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第二十章 祛湿剂 定义：凡以祛湿药为主组成， 具有化湿利水、通淋泄浊作用， 治疗水湿病证的一类方剂。 外湿—湿自外侵—伤及肌表经络 湿 病 内 传 脏 腑 外 溢 肌 肤 内湿—湿从中生—伤及脏腑 组方思路 表 酸、软、重、肿、痛 肺失宣降 内因 外因 水 液 代 谢 失 调 脾失健运 肾失气化 肝失疏泄 湿 症状 水 湿 内 停 除 病 因 调 理 功 能 水 饮 三焦水道不通 消 痰 祛 除 水 湿 上 头痛、眩晕 下 带下、小便不利 阻滞气机 行气药 困阻脾胃 健脾药 湿邪 粘腻 苔腻或滑 病程长，缠绵难愈 湿从内化 芳香化湿药 苦温燥湿药 湿从外走 发汗\利尿\泻下 使用注意 1、湿为阴邪，重浊粘腻，易阻气机；气滞 不行，湿邪不得运化，故祛湿剂中多配伍 理气之品，使气化则湿化。 2、祛湿剂易于耗伤阴津，故素体阴虚津亏， 病后体弱，孕妇等慎用。 第一节 燥湿和胃 平胃散 主治病机症候分析 脾失健运－不思饮食 湿 滞 脾 胃 升降失常－恶心、吐、利、 嗳气吞酸 阻滞气机－脘腹胀满 湿滞肌肉－怠惰嗜卧，肢体沉重 苔白腻而厚，脉缓 燥行 湿气 健和 脾胃 君 苍术 燥湿健脾 臣 厚朴 燥湿行气除满 佐 陈皮 理气和胃，燥湿醒脾 生姜、大枣 温胃降逆止呕 佐 健脾和中 甘草 使 调和诸药 辨证要点 本方为治疗湿滞脾胃证之基础方。 临床应用以脘腹胀满，不思饮食，舌 苔厚腻为辨证要点。 加减变化 ⑴兼食滞：加 山楂、神曲、麦芽（楂曲平胃散） ⑵气滞甚：加 木香、砂仁 ⑶胃失和降而呕吐甚：加藿香、半夏→不换金正气散 ⑷脾不升清而水泻：加利湿药或合五苓散（胃苓汤） ⑸胆管结石兼苔厚腻：加茵陈、栀子、郁金、金钱草 ⑹口甜、口腻：加 佩兰、白蔻、草果 使用注意 本方苦温辛燥，阴虚气滞，脾胃虚 弱者，不宜使用。 第二节 清热祛湿 湿热证治疗思路 宣上 湿重于热 湿热证 外感湿温 阴 阳 湿热内蕴 邪 邪 温 燥 药 以 祛 湿 热重于湿 分消湿热 畅中 渗下 肝胆湿热 黄疸 利湿退黄 脾胃湿热 吐泻 和胃+利湿 膀胱湿热 淋证 利水 寒 凉 湿热侵淫肌肉关节 药 以 清 热 痹证、痿证 祛风湿 1、湿温病的特点： 初起病在气分，以脾胃为病变中心。 章虚谷：“湿土之土，同类相召，故湿热之邪， 始虽外受，终归脾胃。” 2、湿热为患，治疗难度大，应注意： ⑴辨湿与热之孰多孰少 ⑵湿邪粘滞，湿不去则热难清。 “湿去则热孤也。” 茵陈蒿汤 《伤寒论》 主治病机症候分析 湿热壅结 熏湿 热 蒸壅 肝滞 中 胆焦 气机受阻 食少，腹微满，恶心呕吐。 湿热熏蒸 胆汁外溢 一身面目俱黄 黄色鲜明 湿热内郁 津液不化 口中渴 舌苔黄腻，脉滑数 茵陈蒿汤《伤寒论》 清 热 利 湿 退 黄 茵陈—清热利湿退黄，为治黄疸要药 栀子—清利肝胆 引湿热从二便而出 大黄—荡涤瘀热，利胆退黄 辨证要点 本方为治疗湿热黄疸之常用方， 其证属湿热并重。 临床以一身面目俱黄，黄色鲜明， 舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力为辨 证要点。 加减变化 湿重于热 加茯苓、泽泻、猪苓 热重于湿 加黄柏、龙胆草 胁痛明显 加柴胡、川楝子 第三节 利水渗湿 五苓散 《伤寒论》 主治病机症候分析 头痛、发热（恶寒），脉浮－表邪未尽 蓄 水 证 烦渴饮水，水入口即吐－水蓄不布 小便不利－膀胱气化失司 太 阳 经 腑 同 病 方 解 解表祛邪 太 阳 经 腑 同 病 太阳表邪未尽 桂枝 温阳化气行水 泽泻、二苓 渗湿利水 水湿内停 白术 后世应用：1、水湿内停 2、痰饮内停 健脾燥湿 水肿、泄泻 脐下动悸、头眩、或短气而咳 运 用 辨证要点 本方为水湿痰饮内停之代表剂。 有无表征均可使用，临床应用以小 便不利，水肿或泄泻，舌苔白为辨 证要点。 （2）尿潴留（产后、术后）：＋党参、黄芪 （3）水肿及体腔积液：用量宜大 ＋车前、 槟榔、大腹皮 （4）呕吐，吐涎沫：合吴茱萸汤 （5）青光眼兼苔白滑：＋车前子、女贞子、 青葙子 第四节 温化寒湿 真武汤 《伤寒论》 主治病机症候分析 肾阳不足－腰痛，肢冷 脾水 肾湿 阳内 虚停 上扰清阳－头眩 水 水气凌心射肺－心悸， 咳喘， 短气 湿 水湿侮土－吐、利、腹痛 泛 水蓄不布－小便不利 溢 水溢肌表－水肿、四肢重痛 阳虚不能温养 筋脉 ——身瞤动 阴亏不能濡养 肌肉 振振欲擗地 舌淡，舌体胖，有齿痕，脉沉 真武汤《伤寒论》 君 附子—温肾助阳以化水气，兼暖 脾土以温运水湿 温 阳 利 水 臣 茯苓、白术—健脾利湿 佐 生姜—辛温，既助附子温阳袪寒 又伍茯苓、白术以温散水气 白芍—利小便； 缓急止腹痛； 敛阴缓急以解身瞤动。 制附子之温燥. 辨证要点 本方为温阳利水之基础方。 临床应用以小便不利，肢体沉重或 浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。 加减变化 ⑴水寒射肺而咳 加干姜、细辛、五味子 ⑵阴盛阳衰而下利甚 去芍药，加干姜 ⑶水寒犯胃而呕 重用生姜，加吴茱萸、半夏 独活寄生汤 主治病机症候分析 肢节屈伸不利或麻木不仁 痹 证 风寒湿邪痹阻气血 腰膝冷痛，畏寒喜温 肝肾两虚 心悸气短、舌淡苔白、脉细弱 气血不足 独活寄生汤《备急千金要方》 祛风湿 止痹痛 细辛、肉桂、防风、秦艽 独活 补肝肾 益气血 寄生 杜仲、牛膝 地黄、当归、川芎、芍药 人参、茯苓、甘草 辨证要点 本方为治疗久痹而致肝肾两虚，气 血不足之证的常用方。 临床应用以腰膝冷痛，肢节屈伸不利， 心悸气短，脉细弱为辨证要点。 加减变化 ⑴寒邪偏盛，痹证疼痛较剧 加附子、干姜、 制川乌、制草乌、白花蛇 ⑶湿邪偏盛 去地黄，加防己、薏苡仁、苍术 ⑷正虚不甚 减地黄、人参