Transcript 人工气道的管理
人工气道的管理 3201重症医学科 殷汉荣 建立人工气道的意义 及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺 氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢 救呼吸衰竭患者的重要手段。 而进行机械通气时做好人工气道管理是降低死亡 率，提高疗效的重要环节。 同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够 的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。 人工气道是将导管经鼻/口插入气管或 气管 切开所建立的气体通道,因此使一些上呼吸 道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气 的加温、加湿作用和部分内防御功能；另外， 气管插管或气管切开，均可产生一系列并发 症，有些可直接威胁患者的生命。所以人工 气道的管理工作十分重要，细致的气道护理 是机械通气治疗的一个重要组成部分。 人工气道的安全性评价 气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm 管路固定 气管插管的固定 常用的固定方法有:胶布固定法、绳带固定 法、支架固定法、弹力固定带法 固定后注意听诊双肺呼吸因是否一致。每 12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并 将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧， 以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔 内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。 气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧， 将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打 一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度， 以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作， 保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注 意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺 纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防 止脱管发生。 气囊的管理 作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 气囊压力CP：〈20mmHg 气囊的管理 为减少气囊对气管壁的压力， 在对气囊充气时可采用两种方法： 最小闭合容量技术(MOV)、 最小漏气技术(MLT） 不论使用MLT或MOV，气囊的 压力（CP）要保持在20mmHg 以下，CP在20-30mmHg是可接 受的最大CP范围 最小闭合容量技术（MOV） 定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听 不到漏气声为止。 2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 最小漏气技术(MLT) 定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。 步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸气 时听到少量漏气为止。 名称 最小闭和容量（MOV） 定义 气囊充气后,吸气时无气体漏 出. 步骤 1.将听诊器放于气管处,向气 囊内注气,直到听不到漏气声 为止. 2.然后抽出 0.5ml 气体,可闻 少量漏气声. 3.再注气,直到在吸气时听不 到漏气声为止. 优点 1. 不易发生误吸. 2. 不影响潮气量. 最小漏气技术（MLT） 气囊充气后,吸气时有少量气体漏出. 缺点 比 MLT 易发生气道损伤. 1. 对潮气量有影响. 2. 易发生误吸,气囊周围滞留物渗入肺内 1. 同前. 2. 然后抽出气体,从 0.1ml 开 始,直到吸气时听到少量漏气为止. 1.避免气囊上产生滞留物,因在气囊 周围有一向上的气流,可将流向肺内 的痰液咳出. 2.减少了潜在的气道损伤(与 MOV 相 比) 是否需要常规气囊放气 常规要求：每6—8小时放气囊一次，每次5—10分钟 目的：重建被气囊压迫部位气道的血流 争议? 气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分 钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏 膜的压迫性损伤 进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的 PEEP不能维持正常造成心肺功能不稳定 建议:现代呼吸治疗提倡应用MLT技术 充气，正压通气者，气囊不行常规性 的气囊放气。 放气囊指征 重新调整气囊压力时 评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 允许病人发声（气管切开） 特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者） 放气囊的方法 充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合： 〈1〉降低床头 简易呼吸器 吸气相放气 〈2〉一人放气 一人同时进行气管内吸引 人工气道的温湿化 正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和 清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以 后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动 功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进 行呼吸道温、湿化非常重要 蒸汽加温湿化 气道温度：32 ℃ -37℃ 气道湿度：100% 湿化器类型：带加热导 线/无加热导线/HME(3d) 湿化量：>250ml/天 气管内滴入 是一种传统的气道湿化方法，许多研 究从不同角度证明了气管内滴注生 理盐水对病人不但没有明显的有利用 而且有着不可忽略的有害作用和潜 在的危害 . 在吸痰前抽吸2-5ml注入 气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力， 从而稀释痰液，使其易于吸出 人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用 人工鼻又称温-湿交换过 滤器（heat and moisture exchanger, HME ） 是 由 数 层吸水材料及亲水化合物 制成的细孔网纱结构的装 置，使用时一端与人工气 道连接，另一端与呼吸机 管路连接。其作用原理是， 当气体呼出时，呼出气体 内的热量和水分保留下来， 吸气时气体经过人工鼻， 热量和水分被带入气道内。 人工鼻对细菌有一定的过 滤作用，能降低管路被细 菌污染的危险性。 吸痰 建立人工气道后的患者，因会 厌失去作用，咳嗽反射降低， 使咳痰能力丧失。因此，人工 吸引成为清除气道内分泌物的 唯一重要方法，是气道管理中 重要的技术之一。吸痰是一行 极为重要的护理，对保持气道 通畅，改善通气和控制感染极 为重要。 气管内吸痰 无菌原则: 吸痰包/无菌镊子 负压大小: 成人-100到-120mmHg 儿童-80到-100mmH 幼儿-60到-80mmHg 吸痰前给高浓度氧气 痰管的选择 :吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm，粗细为 气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2。 手法轻柔 时间<10-15秒 不可带着负压进入ETT 适时吸痰:过去常规2h观情况、吸痰一次，经验证 明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多； 吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒 息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据 病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升 高、血氧饱和度下降等。 有文章提示吸痰指征分为：客观情况、病人、护士 三方面。 客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等； 病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”； 护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、 血气指标、胸部X-ray等） 吸痰的操作步骤： 充分评估病人 ↓ 吸痰前给予吸纯氧2-3分钟，观察SpO2 ↓ 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 ↓ 检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装 ↓ 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 ↓ 开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间 < 1015秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。 ↓ 吸痰后再给予2-3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条 件 ↓ 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾 ↓ 听呼吸音，观察患者有无不良反应 ↓ 洗手并记录 吸痰注意事项 吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均需更 换无菌吸痰管。选择使用合适型号的吸痰管。 严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每 次吸痰不宜超过15秒。动作轻柔，鼓励患者 自主咳痰。 吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有 明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停 止操作 为防止或减轻吸痰时出现憋气， 吸痰前后给予高浓度吸氧，如果 吸痰前后不给予高浓度氧会造成 缺氧和低氧血症，因此，吸痰前 后各给2-3分钟纯氧应列为吸痰标 准操作步骤。 吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分 泌物，更换吸痰管再吸引口、鼻腔内分泌物。 抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸 气道内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且 每次持续时间不超过10-15秒，通过观察发 现，如果吸痰超过3次或持续时间过长， SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。 气道内吸引不当时，可能带来的不良后果： ①气道粘膜损伤；②加重缺氧；③肺不张； ④支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激， 可诱发支气管痉挛。 预防呼吸机相关肺炎（VAP） 概念：通气机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia, VAP）指机械 通气超过24小时发生的肺炎，是由于接 受机械通气治疗的患者防御功能受损， 并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生 的一种肺炎。 常见危险因素 老年高龄 应用抗菌药物和制酸剂 口咽部定植细菌下移 雾化器储水罐污染 预防措施 患者体位:床头抬高30~45度 及时吸引上呼吸道分泌物 采用最小闭合容量技术 正确清除气囊上滞留物 无菌吸痰技术，“视气管如血管” 及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流 入患者气道 有效的气道湿化 谢谢