Transcript Pre-hospital and ER management of Difficult

Pre-hospital and ER Management of
Difficult Airway in Trauma Patient
พญ.โสรัจณีย์ กาญจนประภาส
รพ.หาดใหญ่
Airway Decision Scheme
การเตรี ยมอุปกรณ์ :suction, O2 , laryngoscope, LMA , surgical /needle
cricothyroidotomy & protect C-Spine & Preoxygenate
No
สามารถให้ ออกซิเจนได้ หรื อไม่
Definitive airway / Surgical airway
Yes
Difficult
ประเมินทางเดินหายใจว่ ายากหรื อไม่ ใช้ LEMON
Easy
ใส่ ท่อช่ วยหายใจโดยใช้ ยา + cricoid pressure
ขอความช่ วยเหลือ
Unsuccessful
พิจารณาอุปกรณ์ เสริม ( LMA, LTA,GEB)
พยายามใช้ Definitive airway/ Surgical airway
awake intubation
Encountered Difficult Airway algorithm
การพยายามใส่ ท่อช่ วยหายใจครัง้ แรกล้ มเหลว
ให้ ทา bag mask ventilation ( BMV)
กรณีท่ 1ี : สามารถช่ วยหายใจทางหน้ ากากออกซิเจนได้
กรณีท่ 2ี : ไม่ สามารถช่ วยหายใจทางหน้ ากากออกซิเจนได้
กรณีท่ 1ี : สามารถช่ วยหายใจทางหน้ ากากออกซิเจนได้
ยังสามารถรอได้ นั่นคือยังพอมีเวลา
การใส่ ท่อช่ วยหายใจครัง้ ที่สอง
best look, เปลี่ยนชนิด blade,ใช้ alternative intubation techniques
ถ้ าไม่ สาเร็จ
ให้ ช่วยหายใจผ่ าน BMV จนกว่ าจะดี
ถ้ าไม่ สาเร็จ
การใส่ ท่อช่ วยหายใจครัง้ ที่สาม
ตามแพทย์ ท่ มี ีประสบการณ์ , alternative intubation techniques
ถ้ าไม่ สาเร็จ
การใส่ ท่อช่ วยหายใจไม่ ประสบผลสาเร็จสามครัง้ (failed intubation)
ให้ กลับมาใช้ BMV หรือ EGD
กรณีท่ 2ี : ไม่ สามารถช่ วยหายใจทางหน้ ากากออกซิเจนได้
เป็ นภาวะเร่ งด่ วนที่รอไม่ ได้
ภาวะ Failed Oxygenation ( Sat <90% แม้ ใช้ BMV )
ในระหว่ างรอเตรียมทา cricothyrotomy
สามารถลองใส่ EGD อย่ างรวดเร็วสักครัง้
ถ้ าไม่ สาเร็จ
ถ้ าลองใส่ EGD แล้ วไม่ ประสบผลสาเร็จ
ควรรีบทา cricothyrotomyให้ เร็วที่สุด
ถ้ าสามารถจัดการเรื่องการหายใจได้ เรียบร้ อย
กรณีท่ เี ข้ าสู่สมดุลและผู้ป่วยได้ รับออกซิเจนอย่ างเพียงพอ
ควรรีบทา definitive care
และเริ่มการดูแลหลังจากการใส่ ท่อช่ วยหายใจต่ อไป
เนือ้ หา
1) Airway
- ทราบอาการแสดงของอาการหายใจอุดกัน้
- ปั ญหาทางเดินหายใจที่พบในผู้ป่วยอุบตั เิ หตุชนิด
ต่ างๆ
2) Ventilation
- ทราบอาการแสดงของการแลกเปลี่ยนกาซไม่
เพียงพอ
เนือ้ หา
3) Airway Management
- Chin-Lift Maneuver
- Jaw-Thrust Maneuver
- Oropharyngeal Airway
- Nasopharyngeal Airway
- Laryngeal mask Airway - Gum Elastic Bougie
- Definitive airway
เนือ้ หา
4) Difficult intubation
- LEMON
- Airway Decision Scheme
- Technique for rapid sequence intubation ( RSI)
- Surgical Airway
Airway
อาการแสดงของอาการหายใจอุดกัน้
อาการแสดงของอาการหายใจอุดกัน้
1 ) Look
 ภาวะกระสับกระส่ ายหรือซึม
 ภาวะผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณรอบริมฝี ปากและเล็บเป็ นสี
เขียว
 ภาวะหายใจโดยใช้ กล้ ามเนือ้ ช่ วยหายใจ / หายใจกระแทก
 ภาวะหายใจเร็ว
อาการแสดงของอาการหายใจอุดกัน้
2) Listen
 หายใจเสียงดังผิดปรกติได้ แก่ เสียงกรน, เสียงสาลัก
 เสียงแหบ
3) Feel
 คลาบริเวณหลอดลมว่ ายังอยู่ในแนวกลางตัวหรือไม่
อาการแสดงของอาการหายใจอุดกัน้
หากผู้ป่วยสามารถพูดตอบคาถามแพทย์ และหายใจได้ดี
ทางเดินหายใจโล่ งดี
ปั ญหาทางเดินหายใจที่พบในผู้ป่วยอุบัตเิ หตุ
Maxillofacial Trauma
Trauma to the midface
 การหักหรื อมีการเลื่อนที่บริ เวณ nasopharynx หรื อ
oropharynx
มีเลือดออก , มีการเพิ่มขึ้นของสารคัดหลัง่
Maxillofacial Trauma
Fracture of mandible
 ถ้าหักที่บริ เวณ bony fracture ทั้งสองด้านอาจมีภาวะ
สูญเสี ยระบบการควบคุมการหายใจ
 ผูป้ ่ วยอาจมีอาการของทางเดินหายใจอุดกั้น หรื อไม่สามารถ
นอนราบได้ บ่งว่าน่าจะมีทางเดินหายใจผิดปรกติ หรื อเสมหะ
มาก
Neck Trauma
Penetrating injury
 อาจโดนเส้ นเลือดบริเวณคอ ผลคือมีการอุดกัน้ ทางเดินหายใจ
Neck Trauma
Blunt injury
 อาจทาให้ ได้ รับบาดเจ็บที่บริเวณ larynx หรื อ trachea
: มีทางเดินหายใจอุดกลัน้
: มีเลือดออกบริเวณ tracheobronchial tree
Neck Trauma
การดูแลด้ านทางเดินหายใจ
ใส่ ท่อช่ วยหายใจ
fails
surgical airway
Laryngeal Trauma
Clinical signs ที่บ่งบอกว่ าอาจมีปัญหาต่ อ
การบาดเจ็บของ larynx
1) Hoarseness
2) Subcutaneous emphysema
3) Palpable fracture
Laryngeal Trauma
 ภาวะนีต้ ้ องระมัดระวังเรื่อง airway obstruction
 การบาดเจ็บบริเวณนีม้ ักเกิดร่ วมกับ การบาดเจ็บบริเวณหลอด
อาหาร , jugular vein, carotid artery
 กรณีตรวจร่ างกายไม่ ม่ ันใจ  CT
Ventilation
อาการแสดงของอาการหายใจไม่ เพียงพอ
อาการแสดงของอาการหายใจไม่ เพียงพอ
1) Look
 จังหวะการหายใจไม่ สม่าเสมอ
 การขยายตัวของทรวงอกไม่ เท่ ากัน
 หายใจตืน้ ๆหรื อหอบลึก
 ใช้ กล้ ามเนือ้ ช่ วยหายใจ เช่ นการยกไหล่
มองเห็นรอยบุ๋เหนือไหปลาร้ า ปี กจมูกบาน
อาการแสดงของอาการหายใจไม่ เพียงพอ
1) Look
 ผู้ป่วยมักนั่งตัวตรงเงยหน้ าขึน้
 นอนราบไม่ ได้
 บางรายหายใจโดยมีการสลับโยกระหว่ าง
กล้ ามเนือ้ หน้ าท้ องกับทรวงอก
หายใจเฮือกๆๆหรื อหายใจพะงาบๆ
อาการแสดงของอาการหายใจไม่ เพียงพอ
2) Listen
 ฟั งเสียงอากาศที่เข้ าปอดทัง้ สองข้ างว่ า
ลดลงหรือไม่ ได้ ยนิ
อาการแสดงของอาการหายใจไม่ เพียงพอ
3) การใช้ pulse oximeter
 เพื่อดู oxygen saturation และ peripheral
perfusion
 แต่ มไิ ด้ ดู ventilation
อาการแสดงของอาการหายใจไม่ เพียงพอ
4) Feel
 ตรวจดู trachea shift
 ตรวจหาภาวะ
: กระดูกซี่โครงหัก
: subcutaneous emphysema
ปั ญหาการระบายอากาศ (Ventilation)
ที่พบในผู้ป่วยอุบัตเิ หตุ
Rib Fracture
ปวดเวลาหายใจ
หายใจเร็วและตืน้
ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด
Intracranial Injury
รูปแบบการหายใจที่ผิดปรกติ
การแลกเปลี่ยนก๊ าซผิดปกติ
ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด
Cervical Spinal Cord Injury
ยังอาจสามารถหายใจโดยใช้ กล้ ามเนือ้ กระบังลม
ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด
Complete Cervical Cord Transection
การบาดเจ็บที่ตัดผ่ านบริเวณ phrenic nerves( C3 และ C4)
หายใจโดยใช้ กล้ ามเนือ้ หน้ าท้ อง
ต้ องช่ วยหายใจ
Airway Maintenance
techniques
Chin-lift Maneuver
Jaw-thrust Maneuver
Orophayngeal Airway
Orophayngeal Airway
• เลือกใช้ ในผู้ป่วยที่หมดสติ ที่ไม่ มี gag reflex หรือ
cough reflex
• ความยาวที่เหมาะสม
tip  corner of mouth
flange  angle of mandible
Pitfall
Nasopharyngeal Airway
Nasopharyngeal Airway
• เลือกใช้ ใน conscious & semiconscious
• ขนาดเส้ นผ่ านศูนย์ กลาง  ขนาดนิว้ ก้ อยของผู้ป่วย
• ความยาว  ปลายจมูก - ติ่งหู
Pitfall
Extraglottic device (EGD)
Extraglottic device (EGD)
 เรี ยกอีกชื่อว่ า supraglottic devices
 การทางานคือช่ วยให้ อากาศผ่ านทางด้ านนอกของ
vocal cord
 ข้ อจากัดคือไม่ ควรใช้ เมื่อมีภาวะที่ก่อให้ เกิดการอุดกัน้ ที่
บริเวณด้ านล่ างของ vocal cord
Extraglottic device (EGD)
ได้ แก่ Laryngeal mask airway, Combitube , Laryngeal
Tube Airway
 เรานามาใช้ กรณี failed intubation
 ให้ กลับมาใช้ หน้ ากากออกซิเจนหรือ
 พิจารณาช่ วยหายใจโดยใช้ EGD
 หลังใช้ อุปกรณ์ นีต้ ้ องพิจารณาทา definitive airway
เสมอ
Laryngeal Mask Airway
The Esophageal-Tracheal
Combitube ( ETC)
Laryngeal Tube Airway
Alternative Intubation Techniques
Alternative Intubation Techniques
 การพยายามใส่ ท่อช่ วยหายใจหลายๆครัง้ เป็ นการเพิ่ม
โอกาสเกิดการบาดเจ็บที่ระบบทางเดินหายใจ & ผล
ตามมาอาจทาให้ ช่วยหายใจลาบาก
 ภายหลังจากการที่เราใส่ ท่อช่ วยหายใจโดยใช้ วธิ ีการ
“best look”  ยังไม่ สามารถใส่ ท่อช่ วยหายใจได้ ในหนึ่ง
หรือสองครัง้ ให้ นาวิธี alternative intubation techniques
มาใช้
LMA Fastrach
Lightwand ( e.g.Trachlight)
Videolaryngoscopy
( e.g.Glidescope)
Definitive Airway
Definitive Airway
1. Orotracheal tube
2. Nasotracheal tube
3. Surgical airway
- cricothroidotomy
- tracheostomy
Manual in line stabilization
Surgical Cricothyroidotomy
ข้ อบ่ งชีใ้ นการใส่ definitive airway
ข้ อบ่ งชีใ้ นการใส่ definitive airway
1.
2.
3.
4.
ผู้ป่วย apnea
ไม่ สามารถ maintain airway patent
เพื่อป้องกันภาวะ aspiration
อาจเกิดอันตรายต่ อทางเดินหายใจ
- inhalation injury
- facial fracture
- retropharyngeal hematoma
ข้ อบ่ งชี้ในการใช้
5.Closed head injury ที่ (Glasgow Coma score < 8)
6. ไม่ สามารถมี oxygenation ได้ เพียงพอด้ วย face mask
**** ระวังอาจเกิดอันตรายต่ อ cervical spine ****
LEMON Assessment
for Difficult Intubation
LEMON assesment for
difficult intubation
LEMON
L  look externally
E  evaluate the 3-3-2 rule
M  mallampati
O  obstruction
N  neck mobility
L= Look externally
• ดูลักษณะภายนอกว่ าทางเดินหายใจและการ
ช่ วยหายใจปรกติหรือไม่
E= Evaluate the 3-3-2 rule
• ระยะห่ างระหว่ างincisor  ควรมากกว่ า 3 finger breaths
(สามารถเปิ ดปากได้ )
• ระยะห่ างระหว่ าง hyoid bone ถึง chin ควรมากกว่ า 3
finger breaths
• ระยะห่ างระหว่ าง thyroid notch ถึง floor of mouth ควร
มากกว่ า 2 finger breaths
Mallampati Airway Classification
Class 1 soft palate, uvula, fauces, pillars
Class 2 soft palate, uvula, fauces visible
Class 3 soft palate ,base of uvula visible
Class 4hard palate only visible
Obstruction
• มีภาวะที่อาจทาให้ ทางเดินหายใจอุดกัน้ ได้ ซ่ งึ อาจทา
ให้ ใส่ laryngoscopy & การ ventilation ทาได้ ยาก
• เช่ นภาวะ epiglottitis, trauma
Neck Mobility
• โดยการให้ ผ้ ูป่วยก้ มหน้ าคางชิดอกหรื อแหงนหน้ า
ขึน้ มองพืน้
• เป็ นสิ่งที่ประเมินได้ ง่ายที่สุด
Rapid Sequence Induction
ขันตอนการท
้
า
1.
2.
3.
4.
5.
เตรียมอุปกรณ์ สาหรับทา surgical airway ให้ พร้ อม
เตรียม suction & ambu-bag
ให้ 100% ออกซิเจนแก่ ผ้ ูป่วย
กด cricoid cartilage
ให้ ยา induction drug etomidate 0.3 mg หรือให้ ยา
sedate
Sellick maneuver
ขันตอนการท
้
า
6. ให้ succinylcholine 1-2 mg/kg
7. หลังจากยาหย่ อนกล้ ามเนือ้ ออกฤทธิ์ให้ ใส่ ท่อช่ วย
หายใจ
8. Blow cuff และฟั งปอดดูค่า CO2
9. ปล่ อยมือจากการกด cricoid pressure
10. ช่ วยหายใจผู้ป่วย
Components Of “ BEST LOOK”
Laryngoscopy
Sniffing Position
Sniffing Position
 การก้ มของข้ อต่ อระหว่ าง cervical spine และ
thoracic spine & การเงยที่ข้อ atlantoocipital
 ให้ ผ้ ูป่วยนอนหงายหนุนผ้ าหรื อหมอนสูง 7-10
เซนติเมตรใต้ ท้ายทอย
ในท่ านีท้ าให้ แนวของ oral cavity, pharynx, larynx
ตรงกันทาให้ มองเห็นทางเข้ า glottis ได้
BURP Maneuver
BURP Maneuver
• คือ technique ในการทาlaryngeal manipulation เพื่อ
ช่ วยให้ เห็น vocal cord ดีขนึ ้
B  Backward
U  Upward
RP Rightward Pressure
Laryngoscope Blade
Laryngoscope Blade
 Blade ชนิดตรง ( Miller)
: วางปลาย blade ใต้ ต่อแผ่ น epiglottis
: นิยมใช้ ในเด็กเล็ก
Laryngoscope Blade
Blade ชนิดโค้ ง ( Macintosh)
: วางปลาย blade บริเวณ vallecular หน้ าต่ อแผ่ น
epiglottis
: นิยมใช้ ในผู้ใหญ่
Gum Elastic Bougie
Gum Elastic Bougie
Airway Management
Airway Decision Scheme
การเตรี ยมอุปกรณ์ :suction, O2 , laryngoscope, LMA , surgical /needle
cricothyroidotomy & protect C-Spine & Preoxygenate
No
สามารถให้ ออกซิเจนได้ หรื อไม่
Definitive airway / Surgical airway
Yes
Difficult
ประเมินทางเดินหายใจว่ ายากหรื อไม่ ใช้ LEMON
Easy
ใส่ ท่อช่ วยหายใจโดยใช้ ยา + cricoid pressure
ขอความช่ วยเหลือ
Unsuccessful
พิจารณาอุปกรณ์ เสริม ( LMA, LTA,GEB)
พยายามใช้ Definitive airway/ Surgical airway
awake intubation
Encountered Difficult Airway algorithm
การพยายามใส่ ท่อช่ วยหายใจครัง้ แรกล้ มเหลว
ให้ ทา bag mask ventilation ( BMV)
กรณีท่ 1ี : สามารถช่ วยหายใจทางหน้ ากากออกซิเจนได้
กรณีท่ 2ี : ไม่ สามารถช่ วยหายใจทางหน้ ากากออกซิเจนได้
กรณีท่ 1ี : สามารถช่ วยหายใจทางหน้ ากากออกซิเจนได้
ยังสามารถรอได้ นั่นคือยังพอมีเวลา
การใส่ ท่อช่ วยหายใจครัง้ ที่สอง
best look, เปลี่ยนชนิด blade,ใช้ alternative intubation techniques
ถ้ าไม่ สาเร็จ
ให้ ช่วยหายใจผ่ าน BMV จนกว่ าจะดี
ถ้ าไม่ สาเร็จ
การใส่ ท่อช่ วยหายใจครัง้ ที่สาม
ตามแพทย์ ท่ มี ีประสบการณ์ , alternative intubation techniques
ถ้ าไม่ สาเร็จ
การใส่ ท่อช่ วยหายใจไม่ ประสบผลสาเร็จสามครัง้ (failed intubation)
ให้ กลับมาใช้ BMV หรือ EGD
กรณีท่ 2ี : ไม่ สามารถช่ วยหายใจทางหน้ ากากออกซิเจนได้
เป็ นภาวะเร่ งด่ วนที่รอไม่ ได้
ภาวะ Failed Oxygenation ( Sat <90% แม้ ใช้ BMV )
ในระหว่ างรอเตรียมทา cricothyrotomy
สามารถลองใส่ EGD อย่ างรวดเร็วสักครัง้
ถ้ าไม่ สาเร็จ
ถ้ าลองใส่ EGD แล้ วไม่ ประสบผลสาเร็จ
ควรรีบทา cricothyrotomyให้ เร็วที่สุด
ถ้ าสามารถจัดการเรื่องการหายใจได้ เรียบร้ อย
กรณีท่ เี ข้ าสู่สมดุลและผู้ป่วยได้ รับออกซิเจนอย่ างเพียงพอ
ควรรีบทา definitive care
และเริ่มการดูแลหลังจากการใส่ ท่อช่ วยหายใจต่ อไป