Transcript 儿科合理用药
儿科合理用药 第四军医大学唐都医院药剂科 张悦 1 儿科用药对象:按解剖生理特点分期 1. 新生儿期： 出生以后28天内 2.婴儿期：＜1岁 3.幼儿前期/幼儿期：1-3 岁 4.幼儿期/学龄前期：3-6 岁 5.童年期/学龄期 女:7-11/12 男:7-13/14 6.青春期/少年期 2 儿科药物治疗现状 （Pediatric Drug Therapy ） 儿童生理特点 • 生长：机体和器 官的增大 • 发育：功能的完 善 • 心理：逐渐成熟 • 机体自身免疫建 立 1、专属的儿科药学资料不足(如小 儿药物治疗浓度范围),新药上市 往往缺乏必要的儿科临床试验资 料 2、小儿生理机能发育不成熟，对药 物易感性高，易受药害，影响生 长发育 3、小儿用药依从性(Compliance)差， 缺乏必要的配合能力与表达能力， 被动用药。滥用药物现象较成人 突出 4、适合不同年龄阶段需要的专用药 物制剂品种与规格太少，儿童被 迫用成人药 3 Outline 新生儿的合理用药 婴幼儿合理用药 儿科合理用药原则 新生儿用药的特有反应/补充 4 第1节 新生儿合理用药 新生儿(neonate，newborn) 是指离开母体结扎脐带～出生后 28d内的小儿 新生儿从子宫内到子宫 外，首次独立面对外界生存环境， 需要完成的一系列适应性的生理 变化。因此，新生儿阶段是人类 自身比较特殊的一个时期，药物 治疗表现特殊性。 5 总体生理状况及特点： 1 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差 2 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加 而完善 3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量 及用法不能按成人量机械折算，也不能套 用年长儿用量 4 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入 脑内 6 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些 外用药、透皮制剂容易吸收 6 药物吸收 途径 给药途径对新生儿药物吸收影响很大 吸收特点 对药物的影响 肌肉少、循环差， 肌注吸收不规则 循环差，药物吸收延迟 循环量骤增，可导致吸收过速而 中毒 iv. 莫非氏滴管 gtt 5～10%GS作输液载 药物吸收稳定，是最常使用的给 药方式 TDS 粘膜娇嫩、血管丰 口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给 药，吸收较迅速而充分，但局部 有炎症或破损时应防止中毒 im 体,忌快、忌持续！ 富、穿透性高 但应注意防止血栓性静脉炎 及医源性高渗血症：颅内出血、 高血糖、坏死性肠炎 7 8 口服药物吸收 途径 po 吸收特点 对药物的影响 胃容量小 胃呈横位 易溢乳或呕吐，口服用药失败 胃排空时间长 胃内吸收↑ 十二指肠吸收↓ 胃酸低，10d无酸 1 对酸不稳定、弱碱性药物吸 收↑，如“氨苄青霉素” 2 药物吸收不规则，个体差异 大 肠蠕动快 肠道吸收减少 肠道微生物 菌种不同 尚未健全，影响药物在肠内的 转化与吸收，个体差异大 9 药物代谢 1. 年龄越小肝 药酶越不成熟 经肝代谢的药物 t1/2 ↑ ↑ 表9-2： 茶碱、地西泮、苯巴比妥等 胆汁不易排出 2.葡萄糖醛酸酶缺乏 经胆汁排泄的药物易蓄积 葡萄糖醛酸结合力差 药物不良反应↑ 氯霉素 灰婴综合症 10 药物分布 影响因素 药物分布特点 1 体液成分及体脂： 体液量大(80%)，细 胞外液占45%，脂肪 含量低 2 血浆蛋白结合率： 蛋白合成少、亲和力 低、胆红素竞争结合 3 血脑屏障： 功能不完善，通透性 高 水溶性药物Vd ↑：Cmax↓、t1/2↑、 细胞内药物浓度高(内/外＜成人) 脂溶性药物：游离↑，脑部↑ 游离药物↑ 药物敏感性↑ 易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺 类、安定→置换胆红素→核黄疸 药物容易进入中枢 1.有助于细菌性脑膜炎的治疗 2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等 可造成中枢损害 11 药物排泄 新生儿肾清除率低下 新生儿肾小球滤过率 仅为成人25%-40% 经肾排泄的原型药物 清除减慢 → t1/2 ↑ 青霉素G、氨基糖苷类、 磺胺类、地高辛等 肾有效血流量 仅为成人20%-40% 肾小管排泄能力 仅为成人20%-30% 12 第2节 婴幼儿合理用药 13 总体生理状况及特点： 1 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别 是中枢神经系统 2 肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强 3 易发生消化功能紊乱或习惯性腹泻、便秘、 呼吸系统疾病 4 药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识 5 某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造 成不良后果 14 药物吸收 影响吸收的因素 1. 胃酸：pH逐渐接近成人(3个 月) 2. 胃容量：有所增加 3. 胃排空：较新生儿期加快 4. 常见消化功能紊乱，影响药 物吸收 结果： 药物吸收比新生儿期加快 15 药物分布 体液量：占体重70%，细 胞外液占35%(成人20%) 水溶性药物Vd仍高于 成人，随着年龄增加而 逐渐降低 脂肪含量增加 脂溶性药物Vd比新生 儿期增加 血浆蛋白含量较低 血脑屏障功能仍不完善 16 药物代谢 影响代谢的因素 1. 肝脏相对重量是成人的2 倍 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移 酶等主要代谢酶基本成熟 结果： 肝代谢速率比新生儿期加 快，某些药物甚至高于成人， 使许多经肝代谢的药物t1/2比 成人短 17 药物排泄 婴儿肾功能迅速发育： 1. 肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时 达到甚至超过成人水平 2. 肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成 人水平 结果： 某些经肾清除为主 的药物，排泄较成人快， t1/2比成人短 18 母乳哺养时用药 容易进入乳汁的药物 1. 脂溶性高 2. 蛋白结合率低 3. 有机碱性药物 应禁用药物 激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药 物、溴隐亭、麦角碱等 宜慎用药物 镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾 体抗炎药 暂停授乳药物 氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等 19 第3节 儿科合理用药原则 选择合适的药物 计算好适当剂量 选择合适的给药途径 选择合适剂型 个体化给药及监测 慎用对新生儿特有反应的药物 20 一、选择合适的药物 用前仔细阅读药品说明书 根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物 新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加 重甚至导致核黄疸 2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以 2岁为界限 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药 物 如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用 注意对药物的敏感性与成人不同 敏感-各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等 不敏感-中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等 慎用或禁用有明显毒性的药物 21 二、确定剂量 Ⅰ 按年龄折算 Ⅱ 按体重计算 四种方法 Ⅲ 按体表面积计算 Ⅳ 按药动学参数 较科学 方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑 各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考 虑小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的 特有反应，使用时应综合考虑。 22 方法Ⅰ 按年龄折算 月龄或年龄 成人剂量分数 月龄或年龄 成人剂量分数 新生儿 1/24 4～7y 1/4～1/3 1～6m 1/24～1/12 7～11y 1/3～1/2 6m～1y 1/12～1/8 11～14y 1/2～2/3 1～2y 1/8～1/6 14～18y 2/3～全量 2～4y 1/6～1/4 剂量偏小，个体差异大，不同药物－根据说明书而定 用药剂量简易计算式： 婴儿剂量＝[0.01×(14＋月龄)]×成人剂量 (≤1岁) 儿童剂量＝[0.04×(5.5＋年龄)]×成人剂量 (1-14岁) 23 临床医生常用： D儿童 D儿童 儿童月 = D成人× 150 儿童年龄 D成人 20 24 方法Ⅱ 按体重计算 说明书给定 D儿童 d / kg儿童 实际体重 ←儿童标准 剂量/kg D儿童 体重儿童 D成人 50 ←成人标准 剂量/kg 该式以成人体重平均为50kg为基础，考虑到多数 药物的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于 各个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。 25 方法Ⅲ 按体表面积计算 D儿童＝d/m2儿童×儿童体表面积 D儿童＝d/m2成人×儿童体表面积/1.7 体表面积计算方法： 体表面积(m2)= 0.035×体重(kg) ＋0.1 ——≤30kg 体重＞30kg，体表面积增加0.1m2/每增加5kg （各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表） 26 方法Ⅳ 按药动学参数 D儿童 C Vd Ke F 按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学 和合理的给药方法，其原理是根据TDM计算出药物的各种 药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效血 药浓度所需的剂量 实际受限，理想模式 27 三、选择给药途径 常用给药途径 —— 口服给药：液体制剂 注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用 经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 吸入或雾化治疗 给药途径选择依据 —— 病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉 滴注；轻症多口服给药 患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患 儿可以采用鼻饲 用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入 或雾化治疗 药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅 速的控制惊厥 28 四、选择药物剂型 常用药物剂型 —— 口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 注射剂型：与成人相同 皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等 吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等 剂型选择的依据 —— 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便 或不良后果 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液 等，减少喂药困难 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准 确分割，避免药物过量造成的毒性反应 29 五、个体化给药及监测 药物监测－用药后疗效与ADR观察意义： 某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒 婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及 药物反应性呈现较大差异 即使同年龄患儿，用药个体差异也很大 药品名称 地高辛 日剂量 5μg/kg,bid 血药浓度 0.5～2.5ng/ml 用药选择 室上性心动过速 苯巴比妥 15～20mg/kg 负荷量 15～40ng/ml 3mg/kg 维持量 防治早产儿颅内出血、缺 血缺氧性脑病、控制惊厥 氨茶碱 治疗原发性呼吸暂停和代 谢紊乱引起的呼吸暂停 5mg/kg负荷量 2～ 3mg/kg维持量 4～15μg/ml， 有效7～13μg/ml 30 儿童用药病例 患儿，女性，1岁，体重10kg，因发热、哭闹、轻咳 伴流涕入院。查体：体温39.2℃（肛表），两肺呼吸 音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感 染、退热等治疗。 问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？ 1. 2. 3. 退热药物选择 抗感染药物选择 是否需要使用止咳化痰药物？ 31 退热药物选择 • • • 对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能发育不完 善，应避免使用。但FDA推荐为婴幼儿退热用药； 布洛芬：6m以下小儿慎用； 吲哚美辛：在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达1828h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重 的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性 小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。 ——同时可以辅以酒精擦浴、冰枕等物理降温方法 32 退热药物剂型选择 • 2. 对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生） √ 混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶 混悬液：32mg/ml,100ml/瓶 √ 片剂：650mg/片，6片/盒 布洛芬：美林（上海强生） 混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶 √ 混悬液：20mg/ml,100ml/瓶 √ 片剂：300mg/片，20片/盒 33 退热药物剂量确定 • 2. 对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参 照国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量 为100-150mg /次。或参照说明书上年龄、体重计 量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次 布洛芬：每次5-10mg/kg，该患儿应使用剂量为 50-100mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表 ，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次 34 儿科用药常见的不良反应 • 影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般 由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA 、肾上腺皮质激素等药物引起。 • 儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安 等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征 的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意 给儿童用药。 • 影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类 不良反应一般由阿司匹林等药物引起。 儿科用药常见的不良反应 • 导致中毒，这种不良反应容易由滴 鼻净、大剂量的VitA引起。 • 生殖系统受到影响，主要由细胞毒 类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。 六、新生儿用药的特有反应/补充 1 对药物的超敏反应 2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 3 高铁血红蛋白症 4 新生儿出血 5 神经系统毒性反应 6 灰婴综合症 37 儿科用药常见的不良反应 • 急性肾功能衰竭．这类不良反应易由氨 基糖甙类药物。 • 儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常 由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引 起。 • 听力受到损坏，这类不良反应易由氨基 糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引 起。 1 对药物的超敏反应 中枢神经发育不全 对中枢神经系统药物敏感，如吗啡致呼吸抑制 肾排泄能力低下 洋地黄制剂易中毒 肾功能未完全建立 对酸碱、水和电解质平衡的调节能力，水杨酸盐、 碳酸氢钠、利尿剂慎用； 另有报道，氯丙嗪可诱发麻痹性肠梗阻 糖皮质激素可诱发急性胰腺炎 39 2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 药物引起黄疸 和溶血的途径 增加胆红素自 肠道再吸收 影响肝细胞处理 胆红素的能力 改变红细胞膜 稳定性 合成维生素K 利福平：竞争胆红 磺胺类 减少肠蠕动的药物 素受体 噻嗪类利尿药 杀灭肠道正常菌群 新生霉素：抑制葡 呋喃唑酮 的药物 萄糖醛酸转移酶 40 药物改变红细胞膜稳定性——溶血 GSH维持膜上-SH基处于还原状态 正常红细胞膜稳定因素 G-6-PD 当G-6-PD缺乏 还原当量 还原型谷胱甘肽 辅酶Ⅱ NADPH GSH 氧化性药物 GSSH 溶血 41 新生儿核黄疸(胆红素脑病) 1904年，由Schmol命名而来。死亡率50%-70%， 幸存者75%-90%留有中枢神经后遗症，是人类听力 障碍、视觉异常和智力发育迟缓的重要原因。 药物致核黄疸： 竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素升高→亲 脂性,与脑磷脂亲和力强→神经细胞胆红素浸润 如头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳等，临床宜选 用无竞争力的药物(头孢噻肟) 42 黄 疸 生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，2-3d出现， 2w自然消退。药物－高胆红素血症: 利福平 珠蛋白 血红蛋白 卟啉 胆红素 新生霉素 铁 结合型胆红素 肠道排出 43 易引起新生儿溶血和黄疸的药物 类别 代表药物 解热镇痛药 非那西丁、乙酰水杨酸 抗疟药 伯氨喹、氯喹 合成抗菌药 长效磺胺、硝基呋喃类 抗生素 CNS抑制药 新生霉素、氯霉素、青霉素、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松 吩噻嗪类、地西泮 其它 合成VitK、二巯丙醇 44 新生儿黄疸的药物治疗 输入白蛋白或血浆，减少游离胆红素； 使用酶诱导剂苯巴比妥 5mg/(kg.d)等，增加肝脏消 除胆红素的能力（临床”退黄”常规）； 使间接胆红素分解和排出，如光照疗法（蓝光）； 减少肠道循环吸收，可用活性炭或消胆胺等。 HO 血红素 --------→ 胆红素 （血红素加氧酶） “锡卟啉类化合物”美国FDA批准临床试验。 45 3 高铁血红蛋白症（青紫症） 长效磺胺、醌类、苯胺、硝基苯、亚硝酸盐等 高铁血红蛋白 亚铁血红蛋白 携O2 临床表现：当高铁血红蛋白含量 ＞ 10%，全身青紫 ＞ 30%，缺氧表现：呼吸困难、心率加快 ＞ 60%，昏迷 治疗特效药：低浓度亚甲蓝1-2mg/kg+25%GS10ml，iv 46 4 新生儿出血 病因：新生儿生理特点— 凝血功能不健全 药物：阿斯匹林等非甾体抗炎药 临床表现：消化道出血如便血、吐血，以及出 血性坏死性肠炎 退热宜采用物理降温法！ 抗凝血药（如保泰松、肝素等）、 皮质激素等药物，可导致颅内出血 47 5 神经系统毒性反应 病因：新生儿生理特点— 神经系统处于快速 发育阶段、血脑屏障不健全 药物：吗啡致呼吸抑制 抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷或 惊厥 氨基糖苷类致听神经损害 呋喃妥因致多发性神经根炎 48 6 灰婴综合症（致死性循环衰竭） -----以氯霉素典型ADR命名的药源性疾病 病因：氯霉素血液浓度过高致机体重要器官微循环 衰竭，生物氧化磷酸化障碍。 临床表现：呕吐、腹胀，因氯霉素损害心肌组织致 循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓“灰婴综 合症”，死亡率高 氯霉素的另一严重损害：对有过敏体质的婴儿可抑 制骨髓造血系统，引起进行性贫血严重者诱发再生障碍 性贫血。 49 儿童合理用药专题 儿童发热的药物治疗和 解热镇痛药的滥用 由于儿童的中枢神经系统发育不够完善,常常引 起发热,而发热又是儿科最常见的症状之一。有些医 生以为肌肉注射比口服疗效快,故常选用安痛定,但 它可引起粒细胞减少,或再生障碍性贫血；还有一些 医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠,由于小儿胃内酸度 低,胃排出迟缓,药物吸收慢,含阿司匹林的药物对胃 刺激性强,可致胃出血,双氯芬酸钠对胃也有刺激性, 儿童应慎用。 退热药 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 是一种安全的退热药，其退热效果与剂量 成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害，因 此，使用时应严格遵守剂量，不能过量。代表 药如剂量为每公斤体重10～15毫克，4～6小时 一次。小儿百服宁、泰诺林、退热栓等，其成 分一样，要特别注意不要重复使用不同品牌的 药物，造成药物过量 退热药 布洛芬 为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛 作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热 药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用。6 月以下小儿慎用。剂量为每公斤体重5～10毫 克，每6～8小时一次。代表药为小儿美林糖浆 、托恩口服溶液 退热药 吲哚美辛 在幼儿体内代谢慢，半衰期长达18~28小时 ，对幼儿血小板抑制作用强，可致严重的全身 毒性反应，故14岁以下儿童禁用。用量：每公 斤体重每次0.5~1毫克，每日三次 退热药 安痛定 复方氨基比林，是临床上最常用的一种退热 药，但若短期内反复多次注射本品易致急性粒 细胞缺乏症，有致命危险，对于某些患儿来说 ，本药有诱发急性溶血性贫血，皮疹等副作用 ，此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过 多，体温骤降，易引起虚脱，因此，复方氨基 比林婴幼儿禁用，年长儿慎用 退热药 安乃近 主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、严重皮 疹，致死性粒细胞缺乏为其最严重副作用。目 前有很多国家禁止使用或限制使用本品，但国 内还有的地方医院还在使用，值得引起高度重 视 退热药 阿司匹林 这是一种历史悠久的退烧药，退热作用较强 ，但副作用大，目前在国内儿科趋于淘汰，使 用时，应遵照医嘱，按时按量服用 解热药物的滥用及危害 ⑴ 退热的同时要注意着重针对病因的治疗 ⑵ 儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选 用退热药主要依据是其疗效及副作用。研究表 明,退热药的强度依次是布洛芬、对乙酰氨基酚 、安乃近、复方氨基比林和阿司匹林，前两种 退热药短期使用常规剂量副作用轻微，可作为 首选退热药 解热药物的滥用及危害 ⑶ 半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低体 温，而应选用物理降温，如松开包被，洗温水 澡等 ⑷ 不同的退热药最好不要同时使用 发热是机体的正常防御机制，38.5度以下 是不需要用退热药的。退热药过量使用易引起 患儿大汗淋漓甚至虚脱 儿童抗菌药物滥用及危害 儿童抗生素使用原则 1.合理、足疗程、个体化、避免副作用及减少细菌 耐药率 2.针对性地选药，避免药物滥用、错用及重复使用 3.选择安全、有效、毒副作用小、适合儿童的药物 4.通过血常规、细菌培养和药敏试验，确定病原体 5.选择合适剂量，临床上结合病情及疾病适当调整 6.观察小儿用药后反应，及时了解药物的副作用 选用抗生素的原则 1.尽量使用窄谱抗生素 2.给药间隙不宜过长 3. 给药量应按体重及体表面积计算 4.给药方法：口服为主 5.服药呕吐后立即补足剂量 小儿常用抗生素 青霉素类 • 需皮试 • 口服制剂一定要问有无药物过敏史 • 时间依赖性，需分次用药 • 肝内代谢，经肾排出 • 个别情况下有青霉素脑病的可能 小儿常用抗生素 头孢类 • • • • • • • 需皮试 口服制剂要问有无过敏史 时间依赖性，需分次用药 肝内代谢，经肾排出 二代头孢组织浓度较高 三代头孢如罗氏芬可以加重新生儿黄疸 头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染效果较好 小儿常用抗生素 阿奇霉素 • 有胃肠反应 • 有肝损害 • 需要液量较多，注射速度慢 • 治疗支原体、衣原体感染 小儿常用抗生素 红霉素 • 胃肠反应重 • 有肝损害 • 需要液量多，注射速度慢 • 治疗支原体、衣原体感染 • 近年临床部分被阿奇霉素取代 儿童肾上腺皮质激素的滥用及危害 肾上腺皮质激素包括糖皮质激素、盐皮质激 素,在儿科临床上使用的主要是糖皮质激素,它具 有抗炎、抗免疫、抗过敏、抗毒以及补偿肾上 腺皮质功能不全等药理作用.合理用药可以缩短 病程,提高治愈率.否则,会延缓治愈,加重病情,失 去对疾病的医治机会,甚至造成各种不良反应 短疗程常用于过敏性疾病，重症感染性疾病 长疗程常用于肾病综合征、血液病、自身免 疫性疾病 肾上腺皮质激素使用中的不良反应 • • • • • • 降低机体抵抗力，造成反复呼吸道感染 引起菌群失调、顽固性腹泻、鹅口疮 短期大量应用可掩盖病情，干扰诊断 较长期使用可抑制骨骼生长，严重影响儿童 生长发育，影响水、盐、蛋白质代谢，引起 高血压和库欣综合征 导致神经精神症状 长期使用可导致肾上腺功能不全或肾上腺萎 缩 儿童静脉输液的误区 儿童静脉输液的误区 • • • • • • • • 心理素质 静脉的选择 静脉的解剖位置 选择头皮静脉 静脉确定后进行穿刺 穿刺成功后需固定 固定后穿刺成功 输液完毕拔除针头时注意 儿童静脉输液的误区 1 血管选择误区及正确选择方法 1.1 误区 一般情况下护士选血管未按患儿胖瘦、年龄、体质及家 长要求选，如胖儿先选左右手，等穿刺失败再选脚。未对患儿手 脚等处浅静脉作整体评估等。 1.2 方法 1.2.1 一岁以内首选头皮静脉，因其表浅，易穿刺，好固定。如选 手足患儿哭闹易肿胀，胶布缠得过紧而影响舒适。 1.2.2 一岁半至两岁内首选足背静脉，此年龄段幼儿能进行有意识 反抗，手腕比踝关节活动灵活，固定时因活动过度而肿胀，反抗 性小而静脉明显者可选手背静脉。 1.2.3 两岁半至5岁内首选手背静脉，特殊的胖大儿童及按常规年 龄段选法难选者，可不分年龄均可在手背、足背选。如三月大婴 儿可选足背，七岁胖儿童选足背，3岁半幼儿选头皮静脉等。综合 起来是根据静脉情况，家属的愿望及小儿合作情况进行选择，如 有些家长不愿让小孩打头，怕打到太眼阳穴、不吉利等。有时也 要尊重病人的选择。 儿童静脉输液的误区 2 穿刺与固定误区及方法 2.1 误区 止血带过远过近、固定板放置不当、硅胶管易打折。如把固定板刚 好放在手掌下，腕关节仍可活动，易肿胀。 2.2 方法 2.2.1 距目标穿刺点上方约6厘米扎好止血带，适度用力拍打血管处，如不 显，松开止血带再次拍打，同时嘱患儿握放拳头4~5次，一般会显露。较胖小 儿需要反复探摸血管方向，根据其走向确定穿刺点，以拇指和食指指腹横向 抓住针柄端口缘进针，进针深浅角度根据小儿皮下脂肪厚度判断，较薄以较 小角度，较厚以较大角度，避免因针尖落在皮内或跃过血管造成穿刺困难或 针头来回进退而最终导致血管破裂。进针后手感有落空感再进少许，一般可 见回血，如无轻挤压硅胶管亦可见。有些患儿因为紧张或较严重脱水可出现 不回血现象，不挤压管道而再往前进针可穿破血管，此种情况在临床上经常 发生，应注意。 2.2.2 见回血后，左手拇指按住针柄，右手松开止血带、打开活塞，血液回 流通畅，即固定。如不通畅，调整针柄位置看是否打漏。第一条胶布贴在针 柄，第二条带棉胶布盖住针眼，第三条贴在反转硅胶管轻压在第二条上，第 四条贴在靠近硅胶管端输液管。注意硅胶管反折应避开针尖处。 儿童静脉输液的误区 2 穿刺与固定误区及方法 2.2.3 头皮静脉第三条从针柄处交叉贴，第五条帖在耳 廓处，哭闹特别厉害、汗较多绕头一周固定。 2.2.4 小儿手部的固定 穿刺成功后，左手拇指固定针柄， 其余四指抓住小儿整个手掌不放，用三条胶布分别固定 手指关节、手掌关节、腕关节在固定板上。 2.2.5 小儿足部的固定 见回血后，左手控制患儿脚的活 动，保持液体通畅，右手贴胶布，放置固定板，以两条 或四条胶布分别固定足指和踝关节，足背中部一条固定。 同时观察如不滴，在针柄下垫小棉签头或松解固定过紧 胶布可解除故障。仍不滴，查看有无回血或肿胀，重新 穿刺。调节滴数：儿童20~40滴/分，根据药物的性质、 病情及年龄调节滴数。 儿童静脉输液的误区 3 观察护理误区及方法 3.1 误区 以为小孩不哭不闹就没事、每一位家长都会 看好小孩的液体。输液过程中有可能因滴数过快、过慢、 药物反应、药液渗出血管外、药液不滴或滴数过慢而致 患儿不适或影响疗效。因此要随时观察。 3.2 方法 3.2.1 观察肿胀 如有些患儿家长初次到医院给患儿看病， 一切听由护士说导，而恰好有时护士也没有详细告知家 属输液注意事项；患儿哭闹厉害胶布贴得过多；这样轻 微肿胀从表面看不出来，一旦有些刺激性较大的药物渗 出会伤及周围组织，严重时形成皮肤缺如，尤其婴儿易 受害。笔者已发现有5例从外院转来的因药物损伤而致皮 肤缺如患儿。 儿童静脉输液的误区 3 观察护理误区及方法 3.2.2 观察液体不滴故障 输液中可以发现：护士半小时 不去观察患儿，家属没有提出输液问题，而护士去巡视 可发现患儿液体滴数明显减慢，检查发现局部无肿胀、 活塞已开到最大、无回血。护士解开每一条胶布将针柄 倒向另一面，有回血，液体通畅，这是因为针尖斜面紧 贴血管壁而液体流动不畅。如果护士不去观察，而家属 又没有发现滴慢了，这样输液时间延长而影响药效。因 此护士要勤观察，及早发现输液故障。 3.2.3 观察不良反应 在巡视中护士可以发现有的患儿面 色不好、口唇发绀、坐不住，但患儿不会说，家长也没 注意。此种情况护士应主动询问患儿有无不适，安排床 位让患儿躺下，交代家长发现不适及时报告护士。如患 儿已经休克再抢救就很被动。 儿童静脉输液的误区 4 拔针误区及方法 轻轻撕去固定胶布，留一条带棉胶布放在针眼正中， 左手不用力按住胶布，右手快速拔出针头，左手即按压。 护士确认患儿妥善压好胶布、告知按压时间是3~5分钟后， 方可离开。血液病者按压15分钟以上，按压期间不拿开 胶布看针眼，因拿开胶布血液快速往外流，再按压局部 可呈青紫。不能认为不用交代注意事项患者可以压好穿 刺部位。 儿童静脉输液的误区 5 查对误区及方法 严格遵守操作前、中、后查对制度。 5.1 挂输液瓶前查对患儿姓名、输液卡与瓶签上的姓名、药名、 浓度、剂量是否相符。问姓名应“你叫什么名”而不是“你叫 张某吧”，有的患儿家属因小儿哭闹没有听清护士的话就回答 “是”，这样容易打错针。葡萄糖或盐水的剂量核对也易忽视， 应注意。如患儿家长根据瓶内液体多少发现护士未按准确剂量 配药而引起纠纷，“为什么昨天半瓶，今天满瓶”。 5.2 穿刺前核对姓名、座号。穿刺后核对瓶签上药名、剂量与 输液卡组别相符。 5.3 不能把正在输的第一组抗炎药的签名签在第二组抗病毒药 上，如患儿发生过敏反应有可能使医生、护士看错药。不能认 为怎样问姓名都是查对，对一遍就可以，不用多对。 儿童静脉输液的误区 6 无菌操作误区及方法 6.1 严格排尽管内空气 待小壶内液体充满2/3以后，稍停片刻， 让里面的气泡完全消失，再举高输液管缓慢下放排出空气，防 动作太快小壶内气泡随管流下来，往回弹空气浪费时间。针头 与输液管连接紧密，防空气藏在过滤处，进针后有空气随之进 入血管。有些家长会质问“进了这么多空气，你说怎么办”， 护士只能尴尬解释，还可能引起医患纠纷。 6.2 有的患儿手脚很脏，要反复擦三四遍才能消毒干净；有的 去抓消毒部位或针头被污染应重新消毒或更换针头。不能认为 排空气动作越快越好，不论何种情况消毒两遍就可以了。 儿童静脉输液的误区 7 心理护理误区及方法 7.1 误区 认为护士的动作、语言、表情跟打针没关系， 护士的心理素质对穿刺结果没有影响。 7.2 方法 7.2.1 护士在注射时面对不合作患儿和焦躁的家属时 要保持心理健康，即积极应对与主观支持，积极应对 可以保护社会健康和心理健康，主观支持可以保护社 会健康和心理健康［2 7.2.2 护士使用语言与非语言与患儿沟通，如亲切的 语气、谈话的顿挫、平和的声调、适当的音量、稍慢 的速度等；护士平等尊重的体态动作，采取蹲姿以达 到与患儿眼睛在同一水平线，不厌其烦地满足患儿的 要求等，否则无法成功穿刺。有报道显示25.88%护士 未能与患儿沟通，从而影响穿刺结果。 儿童静脉输液的误区 7 心理护理误区及方法 7.2.3 应注意与患儿家长沟通 家长一般措词比较尖刻， 假如穿刺失败，家长会因心痛而骂人，要理解家长， 采取倾听、适当的沉默、及时作出反应等，缓解紧张 气氛。如给婴儿头部注射时，应将一切准备好才让患 儿躺下，减少哭闹，抚摩婴儿头部，柔声与之说话， 注射完毕用棉签轻轻蘸干其脸颊与眼角眼泪，按头者 避免压住患儿脸部、眼部，患儿感到关爱到亲人怀里 会很快止住哭声，有利输液顺利进行。 儿童静脉输液的误区 8 结论 小儿静脉输液是一项基本的护理技术，在临床上 仍应用广泛，护士必须熟练掌握。小儿静脉输液过程 中的选择血管、穿刺与固定、巡视观察等看似简单， 实则有其技巧所在。尽管不断总结输液经验，每天还 是有不少的输液问题发生，只有不息的探索，才会有 护理质量的提高。 如果护士积累经验丰富，穿刺技术 过硬，观察处理问题能力强，无疑患者受益-因为给同 一患者注射扎一针跟扎两针似乎并无大碍，但还是会 给患儿增加痛苦。不断地使技术精益求精是我们护士 对工作高度负责与高尚医德的体现，也体现了以病人 为中心的宗旨。 儿童营养类药物的滥用 儿童营养不良行为包括 挑食、偏食、厌食、偏食营养品、迷信补品、过 度进食、贪食快餐等 产生个体不良行为的主要原因 社会原因 虚假广告，媒体和商家的恶意炒作，个 别素质低下的专业人员不负责、一知半解的促销言行 (以个人经济利益为出发点) 人为因素 长辈缺乏科学养育知识、工作繁忙在外 就餐、对独生子女的偏爱、溺爱、娇宠等等 专家呼吁 为了儿童的健康成长，不能盲目用营养素和维生 素强化食物，培养孩子健康的饮食习惯，让孩子尽快 回到餐桌上，合理膳食 儿童雾化吸入治疗 儿童雾化吸入治疗 雾化吸入的概念 是将药物或水经吸入装置分散成悬浮 于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方 式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达 到呼吸道治疗的作用 儿童雾化吸入治疗 雾化吸入的目的 缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸 道感染 雾化吸入的优点 药物起效快、用量少、局部药物浓度高 、全身不良反应少 雾化吸入药物的选择 根据不同的疾病、不同的治疗目的， 选择不同的药物 1、支气管扩张剂 主要用于解除支气管痉挛 ，常用药 物： 雾化吸入药物的选择支气管扩张剂 抗胆碱能药物 常用药物 : 异丙托溴胺 水溶液浓度为0.025% 。成人每次2 ml，儿童每次0.4~1 ml，加入等量生 理盐水雾化吸入，也可直接原液吸入，每日2~3次 。吸入剂量的10%～30%沉积在肺内，胃肠道黏膜 吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。吸 入后10~30分钟起效，1~2小时作用达高峰，1次吸 入后作用可维持6~8小时。 其主要用于COPD（ 慢性阻塞性肺疾病）急性发作以及支气管哮喘急性 发作时的治疗 该药不良反应极小，但有吸入后引起急性尿潴 留的报到，故对于前列腺肥大、青光眼、妊娠及哺乳期 妇女慎用 雾化吸入药物的选择支气管扩张剂 β2受体激动剂 临床上常用的药物有 沙丁胺醇 其水溶液浓度为0.05%，经吸 入给药10%~20%可达下呼吸道。使用剂量：2 毫升药物加等量生理盐水雾化吸入，吸入后5 分钟即可起效，15分钟可达高峰，药效可维持 4~6小时。其主要用于重症支气管哮喘发作以 及COPD有明显支气管痉挛的病人 由于此类药物对心脏和骨骼肌的β受体也有 部分激动作用，所以部分病人吸入后会出现心 悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病、高血压、 甲亢的病人应慎用此类药物 雾化吸入药物的选择 根据不同的疾病、不同的治疗目的， 选择不同的药物 2、糖皮质激素 具有局部高效和全身安全的特点， 常用药物： 雾化吸入药物的选择糖皮质激素 布地奈德 药物浓度为1 mg/2 ml，每次使 用2 ml，每日2～3次。雾化吸入布地奈得起效 迅速，10~30分钟即可发挥气道抗炎作用.。适 用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适 用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及（ 或）β2受体激动剂联合雾化吸入，治疗效果更 佳。 注意：叮嘱病人雾化吸入后漱口，以防止 出现口腔、咽颊部粘膜念珠菌感染。 雾化吸入药物的选择糖皮质激素 地塞米松 制剂分两种:醋酸地塞米松片和 地塞米松磷酸钠注射液，我们用来雾化吸入的 是地塞米松磷酸钠注射液是水溶性，其分子较 大，多沉积在大气道，肺内沉积率低，局部抗 炎作用弱，而布地奈德起效时间快，绝大部分 经肝脏灭活，全身反应小。建议用布地奈德雾 化 雾化吸入药物的选择 根据不同的疾病、不同的治疗目的， 选择不同的药物 粘液溶解剂 常用药物： 雾化吸入药物的选择粘液溶解剂 α-糜蛋白酶 虽能降低痰液黏稠度，使痰液 稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮 鳞状化生，并偶可致过敏反应，目前已很少应 用 盐酸氨溴索 可调节呼吸道上皮浆液与黏 液的分泌,刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成与分泌肺 泡表面活性物质，维持肺泡的稳定,增加呼吸道 上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。其溶液浓 度为15 mg/ml，成人每次2~4 ml，每日2~3次 雾化吸入 雾化吸入药物的选择 根据不同的疾病、不同的治疗目的， 选择不同的药物 4抗生素 雾化吸入药物的选择抗生素 抗生素 主要用于治疗重症病人合并革兰 氏阳性菌感染的医院获得性肺炎 注意 覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等 渗液，PH值为中性，吸入抗生素的渗透压过 高或PH值过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉 挛。硫酸妥布霉素和头孢他啶的PH值适于吸 入给药，吸入的抗生素应溶于生理盐水中，浓 度为10 0mg/ml 雾化吸入药物的选择 根据不同的疾病、不同的治疗目的， 选择不同的药物 5 联合用药 雾化吸入药物的选择联合用药 联合给药 目的 增强雾化吸入的效果、缩短雾化 吸入的时间 注意事项 注意配伍禁忌 雾化吸入的注意事项 疗效低、对气道 有刺激性的药物、有配伍禁忌的药物都 不能雾化吸入 儿童常用中成药及使用注意事项 儿科用中成药包括 小儿感冒用药 风寒型、风热型、署湿型感冒 小儿咳喘用药 外感咳嗽或内伤咳嗽 健脾消食药 厌食、见食不贪、食欲不振 小儿止泻药 小儿遗尿用药 小儿使用中成药注意事项 1、对症用药 临床使用中成药时，可将西医辨病与中医 辨证相 结合，选用相应的中成药。不能仅根据西医诊断选用中成药，必 须综合疾病分型、人体差异、气候变化、药物功效等诸方面因素 之后才能选择药物 2、用药有度 儿童脏腑娇嫩，对药物反应敏感，用药时严格控 制剂量 3、时间有限 儿童肾功能发育不成熟，药物排泄慢，用药时间 不宜过长，病情好转即可停药 103