Transcript 2013年护理文书书写规范

安徽省
2013版护理文书书写规范解读
铜陵市人民医院
何金茹
现 状
 概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况
和所采取的护理措施等护理工作的全面记录
 意义
 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
 医疗文书的重要组成部分。
 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反
映护理管理和整体水平
 教学科研的重要资料。
现 状
 卫生部分别与2010年和2011年颁发《病
历书写基本规范
 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文
书书写规范》对护理工作提出具体要求——
简化护理文件书写。
出台背景

优质护理的深入和以病人为中心的服务
理念在临床的运用

《三级综合医院评审标准实施细则
（2011版）》对护理工作的具体要求
2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台
此规范（卫医秘〔2013〕 448号）
护理文书修订情况
2013年修订
2010年版
15节
7节
第一节
基本要求
相同
第二节
体温图
增加生命体征观察单（选择应用）
第三节
医嘱执行单
增加备用医嘱书写要求
第四节
危重患者护理记录单
细化、具体化
增加手术安全核查表
增加介入手术护理记录单
第五节
手术护理记录单
增加心脏介入手术护理记录单
第六节
各专科危重患者护理记录单
纳入第四节
住院患者护理记录单
增加产科护理记录单（含新生儿护理记录
单）
第七节
2013版护理文书要求建立并归档的护理
文书
1、生命体征观察单（体温单）
2、医嘱单
3、住院患者入院评估单
4、生活自理能力评估单
5、压疮风险评估单
6、管道滑脱风险评估单
7、跌倒、坠床风险评估单
8、住院患者护理记录单
9、手术护理记录单
10、产科护理记录单
11、特殊护理记录单
12、住院病人健康教育评价单
13、护理会诊单
14、各种告知同意书
2013年护理文书新增加项目
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生命体征观察单
评估单
住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、
儿科、新生儿入院评估单
四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单
（成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风
险评估单。
血透护理记录单
PICC穿刺记录单
急诊抢救护理记录单
转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。
健康教育评价单
护理会诊单
患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告
知书。
护理文书书写规范修订的指导思想
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与等级医院评审要求相一致
以病人为中心理念
以病人安全为宗旨
体现过程追踪
体现专科性
体现效率性
生命体征观察单-病情预警
体温图和早期预警评分系统（MEWS评分表）
以及疼痛评估单结合在一起。
使用范围：适用于年龄＞14岁的患者。
重症监护病房的患者、产科住院患者、终末
期患者不适宜该评分表。使用方法：评分
≥4分，应立即通知医生，及早采取措施。
MEWS评分≥5分，建议将患者收入专科病
房或ICU。
入院患者评估单
以病人为中心的护理计划—源于评估
患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记
录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评
估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科
入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。
凡是办理入院手续的患者都要建立本单。
入院患者评估单
1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手
术室按手术室护理记录单记录。
2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检
查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，
不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查
房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。
3.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待
病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。
4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性
体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各
医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行
的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。（通用、
产科）、小儿入院患者评估单、NICU。
四种风险评估单
生活自理能力评估单
书写内容及要求
1.患者入院后由责任护士根据《生活自理能力
（ADL）评估单》评估患者运动、自理、
交流等一系列基本活动的分值。
2.Barthel指数＜60分，需要协助完成日常
生活。
四种风险评估单
压疮风险评估单
书写内容及要求
1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的
压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、
诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填
报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏
填写具体部位和范围大小，具体到cm。
2. 儿童Braden-Q压疮风险评分≤17分、成人患者Braden压疮
风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次，
建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、
局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。
3. 新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分≥13
分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。
四种风险评估单
跌倒、坠床风险评估单
书写内容及要求
1. 患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒
/坠床风险评估单》评估患者的分值。评估
环节：入院时、转入时、病情发生变化时。
2. Morse评分≥45分每周评估一次。
3.儿童根据《儿童跌倒/坠床风险评估单》评
估,总分≥7分为高危人群，同成人动态评估。
四种风险评估单
管道滑脱风险评估单
书写内容及要求
1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评
估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓
名、性别、年龄、住院号、诊断等。
2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动
态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分
钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏
进行填写。
3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。
住院患者护理记录单
内科患者护理记录单
外科患者护理记录单
围手术期护理记录单
危重患者护理记录单
各专科危重患者护理记录单（ICU、CCU、
NICU等）
手术护理记录单
 手术护理记录单
由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室
护士共同书写
内容包括:术前交接内容，入手术室后的核查评
估、术中、术毕护理记录，物品清点单，与
复苏室、病房交接记录
 手术安全核查表
 介入手术护理记录单
 心脏介入手术护理记录单
产科护理记录单
 产程观察记录单
是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动
态的记录
书写内容及要求
1包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、
胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变
的记录以及病情观察、异常情况的处理等。
2宫口开大3cm前，30分钟至1小时记录一次。肛门、阴道检查
后随时记录。宫口开大3cm，15分钟至30分钟记录一次。宫
口开全后5分钟记录一次。
 产程图
 产科护理记录单
 新生儿护理记录单（24小时监护记录单、新生儿护理记录单）
特殊护理记录单
 血透护理记录单
是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治
疗时的原始记录
 PICC穿刺记录单
用于进行PICC导管置入术的患者状况、导
管信息及手术过程的如实记录
记录单的反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺
套件的条形码，存档备案，方便追溯调查
特殊护理记录单
急诊、危重患者抢救护理记录单
书写内容及要求
1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。
2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、
瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。
3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方
向为准，大小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”，
对光反射消失用“－”，对光反射迟钝用“±”表示。
5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。
6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救
护理措施、病情观察及会诊等情况。
7转科栏内记录：科别、住院号。
8离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况，
如实记录。
特殊护理记录单
 （急诊、危重、一般）病人转运交接单
书写内容及要求
1由抢救室护士和／或科室转运护士填写转运交接单。
2电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、
神志、特殊管道及用药、需要准备的急救物品。
3一般资料栏内：姓名、性别、年龄、到诊时间、出科时
间、陪同人员等。
4转运病人栏内：转运方式及携带的急救药械，到接收科
室时间。
5交接栏内：腕带、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者
就诊病历资料等情况并双方确认签名。
住院病人健康教育评价单
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内科健康教育评价单
外科健康教育评价单
产科健康教育评价单
儿科住院病人健康教育
护理会诊单
申请科间会诊由责任护士提出，经护士
长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。
申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，
报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。
各种告知同意书
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入院告知
陪护告知
新生儿入院告知
约束告知
护理耗材告知
思考题
1、护理文书的意义
2、新版护理文书书写规范修订的指导思想
3、新版护理文书新增加项目