Transcript 临床配血不合的原因分析及给血方案

临床配血不合的原因分析及给血方案
常州市中心血站
许飞
2014年6月
主要内容
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配血程序及主要注意事项
血型鉴定方法
抗体筛选方法
配血主要方法
给血方案
配血程序及主要注意事项
• 1、患者的病史和标本等的检查、核对及处
理
• 2、受血者、献血者ABO和Rh血型鉴定
• 3、抗体的筛选和鉴定
• 4、交叉配合试验
一、患者的病史和标本等的检查、核对
及处理
• 检查前应尽可能了解、核对受血者的有关
资料，包括受血者姓名、年龄、性别、床
号、种族、临床诊断、输血史、药物史、
妊娠史，特别是以往输血反应的记录，等
等。这些资料是十分珍贵的信息，有助于
解决可能出现的血清学问题。
• 患者标本一般要求不超过3天的期限，反复
输血的受血者更应注意抽取新的标本做配
血试验。
二、受血者、献血者ABO和Rh血型鉴
定
• 主要方法
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1、玻片法（操作简单，便于初筛使用）
2、试管法（比较经典，最可信的方法）
3、微柱凝胶法（简单易行，可以自动化）
4、微孔板法（便于大量标本的血型鉴定，
可以自动化）
案例一
• 某卫生院，一患者由于外伤出血，输注Rh
阳性红细胞600ml，后再次取血，在本实验
室进行交叉配血，检查发现患者Rh血型异
常，确认为Rh阴性，遂嘱咐该卫生院停止
对患者输Rh阳性血，对患者输血史进行调
查，发现患者此前从未输过血，目的为保
障确保患者的生命安全。方法学回顾调查，
该院用玻片法进行试验，在试验中看到
“弱凝集”。
血清学试验
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试管法
• 患者血型鉴定：
• 正定型：一滴抗-A、抗-B试剂加2%患者洗
涤红细胞一滴。
• 反定型：用A、B、O试剂红细胞一滴加患
者血清两滴。（反定型试验不可忽略）
ABO亚型的鉴定试剂、方法
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抗-A、抗-B、抗-A1
抗H
抗-AB
A1、A2、B、O型红细胞
主要方法：吸收放散试验
ABO亚型
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A1： 与抗A 、抗A1反应（植物血凝素）
A2：占A型人群1－8％
仅与抗A凝集，抗H凝集较强
1－2％A2 ；25％ A2B
血清中有抗A1抗体。37oC能发生反应的抗
A1有临床意义。
• A1与A2共同遗传时，表现型A1掩盖A2
案例二
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抗-A 抗-B 抗-A1 AC BC
• IS 4+
3+ 4+
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经分析，确认该患者血型为A2型
OC
-
Aint
• Aint红细胞A抗原强度在A1和A2之间，同时
有增强的H抗原。Aint亚型在黑人中要比白
人中多。
A3和B3
• 与抗－A或抗－AB试剂呈混合外观视野
• 大约2/3 RBC是凝集的，故A3和B3也分别
被称为A60和B60 。
• A3通常无抗A1
案例三
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抗-A 抗-B 抗-D AC BC OC
• IS 1+mf
4+ - 4+ •
经分析，确认该患者血型为A3型
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混合视野观察，试管反复离心后观察结
果
Ax表现型
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最早由Fisher和Harn与1935年报道
Ax红细胞与来自B型个体的抗A产生弱凝集
与来自O型个体的抗A＋B发生增强的凝集
Ax个体唾液中缺少A物质，仅有H物质
与抗H的凝集近似于O型，显示出强凝集
Ax常有抗A1
某些单克隆抗－A抗体与多数Ax红细胞发生凝
集，已被用来诊断Ax
• Bx特性与Ax相似
Am
• 与抗A反应阴性或弱凝集，抗B阴性，抗AB
不增强，抗H强凝集
• 血型物质A、H
• 血清中无抗A1产生
• Ay表型与Am相似，所不同的是遗传学上的
差异
• Bm特性与Am相似
Aend
• Aend红细胞很像A3细胞，与抗-A、抗AB产
生混合视野，抗B阴性，抗H强凝集，血型
物质H
• 血清中可以有抗A1产生
Ael
• Ael红细胞不与抗-A、抗AB产生凝集，抗B
阴性，抗H强凝集，血型物质H
• 血清中大多数带有抗-A或者抗-B抗体
• Bel特性与Ael相似
CisAB
• 顺式AB型，AB基因位于同一染色体上，在
AB型中占0.018%
• 可能机制：
• 染色体不等交换
• A或B基因血型糖基转移酶发生结构突变产
生一个异常的具有双功能活性的酶
案例四
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本实验检测出的一例CisAB血清学表现型
抗-A 抗-B AC BC OC 抗-AB 抗-H
IS 4+ 1+S - 4+ 4+
2+
怀疑CisAB+A型
最后标本送上海血液中心输血研究室，基
因鉴定后，证实是CisAB+A型
获得性B
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稀有表现型，发生于A1个体。
有些病例为癌症患者，也有正常个体。
分泌型有A、H物质， 无B物质。
血清中包含抗－B，不与自身细胞凝集
类B抗原不与有些单抗B反应
分泌型病人测B物质
酸化抗B血清到PH<6.0
吸收放散试验
• 1、取受检者洗涤后压积红细胞1-2ml（用
等量的O细胞做对照），加入2倍量与检测
目标抗原相对应的人源血清 （如检测弱A
抗原+B型人源血清、检测弱B抗原+A型人
源血清），混匀，4℃至少1h，可以放置过
夜。
2、离心去血清，将压积红细胞用4 ℃生理
盐水洗涤4次（也可取最后一遍洗涤液做对
照），移去最后一次洗涤液后，加入与压
积红细胞等量的生理盐水，充分混匀后56
℃水浴箱轻摇10分钟，离心取上清。
• 3、上清液中加入相应的试剂红细胞，离心
观察结果。
血清学方法的弱点
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检出弱A、弱B亚型能力差
只能得到表现型，不能明确基因型
不进行家系分析，不能确定纯合或杂合
对某些罕见的稀有血型，不能精确定型
受试剂质量影响
血液标本保存期短
基因分型的优点
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献血员及疑难标本血型鉴定
不需家系调查即可明确基因型：纯合/杂合
有血型IgG抗体的孕妇，预测胎儿血型
有大量输血史，直抗强阳性的患者定血型
法医学标本定型
三、抗体筛选的意义
• 1、必须对有输血史、妊娠史、短期内需要
接受多次输血者及交叉配血不合者进行抗
体筛选试验。
• 2、抗体筛选的重要性：有利于早期发现和
确认具有临床意义的抗体，并可以在配血
前鉴定此不规则抗体，获得充足的时间来
选择缺少相应抗原的相配合的血液，避免
因找不到相合的血液而造成患者病情的延
误。
抗体筛选方法
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1、试管法
2、凝胶卡法
3、凝聚胺法
4、酶法
抗体筛选试验
（试管法）
• 抗体筛选试验患者两滴血清+筛选细胞（Ⅰ、
Ⅱ、Ⅲ）、三洗的自身细胞各一滴立即离
心看结果。
• 结果分析：
• 阳性：IgM型抗体、冷抗体、蛋白凝集、自
身抗体等情况。
• 阴性：需要进一步鉴定
盐水介质中阳性如何处理
1、IgM型抗体：患者血清+谱细胞进行特异性检查，
一般以抗-M、抗-Lea、抗-Leb、抗-P1、早期形成
的抗-D、E等抗体。
2、冷抗体、蛋白凝集的处理：把阳性试管及玻片、
生理盐水放入37℃水浴箱中，放置15分钟以上，
离心试管看结果，如果变成阴性，则证明有可能
是冷抗体存在；如果仍出现阳性结果，则进行镜
检，有可能出现蛋白凝集现象，往玻片上滴入经
过预温的生理盐水3-5滴，经过摇匀，观察结果，
如果凝集散开，则证明可能是异常的蛋白凝集现
象。（在实验过程中注意控制室温）
3、自身抗体：自身红细胞与自身血清发生反应。
案例五
• 某医院有一癌症患者，血型不能确定，检
查如下
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抗-A 抗-B 抗-D AC BC OC
• IS 4+
4+
4+ 1+W • 37℃ 20’
1+W
• +6滴生理盐水摇匀
• 分析结果B型，血清中出现蛋白样凝集
经过上述步骤后仍需要进行IgG抗体筛查：
将试管放入37℃水浴箱中，孵育30分钟以
上，用生理盐水进行三洗，最后一遍扣干
上清液，加入多价抗人球蛋白试剂（间接
抗人球蛋白法），离心看结果，如果出现
阳性结果，则需要进一步进行谱细胞的检
查，确定有无特异性；如果出现阴性结果，
则基本排除常规IgG抗体存在的可能性。
案例六
• 某医院一患者需要输血，交叉配血主侧不合，检
查如下
谱细胞 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自身
IS
2+ - - 3+ 2+ - 2+ - - 2+ -
结果判断：IgM型抗-M抗体
案例七
• 某医院一患者，在交叉配血中出现盐水法阴性，
凝聚胺法出现阳性，检查如下
谱细胞 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自身
IS
- - - - - - - - IAT
2+ - 2+ 3+S 2+ - - - - 1+S • 结果判断：IgG型抗-E抗体
四、交叉配血的作用
• 1、确认受血者和供血者ABO血型的相合性。
• 2、可检测出受血者血清中不规则抗体，此
抗体可能在抗体筛选试验中，由于筛选试
剂红细胞缺乏相应的抗原而漏检。
• 交叉配血试验是保障临床输血安全、及时、
有效的重要手段，其方法主要有盐水法、
凝聚胺法或抗人球蛋白法等，使用安全、
有效的方法进行交叉配血试验，分析确定
交叉配血不合的原因，并采取相应的处理
方法对预防输血反应发生和解决临床疑难
输血有重要意义。交叉配血试验，也称为
配合性试验。要使患者与献血员血液间没
有相对应的抗原、抗体存在 。
临床配血的主要方法
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1、盐水介质法（常用）
2、凝聚胺介质法（常用）
3、抗人球蛋白介质法（金标准）
4、酶法
5、凝胶卡式法（常用）
• 盐水介质法仅可检出受血者与献血者之间
不相容的IgM抗体，不能检出IgG抗体；凝
聚胺法操作简便，需时短，可检出大多数
IgG抗体，但对部分IgM抗体的检测不如盐
水介质法敏感，故盐水介质法和凝聚胺法
交叉配血试验联合应用结果更为可信
• 抗球蛋白试验是检测有临床意义的红细胞
血型抗体最敏感的方法，抗球蛋白法交叉
配血最为可信，对疑有弱抗体而其他方法
不能检出或不能确定是否有临床意义时，
应采用抗球蛋白法交叉试验
配血注意事项
• 1、在配血过程中必须使用可以检测IgM、
IgG抗体的方法。
• 2、如果用试管法进行试验，除盐水法外，
必须加做凝聚胺法、抗人球蛋白法、酶法
等当中的至少一种，第一步盐水法必须要
离心判断结果。
• 3、患者红细胞、供者红细胞必须至少用生
理盐水洗涤一遍以上。
配血中出现问题的解决方法
• 1、调查患者的年龄、性别、种族、疾病诊
断、用药史、家族史、输血史、输血反应
史、妊娠史、生育史等（非常重要，对于
后续的配血给血方案有很重要的意义）。
• 2、从实验结果中分析存在可能出现的原因。
配血过程中出现问题分析
• 1、配血主侧出现凝集或者溶血现象
• 1、1 患者或供者ABO血型定型不准确，或
二者的ABO血型不配合。
• 1、2 患者体内存在不规则抗体、冷抗体、
自身抗体、蛋白异常情况、血清中存在高
分子聚合物的血浆扩容剂等；（绝大多数
情况）。
• 1、3供者红细胞直抗试验呈阳性（概率很
低）。
• 1、4试剂系统被污染。
• 2、配血次侧出现凝集或者溶血现象
• 2、1 患者红细胞直抗试验呈阳性（绝大多
数情况）；
• 2、2 供者血浆中存在不规则抗体、冷抗体、
蛋白异常情况等（概率很低）；
• 2、3 患者与供者的ABO血型不相合。
• 为探讨交叉配血试验不合的原因，
对2007年7月-2010年7月，常州市各医
院进行交叉配血试验时出现不合的情
况，共48例样本，对48例样本进行分
析。
盐水介质中出现的凝集
凝集原因
例数
冷凝集素
2
抗-M抗体（IgM型）
14
抗-Leb抗体（IgM型）
2
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凝聚胺、抗人球蛋白介质中出现的凝集
凝集原因
例 数
直抗试验阳性患者
15
抗-D（IgG型）
1
抗-E（IgG型）
7
抗-e（IgG型）
1
抗-C（IgG型）
1
抗-c（IgG型）
2
抗-E、抗-c（IgG型混合抗体） 2
抗-C、抗-e（IgG型混合抗体） 1
48例交叉配血不合的原因中，有31
例是由不规则抗体引起的，主要有抗Leb、抗-M和Rh抗体。
人血清中抗-Leb抗体最常见是IgM
类自然发生抗体，在37℃一般不发生
反应，临床上极少见到因Lewis抗体
所致溶血反应，主要原因是Lewis抗
体在37℃时无活性。
• 在人类血清里，抗-M十分常见，在室
温鉴定抗体时，常发现盐水凝集，通
常是以IgM形式存在，只有在37℃或抗
人球蛋白试验出现阳性时才具有临床
意义。
• Rh系统大多数的抗体皆为IgG免疫球蛋
白类，这表示绝大多数的Rh抗体是由
人体免疫系统暴露于外来红细胞（经
由输血或怀孕）所致。
• Rh抗原有很强的免疫原性，D抗原为其
中最强者，其抗原性强弱顺序为
D>E>c>C>e 。
• 除不规则抗体外，有15例患者是由直
接抗人球蛋白试验阳性导致的交叉配
血不合，与红细胞存活期缩短或无关
联的阳性结果的直抗试验，在体内与
输血有关的可由以下几种现象所引起。
• 1、内源性红细胞抗原的自身抗体以免
疫球蛋白或补体的形式，或两者皆附
着于红细胞；2、新近输过血的患者所
发生的同种抗体与献血员红细胞上抗
原发生反应；3、献血员血浆、血浆制
品所存在的抗体与患者红细胞上的抗
原发生反应
• 冷凝集素综合症是最常见的溶血性贫
血，与冷反应性自身抗体有关，约占
所有免疫溶血性病例的16%-32%
给血方案
1、自身免疫性溶血性贫血
• 如果患者在耐受的情况下不建议输注
红细胞制品，若有输血必要时，应给
予维持足够输氧所需的最少量红细胞。
血清学上的相合的血液可能难以获得 ，
而实际上所伴随的同种抗体就可能引
起严重溶血性输血反应的危险，临床
的判定常是决定输血的因素。如果需
要输血则给予洗涤红细胞制品输注。
案例八
• 常州市某医院一血液科患者，年龄82岁，
血红蛋白42g/L，长期处于贫血状态，因交
叉配血试验不合，送本站实验室检查，经
检查，患者出现自身抗体，直抗试验（DAT）
4+，初步诊断为自身免疫性溶血性贫血，
由于当时患者精神状况比较差，需要输血
治疗，在考虑输血风险和生命安全的情况
下，结合患者的实际情况，建议洗涤红细
胞4U予以输注，输血速度要慢，可以同时
给予吸氧。后血红蛋白提高至56g/L，精神
有所好转。
药物引发的免疫溶血性贫血
• 某些药物诱发形成的抗体，既针对药物本
身，又针对体内的红细胞，造成DAT阳性，
免疫红细胞破坏。研究证实，与药物相联
系的DAT阳性分成四种机制：药物吸附、形
成免疫复合物、非特异性吸附作用和产生
自身抗体。
案例九
• 常州某医院，患者，35岁，因急性贫血入院，入
院时血红蛋白25g/L，请求输血，询问病史，值班
医生介绍这名患者入院前，曾在乡镇卫生院输注
了头孢类药物，感觉身体不适，全身乏力，而且
患者主诉长期处于贫血状态，结合实验室检查初
步诊断为由药物性抗体引起急性自身溶血性贫血 。
• 本实验室提供输血方案：1、暂时不给予输血；2、
给予停药或者换其他药物进行治疗；3、保持静脉
畅通，保证进一步治疗的需要；4、每隔2-4小时
进行血常规检测，观察血液各项检测指标，特别
是血红蛋白含量。
案例九
• 予此建议主要考虑：1、患者产生自身抗体，此时
输血有加重溶血的可能；2、停止用药或者换药，
可以减少药物抗体继续产生的概率；3、患者长期
处于贫血状态，短时间的急性溶血性贫血，患者
可以耐受；4、观察血红蛋白，有助于进一步治疗，
如果机体能够清除药物抗体，刺激骨髓造血可有
效改善贫血状态；5、如果患者血红蛋白经过观察
不能升高，在综合患者生命安全与输血风险考虑
的情况下，还是可以输注洗涤红细胞悬液，前提
是静脉必须保持畅通。
• 值班医生接受了建议，5小时后经过血常规检测，
患者血红蛋白升到45g/L。经过24小时患者血红蛋
白已升到65g/L。
出现特殊抗体、多次输血患者的输血
• 筛选配血，避开患者抗体相对应的抗原，
使用下列制品，可提高输血的安全性。
• 1、洗涤红细胞制品
• 2、辐照红细胞制品
• 3、去白细胞红细胞制品
• 4、上述方法联合使用
案例十
• 常州市某一患者，女，46岁，再生障碍性贫血，
患病15年，患病期间多次输血（红细胞、血小
板），2013年4月期间患者由于精神状态差，感
觉乏力，入院治疗，血红蛋白50g/L，在该院输注
辐照去白红细胞4u，出现严重的输血反应（交叉
配血盐水法、凝聚胺法均为阴性），血红蛋白不
升反降。经过本实验室检查，患者血清中检出IgG
型类抗-E、抗-c抗体。结合患者情况，本实验室
筛选辐照洗涤红细胞供其输注（交叉配血盐水法、
凝聚胺法、抗人球蛋白法均为阴性）。患者情况
好转。及时检查出溶血原因，可以改善患者的贫
血状况。
案例十一
• 常州市某医院一血液科患者，男，38岁，诊断为
骨髓纤维化，申请输血时血红蛋白较低，只有
32g/L，必须靠输血才能维持生命。该院输血科为
其配过血并输注过3次红细胞，但每次都有较重的
输血反应，同时由于患者还伴有严重的肺部感染，
输血前不能考虑使用激素。经过本实验室检测，
检出患者血清中出现蛋白样凝集、冷凝集抗体、
并伴有自身抗体的情况，由于反复输血出现了IgG
型抗-E、抗-c抗体。本实验室经过慎重的考虑，
还是给予输血支持，建议使用辐照洗涤红细胞，
2013年6月3日-8月6日期间，输血研究室共为患
者疑难配血21次，46u（共计9200ml），期间患
者未出现输血反应。
ABO亚型的输血
• 一般原则：建议选择“O”型洗涤红细胞，
“AB”型血浆。选择此方案是为了保护受血
者的安全。
新生儿溶血患者的输血
• 1、ABO血型不合时，采用“O”型红细胞和
“AB”型血浆的混合血液换血。
• 2、Rh系血型不合时有两种情况：
• 2、1 单纯Rh溶血，可采用Rh血型和母亲相
同的血型，而ABO血型采用与婴儿同型或
者“O”型血。
• 2、2 合并ABO溶血，只能采用与Rh血型和
母亲相同的“O”型血和“AB”型血浆的混合
血液交换输血。
• 注意上述血液选择5天内的新鲜红细胞。
特殊血型患者的输血
• 一般是指少有血型的输血，我们工作中遇
到的主要是Rh阴性血。
案例十二
• 常州市某医院一外科患者，男，45岁，由
于铲车插入骨盆，造成全身多处组织受损，
形成多发伤，经检查患者血型为“B”型，
Rh（D）阴性，急需输血治疗，本单位共
为其提供冰冻解冻去甘油红细胞悬液 “B”
型30u，“O”型15u，并从外地血站调入
“B”型12u ，并电话联系Rh阴性献血者献
血，采集“B”型3u，“O”型2u（经过洗涤
后供其输注），并配合血小板、冷沉淀、
血浆等一起使用。
关注实验室质量，
保护受血者安全，
科学合理用血！
谢谢！