Transcript 心电监测
心电监测 3201重症医学科 殷汉荣 “监护”是指测量患者生理及病理状态的生物信号，提取 其特征，并及时转变成可视信息，对潜在的危及生命的事 件自动报警。其优点是用仪器实时地监护患者，便于医生 及时掌握病情和进行治疗，评估治疗方案和药物。集中使 用监护仪器组成监护病房，还可以在提高护理质量的同时 ，减少护士的工作量，降低护士与病员的比例。 监护基本参数 心电 ECG electrocardiograph 呼吸 RESP respiration 无创血压 NIBP no invasive blood pressure 血氧饱和度 SPO2 脉搏 Pulse 体温 TEMP temperature 心电监测 常用导联的种类： 1 标准肢体导联（双极导联）： 反应两个肢体间的电压差，无探查电极和无 关电极之分。 I导联 II导联 III导联 心电监测 2 加压单极肢体导联： 在标准肢体导联的 基础上，使肢体导 出的电压增加半倍 分为AVL、 AVR、 AVF 代表左上肢、 右上肢、左下肢 心电监测 胸导联（单极导联）： 把探查电极放置在 胸前的一定部位， 这就是单极胸导联。 分为：V1、V2、 V3、V4、V5、 V6 心电导联的电极（3导联） 可显示的导联：I、II、III 心电监测 心电导联的电极（5导联） 可显示的导联：I、II、 III、avR 、avL 、 avF 、V 五导联电极片安放的位置 白色 右上(RA): 黑色 左上(LA): 绿色 右下(RL): 红色 左下(LL): 棕色 胸前(C) : 第4肋间) 安放在锁骨下,靠近右肩。 安放在锁骨下,靠近左肩。 安放在右下腹。 安放在左下腹。 安放在胸壁上(如:胸骨右缘 各胸导位置 电极位置： V1：胸骨右缘第四肋间隙； V2：胸骨左缘第四肋间隙； V3：V2与V4之间； V4：左第五肋间隙锁骨中线 处； V5：左腋前线与V4同一平面； V6：左腋中线与V4同一平面。 心电监测 心电监测目的： 1 心律监测（心律失常分析） 2 心率监测 3 ST段分析 心律失常监护 什么叫心律失常 ARR 正常的心律频率为60-100次/分钟（成人），比 较规则。但在心脏搏动之前，先有冲动的产生 与传导,心脏内的激动起源或者激动传导不正常， 引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或 不规则，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引 起心脏跳动的速率或节律发生改变，就叫心律 失常。 心电监测 心率监测：心脏每分钟跳动的次数 ※引起心率增快的原因 缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛 、 药物、异位节律 ※引起心率减慢的原因 极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒， 危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症 心率和脉率的关系： 心率：心脏每分钟跳动的次数 脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数 正常情况下两者一样 在心律紊乱的情况下（如房颤） 脉率（有效搏动）﹤心率 心电监测 心率正常值： • 成 人：60-100次/分 • 小 儿：100-120次/分 • 1岁以下：110-130次/分 • 新生儿： 120-140次/分 心电监测 影响心电信号的因素： 1 2 3 4 5 6 外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器 对干扰波形没有进行过滤 没有外接地线 心电电极片没有安置好 使用过期的或重复使用一次性电极片 安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、 皮屑导致电极接触不良。 ECG监测注意事项 请务必使用本说明书中指定的心电电极和电缆。 安放电极或连接电缆时，应确保没有接触其它导电部件或地。尤 其是应确保所有ECG 电极都连在病人身上。 定期检查安放电极处的皮肤，若出现过敏迹象，应更换电极或改 变安放位置。 需要对病人进行除颤时，不可采用非除颤型的心电电缆。监护病 人呼吸时，不可以采用抗电刀型的心电电缆。除颤期间，不要接 触病人、桌子或仪器。采用正确的电极，并按制造商的指示安放 电极，则显示屏在除颤后10 秒钟内可恢复正常显示。 来自于病人附近的未接地仪器的干扰可能导致波形失真 心电监测 ECG监测步骤 1. 皮肤准备。由于皮肤是不良导体，要获得良好的ECG 电信号，对病人 安放电极处的皮肤进行适当的处理是必须的。选择平坦的、肌肉较少的 地方作为安放电极的部位，并参照如下方法对皮肤进行处理： •剔除电极安放处的体毛。 •轻轻的摩擦电极安放处的皮肤，以去除死去的皮肤细胞。 •用肥皂水彻底清洗皮肤（不可使用乙醚和纯酒精，因为这会增加皮 肤的阻抗）。 •安放电极前，让皮肤完全干燥。 2. 在电极安放前先安上夹子或按扣。 3. 将电极安放到病人身上。 4. 将导联线和心电主电缆连接，然后将主电缆与MPM 模块的ECG 接口连 接。 ECG调节 导联选择 增益 滤波方式 陷波状态 清洁消毒 清洁：用沾有清水的棉球或软布擦拭 消毒：消毒剂：70%酒精、70%异丙醇、2% 戊二醛溶液方法 ：用软布沾消毒剂擦拭传 感器，后用沾有清水的软布，擦除残留的消 毒剂 灭菌 环氧乙烷(EO)进行杀菌 注意事项 不要将附件浸泡在水或消毒液中 不要弄湿电缆的针脚 在擦洗过程中要小心以免损坏附件 在经过清洁、消毒、灭菌后的附件 使用之前要先检查附件是否正常和完好 呼吸（RESP）监测 呼吸监测 原理：阻抗法(监护仪） 呼吸过程中胸廓运 动，造成人体电阻 发生变化，阻抗值 的变化图就描述了 呼吸的动态波形， 可显示呼吸率参数， 易受干扰 测量RESP（呼吸） 对角安放白 色和红色电 极以便获得 最佳呼吸波。 RESP测量注意事项 呼吸监护不适应于活动幅度很大的病人，因 为这可能导致错误的报警。 应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上， 这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪 差，这对于新生儿特别重要。 呼吸监测 影响因素： 胸廓的运动、身体的非呼吸运动，会造成 呼吸阻抗值的变化。 因为变化的频率和呼吸道放大器的带宽 相同时，监护仪很难判断，呼吸信号和运动 干扰信号。 正常呼吸范围： 成人 新生儿 16-20次/分 40次/分左右 无创血压（NIBP）监测 无创血压监测 血压的组成 • • • 收缩压（SBP） 舒张压（DBP） 平均压（MAP） 无创血压监测 血压的组成 （一）收缩压： （SBP） 心动周期内最大的压力，是在心室收缩时产生的即为收缩压。 主要代表心肌收缩力和心排血量 正常范围：成人 90-130mmHg 小儿 年龄×2﹢80mmHg 婴儿 月龄×2 ﹢68mmHg 收缩压下降： 90mmHg 低血压，尚可代偿 70mmHg 脏器血流明显减少，难代偿 50mmHg 易发生心跳骤停 （二）舒张压（DBP） 心动周期内最小的压力，是在心室舒张期产生的 舒张压主要和冠状动脉的血流有关 冠状动脉灌注压 = DBP-PAWP 正常范围： 成人 60—90mmHg 小儿 收缩压的1/2—1/3 （三）平均动脉压（MAP） 是心动周期中内血压的平均值 MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压－舒张压） MAP与CO和SVR（体循环血管阻力）有关 MAP = CO×SVR MAP还和脑血流灌注有关 脑灌注压=MAP-ICP（颅内压） 血压监测的方法： 无创血压 1. 柯氏音法(人工) 2. 震荡法(监护仪) 有创血压 注意事宜 1 保证良好的测量方法 安放位置、袖带尺寸、松紧程度 2 正确的测量方法 手臂和右心房同高，并外展45度 消除外界干扰 如袖带是否漏气， 导管是否打折 除非病情需要，不必频繁测量血压 以下情况不适宜无创血压监测 （一）严重高血压：收缩压超过250mmHg，不能完全阻断血流，袖带可 能持续充气，量不出血压 （二）严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，自动测压需要一定的时间 （2分钟），血压太低，无法连续显示瞬间的血压变化，可能反复充 气。 （三）血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想 （四）心脏手术及各种危重病人 （五）对于以下情形，测量可能会不准确或不可能进行： 难以检测出规则的动脉压力脉动 过量或连续的病人运动，如战栗或痉挛 心律失常 血压快速变化 严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少 在水肿的肢体上 血压的正常差别： 血压低：早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境 血压高：寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟 左右差别：10-20mmHg 上下差别：下肢血压比上肢血压高30-40mmHg 男女差别：男子稍高 有创血压电缆 一次性传感器 有创血压（IBP）监测 动脉穿刺部位 桡动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉 并发症 •血栓 •栓塞（小血块、气泡，要连续冲洗） •出血：加压包扎 •感染：导管是异物，视时间长短 血氧饱和度（SpO2)监测 血氧饱和度（SPO2）监测 监测的部位 手指、耳垂、脚趾、脚背，额头 探头类型 成人型 、小孩多功能型 血氧正常值 正常成人 ≥ 95%-99% 新生儿 ≥ 91%-94% 影响血氧饱和度的因素 传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动： 会影响规则脉动信号的提取 强光环境对信号的干扰： 当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离 正常范围，测量不准确 末梢循环差： 如休克、手指温度过低；都会导致被测部位 动 脉血流减少，使测量不准或测不出 同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响脉冲 指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难 影响血氧饱和度的因素 连续长时间的监护同一部位：会影响这一部位的灌注，导致末 梢循环差。 血氧探头传感器与袖套在同一手臂上使用：测量无创血压时袖 套被充气，足够高的袖套内气压使肱动脉的血流被阻断，影响 血氧饱和度的测量。 非功能血红蛋白的影响：如果存在着碳氧血红蛋白（COHb)， 正铁血红蛋白（MetHb）或染料稀释化学药品，这些物质的存 在对SpO2值测量会产生偏差。 注意：不能长时间对同一部位进行监测，第一：会导致这一部 位弱灌注，影响测量结果；第二：会导致病人的测量部位血液 循环不畅，对测量部位会产生物理损伤。 要求：每两个小时更换一次测量部位，注意观察测量部位的生 理状况。 设置灵敏度级别 【高】： 反应快精度较低。在对危重病人进行监护时，将灵敏度设置为 【高】； 优点：有利于及时分析病情。 缺点：不利细微数据的精度分析。 【低】： 反应慢精度较高。当病人的SpO2 数值发生变化时，监护仪响应 较慢； 优点：但测量结果的精度较高。 缺点：测量结果刷新慢，机器反应慢。 谢 谢！