扩大肾活检指征; 鉴别非典型性ATN 和 AIN，两者治疗与预后截然不同；AIN 应使用中、 小剂量皮质激素治疗，而ATN 主要针对原发疾病 和对症支持治疗为主 AKI肾活检 • 反指征：肾前性AKI 无需 肾活检，如合并肾病综 合征可行肾活检；尿路梗阻性ARF；出血综合征； 高血压。后两者为相对反指征 预防和治疗 • 一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤 （AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施 • （1）尽可能避免使用肾毒性药物 • （2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI （D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效 • （3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用 非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发 生率（I、B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（Ⅱ、C 级），但 口服效果差（C 级） • （4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级） • （5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率 预防和治疗 • 二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损 伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二 次打击，改变初次损伤的自然结果 • （1）必须避免低血压（SAP＞80mmHg），维持心输出量、平均动 脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加 压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素 • （2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后 果，包括多巴胺、ANP、BNP等 KDIGO指南 1.存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议 使用等张晶体液而不是胶体液，作为扩张血管内容量的起始治疗 2.推荐对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克的病人，在补液的同 事联合使用升压药物 3.建议对围手术期的病人或败血症休克的病人，依循治疗方案调控血流 动力学与氧合参数，以预防AKI的发生或恶化 4.对危重病人，建议胰岛素治疗目标位：血糖6.11～8.27mmol/L 5.任何分期的AKI病人，总能量摄入达到20-30kcal/kg/d KDIGO指南 6.建议非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白0.8-1.0g/kg/d，发生 AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d，行CRRT及高分解状态的病 人最高达到1.7g/kg/d建议优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养 7.推荐不使用利尿剂来预防AKI 推荐不使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷 8.推荐不使用多巴胺、心房钠尿肽、非诺多泮、重组人胰岛素样生长因 子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI 利尿剂的应用 • 使用利尿剂的适应症 – 容量负荷过多 • 利尿剂在AKI防治中的作用 – 冲洗阻塞的细胞管型和碎片 – 甘露醇以渗透性方式保护线粒体功能 – 减少缺血后细胞肿胀程度并清除自由基 • 建议： – 不建议常规使用利尿剂 – 充分纠正容量后才能在少尿患者中使用大剂量袢利尿剂 – 限制应用时间 • 注意： – 即使纠正少尿，ARF仍存在，不能改善预后 – 不能用利尿剂来帮助肾功恢复，或用以减少透析 AKI的透析干预 • 治疗目标： – 维持水、电解质、酸碱平衡及体液稳态 – 预防肾脏进一步受损 – 有助于肾功能恢复 – 使用其他支持治疗可以不受限制或不出现并发症（抗生素、营养 • 治疗时机 – 最佳时机尚不明确 – 目前根据容量负荷程度及生化指标 • 存在严重的水电解质、酸碱紊乱，应紧急透析 • 不能仅用BUN、Cr阈值判定是否透析 • 延迟透析 – 患者可能自行恢复的 – 有透析治疗高风险的，如低血压、心律失常等 – 透析治疗有可能延缓肾功能恢复、促进CKD进展的 关于对比剂 • 使用血管内对比剂后，应按AKI标准进行明确并分期 • 在实施对比剂操作钱，应评估CI-AKI的风险，尤其是筛查 是否已存在肾功能受损 • 对于CI-AKI的高危患者，考虑使用其他的影像学方法 预防 对CI-AKI高危患者，尽可能使用最低剂量的对比剂 对CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂 对CI-AKI高危患者，推荐应用等张氯化钠或碳酸氢 钠静脉注射扩容，而不是非静脉途径 对CI-AKI高危患者，建议联合口服N-乙酰半胱氨酸 与静脉输入等张晶体溶液来预防AKI 对CI-AKI高危患者，建议不预防性使用IHD（床边 间歇性血液透析）或HF来清除造影剂 急性肾损伤与系统性器官损伤 • • • • 急性肾损伤与急性肺损伤 急性肾损伤与心肌损伤 急性肾损伤与脑损伤 急性肾损伤与肝脏损伤 AKI与多器官损伤机制 • 促炎症、凋亡通路 • 氧化应激、活性氧族（ROS）产物 • 白细胞激活、渗透→细胞因子、趋化因子 改变 • 调节肾外细胞凋亡 • 调节钠、钾通道改变 current opinion in critical care 2009,15:481-487 AKI与ALI 肾脏是免疫调节器官 • 肺泡与肺间质间液体平衡 • 肺上皮细胞钠-钾ATP酶、aquaporin5,EnaC通道改变 • 巨噬细胞改变肺血管通透性 • IL-6为主的细胞因子的作用以及活化白细胞的作用 • NO 等活性物质 导致低氧、肺水肿、心衰、感染！ • parson2005 and klein2008;wever 1999 AKI与心脏损伤 • 心肌细胞凋亡 • 心肌炎症细胞浸润 • 心脏结构和功能改变 --肾缺血再灌注后左室舒张增加，左室收缩末期、 舒张末期直径、舒张时间均增加 • AKI时心脏缺血后持续性室颤更常见、更严重 J Am Soc Nephrol,2003;14:1549-1558 Current Opinion in critical Care 2009,15:481-487 AKI与脑损伤 • • • • • • • AKI时脑组织变化 大脑神经元细胞核固缩、胶质增加 脑微血管蛋白渗漏增加、血管通透性增加 临床表现 实验组动物活动减少 早期症状：乏力、淡漠、迟钝、注意力损害 严重症状：谵妄、意识错乱、昏迷 kidney Int 2009:75:783-792 AKI与肝损伤 • AKI时肝酶明显升高 kidney Int 2009:75:783-792 小结 • AKI是系统性疾病，应重视 • AKI诊治是整体工程，要兼顾各个器官功能， 维持生理平衡