Transcript ภาพนิ่ง 1

การใช้งานเครือ่ งช่วยหายใจ
เพือ่ ประสิทธิภาพและความปลอดภัย
ผศ. นพ. ทนันชัย บุญบูรพงศ์
ภาควิชาวิสญ
ั ญีวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
[email protected]
อันตรายจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
อันตรายที่สาคัญที่สดุ คือ การใช้เครื่องช่วยหายใจที่ไม่ถกู ต้อง/ไม่
เหมาะสม เพราะทาให้เกิด hypoxemia, hypo-/hyper-ventilation,
ventilator-associated lung injury, hypotension, low cardiac
output, increased ICP, etc.
 อันตรายจากอุบต
ั ิ เหตุและความบกพร่องของเครื่องมือเช่น รัว่
ข้อต่อวงจรหายใจหลุด ต่อผิด ไฟฟ้ าดับ ก๊าซหมด เครื่องเสีย
 อันตรายจากการดูแล airway และ bronchial hygiene ไม่ดี เช่ น
การดูแล ET tube การควบคุมอุณหภูมิและความชื้นของก๊าซ
 การติดเชื้อที่ เกี่ยวข้อง เช่ น VAP, sinusitis, otitis media

การใช้งานเครื่องช่วยหายใจ
เพื่อประสิทธิภาพและความปลอดภัย
เลือกใช้ และใช้เครื่องช่วยหายใจให้ถกู ต้องเหมาะสม
- รู้ว่าเมื่อไรจึงต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
- เลือกใช้เครื่อง และวิธีการช่วยหายใจเหมาะสม
- ตัง้ ค่าที่ช่วยหายใจ และค่า alarm เหมาะสม
- ประเมินการตอบสนอง และปรับเปลี่ยนการช่วยได้เหมาะสม
 Maintenance care ของเครื่องมืออย่างดี ประกอบและตรวจสอบ
อย่างดีก่อนใช้งาน
 ดูแล respiratory care อย่างดี: airway, BHT
 ป้ องกันการติดเชื้อ

ขาดความรู้พืน้ ฐานเกี่ยวกับ
การช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ
ไม่มีพืน้ ความรู้ทางฟิสิกส์เกี่ยวกับวิธีทาให้เกิดปริมาตร
 ไม่ร้ว
ู ิ ธีใช้ ข้อดี ข้อเสีย ข้อจากัด ของการช่วยหายใจวิธีต่างๆ
1. V-controlled ventilation
2. P-controlled ventilation
3. Dual-controlled ventilation (V-targeted P-controlled)

วิธีทาให้เกิดปริมาตร
(Methods of Volume Generation)
Volume = Flow x Time
Flow = Pressure/Resistance
1. ควบคุมอัตราการไหล (Flow-controlled volume
generation)
2. ควบคุมความดัน (Pressure-controlled volume
generation)
การทาปริมาตรโดยควบคุมFlow
(Flow-Controlled Volume Generation)
u
u
u
u
เครื่องควบคุม flow pattern (waveform)
ผูใ้ ช้ตงั ้ Flow pattern และ PFR เครื่องจะให้ตามค่าที่ตงั ้ เสมอ
โดยเหตุที่ V เป็ น time integral ของ F ดังนัน้ V waveform จะพลอย
ถูกควบคุมไปด้วย และ
1. ถ้าให้ F ที่กาหนดไหลจนได้ V ที่ตงั ้ ไว้ ก็ต้องใช้ T ขนาดหนึ่ งแน่
2. ถ้าควบคุม T ด้วยได้ ก็เท่ากับควบคุม V ได้ไปด้วย
ด้วยเหตุนี้ จึงทาให้มีผเู้ รียกวิธีทาปริมาตรแบบนี้ ว่า
Volume-controlled volume generation
P เป็ นผลลัพธ์ ไม่สามารถตัง้ ได้ เครื่องไม่ได้ควบคุม
- Peak pressure ขึน้ กับ C และ R
- Plateau pressure ขึน้ กับ C
Flow-Controlled Ventilation (FC-V)
Volume-Controlled Ventilation (VC-V)
เครื่องควบคุม F waveform และ PFR ตามที่ผใู้ ช้ตงั ้ ไม่เปลี่ยนไป
ตามการเปลี่ยนแปลงของ C, R
 มี F pattern 4 แบบ: square, sine, ascending ramp (accelerating),
descending ramp (decelerating) โดยเป็ นแบบ constant decay
 V waveform พลอยถูกควบคุมไปด้วย ไม่เปลี่ยนตาม C, R จึงอาจ
เรียก V-controlled ventilation
 P เปลี่ยนตาม C และ R ตามสูตร Paw = (V/C) + R x F โดย
- Peak pressure ขึน้ กับ C และ R
- Plateau pressure ขึน้ กับ C
VC-V คือ การช่วยหายใจที่เครื่องควบคุม Flow ผูใ้ ช้ต้องตัง้ Flow
VC-V อาจได้ Volume คงที่หรือไม่กไ็ ด้ อาจตัง้ V ได้หรือไม่ได้

Volume-Controlled Ventilation (VC-V)
ชนิดของ VC-V
1. แบ่งตาม Limit 1. V-limited VC-V
2. P-limited VC-V
2. แบ่งตาม Cycle 1. P-cycled VC-V
2. V-cycled VC-V
3. T-cycled VC-V มี pause หรือไม่มี
3. แบ่งตามการให้ V ได้คงที่หรือไม่
1. Volume constant ventilation (VCV):
V-cycled, V-limited
2. Volume variable ventilation (VVV):
P-cycled, P-limited
การทาปริมาตรโดยควบคุมความดัน
(Pressure-Controlled Volume Generation)
u
u
u
u
u
เครื่องควบคุม P waveform ตามที่ผใู้ ช้ตงั ้ ไว้
P gradient จะปรับเข้าสู่สมดุลตามสมการ exponential
F ที่เกิดขึน้ เป็ นผลลัพธ์จาก P gradient ที่เกิดขึน้
ไม่สามารถตัง้ F waveform และ PFR ได้
Flow rate เป็ นไปตามสูตร F = (P/R) (e-t / Tc)
โดย
e คือค่าคงที่ของสมการ exponential
t คือ ที่เวลาใดๆ
Tc คือ time constant ของระบบ ซึ่งมีค่า = CxR
V เป็ นผลลัพธ์ ขึน้ กับ F คือพืน้ ที่ใต้ Flow-Time curve
เมื่อถึง P equilibrium F หยุด (F=0) V คานวณได้จาก C และ P
Exponential Decay
Pressure-Controlled Ventilation (PC-V)
เครื่องควบคุม P waveform
 P waveform มีหลายลักษณะ: rectangular (square) pattern,
sinusoidal pattern
 ถ้าใช้ square P waveform, F จะเป็ น exponentially-decayed
decelerating pattern เป็ นรูป hyperbola ค่าเริ่มแรกจะสูงสุด
เรียก initial peak flow (IPF) ไม่สามารถตัง้ ค่า F ได้ แต่
สามารถคานวณ F ณ เวลาใดๆ ได้จากสูตร
F = (P/R) (e-t / Tc)
 V จึงคานวณได้จาก V = P x C x (1- e -t / C x R)
เมื่อ F หยุด สามารถคานวณ VT ได้จาก C และ P gradient
 สรุปปั จจัยที่ มีผลต่ อ VT คือ P (Pset - PEEPtot), Tin, C, and R

Pressure-Controlled Ventilation (PC-V)
1. P-controlled, P-limited, T-cycled = PCV (PC-CMV)
2. P-controlled, P-limited, F-cycled = PSV mode
Volume-Controlled VS Pressure-Controlled
VC-V
PC-V
Control variable
flow , volume
pressure
Flow waveform
preset (Sq,Ac,Dc,Sine) exponential decey
Inspiratory flow
preset, fixed
adequate, variable
VT
1. Preset, constant: V-cycled, V-limited variable
2. Variable: P-limited, P-cycled
Peak Palv
Not limited (except P-limited)
limited
Provide SV, CPAP
impossible
possible
Provide PSV
impossible
possible
Noninvasive use
impossible
possible
Volume-Controlled Modes
เหมาะสาหรับผูป้ ่ วยที่
1. Apnea หรือ fixed flow demand
2. ต้องการ minute ventilation คงที่
3. ไม่เสี่ยงต่อ excessive Palv
 ที่ ใช้ 1. ผูป
้ ่ วย neuro ที่ไม่มีพยาธิสภาพของปอด
2. แก้ปัญหาเมื่อ PC-V ให้ F ไม่พอ
 ไม่ควรเลือก VVV (P-cycled, P-limited)
 ควรเลือก VCV โดยเลือก V-limited ดีกว่า V-cycled
 ถ้าเสี่ ยงต่อ excessive Palv ให้เลือก P-limited

Pressure-Controlled Modes
ปัจจุบนั นิยมใช้ square P ซึ่งมี 2 mode คือ
1. T-cycled คือ PCV mode (PC-CMV)
2. F-cycled คือ PSV mode
 เหมาะสาหรับ
1. ผูป้ ่ วยทุกราย ใช้เป็ น initial mode ในรายที่ไม่ stable ก็ได้
โดยตัง้ degree of support สูง
2. ต้องการจากัด peak Palv
3. ต้องการ partial ventilatory support mode, ช่วย weaning
4. มีปัญหา dyssynchrony จาก VC-V

Dual-Controlled Ventilation (DC-V)
(V-Targeted P-Controlled Ventilation)
ผูใ้ ช้ตงั ้ V เครื่องทางานแบบ PC-V โดยปรับ P เองในช่วงที่
ผูใ้ ช้ตงั ้ ไว้ ถ้า V ได้ไม่ถึง เครื่องจะร้องเตือน
 ได้แก่

1. V-targeted PSV: Volume Support (servo300), VolumeAssured Pressure Support (Bird 8400ST), AutoFlow (Drager)
2. V-targeted PCV: pressure-regulated volume control
(PRVC) ของ Servo300, AutoFlow (Drager), Adaptive Pressure
Ventilation (Galileo)

ไม่มีที่ใช้เด่นชัด ผูใ้ ช้มกั เป็ นผูท้ ี่อยากใช้ PC-V แต่กย็ งั อยากจะ
ควบคุม V ด้วย ซึ่งเป็ นไปไม่ได้ ใช้แล้วมักสร้างปัญหา
ชนิดของลมหายใจ (Breath Types)
Trigger
Limit
Cycle
Patient Patient
Patient
Patient
1. Spontaneous Breath Patient
1.1 Unassisted breath
1.2 Assisted SB
(supported breath)
2. Mandatory Breath
2.1 Assisted MB
2.2 Controlled MB
Patient Machine Patient
Machine
Patient Machine Machine
Machine Machine Machine
จาแนก Mode ตาม Breath Types
1. Continuous spontaneous ventilation (CSV)
1.1 Unassisted SV
1.2 Assisted spontaneous ventilation (ASB, PSV)
2. Continuous mandatory ventilation (CMV)
2.1 Assist mode
2.2 Control mode
2.3 Assist/control mode (A/C mode)
ในความเป็ นจริง 2.1 และ 2.2 ไม่มีที่ใช้ มีแต่ A/C
3. (Synchronized) intermittent mandatory
ventilation (IMV/SIMV)
Conventional Modes of Ventilation
VC-V
PC-V
1. CSV
1. Unassisted
Not available SV, SPONT
2. Assisted
Not available PSV (ASB)
2. CMV
VC-CMV (V-A/C) PC-CMV (P-A/C)
VCV mode
PCV mode
- Limit
1. P-limited = VVV P-limited
2. V-limited = VCV
- Cycle
1. P-cycled = VVV T-cycled only
2. V-cycled = VCV
3. T-cycled
3. (S)IMV MB
VC-SIMV
PC-SIMV
SB
PSV
PSV
Baseline
CPAP, BIPAP
+ CPAP
+ PEEP
+ PEEP/CPAP
Ventilator-Specific Modes
Bird 8400ST: Volume-assured pressure support (VAPS)
 Bear 1000: Pressure augment (PA)
 Servo 300: - Volume support (VS)
- Pressure regulated volume control (PRVC)
 Drager Evita 4:
- BIPAP (= bilevel CPAP)
- AutoFlow
- Proportional pressure support
- SmartCare/PS
 Respironics BiPAP: BiPAP (= PSV + CPAP)
 Galileo: - Adaptive pressure ventilation (APV)
- Adaptive Support ventilation (ASV)

Modes Classified by Degree of Support
1. Full ventilatory support (FVS)
ถ้า apnea เรียก Total ventilatory support (TVS)
2. Partial ventilatory support (PVS)
Full Ventilatory Support (FVS)
เครื่องทางานที่ต้องใช้ในการหายใจทัง้ หมดหรือเกือบทัง้ หมด
ผูป้ ่ วยเพียงออกแรงกระตุ้นเครื่อง ซึ่งถือว่าไม่ได้ทางานอะไร
 ได้แก่ CMV, SIMV (high IMV rate), PSV (PSVmax)
 Indications
1. Apnea, paralysis
2. Initial support in ARF
3. Respiratory muscle fatigue
4. Poor cardiac reserve: shock, heart failure
5. Severe tissue hypoxia
6. Severe lung pathology

Partial Ventilatory Support (PVS)
ผูป้ ่ วยต้องทางานเองส่วนหนึ่ ง
 ได้แก่ mode ที่ มี spontaneous breath ทัง้ หลาย เช่น IMV,
PSV, MMV, CPAP, BiPAP, etc.
 ข้อดี 1. Less harmful effects of PPV
2. Prevent RM weakness & atrophy
 Indications
1. Prolonged ventilatory support
2. Weaning technique
3. Noninvasive ventilation
4. Decrease WOB in intubated pts

ชือ่ Mode ทีท่ าให้สบั สน
Controlled: P-controlled, V-controlled ventilation
 Limited: P-limited, V-limited ventilation
 Cycled: P-cycled, V-cycled ventilation
 Preset: P-preset, V-preset ventilation
 Targeted: P-targeted, V-targeted ventilation
 Regulated: P-regulated, V-regulated ventilation
 Oriented: P-oriented, V-oriented ventilation
 Guaranteed: V-guaranteed ventilation
 Control: P control, V control ventilation
 Based: P-based, V-based ventilation
 Constant vs variable: V constant, V variable
 Pressure ventilator, volume ventilator

สรุปเกีย่ วกับ Modes of Ventilation


ที่ต้องแบ่งตาม control variable ว่าเครื่องเป็ น VC-V หรือ PC-V
เพื่อจะได้ร้วู ่า PC-V ช่วยหายใจได้ดีกว่า ควรเลือกใช้ก่อน
ที่ต้องแบ่งตาม limit variable เป็ น V-limited หรือ P-limited
ช่วยให้สามารถเลือกวิธีช่วยหายใจให้มีประสิทธิภาพและ
ปลอดภัย
- จากัดไม่ให้ V หรือ P สูงเกินค่าอันตราย
- ใช้แบบ V-limited เพื่อให้สามารถควบคุม Tin เท่าที่ต้องการ
สรุปเกีย่ วกับ Modes of Ventilation (ต่อ)

การแบ่งตามการให้ V คงที่หรือไม่ เพื่อเลือกใช้ในกรณี ที่
ต้องการ VT คงที่
1. V constant VC-V: V-cycled, V-limited
2. V-targeted PC-V
ส่วน P-limited หรือ P-cycled ไม่มีทางได้ V คงที่
ข้อผิดพลาดในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ไม่ใช้ PC-V ไม่ร้วู ่า PC-V คืออะไร ดีกว่า VC-V อย่างไร
ไม่พยายามจากัด peak Palv, ใช้ PC-V ก็ยงั กลัวได้ V สูง
ใช้ VC-V โดยไม่คิดตัง้ F, ตัง้ F ไม่เพียงพอ, ตัง้ V ตา่ เกินไป,
ใช้แบบ V-cycled แทนที่จะใช้แบบ V-limited (กล่าวคือไม่ตงั ้
inspiratory pause), ไม่ใช้ P-limited ในผูป้ ่ วยที่ควรใช้ (อาจ
เพราะไม่มีเครื่องที่มี P-limited ให้ใช้)
ใช้ PC-V โดยไม่คอยดูว่าเครื่องให้ flow เพียงพอหรือไม่
ใช้ full support เป็ นเวลานาน โดยไม่ใช้ PVS
ไม่ร้หู ลักการตัง้ ค่าช่วยหายใจ (ventilatory parameters) ต่างๆ
การตัง้ Ventilatory Parameters
Essential ventilatory parameters
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
VT: ไม่สงู จน P เกินค่าอันตราย, ไม่ตา่ จน atelectasis, C ดีที่สดุ
RR: ให้ได้ minute ventilation เหมาะสม
Tin: ให้กา๊ ซกระจายในปอดได้ทวถึ
ั ่ ง, 3-5 TC
Tex: ให้กา๊ ซออกจากปอดได้หมด
PFR: >flow demand ของผูป้ ่ วย (VC-V)
Sensitivity: ไม่ไวจน autotrigger, ไม่หนักเกิน –2 ซม.น้า
Pressure limit: peak Palv ไม่เกิน 35 ซม.น้า
ส่วน I/E ratio ไม่ใช่ค่าที่จะต้องคานึ งเลยไม่ว่ากรณี ใด
พิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจไม่ถกู
ใช้ในผูป้ ่ วยที่ยงั ไม่สมควรใช้ ไม่ใช้ในผูป้ ่ วยที่สมควรใช้

ไม่สามารถประเมิน pulmonary reserve ที่แท้จริง
ได้แต่อาศัยจาค่าที่ตาราเขียนไว้
- Tidal volume >5 mL/kg
- RR >35/min
ข้อผิดพลาดในระยะเริ่มใช้เครื่อง
ไม่ monitor ผูป้ ่ วยขณะใส่ ET tube และหลังช่วยหายใจ
 หลังใส่ ET tube แล้ว ต่อกับเครือ
่ งทันทีโดยไม่ปรับลักษณะ
การหายใจของผูป้ ่ วยให้เข้ากับเครือ่ งก่อน โดย...

ช่วยหายใจด้วย AMBU ให้ 100% O2 ช่วยให้ทนั ทุกครัง้
มุ่ง hyperinflate และ hyperventilate
 อธิบาย ให้ความเชื่ อมัน
่ แจ้งสิ่งที่ให้ผปู้ ่ วยปฏิบตั ิ
 พิจารณา แก้ acidosis, ให้ sedation & analgesia เล็กน้ อย
 ตัง้ เครื่องช่ วยหายใจให้ถก
ู ต้องเหมาะสม
 ถ้าพยาธิสภาพรุนแรงมาก จึงต้ องใช้ muscle relaxant

ข้อผิดพลาดในขณะใช้เครื่องอยู่
ข้อผิดพลาดในการดูแล airway, ET tube
 ข้อผิดพลาดเกี่ยวกับ bronchial hygiene therapy:
humidification, aerosol, lung expansion, suction
 การป้ องกันภาวะแทรกซ้อนสาคัญ: VALI, VAP
 ไม่สามารถประเมินได้ว่า “ขณะนี้ ผป
ู้ ่ วยได้รบั การช่วย
หายใจดีหรือไม่? อย่างไร?”
 ไม่สามารถวินิจฉัยปั ญหาหรือภาวะแทรกซ้ อนได้เร็วพอ

การตรึง การตัด การใช้ Swivel
การต่อ AMBU
การปลดข้อต่อจาก ET Tube
การปลดข้อต่อจาก ET Tube
ควรปลดด้วยมือเดียว
ให้ความชื้นไม่เพียงพอ
ไม่ตระหนักถึงความสาคัญของการให้ความชื้น
 ไม่เติมน้ า และไม่เปิด heater ของ humidifier
 ไม่ประเมินความแห้งของเสมหะ
 ใช้ heated wire humidifier ไม่ถก
ู ต้อง
 เมื่อพบว่าเสมหะแห้ง ไม่ใช้ NSS หยอด และไม่คิดหาวิธี
เพิ่มความชื้น

ใช้ Heated Wire Humidifier ไม่ถกู
ข้อผิดพลาดในการดูดเสมหะ
เข้าใจผิดว่าควรดูดเฉพาะเมื่อมีเสมหะ ไม่ควรดูดเป็ น routine
 ไม่ควบคุมแรงดูด
 เลือกสายไม่ถก
ู ต้อง ขนาดใหญ่หรือเล็กเกินไป
 ดันสายแรง ไม่ดึงออกเล็กน้ อยก่อนดูด
 หมุนสายไม่เป็ น ดึงออกเร็วเกินไป
 ไม่ใช้ finger-tip control
 ไม่สนใจ sterile technique
 ดูดด้วยคนเดียว หรือมีสองคนแต่ กย
็ งั จับ ET tube เอง
 Hyperinflate ไม่เป็ น ทา hyperventilation แทน
 แก้ปัญหาไม่ถก
ู เช่น สอดสายไม่เข้า

ข้อผิดพลาดในการดูดเสมหะ
ข้อผิดพลาดในการดูดเสมหะ
ข้อผิดพลาดในการดูดเสมหะ
การดูดเสมหะที่ถกู วิธี
การหมุนสาย Suction
Closed System Suction
ไม่สามารถประเมินว่า “ขณะนี้ ผป้ ู ่ วย
ได้รบั การช่วยหายใจดีหรือไม่ อย่างไร”
?
?
?
?
?
?
ผูป้ ่ วยบอกว่าไม่เหนื่ อย
ผูป้ ่ วยนอนนิ่งสบาย หายใจตามเครือ่ ง ไม่มี fighting
เสียงเครือ่ งช่วยหายใจตีได้ เข้า-ออก ได้จงั หวะดี
SpO2 ปกติดี ไม่เขียว
Vital signs ปกติดี
Arterial blood gases: PaO2 >60, 80, 100 mm Hg
PaCO2 40 mm Hg
CMV หายใจตามเครือ่ ง
SIMV หายใจตามเครือ่ ง
หายใจไม่เข้ากับเครื่อง
(Dyssynchrony, Fighting)
หายใจไม่เข้ากับเครื่อง
(Dyssynchrony, Fighting)
Waveform บ่ง Flow ไม่พอ
ดูว่าเครื่องให้ Flow พอหรือไม่
Patient’s signs & symptom
- ผูป้ ่ วยบอกว่าอากาศไม่พอหายใจ
- Active inspiration ใน mandatory breath
- Increased inspiratory effort  retraction
 Ventilator’s signs
- VC-V - P waveform: relatively negative
(delayed or stepped rising, scoop out)
- PC-V - F waveform:
MB - เป็ น sine แทน exponential decel.
SB - sine wave ไม่ได้บอกว่า F ไม่พอ แต่
exponential decelerating F บ่งว่าช่วยมากเกินไป
- P waveform: relatively negative

Inadequate Flow: VC
Inadequate Flow: PC
Waveform บ่ง Volume ไม่พอ
Waveform บ่ง Airway Obstruction
Waveform บ่งว่ามีน้าในวงจร
Volume ออกไม่หมดจาก Auto-PEEP
Volume ออกน้ อยเพราะ Leak
Ventilator Graphic Monitoring
การศึกษาให้เข้าใจการเปลี่ยนแปลงของค่าตัวแปร
ต่างๆ ตลอดทุกระยะของการหายใจเข้าและออก
เป็ นสิ่งสาคัญในการแปลผล
 การจารูปร่างผิดปกติบางอย่างว่าบ่งชี้ภาวะใด ก็ช่วย
ได้อยู่ แต่ไม่ต้องมุ่งจาให้หมด
 ไม่ใช้ไม่ร้ ู ไม่ดก
ู ไ็ ม่เห็น
 ในทางปฏิบต
ั ิ มกั เป็ นว่า เห็นรูปกราฟผิดปกติ แล้ว
ค่อยมาตีความหาสาเหตุ

มุ่งตัง้ I/E Ratio ก็ถือว่าผิดแล้ว
PC-CMV, I/E 1:2, RR 12 Total RR 24
True I/E = 1:0.5 Tin 1.66
ควรตัง้ I/E ratio เท่าไรดี
I/E ratio ไม่ใช่ค่า essential ventilatory parameter ที่
จะต้องคิดถึงเลยไม่ว่าในการตัง้ ครังใดๆ
้
 ถ้าเครือ
่ งจะมี I/E ratio ให้ตงั ้ ก็หมายความว่า ที่จริงแล้ว
การปรับปุ่ ม I/E นัน้ ก็ทาเพื่อปรับ Tin ทัง้ สิ้น
- มี RR + I/E เท่ากับตัง้ Tin
- มี VT + RR + I/E เท่ากับตัง้ F
- มี F + RR + I/E เท่ากับตัง้ V
 ดังนัน
้ ถ้าผูป้ ่ วย trigger ได้ I/E จะไม่ได้เท่าค่าที่ตงั ้ ไว้

CHF ใช้ VC-CMV ตัง้ F ไม่พอ
เพิ่ม F ถึง 130 ก็ยงั ไม่พอ
เปลี่ยนเป็ น PSV ระดับสูง
ต่อมาจึงลด PSV และ rise time
PSV ดูอย่างไรว่า Flow พอหรือไม่
ถ้า F เป็ น exponential บ่งว่าเป็ น full support
 ถ้า F เป็ น sine wave คล้ายหายใจเอง บ่งว่าเป็ น F ที่
ผูป้ ่ วยหายใจเอง ถ้า P มี delayed or stepped rising หรือ
scoop out จึงบ่งว่า F ไม่พอ

ผูป้ ่ วยได้รบั การช่วยหายใจดีหรือไม่
Clinically comfortable: objective & subjective
 Stable hemodynamics, VS
 Dyssynchrony or fighting
 Set parameters: mode, FIO2, VT, RR, Tin, Tex, PFR, sensitivity
 Monitored parameters and alarm: VT, RR, Tin, Tex, auto-PEEP,
IPF, peak Paw, plateau Paw, MAP
 Patient’s breathing: assisted or controlled ventilation, triggering
effort, use of accessory muscle, prolonged active inspiration,
active expiration
 SpO2 , PaO2, PaCO2 , PvO2 , QS/QT, etc.
 Assessment of WOB: use accessory muscles, retraction of ICS,

prolonged active inspiration, active expiration, triggering effort >2 cm
H2O, delayed or stepped rising of Paw waveform, auto-PEEP
การวินิจฉัย Airway Obstruction
การวินิจฉัย Airway Obstruction
พิจารณาเลิกใช้เครื่องฯ ไม่ถกู
ไม่ wean ผูป้ ่ วยที่ควร wean Wean ผูป้ ่ วยที่ยงั ไม่ควร wean
ไม่มี criteria for weaning
 ให้หายใจเอง เพื่อประเมินว่าน่ าจะหายใจเองได้หรือไม่
 ประเมิน pulmonary reserve ไม่เป็ น ได้แต่อาศัยค่า
weaning index ที่เขียนไว้ตามตารา
- Rapid shallow breathing index <105
 ไม่หาสาเหตุของ weaning failure และแก้ไข

วัด RSBI เพือ่ พิจารณา Wean
PSV 5 CPAP 5 RR 33 จะทาอะไรดี?
1. เพิ่ม PS 2. ลด PS 3. T-piece 4. Extubate
PSV 10 RR 22 ลดได้อีกหรือไม่?
PSV 5 RR 24 ลดได้อีกหรือไม่?
PSV 0 RR 25 จะทาอย่างไรต่อไป?
Trach Mask RR 24
พยายาม Wean 3 เดือนไม่สาเร็จ
ขอขอบคุณอย่างมาก
หากจะมีคาถาม
และ
แลกเปลีย่ นประสบการณ์