Transcript 免疫学实验检查与风湿病201308

免疫学实验检查
吴恒莲
东莞市人民医院风湿科
与
风湿免疫病

在许多患者、临床医生眼里，风湿免疫科是一个陌生神秘的学科

风湿病---风湿免疫病，大多数与自身免疫相关，
不是“天气变化，腰酸腿疼”的疾病

风湿免疫科不是按照传统的解剖学系统划分的学科， 而是通过
自身免疫性炎症为主线，贯穿全身各个系统、脏器和组织

风湿免疫科是一个涉及面广、临床复杂、病人数量很多的学科。
风湿病简单分类
弥漫性结缔组织病
(CTD)
脊柱关节病 /炎（SPA）：AS、PsA等
代谢异常和退行性病变:
如痛风、骨关节炎等
其他有关节、骨骼表现的疾病以及局部疼痛：
复发性多软骨炎、脂膜炎、纤维肌痛综合征
骨质疏松症等
风湿病实验室检查的意义
帮助诊断疾病
作为制定治疗方案的依据之一
判断治疗效果
监测病情、评估预后
风湿病免疫学检查与相关风湿病

抗核抗体谱（ANAs）----与ANA相关结缔组织病

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）---与小血管炎相关

类风湿关节炎相关抗体：类风湿因子与抗CCP抗体

其他自身抗体：抗心磷脂抗体（ACLs）、自身免疫肝
病抗体、ASO
ANA相关结缔组织病

ANA相关结缔组织病包括：
系统性红斑狼疮、干燥综合症
混合性结缔组织病、硬皮病（系统性硬化）
皮肌炎与多发性肌炎、自身免疫性肝病等。
 ANA相关结缔组织病并非ANA均阳性
 其他疾病也可出现ANA阳性
抗核抗体（ANA）
 定义——以细胞核内物质为抗原的抗体
 临床意义
①SLE的筛查抗体:
95%阳性，但滴度与SLE活动性无相关
阴性基本可排除SLE
②阳性并非SLE特异
阳性并非风湿病特异
——风湿病（SLE、SSc、SS、RA)
非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）
服用某些药物（INH、苯妥英钠、肼苯达嗪、
普鲁卡因酰胺)
抗核抗体（ANA）

抗核抗体（ ANA ）：
 系统性红斑狼疮：
99%~100%
 药物性狼疮：
100%
 混合性结缔组织病：
100%
 自身免疫性肝炎：
100%
 干燥综合症：
9 0%
 硬皮病（系统性硬化） ：
70%
 皮肌炎与多发性肌炎：
40%~80%

ANA可能阳性的其他疾病：
 甲状腺疾病
 ANCA相关性血管炎
 IgG4相关疾病
抗核抗体谱（ANAs）


定义：以细胞核内物质为抗原的一系列抗体
抗DNA抗体——抗ss-DNA

抗ds-DNA
抗组蛋白抗体——H1，H2A，H2B，H3，H4

抗非组蛋白抗体——抗ENA抗体
抗着丝点抗体


抗核仁抗体 ——核小体
其它——线粒体、溶酶体、高尔基体等
抗核抗体谱（ANAs）临床意义
抗ds-DNA抗体：

红斑狼疮的特异性抗体，阳性率70%

5%正常人或RA患者阳性
滴度与SLE疾病活动性相关。

抗Sm抗体：
红斑狼疮的标记性抗体，阳性率30%
抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）：
红斑狼疮阳性率只有10%~20%，
主要见于神经精神性狼疮。
抗核抗体谱（ANAs）临床意义
抗SSA与抗SSB抗体：
 干燥综合症的筛查指标，阳性率90%
 红斑狼疮也常出现此抗体阳性，与狼疮皮损、光敏感有关
 孕妇抗SSA抗体阳性，胎儿心脏传导异常和新生
儿狼疮概率增高
抗U1RNP抗体----高滴度：
 混合性结缔组织病阳性率100%
 红斑狼疮可出现此抗体，与雷诺现象有一 定关系
抗核抗体谱（ANAs）临床意义
 抗Jo-1抗体：皮肌炎与多发性肌炎特异性抗体，阳性率30%
 抗Scl-70抗体：硬皮病（系统性硬化）的标记性抗体，阳性
率40%
 抗着丝点抗体：硬皮病皮肤有关（CREST）有关，阳性率
30%
 抗PM-Scl抗体（抗皮肌炎-硬皮病抗体）：
皮肌炎或硬皮病患者如果此抗体阳性，50%的概率提示
二者重叠
抗组蛋白抗体: 在药物性狼疮的患者中出现率很高（78
％）
 抗核小体抗体（AnuA）对SLE的早期诊断有重要意义
比抗ds-DNA、抗组蛋白抗体更早出现
ANA相关结缔组织病抗体特征

系统性红斑狼疮：各种抗体均可以阳性，意义较大的是
ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体

干燥综合症：ANA、抗SSA和抗SSB抗体

混合性结缔组织病：ANA、抗U1RNP抗体

硬皮病（系统性硬化）： ANA、抗Scl-70抗体
抗着丝点抗体

皮肌炎与多发性肌炎：ANA、抗Jo-1抗体
客观看待 抗核抗体谱（ANAs）的临床意义

ANAs中，任何指标的阳性，如果没有临床症状，
不能诊断相应的结缔组织病，应随访观察。

临床诊断需要全面评估患者的临床表现， ANAs检
测的阳性，只是ANA相关疾病诊断的可能导向。

排除诊断
风湿病免疫学检查与相关风湿病

抗核抗体谱（ANAs）

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）与小血管炎

类风湿关节炎相关抗体：类风湿因子与抗CCP抗体

其他自身抗体：抗心磷脂抗体（ACLs）、自身免疫性
肝病相关的抗体、 ASO
2012年EULAR血管炎新的分类、命名
1.
2.
3.
4.
5.
大血管性血管炎： 巨细胞动脉炎，大动脉炎
中等血管性血管炎： 结节性多动脉炎，川崎病
小血管炎 :
1. ANCA相关性血管炎:显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血
管炎（韦格纳肉芽肿）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）
2. 免疫复合物血管炎:抗肾小球基底膜病, IgA血管炎（过敏
性紫癜）,冷球蛋白症血管炎 ,低补体荨麻疹性血管炎
多血管血管炎：Cogan合征、白塞病
单一脏器血管炎：皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎
系统性疾病相关性血管炎：类风湿关节炎、红斑狼疮等
7. 病因相关性血管炎 ：乙肝、丙肝、药物、肿瘤等。
6.
三 种血管炎与二 个ANCAs
三种ANCA相关性血管炎
肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）
变应性肉芽肿性多血管炎
显微镜下多血管炎
二个ANCAs
荧光图谱分型
主要抗原成分
胞浆型cANCA
核周型pANCA
蛋白酶3（PR3）
髓过氧化物酶（MPO）
ANCA的临床意义

c-ANCA和PR3-ANCA
对韦格纳肉芽肿有高度特异性（95%），敏感性80%
与病情活动性相关
常作为判断药物疗效和病情复发的指标

p-ANCA和MPO-ANCA
不如c-ANCA具有诊断特异性
阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关
主要与显微镜下多血管炎、 坏死性新月体肾小球肾炎
变应性肉芽肿性血管炎 相关
其他风湿免疫病也可出现阳性：硬化性胆管炎、溃疡性结
肠炎、 肝炎、狼疮、类风关、干燥等
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可见下列疾病







原发性系统性小血管炎
炎症性肠病
自身免疫性肝病（PSC)
结缔组织病
药物性ANCA阳性血管炎
呼吸系统炎性疾病
感染性疾病
大多数血管炎没有血清学检查指标

ANCAs只是出现于ANCA相关性小血管炎
注意：虽然三者属于ANCA相关的血管炎，但均可以在
ANCA阴性的情况下做出诊断

大血管、中血管、多数小血管和全血管炎，目
前都无相关的自身抗体

大部分血管炎是靠临床判断
风湿病免疫学检查与相关风湿病

抗核抗体谱（ANAs）

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）

类风湿关节炎相关抗体：类风湿因子与抗CCP抗体

其他自身抗体：抗心磷脂抗体（ACLs）、自身免疫性
肝病抗体、 ASO
类风湿关节炎相关抗体
 类风湿因子（RF）
 早期诊断的系列指标
 抗RA33抗体
 抗核周因子（APF）
 抗角蛋白抗体（AKA）
 抗Sa抗体
 抗环瓜氨酸抗体（抗CCP）
类风湿关节炎相关抗体
类风湿因子（RF）
1987年/2010年RA分类标准血清学指标
类风湿关节炎：阳性率70%，
其他疾病：红斑狼疮、硬皮病、干燥综合症等可出
现阳性
敏感性不高，特异性也不高，RF的存在对类风湿关
节炎诊断增加一个支持点
在非RA患者RF的检出率(%)
疾　病
传染病
亚急性细菌性心内膜炎
传　染　性　肝　炎
利什曼病(黑热病)
幼虫移行症
锥　虫　病
传染性单核细胞增多症
异常蛋白血症
高球蛋白血症性紫癜
高γ球蛋白血症
巨球蛋白血症
肺和肝脏疾病
慢性支气管炎
Caplan's综合征(类风湿性尘肺症)
原因不明的纤维化肺泡炎
Wegener's肉芽肿
原发性胆汁性肝硬化
抗　原
人IgG
兔IgG
48
24
100
44
27
72
22
21
90
100
19
30
62
32
22
62
100
60
60
45
18
80
40
44
类风湿关节炎相关抗体
抗环瓜氨酸抗体（抗CCP）
 2010年RA分类标准新增血清学指标！
类风湿关节炎：特异性高达98%，敏感性低于RF
早期类风湿关节炎即可出现阳性，甚至比关节炎症
状早
类风湿关节炎相关抗体
葡萄糖6磷酸异构酶(GPI)：
与RA有关。GPI的浓度与RA病人的关节肿、疼痛成正相关。
抗角蛋白抗体(AKA)：
敏感性36%-59% 特异性88%-99%
RA33抗体：
在RA中阳性率为36％，正常人仅为1％，遗憾的是在
SLE(25％)、MCTD(40％)等自身免疫性病中也存在。
风湿病免疫学检查与相关风湿病

抗核抗体谱（ANAs）

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）

类风湿关节炎相关抗体：类风湿因子与抗CCP抗体

其他自身抗体：抗心磷脂抗体（ACLs）、自身免疫性
肝病相关的抗体、ASO
抗磷脂抗体（APL)
 抗磷脂抗体包括：
抗心磷脂抗体
(ACA-IgG和IgM)
抗ß2糖蛋白I抗体（抗ß2--GP1抗体）
狼疮抗凝物和梅毒血清试验（现在比较少做）
 临床意义：
抗磷脂综合征：习惯性流产、血栓、血小板下降、抗磷脂抗
体
原发性与继发性--抗β2-GP1抗体在原发性特异性高
是红斑狼疮的诊断指标之一
ACA也可出现于一些感染性疾病：如梅毒、AIDS、 肝炎、
自身免疫性肝病相关的抗体
自身免疫性肝炎（AIH）
ANA
抗平滑肌抗体（ SMA）
抗肝肾微粒体-1抗体 ( LKM-1)
抗可溶性肝细胞抗体（SLA)
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
抗线粒体抗体（AMA）
原发性硬化性胆管炎（PSC)
ANCA阳性
自身免疫性肝病特异性自身抗体
SMA
LKM-1
SLA
AMA
AIH I型
+
-
-
-
II型
-
+
-
-
III型
-
-
+
-
-
-
-
+
PBC
和杰创新
ASO/ 抗DNA酶-B

ASO: 抗链球菌溶血素“O”
在A组乙型溶血性链球菌感染后2周左右出现，以往
急性风湿热患者ASO阳性率在75%以上,近年抗生素广泛
应用及因临床表现不典型而造成取材延误，ASO的阳性
率已低至50%。
感染后4－6周时达到高峰，随后逐渐下降--不能反映早期感染

抗DNA酶-B:
阳性率达85％。反映近期感染。
客观分析检验结果

总抗体与单特异性抗体结果不附合？！

同一检验项目不同实验室结果不一致？！
解释实验结果时应考虑以下几个问题
 实验方法本身的敏感性、特异性、可靠性
 实验室之间的差异性
结合临床
应把与之相关的一组实验结果放在一起综合分析考虑
自身抗体检测方法 与结果有关





间接免疫荧光法（IIF）
ANA、抗dsDNA抗体、多数器官特异性抗体
ELISA/酶免斑点法
抗ENA抗体、AHA、抗CCP抗体等
免疫双扩散（ID）/对流免疫电泳（CIE）
抗ENA抗体
胶体金
抗dsDNA抗体
放免法（RIA）
抗dsDNA抗体
和杰创新
1
2
3
间接免疫荧光法
（IFA Indirect
Fluorescent
Assay ）
酶联免疫吸附法
（ELISA）
免疫印迹法（IB）
Westernblot
LIA
注

意
单单出现自身抗体并不一定会发展成为有临床症状
的风湿性疾病。

试验结果（－）常常并不能除外某种风湿性疾病，
而结果（＋）也并不总是足以作出诊断。

必须要根据临床才能作出风湿性疾病的最终诊断。

对结果进行解释时一定要考虑到临床的特点。

建议追踪观察、动态监测自身抗体、结合其它检查
总
结

血清免疫学检查对风湿免疫科疾病的诊断很重要

但只有小部分CTD 与血清免疫学检查有关系：
 ANAs与ANA相关结缔组织病相关
 ANCAs与ANCA相关小血管炎相关
 类风湿关节炎与类风湿因子、抗CCP抗体相关
 抗磷脂综合征与抗磷脂抗体有关
 自身免疫肝病抗体与自身免疫肝病

更多的风湿免疫疾病缺乏血清学指标的支持，甚至缺乏诊断
标准。 有的风湿病需要结合影像学检查作出诊断。
风湿免疫病的诊治，需要依靠“风湿免疫科的临床思
维”。
谢
谢
！