Transcript 認識結核病及治療101-04

認識結核病
- 及治療方法
謝煒銘醫師
竹北大安醫院院長
2012/04/06
1
Q：什麼是結核病？
答： 俗稱肺癆，是一種慢性傳染病，病源
菌是:結核分枝桿菌，可感染人體的任
何器官，但以肺部最主要(90%)。
2
結核病菌電子顯微鏡
結核病菌培養
Q：結核病在台灣的狀況如何？
1. 40歲以上民眾大多感染過TB，但多未發病
2.
3.
民國36年，TB死亡率：294.44人/每十萬人
民國74年，TB死亡率：10.72人/每十萬人
民國89年，TB死亡率：6.91人/每十萬人
民國46年，TB盛行率：總人口之5.15%
民國76年，TB盛行率：總人口之1.29%
民國82年，TB盛行率：總人口之0.65%
4. 報告傳染病之第一位。民國95年，新病例有15387人,
盛行率: 67.4 /每十萬人.
5
6
十年減半計畫
Q：結核分枝桿菌(Mycobacterium
tuberculosis)有什麼特性？
1.長度小於4µm
2.抗酸、抗鹼
3.嗜氧性
4.在乾燥黑暗處，可存活五個月
5.煮沸5分鐘，或65°C以上，15分鐘即死亡
9
Q：結核病是最近才發現的嗎？
答： 否，它是很古老的疾病
1. 西元前1000年，埃及木乃伊身上已發現。
2. 18、19世紀，歐洲記載有嚴重流行，多人死亡。
3. 1882年，德國的柯霍發現結核菌。
4. 1921年，卡麥特和介嵐製成卡介苗用以預防。
5. 1944年，瓦克斯曼發現鏈黴素，為第一個有效的
抗結核病藥物。
10
11
Q：結核病是稀有疾病嗎？
答： 否，此病甚為流行
WHO統計
1. 1990年止，全球有17億人感染過TB
2. 每年有800萬新病例
3. 每年有300萬人死於TB
4. 1/3的AIDS病患死於TB
5. 為台灣第15大死因
12
Q：結核病是如何傳染的？
1.和開放性的TB病人，親密接觸程度有關。
2.連續共處一室，8小時以上。
3.不連續，但合計40小時以上。
4.飛沫傳染和空氣傳染。
5.飲用消毒不完全的病牛牛奶，但少見。
13
14
吸入結核菌的發展:
Q：吸入結核桿菌後，一定會發病嗎？
答： 否
1.約1/3會感染，但不一定會發病，和吸入菌
量多少及個人免疫能力有關。
2.大部份的感染者，會自然痊癒。
3.只有約10%的人會發病，稱為初次感染
(Primary TB)。
16
Q：什麼是初次後感染
(Post-Primary TB)？
答： 初次感染沒有發病，但未完全根除，
潛伏在肺尖處，等人體免疫功能低下
，再伺機而出，此時症狀出現。
17
肺結核的開洞
Q：得了肺結核有什麼症狀？
1.早期不明顯
2.後來慢性咳嗽、有痰、咳血、食慾不振、
體重減輕、發燒、夜間盜汗等。
3.肺外結核可侵犯肋膜、心包膜、淋巴腺、
腹膜、骨骼、腎臟、關節、生殖器、中樞
神經等。
19
20
Q：要如何知道有沒有得肺結核？
1.胸部X光檢查，其典型表現為
a.兩側
b.上肺野
c.新舊雜陳
2.驗痰：包括染片及培養，好好收集痰液檢
查最為重要
21
23
Q：還有其他診斷方法嗎？
答： 有的，但靈敏度與專一性尚未確定
1.結核菌素測驗(TST)
2.組織病理切片
3.血清學方法
4.核酸探針
5. NAA (PCR及Geno-type)
6. ADA(肋膜積水)
24
Q：結核病可怕嗎？
答： 是的
因為不僅自己的肺受破壞，若是開放性肺
結核病人，不加以治療，會從飛沫傳染給
別人，造成公共衛生問題。
26
Q：結核病可怕嗎？
答： 不是的
因為只要遵照醫師指示，每天固定服藥，
二星期後, 開放性結核病會變成非開放性，
服藥期滿是可以治癒的。(不要歧視病人)
27
Q：結核病要如何治療？
答： 先看歷史演進
1. 19世紀：療養院。
2. 1880年代：塌陷治療，包括人工氣胸，胸廓
成形術。
3. 1944年：發明Streptomycin，藥物治療的紀
元開始，各種抗結核藥物相繼出現。
28
結核病療養院
Q：現在如何治療結核病？
答： 以藥物治療為主流：
1.第一線藥物：五種，副作用低，合併使用
效果好，Isoniazid、 Rifampicin、
Pyrazinamide、 Ethambutol、
Streptomycin。
2.第二線藥物：副作用大，病人忍受力差，
使用於抗藥性結核病患。
31
ethambutol
isoniazid
rifampin
Q: 什麼是結核病都治計畫?
• A: DOTS ( Directed Observed Treatment;
Short course )
--- 送藥到手, 服藥入口,吞了再走.
--- 1993 年起, WHO 大力推展.
--- 專聘個案管理師和觀察員
--- 治療日誌
33
結核病接觸者檢查
“指標個案” 確診後
--執行接觸者檢查
Q:誰是所謂"接觸者"?
Ans:
1)與指標個案共同居住者。
2)與指標個案可傳染期間接觸:
A.連續八小時以上。
B.累積達四十小時以上。
C.其他—由主管單位專案處理。
Q: 接觸者要做什麼檢查?
Ans:
1)胸部X光，一個月內完成。
2)孕婦,應先行查痰，必要時仍可照x光。
3)未滿13歲，加做「結核菌素皮膚測試｣
(TST)。
皮膚測試(TST)
Q:誰要後續追蹤?
Ans:
1)所有接觸者,需自我症狀追蹤
2)若指標個案塗片或培養陽性,
接觸者一年後,再追蹤X光
3)小於13歲,且TST陽性,
接觸者一年後,再追蹤X光
4)指標個案為MDRTB(多重抗藥性),接觸者
每隔半年追蹤X光,持續二年.
個人如何防護，避免感染?
1)
2)
3)
4)
5)
找出tb個案，好好治療，降低感染力。
通風的房間。
注意咳嗽禮節。
病人配戴外科口罩。
照顧人配戴N-95口罩。
症狀七分篩檢法
咳嗽禮節要注意
一般外科口罩配戴法
N95口罩配戴法
負壓隔離病房
Q：藥吃了二個月，症狀已改善，即可
停藥，對嗎？
答： 大錯特錯
1.結核病可能復發，且造成抗藥性病菌，不
易再治癒。
2.抗藥性結核菌傳染給別人，造成公共衛生
問題。
45
您看得出他是MDR的病人嗎?
中場小結
1.結核病可以治癒，但是治療期間長，藥物種類多，
需要醫病密切合作。
2.多些耐心解決病人問題，病人任何抱怨都需要傾
聽。
3.結核病人有公衛傳染問題，幫他們就是幫國家，
也是幫自己。
47
Q：治療結核病的基本原則
1.正確的診斷
2.併用多種藥物
3.足夠的治療期，最少6個月
4.規則的每天服藥
5.注意藥物的副作用
49
六、新病人的標準藥物治療
在台灣的優先處方:
INH+RMP+EMB+PZA至少2個月
(HERZ 60天)
再:INH+RMP+EMB 至少4個月
(HER 120天)
50
七、何謂複方藥物?
(INH+RMP+PZA
→Rifater
(INH+RMP)
→Rifinah( 分300,150兩劑型)
51
Rifater ， 大安的藥物外觀
Rifinah (300mg) ，大安的藥物外觀
八、複方藥物有何好處?
1.顆粒較少、病人易接受。
2.避免挑藥吃、避免單方治療。
3.適合一次服完、方便DOTS(直
接觀察治療法)。
54
九、複方藥物有何壞處?
1.一旦有副作用:
不知為何種藥物?
2.須回到單方藥物:
一樣一樣試藥
( Drug
rechallange)
55
十、一般單方藥物劑量為何?
1.INH:大人 5mg/kg，故:
孩童10~15mg/kg
一般給300mg(3顆)
2.RMP: 10mg/kg，故:
50公斤以上給600mg(300mg的2顆)
50公斤以下給450mg(150mg的3 顆)
56
十、一般單方藥物劑量為何?(2)
3.EMB: 15-20 mg/kg，故:
一般體重:800mg(2顆)
4.PZA:25-35 mg/kg，故:
50公斤以下給1000mg(2顆)
50公斤以上給1500mg(3顆)
最多2000mg(4顆)
57
十一、複方藥物劑量為何?
1.Rifater:
體重每十公斤給1顆 (最多給五顆)
2.Rifinah:
體重50公斤以上給Rifinah(300):2顆
體重50公斤以下給Rifinah(150):3顆
58
十二、我很笨,如何好記一點?
1.一般體重的病人:
(Rifater5顆+EMB2顆)x2個月
再(Rifinah(300)2顆+EMB2顆)x4個月
2.體重40-50公斤的病人:
(Rifater4顆+EMB1.5~2顆)x2個月
再(Rifinah(150)3顆+EMB1.5~2顆)x4個月
59
十三、什麼時候要併用Vitamin B6?
☻糖尿病
☻腎功能不全
☻營養不良
☻癲癇
☻孕婦
☻授乳女性
☻酗酒
☻HIV感染者
☻已患末梢神經
炎的病人
60
十四、什麼是其次處方?
1.INH+RMP+EMB共9個月
2.不用PZA
3.適用於嚴重痛風,
或無法忍受PZA的病人
61
十五、可以不用EMB嗎?
1.若藥敏試驗顯示INH+RMP同時有
效，可以停用 EMB。
2.結核病治療不可單一藥物，必須搭
配兩種以上有效藥物 ，若用到抗
藥菌株則要4種以上。
62
結核病人治療中應追蹤事項(1)
(1)病人是否定期回診? (3)詢問尿液顏色
─主動預約
─未回診應列高危險群 (4)定期驗痰
─馬上聯絡公衛護士 ─至少第0.2.5月及完治時
─痰陽病人每月驗,直到
(2)隨時拿出藥物樣品
痰陰轉
─詢問病人服藥種類、
顆數
63
結核病人治療中應追蹤事項(2)
(5)不應開立
(7)視力、辨色力
慢性病連續處方箋 ─使用EMB者,每月驗
(6)查血液生化
─第0.2.4.8週
─有不適症狀時，
(8)胸部X光
─0.1.2月及完治時。
隨時驗。
64
吃”立復平”的尿?還是黃疸的尿?
黃疸
十六、有可能用到針劑嗎?
1.是的，SM(鏈黴菌素)亦為一線藥。
2.一般每次注射0.75gm(15mg/kg),
每週5次(周一到周五) 。
3.總劑量不可超過120gm。 (約8次
月迴診的量)
67
鏈黴素 STREPTOMYCIN (SM)
十七、結核藥物有副作用嗎?
需要停藥嗎?
1.當然,可能有副作用,但不一定要停藥。
2.以下情形，觀察即可:
(1)無症狀之GOT/GPT上升五倍以內
(2)輕微皮膚癢
(3)初用藥時身倦怠,可改睡前服
(4)血清尿酸<13mg/dl以下,多喝水,止痛
藥
69
十八、何種副作用需馬上停藥?
(1)有肝炎症狀.
併GOT/GPT 3倍以上上升
(2)無肝炎症狀.
(5)血清尿酸>13mg/dl.
嚴重痛風無法緩解
(6)嚴重紅疹,脫皮
併GOT/GPT 5倍以上上升
(7)視力模糊
(3)嚴重貧血,血小板下降,
紫斑
(4)急性腎衰竭
(8)任何導致病人無法規
則服藥的不適反應*
十九、結核藥物副作用，
若無法獲得妥善處理…
─ 是病人不能規則服藥的主因。
─ 病人失去信心，斷斷續續用藥。
─ 產生抗藥菌株，
MDR-TB (多重抗藥結核菌) 。
71
二十、因此，若病人抱怨吃藥
─ 無論症狀如何千奇百怪、微不
足道，很”盧”……
─ 只要影響到病人的服藥意願…
─ 醫師就應認真面對，不要只會
罵病人!!
72
二十一、常用藥物有哪些副作用?(1)
一、INH的副作用
(1)INH的肝炎
─10~20%會GPT微上升
─嚴重肝炎約0.1~0.15%
─年齡越大,越易產生
─停藥即恢復
(2)INH的週邊神經炎
─對稱性,肢端麻木
─不常見的痙攣,記憶
障礙
─過敏性發熱.皮疹
73
二十一、常用藥物有哪些副作用?(2)
二、RMP的副作用
(1)RMP的肝炎
(2)RMP的其他副作用
─食慾不振,噁心,嘔吐 ─偶有血小板減少,紫斑
─黃疸
─急性腎衰竭
─貧血
二十一、常用藥物有哪些副作用?(3)
三、EMB的副作用
(1)EMB的視神
經炎
─若每日<15mg/kg時,
發生率<1%
─和高劑量有關
─影響視力和辨色力。
(2)EMB的其他副作用
─過敏,皮膚癢
─嘔吐,噁心,關節痛,
全身倦怠,精神混亂。
辨色盤
史
上
最
強
視
力
表
二十一、常用藥物有哪些副作用(4)?
四、PZA的副作用:
(1)PZA的肝毒性
(2)PZA的高尿酸血症
─發生率約2~20%
─尿酸<13mg/dl時，不必
治療
─和INH,RMP一起用,
增加肝毒性。
─偶爾合併關節痛
─皮疹及腸胃不適
78
二十一、常用藥物有哪些副作用(5)?
五、SM的副作用
(1)SM的腎毒性
─易發生於老年人
─和藥物濃度有關
─累積劑量，
不可超過120gm。
(2)SM的耳毒性
─眩暈
─聽力障礙
79
二十三 、過敏反應
─任何藥物都可能。
─常發生在第一個月內。
─發疹,發燒,淋巴腺腫。
─嚴重如，Steven-Johnson syndrome，
脫皮。
─先停藥,給予抗過敏藥。
80
STEVEN-JOHNSON SYNDROME(嚴重過敏)
STEVEN-JOHNSON SYNDROME(黏膜破)
二十五、其他的藥物反應
─噁心.嘔吐可能~INH,RMP,PZA,RBT,PAS
改飯後或睡前給
─視覺變化︰停EMB
─聽力、平衡障礙︰停SM
─麻木或疼痛︰給Vitamin B6
─血液學異常︰貧血,紫斑,白血球低
─關節痛︰一般給止痛藥即可
─低甲狀腺症︰浮腫,注意PAS和TBN合用
83
二十六、各種藥物交互副作用
─現代人各種病多。
─用藥也多，需注意交互作用。
─提醒病人要告知醫生,有關其他
用藥。
84
★~有問題盡量問，
雖然我也不一定會，
但是會去查。
85