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临床康复学多媒体课件 －－神经系统疾病的康复 脊髓损伤 河南中医学院 第一临床医学院 目的与要求 1．了解脊髓损伤的基本概念 2．掌握脊髓损伤的临床特征、康复评定及 康复治疗方法。 3．掌握脊髓损伤并发症的康复治疗。 脊柱与脊髓 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会 多于胸部。 脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面 31对脊神经（8、12、5、5、1） 颈膨大C5-T2—上肢 腰膨大L1-S2—下肢 圆锥（s2-s4)与马尾 脊柱与脊髓 软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜 （硬膜外腔）、脊柱骨 内部结构： 灰质（前角-下运动神经元、后角-痛温触第二级感觉 神经细胞） 白质由上下传导束构成,下行的皮质脊髓束（椎体系）、 上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉） 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。 截瘫（paraglegia)的定义 由于脊髓损伤（spine cord injure)导致 脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）的 运动感觉功能损害或丧失。根据损伤平面 主要累及躯干、盆腔脏器（大小便功能异 常）和双下功能（双下肢瘫），不涉及上 肢功能。 脊髓损伤原因与分类 80％的患者年龄低于40岁 常见原因 ： 外伤－ 交通事故、运动伤、枪伤、射线 炎症—病毒、细菌 肿瘤 血管疾病 先天畸形 其它：中毒、麻醉药物等 损伤分类 创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过 伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤 非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿 瘤、其它 截瘫临床综合征 中央索综合征（central cord syndrom） 半切综合征（Brown-Sequard S） 前束综合征（anterior C.S） 后束综合征（posterior C.S） 圆锥综合征(conus medullaris S) 马尾综合征(cauda equina S) 脊髓震荡（spinal concusion) 康复问题 肌肉瘫痪：失神经支配、废用性。 关节挛缩畸形： 肌肉痉挛： 压疮： 膀胱/直肠障碍 疼痛 自主神经调节障碍 性生活/生育 康复治疗机制 代偿和替代：矫形器、轮椅 改善和训练：PT、OT 训练与学习：神经反射再建立或神经肌肉 再学习 脊髓损伤的康复评定 损伤程度分级 国际上公认的ASIA分类法 损伤神经平面的确定 日常活动能力的评定 功能活动预测 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的 分级（ASIA分级） 功能损害分级 临床表现（体征） A B 完全性损害 在骶节段无任何感觉，运动功能保留 不完全性损害 在损伤平面以下包括骶节段S4~5还存 在感觉功能，但无运动功能 C 不完全性损害 在损伤平面以下存在运动功能，并且 大部分关键肌群的肌力小于3级 D 不完全性损害 在损伤平面以下存在运动功能，并且 大部分关键肌群的肌力大于3级 E 正常 脊髓神经损伤平面评定标准 神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运 动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌 力（3级）的上一节段 神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致， 左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面 为主要依据，T2～L1损伤无法评定运动平面， 主要依赖感觉平面来确定神经平面。 感觉关键点：标志感觉神经平面的皮肤标志性 部位（28个点）。 关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。 运动平面的评估 •10块关键肌 •C5－屈肘肌 •C6－伸腕肌 •C7－伸肘肌 •C8－中指屈指肌 •T1－小指展肌 L2－屈髋肌 L3－伸膝肌 L4－足背屈肌 L5－趾长伸肌 S1－足柘屈肌 徒手肌力评定（0-5分） 0=无收缩作用 5=功能正常 感觉平面的评定 28个皮区关键点测评 C5－肘前窝的桡侧面 C6－拇指 C7－中指 C8－小指 T1-肘内侧 1=无反应 3=感觉正常 2=反应减弱 L2－大腿前中部 L3－股骨内上髁 L4－内踝 L5-足背第3趾 S1－足跟外侧 活动能力评定 Barthel指数(100分） FIM评定（functional independent measure) 生活质量评定 社交能力 性功能 膀胱 直肠功能 脊髓损伤平面与功能预后的关系 损伤水平 C4 C5 C6 C7 C8～T2 T3－12 L1－2 L3－5 残留功能 完全不能自理 基本不能自理 需大量帮助 部分自理少量帮助 自理，在轮椅上独立 不能走路可治疗性站立/步行 自理在轮椅上独立，家庭性步行 自理在轮椅上独立，社区功能性步行 功能性步行 社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、 上下楼、进行独立的ADL。 家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进 行独立的ADL。 治疗性步行－不具备上述条件，可用KAFO 及拐杖短暂步行者。 案例评估分析 患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h 检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消 失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌 力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检 患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩， 球肛门反射存在。 问 题 示范及说明肌力的减退及神经的支配 损伤平面？ ASIA分级？ 功能预后？ 评定结果 截瘫 脊髓损伤（L2，ASIA：C） 自理在轮椅上独立，家庭性步行 损伤程度对功能的影响 由A→E的方向示好转，跨越的级别越大， 恢复越著，反之示恶化。 l 完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。 l 不完全性损伤，功能状态较为复杂… SCI临床治疗 非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等 药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等 高压氧和局部低温疗法 手术治疗 康复治疗 早期处理决定最终转归，康复应在损伤后病情稳 定后就介入。 ①神经外科与骨科处理：关键是早期解除脊髓压迫， 使脊髓损伤本身的病理进程不加重而逐渐恢复， 脊柱骨折脱位者必须整复、固定。 ②预防和治疗并发症：主要并发症有呼吸系统感染、 泌尿系统感染、皮肤压疮、关节挛缩畸形、异位 骨化、深静脉栓塞等。 颈5损伤的康复训练目标与计划 目标 利用辅助工具进餐 利用手控电动轮椅 在他人帮助下完成从床到轮椅的转移 计划 肌力训练（三角肌、肱二头肌） 进食自助具的制作，训练用自助具进食 长坐位及平衡训练 关节活动度维持 胸3~12损伤的康复训练目标与计划 目标 生活自理 轮椅上独立 治疗性步行 计划 站立平衡训练 平行杠内迈步训练 摆至步和摆过步训练 腰1 ~ 2损伤的康复训练目标与计划 目标 能进行胸3~12损伤的一切活动 利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能 性步行 计划 步行训练 上下楼梯训练 上下坡训练 跌倒爬起训练 康复治疗 早期康复处理 恢复期的康复治疗 后遗症康复 早期康复处理 关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉 预防体位性低血压的适应性训练 30º 60º 90º 坐位 站立位 改善外周血液循环 按摩：消肿，感觉刺激 压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止 深静脉血栓 加压绷带：消肿，促进静脉回流 冷热疗法：训练血管舒缩功能 早期康复处理 膀胱和排便训练 留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管 （2~4hr）：300~400ml记录出入量，水： 2500~3000ml，不主张膀胱冲洗 间断导尿：清洁，4次/天，300~400ml/次 肌肉训练 神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵 拉肌腱） 肌肉电刺激 恢复期的康复治疗 肌力训练┼关节活动范围训练 体位转换训练 抬头 翻身 坐 作业治疗┼ ADL训练 理疗（电刺激等） 坐移动 站立 步行 截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理） 手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸 口服药：肌松剂 牵伸技术 神经肌肉促进手法 夹板支具 去除诱因 理疗（电刺激、微波） 诊断性阻滞 利多卡因运动点或神经干注射 注射前后运动生物力学分析 神经阻滞技术 类型 化学神经阻断术(chemodenervation) 神经溶解术（neurolysis） 适应症 区域或局灶性肌肉痉挛 因动态畸形干扰功能性运动或护理 痉挛较长期持续 化学神经阻断术 肉毒毒素（ Botulinum Toxin）抑制神 经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌 肉麻痹。 用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的 肢体运动控制障碍，同时还可以使由此 而产生的代偿性功能异常得到纠正。 牵伸髂腰肌 矫形器应用 抗痉挛矫形器 牵伸矫形器 支持性矫形器 AFO A) Neutral MAFO 截瘫后遗症康复 轮椅训练 类型：手推，电动，坐站转换 上肢肌力训练 轮椅转移：床 轮椅 地面 耐力训练 作业治疗：以手工为主的技巧训练和ADL训练 功能性替代（矫形器辅助行走，FES治疗） 其它 谢谢！