Transcript 合理使用抗生素
抗生素 抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在 繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其它微生物 的一类物质及其衍生物，用于治疗敏感微生物 （常为细菌或真菌）所致的感染。 自1943年青霉素应用于临床以来，现抗生素的 种类已达几千种，临床上常用的亦有几百种。主 要是从微生物的培养液中提取，或者用合成、半 合成方法制造。 很早以前，发现某些微生物对另外一些 微生物的生长、繁殖有抑制作用，人们把 这种现象称为抗生。随着科学的发展，终 于从某些微生物体内找到了具有抗生作用 的物质，并把这种物质称为抗生素。如青 霉菌产生的青霉素，灰色链丝菌产生的链 霉素，都有明显的抗菌作用，因此，抗生 素是感染性疾病的克星。 感染性疾病 致病微生物（包括病毒、衣原体、支原 体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄 生虫）引起人体发生感染并出现临床症状 者，即为感染性疾病。 传染病是感染性疾病的一种类型，应归 类于感染性疾病。因为流行三个环节（传 染源、传播途径、易感人群）的最终结果 都是造成机体的感染，感染性疾病包含了 我国的法定传染病。 抗生素只能杀死敏感的细菌，杀灭不了 病毒，由病毒引起的疾病如感冒、肝炎、 艾滋病等，不能用抗生素来治疗。 抗生素主要是靠破坏细菌的细胞膜或者 影响细菌蛋白质的合成而消灭细菌，病毒 没有细胞结构，所以杀不死。 病毒是寄居在细胞内部，由蛋白质和核 酸组成。 目前还没有很好的药物能够进入细胞内部 专门杀灭病毒。 到目前为止，人类还不能治疗由病毒引 起的疾病，只能用接种疫苗的办法来预防。 所以我们要接种感冒疫苗、肝炎疫苗、麻 疹疫苗等等。其次是使用干扰素，干扰病 毒DNA的复制，使病毒的数量不再增加， 然后依靠人体的免疫系统清除病毒。 抗生素的分类 1、β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分 子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展， 如硫酶素类、单内酰环类、β-内酰酶抑制剂、甲 氧青霉素类等。 2、氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡 那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核 糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。 3、四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素 及强力霉素等。 4、氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。 5、大环内脂类：有红霉素、白霉素、乙酰螺 旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。 抗生素的分类 6、作用于G +细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林 可霉素、万古霉素、杆菌肽等。 7、作用于G - 菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、 卷霉素、环丝氨酸、利福平等。 8、抗真菌抗生素：如灰黄霉素。 9、抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉 素、阿霉素等。 10、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。 还有合成的抗菌药物，主要有磺胺类（磺胺嘧啶、复方 新诺明等）、喹诺酮类（氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星等） 及其它合成抗菌药物（痢特灵、甲硝唑、黄连素等）。 抗生素的作用机制 1、干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能 生长繁殖。 2、损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用。 3、影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌 丧失生长繁殖的物质基础。 4、影响核酸代谢，阻碍遗传信息的复制。 抗生素的作用机制 抑制细菌细胞壁合成 影响胞浆膜的通透性 抑制核酸代谢 抑制蛋白质合成 抗生素的分类及作用机制 头孢菌素类 氨基糖苷类 大环内酯类 青霉素类 麦迪霉素 红霉素 氨苄青霉素 邻氯青霉素 四环素类 磷霉素 细胞壁合成抑制 氯霉素 蛋白质合成抑制 多粘菌素 B DNA 合成抑制 喹诺酮类 RNA 合成抑制 胞质膜抑制 利福霉素类 核酸合成抑制 病毒 病毒是病原微生物中最小的一种，其核心是核 酸，外壳是蛋白质，不具有细胞结构，它寄生于 宿主的细胞内，依赖细胞代谢系统进行增殖复制。 在病毒基因提供的遗传信息调控下合成病毒核 酸和蛋白质，然后在胞浆内装配为成熟的病毒体， 然后自细胞内释出而感染其他细胞。 多数病毒缺乏酶系统，不能独立自营生活，必 须依靠宿主的酶系统才能繁殖、复制，病毒核酸 有时整合于细胞，不易被消除，因此抗病毒药物 的研究发展缓慢。 乙肝病毒模式图 病毒的核心是核酸，外壳是蛋白质，不具有细胞结构， 它寄生于宿主的细胞内，依赖细胞代谢系统进行增殖复制。 表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗体（HBcAb） 合理应用抗生素 适应症明确，选择适当的抗生素； 抗生素的使用得当：早期、适当剂量、适 当疗程、给药方法正确等； 用药期间严密监测疗效及副作用等反应； 根据疗效、副作用及病情等作适当调整； 注意病灶的处理和综合治疗； 抗生素的适应症 主要适应症：细菌性感染。 次要适应症：由部分真菌、结核杆 菌、支原体、衣原体、螺旋体、立 克次体及部分原虫等所致的感染。 下列情况不属适应症：1、缺乏细菌及上述 病原微生物感染的病例，2、病毒性感染者！ 合理使用抗生素 1、 抗生素的适应症：主要适应是细 菌性感染。 对发热原因不明者，不宜采用抗生 素，除病情危重且高度怀疑为细菌感染 者外。 因抗生素用后常使致病微生物 不易检出，且使临床表现不典型，影响 临床确诊，延误治疗。 对病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用 抗生素， 咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上 由病毒所引起，因此，除能肯定为细菌感染 者外，一般不采用抗生素。 合理使用抗生素 2、选择适当抗生素：没有一种抗生素能 抑制或杀灭所有细菌，只有使用细菌敏感 的抗生素才能有效。因此应根据临床情况 及结合有关化验结果 正确选用抗生素。 药敏试验 高度敏感：用常规剂量通常有效；中度 敏感：需用高剂量可能有效；耐药：通常 治疗无效。 根据药敏试验结果，正确选用抗生素， 确定给药剂量、给药次数。 药敏试验对遏制不合理使用抗生素、延 缓耐药菌株形成及有效治疗感染性疾病具 有重要的指导意义。 尽早查明感染病原，根据病原种类 及药物敏感试验结果选用抗生素。 有条件的医院，抗生素的选用原则上 应根据病原菌种类及药敏结果而定。 无条件者及危重患者可先给予抗菌药 物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果 后，及时调整给药方案。 合理使用抗生素 3、合理给药途径：各种给药途径各有其 应用指征及优、缺点，治疗轻、中度感染， 可采用口服给药，宜选用口服吸收完全、 生物利用度高的制剂。有些药物如庆大霉 素、多粘菌素等口服后极少吸收入体内， 故不能用口服法治疗全身性感染，但可用 于敏感菌所致的肠道感染。对严重感染则 应采用静脉给药。 皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素， 用后易发生过敏反应，且易导致耐药菌的产 生。除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆 菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部 应用尽量避免。 合理使用抗生素 4、合理剂量，维持血内有效浓度：由于 抑制或杀灭细菌需要一定浓度的抗生素， 抗生素剂量过小，血中有效浓度过低，达 不到抑制或杀灭细菌的目的，反而会使细 菌产生耐药性，某些 抗生素用量过大，则 会损伤肝、肾功能。 合理使用抗生素 5、合理疗程：一般抗生素宜使用致体温正常、 症状消失后3—4天。如果急性感染在用药48—72 小时后临床效果欠佳，可考虑调整用药。但应注 意不可用用停停，也不能过于频繁调换抗生素， 一种药物起效往往需要一定的时间，用药后短时 间内症状未见好转，就盲目认为该药不灵，而频 频调换其它抗生素，这样不仅达不到治疗效果， 还会使细菌产生耐药性，造成疾病的反复，延误 治疗。长期使用抗生素还会导致二重感染。 合理使用抗生素 6、合理联用抗生素：由于抗生素抑制或 杀灭细菌的原理各不相同，作用环节不同， 毒性反应也不一样，任意联用抗生素是无 效的，甚至是有害 的，只有合理联用，才 能增加疗效，降低毒性。 合理使用抗生素 7、合理使用新药、进口药， 不要片面追 求。抗生素疗效好不好，主要决定于细菌 对所选药物的敏感 程度，否则，再新 再贵的药也无用。 合理使用抗生素 8、在使用抗生素期间， 要注意不良反应 的发生情况，如有可疑现象，如皮疹、荨 麻疹等，要及时采取 措施，或减量、停药， 或进行必要的处理。 坚持“四不”原则 抗生素类药物属于处方药，应在医务人 员指导下应用。切勿滥用，抗生素只对细 菌感染有效，对病毒感染无效。 为了慎重使用抗生素， 必须坚持 “四不” 原则： 1、不自行购买： 多数抗生素是处方药， 不要想当然买药，应当有病先看医师，凭 处方购药。 2、不主动要求：抗生素是对付细菌的， 确有细菌感染才有疗效，是否细菌感染， 需要专业评估，看感冒等日常小病时，不 要动辄要求医师开抗菌药。 3、不任意服用： 对家庭小药箱中储备 的抗生素类药，要谨慎使用，最好到医院 确诊后，根据医生的建议服用，千万不要 盲目乱用。 4、不随便停药： 一旦需要使用抗生素 治疗，就要按时、按量服药，以维持药物 在身体里的足够浓度，即便病情有好转， 也可能因为残余细菌作怪而反弹。 严格控制预防用抗生素 1．风湿热病人，定期采用青霉素G，以 消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。 2．风湿性或先天性心脏病进行手术前 后用青霉素G或其它适 当的抗生素，以防止亚 急性细菌性心内膜炎的 发生。 3．感染灶切除时，依致病菌的敏感性 而选用适当的抗生素。 4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或 四环素族以防止气性坏疽。 5、结肠手术前采用卡那霉素，新霉素 等作肠道准备 6、严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G 消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面 细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败 血症的发生。 7、慢性支气管炎及支气扩张症患者， 可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。 8、颅脑术前1天应用抗生素，可预防感 染。 强调综合治疗的重要性 应用抗生素治疗感染性疾病的过程中， 应充分认识到人体防御机制的重要性，不 能过分依赖抗生素的功效，忽视了人体内 在因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量 不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性 能与质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。 因此，在应用抗生素的同时应尽最大努力 使病人全身状况得到改善。 滥用抗生素 不良反应 二重感染 滥用 过敏反应 感染未有效控制，反而产生耐药性 我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。 滥用抗生素的不良反应 凡超时、超量、不对症使用或未严格规 范使用抗生素，都属于抗生素滥用。 不良反应：是与用药目的无关的，由药 物引起的机体反应，称 为不良反应。包括：副 作用、毒性反应、后遗 反应、过敏反应、致畸、 致癌，致突变作用等等。 副作用：属药物固有反应，正常量出现， 较轻微。毒性反应：指药物引起的生理、 生化、机能异常和结构的病理变化，严重 程度随剂量增加或疗程延长而增加。抗生 素的毒性反应临床较多见，如及时停药可 缓解和恢复，但亦可造成严重后果。 抗生素如同一把双刃剑,用之科学合理,可 以为人类造福,不当则危害人类健康。主要 的毒、副作用有以下几方面： 1、神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害 第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋； 大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经 肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。 氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。 2、造血系统毒性反应；氯霉素可引起再 障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、 新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆 大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细 胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增 加。 3、肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转 氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转 氨酶、碱性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、 氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。 4、胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃 部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲 减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉 素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红 霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。 四环素类和利福平偶可致胃溃疡。 5、抗生素的过敏反应：一般分为过敏性 休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管 神经性水肿和变态反应性心肌损害等。 6、抗生素后遗效应：是指停药后的后遗 生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。 许多化疗药可引起“三致”作用。利福平 的致畸率为4.3%，氯霉素、 灰黄霉素和某些抗肿瘤 抗生素有致突变和致癌 作用等。 7、 滥用抗生素，可以导致菌群失调， 正常人体中，往往都含有一定数量的正常 菌群，它们是人们生命活动的有益菌，比 如：在人们的口腔内、肠道内、皮肤....， 都含有一定数量的人体 生命活动的有益菌 群，他们参与人身体的正常代谢，同时， 在人的躯体中，只要这些有益菌群的存在， 其他对人体有害的菌群是不容易在这些地 方生存。 广谱抗生素不能常吃。因为人体需要有 正常菌群，这些菌群对人体是必要的。广 谱抗生素则是通杀。 使人体成为一个无 菌体。没有正常菌 群的抵抗，致病菌 很容易泛滥。 菌群失调，可引起维生素B族和K缺乏； 也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性 出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯 林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次 是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要 由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起 的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉 素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变， 导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期 体重不增，应预重视。少数人用抗生素后 引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可 消失。 耐药性 抗生素治疗疾病，同时也锻炼了细菌的 耐药能力，耐药菌再次传染给他人，就对 原来应用的抗生素产生耐药性，如此反复， 最终对这种抗生素不再敏感。 滥用抗生素，导致人们对于那些耐药细 菌束手无策，那将是人类的悲哀， 虽然新 的抗生素在逐渐增加，但总是赶不上滥用 的步伐—当细菌被人类的抗生素锻炼成金 刚不坏身时，人们还用什么呢? 耐药性，是指细菌长期接触某种抗菌药物， 慢慢地适应了这种药物环境，致使该药物的 杀菌力下降，甚至完全失去杀灭该细菌的能 力。产生了耐药性的细菌，严格来说已经发 生了种的变异，这个变异的新品种，对原抗 菌药物己能对抗，消除这个耐药很难，只有 依赖新的抗生素 。 细菌产生抗药性的机制 1、使抗生素分解或失去活性： 细菌产 生一种或多种水解酶，水解进入细菌内的 抗生素，使其之失去生物活性。 2、使抗生素作用的靶点发生改变：由于 细菌自身发生突变或细菌产生某种酶的修 饰使抗生素的作用点（如核酸或核蛋白） 的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作 用。 3、细菌特性的改变：细菌细胞膜渗透性的改 变或其它特性的改变使抗生素无法进入细胞内。 4、细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细 胞： 细菌产生的一种主动运输方式，将进入 细胞内的药物泵出至胞外。 5、改变代谢途径：如磺胺药与对氨基苯甲苯酸 （PABA），竞争二氢喋酸合成酶而产生抑菌作用。 再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自 身的PABA 产量增加，可达原敏感菌产量的 20~100 倍，后者与磺胺药竞争二氢喋酸合成酶， 使磺胺药的作用下降甚至消失。 滥用造成社会危害 滥用抗生素引起某些细菌耐药，对感染 的治疗会变得十分困难。 当前临床医生的处方中约有1 / 3 以上含 有抗生素，再加上患者在市场上自行购买 的抗生素，使抗生素的 滥用现象比较严重。抗 生素的滥用将会带来严 重的问题。 超级病菌 “超级细菌”全名为超级耐药细菌。耐药性 都是由普通细菌变异而成。它不是一个细 菌的名称，而是一类 细菌的名称，这一类 细菌的共性是对几乎 所有的抗生素都有强 劲的耐药性。 这种 “超级病菌” 能在人身上造成浓疮 和毒疱，甚至逐渐让人的肌肉坏死。更可 怕的是，抗生素对它不起作用，病人会因 为感染而引起可怕的炎症，高烧、痉挛、 昏迷，直到最后死亡。也就是说，一旦感 染“超级细菌”，能用于 治疗的药物非常少， 绝对有效的甚至没有。 细菌作为一类生物体，它的存在，必须 通过多种形式获得对抗抗菌药物的能力， 才能逃避被杀灭的危险。 产生了耐药性的细菌，严格来说已经发 生了种的变异，等到变异病菌再侵袭人类 时，人类就无法抵御了，因为它对原抗生 素己能对抗，要消除对抗，必须使用研究 出来的新药才能有效，细 菌的变异的结果，会使新 药越来越短命。 由此可见，细菌的耐药能力，是在矛盾 斗争中（抗菌、耐药）不断强化，滥用抗 生素使得细菌的抗药性越来越强，从单一 耐药到多重耐药甚至 泛耐药，最终对临床 各种抗菌药物都变得 耐药，遂被称为 “超级细菌”。 “超级细菌” 和甲流感、非典不一样，不 是传染病，而是感染。感染和传染病是不 同的概念。机体抵抗力下降时可能会被感 染，但并不会在常人间传染，因此并不可 怕，可怕之处在于这种病菌对普通杀菌药 物——抗生素的抵抗能 力，对这种病菌，人们 几乎无药可用，大多数 的抗生素对它不起作用， 用了如同没用 。 我国检出3例超级细菌病例 10月26日，中国疾控中心通报，国内发 现3例携带NDM—1基因耐药细菌病例，这 是我国首次发现携带NDM—1基因的“超级 细菌”感染患者。 其中两名为宁夏回族自 治区的七个月大婴儿，另一名为福建的八 十三岁老人。两名新生儿已痊愈出院，八 十三岁老翁已死亡。一些专家认为，一旦 真正意义上的“超级细菌”爆发，中国将 有可能成为“超级细菌”的重灾区 细菌的抗药性是细菌进化选择的结果， 抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。 抗生素滥用形式主要有两种：一是疾病 治疗过程中滥用抗生素；另一个是动物饲 料添加的抗生素。我们除了吃药打针，吃 的鸡、鸭、鱼、肉之中也有许多抗生素。 抗生素在小型和私人畜牧、养殖业里滥用 的情况十分严重。 世界卫生组织建议，抗生素在医院的使 用率不超过30%，而我国的使用率却高达 70%左右。据统计，目前全国使用量、销 售量排在前10位的药品中，抗菌药物名列 前茅。抗生素滥用成为 一个重大公共卫生问题， 成为威胁公众健康的生 存之患。希望社会对此 给予高度关注。 为防止细菌突变成“超级细菌”，关键是 要求整个社会合理使用抗生素，强化医务 工作者的社会责任心，和公众合理使用抗 生素，严格执行凭处方 销售抗生素的规定， 减少耐药菌的产生。