Transcript new Initial management in trauma

Initial
Management
in Trauma
Phakawat Chunthong,MD
Trimodal distribution of death
Timing of Death Resulting from
Trauma
The first peak
• 50%
• Death at the time of injury
• Primary injury to major organs such as
brain,heart,great vessels
• The injuries are irrecoverable, rapid
treatment and transfer may salvage some
patients
• Primary prevention
Timing of Death Resulting from
Trauma
The second peak
• 30%
• From the end of the first peak to several hours
• GOLDEN HOUR
• Morbidity and mortality are prevented by avoidance
of a secondary injury due to
hypoxia,hemorrhage,inadequate tissue perfusion
• Intracranial hematoma,major hemorrhage from
viscera,bones and vessels or hemothorax
• ATLS [Advanced Trauma Life Support]
9%
• Prehospital and in hospital
Timing of Death Resulting from
Trauma
The third peak
•
•
•
•
•
20%
Death occurs days or weeks after the injury
Sepsis and multiple organ failure
Advances in intensive care reduce deaths
Improvements in initial management on
admission reduce morbidity and mortality
ATLS guideline
1. preparation
2. triage
3. primary survey[ABCDE]
4. resuscitation
5. adjuncts to primary survey and
resuscitation
6. secondary survey
7. adjuncts to secondary survey
8. continued post resuscitation monitoring
and reevaluation
9. definitive care
Preparation
1.Prehospital phase [EMS]
• Notify receiving hospital
• Airway maintenance, control of external
bleeding and shock, immobilization of the
patient
2.Inhospital phase
•
•
•
•
Resuscitation area
Equipment, monitor,warmed fluid
Trauma team
Protective communicable disease

Cap

Gown

Gloves

Mask

Shoe Covers

Goggles / face
shield
Triage
Sorting of patients according to

ABCDEs

Available resources
Multiple
Mass
Primary survey and
resuscitation
• identify immediately treatable life
threatening injury with initial
resuscitation
• A airway maintenance with cervical spine
control
• B breathing and ventilation
• C circulation and bleeding control
• D disability:neurologic status
• E exposure/environmental control:complete
undress the patient but prevent hypothermia
A airway maintenance with
cervical spine control
• Talk to the patient
• Check the airway patency: secretion,
blood, stridor
• C-spine protection
A airway maintenance with
cervical spine control
Basic airway management
1.remove of foreign material from mouth
and pharynx
2.Chin lift and jaw thrust
3.Oropharyngeal or nasopharyngeal
airway
A airway maintenance with
cervical spine control
Definitive airway
1.orotracheal intubation
2.nasotracheal intubation
3.surgical airway
3.1 cricothyroidotomy
3.2 tracheostomy
A airway maintenance with
cervical spine control
orotracheal
intubation
• ทำได้ง่ำย เร็ ว เกิดภำวะแทรกซ้อน
น้อยที่สุด
• ในผูป้ ่ วยที่มีหรื อสงสัยว่ำมี
cervical spine
injury ให้ทำ in-line
stabilization
nasotracheal
intubtion
• ใส่ ยำก ต้องใช้ประสบกำรณ์
• ผูป้ ่ วยต้องหำยใจเองได้
• ไม่ควรใส่ ในผูป้ ่ วยที่มีกระดูกหน้ำหัก
A airway maintenance with
cervical spine control
A airway maintenance with
cervical spine control
surgical airway
• failure endotracheal intubation
• maxillofacial injury,blunt or penetrating
neck injury ที่ทำให้ไม่สำมำรถ intubate ได้ตำมปกติ
• Cricothyroidotomy
1.Needle cricothyroidotomy
2.Surgical cricothyroidotomy
• Tracheostomy
A airway maintenance with
cervical spine control
1.Needle cricothyroidotomy
2.Surgical cricothyroidotomy
A airway maintenance with
cervical spine control
C-spine protection
• unconscious
• GCS  8
• Neck pain
• Quadriplegia, paraplegia, hemiplegia
B breathing and ventilation
•
•
•
•
•
•
•
Respiration
Chest movement
RR
Tracheal position
Breath sound
Subcutaneous emphysema
Inspection of neck vein and wound
B breathing and ventilation
• Tension pneumothorax
• Flail chest
• Open chest wound
• Massive hemothorax
Tension pneumothorax
Tension pneumothorax
• Chest pain
• Air hunger
• Respiratory
distress
• Tachycardia
• hypotension
• Tracheal deviation
• Unilateral absence
of breath sound
• Neck vein distention
• Cyanosis
Tension pneumothorax
Tension pneumothorax
Management
• Immediate decompression: needle
thoracocentesis (Rapidly inserting a
large-bore needle into the 2nd intercostal
space , midclavicular line of the affected
side)
• Definitive treatment: chest tube
Flail chest
• กระดูกซี่ โครงหัก 2 ตำแหน่งใน 1 ซี่ เป็ นจำนวน 3 ซี่ ข้ ึนไปที่อยูต่ ำแหน่ง
ติดกัน หรื อ มีกระดูกซี่ โครงหัก อย่ำงน้อย1 ซี่ ร่วมกับมี costochondral
separation หรื อ fracture ของ sternum
• lung contusion,pneumothorax,hemothorax
• paradoxical respiration
• กำรรักษำจะมุ่งแก้ไขภำวะ hypoventilation (จำก pain)และ
hypoxia(จำก pulmonary contusion หรื อ hemopneumothorax)
Flail chest
Flail chest
Open chest wound
• “sucking chest wound”
• บำดแผลของผนังทรวงอกขนำดใหญ่กว่ำ 2/3 ของเส้นผ่ำศูนย์กลำงของ
trachea
• เมื่อหำยใจเข้ำลมภำยนอกจะเข้ำสู่ ช่องอก ทำให้เกิด respiratory
distress
• กำรรักษำทำโดยปิ ดบำดแผลด้วย sterile occlusive
dressing ปิ ด plaster ไว้ 3 ด้ำน
• ใส่ chest tube เย็บปิ ดบำดแผลในห้องผ่ำตัด
• ถ้ำมีปัญหำกำรหำยใจมำก ควรใส่ endotracheal tube และช่วยหำยใจ
Open chest wound
Open chest wound
Massive hemothorax
• ภำวะที่มีเลือดออกในช่องปอดมำกกว่ำ 1,500 ml
• อำจมีอำกำรคล้ำยกับ tension pneumothorax
• กำรรักษำทำโดยกำรใส่ chest drain และ fluid
resuscitation
indication for thoracotomy
• เวลำที่ได้รับบำดเจ็บไม่นำนและเลือดออกจำก chest tube มำกกว่ำ
1,500 ml
• เลือดออกจำก chest tube มำกกว่ำชัว่ โมงละ 100-200 ml. เป็ น
เวลำหลำยชัว่ โมง (4-6 ชม.)
Massive hemothorax
C circulation and bleeding
control
•
•
•
•
BP, PR, LOC
Skin color, capillary refill
External bleeding site
Internal bleeding site: thorax,
abdomen, pelvis, extremities
Class 1
Class 2
Class 3
Class 4
Blood loss (ml)
750
750-1,500
1,500-2,000
> 2,000
Blood loss (% )
15
15-30
30-40
>40
<100
>100
>120
>140
normal
normal






Capillary
refill
normal
Slow (>2s)
Slow (>2s)
undetectable
RR
14-20
20-30
30-40
>35
Urine
output(ml/hr)
>30
20-30
5-15
negligible
Mental status
slightly
anxious
mildly anxious
anxious/confused
confused/
lethargic
crystalloid
crystalloid
crystalloid
plus blood
Crystalloid
plus blood
Pulse
BP
Pulse pressure
Fluid
replacement
C circulation and bleeding
control
• Warmed Balnced salt solution
• 2 large bore
• 2 liters in 10-15 mins, child bolus
20 ml/kg
• G/M
C circulation and bleeding
control
• Hemorrhagic shock
• Cardiogenic shock
• neurogenic shock
Hemorrhagic shock
Initial fluid therapy
• ในผูใ้ หญ่ที่มี hypotension สำมำรถให้ bolus ปริ มำตร 2
ลิตร ภำยใน 10-15 นำที ในเด็กให้ bolus 20 ml/kg
1.Rapid response
2.Transient response
3.Minimal or no response
Hemorrhagic shock
Rapid response
• หลังให้สำรน้ ำไปแล้วในตอนแรก ผูป้ ่ วยจะมีควำมดันโลหิ ต ชีพจรและ
ปริ มำณปัสสำวะกลับมำเป็ นปกติ
• ลด fluid ลงมำช้ำๆเพื่อ maintenance
• เสี ยเลือดน้อยกว่ำ 20%
Hemorrhagic shock
Transient response
• หลังจำกได้ initial fluid bolus แล้วมีอำกำรดีข้ ึน
ชัว่ ครำว เทื่อลดปริ มำณ fluid ที่ให้ลงกลับมีอำกำรแย่ลงอีก
• จำเป็ นต้องให้ fluid ต่อไปและควรให้เลือด
• เสี ยเลือด 20-40%
• ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ถำ้ ยังมีเลือดออกต้องผ่ำตัดห้ำมเลือด
Hemorrhagic shock
Minimal or no response
• ผูป้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อ fluid หรื อเลือดเลย มีควำมดันโลหิ ตต่ำ
ตลอด
• ต้องจำเป็ นผ่ำตัดแก้ไขและห้ำมเลือดโดยด่วน
• แต่ตอ้ งระมัดระวังจำกสำเหตุอื่นเช่น pump failure จำก
cardiac injury หรื อ cardiac tamponade
• ต้องทำ CVP,EKG
Cardiogenic shock
• Myocardial dysfunction อำจจะเกิดจำก tension
pneumothorax, myocardial contusion, cardiac
tamponade, air embolism, myocardial
infarction
• Cardiac tamponade มักเกิดจำก penetrating injury
ผูป้ ่ วยจะมี Beck’s triad คือ venous pressure
elevation, hypotension, distance heart
sound ซึ่ งอำกำรคล้ำยกับ tension pneumothorax
• myocardial contusion พบใน blunt chest injury
เช่นหน้ำอกกระแทกพวงมำลัย
Cardiogenic shock
neurogenic shock
• มีสำเหตุจำก spinal cord injury ระดับ mid
thoracic ขึ้นไป
• ไม่ได้เกิดจำก head injury ถ้ำมีมกั เป็ น hypovolemic
shock หรื อ severe brain injury
• ผูป้ ่ วย loss symphathetic tone เกิด
vasodilatation
neurogenic shock
• ผูป้ ่ วยจะมี hypotension แต่ heart rate ไม่เร็ ว
• initial treatment ยังเป็ น fluid
resuscitation ถ้ำให้ adequate
resuscitation แล้วแต่ยงั มี hypotension ควร
พิจำรณำให้ vasopressor drug
• ต้องมี CVP monitoring เพื่อช่วยปรับปริ มำณกำรให้
fluid resuscitation
D disability:neurologic status
• GCS
• Pupils size and light reaction
GLASGOW COMA SCALE
Variables
Eye opening
Verbal response
Best motor response
Score
Spontaneous
To speech
To pain
None
Oriented
Confused conversation
Inappropriate words
Incomprehensible sounds
None
Obeys commands
Localizes pain
Normal flexion
Abnormal flexion
Extension
None
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
E exposure/environmental
control
•
•
•
•
Undressed
Exam back region
All entry and exit wound
Prevent hypothermia(warming light,
warm blankets, warm resuscitation
fluid, warm inspired air)
• Patient’s right, closed area
adjuncts to primary survey and
resuscitation
•
•
•
•
•
•
•
Vital signs
ECG
O2 sat,pulse oximeter
Uinary and gastric catheter
Urine out put
Trauma film:lateral c-spine,CXR,pelvis
DPL/FAST
Primary survey and
resuscitation
• Protect and secure airway
• Ventilate and oxygenate
• Stop the bleeding!
• Vigorous shock therapy
• Protect from hypothermia
secondary survey
The complete
history and
physical
examination
Secondary survey
• History
• Physical exam: head to toe
• “tubes and fingers in every orifice”
• Complete neurological exam
• Special diagnosis tests
• reevaluation
Secondary survey
History
“AMPLE”
A:Allergies
M:Medication currently being taken by the
patient
P:Past illness and operations,pregnancy
L:Last meal
E:Event/Environment related to the injury
Secondary survey
• Mechanism of injury
Secondary survey
HEAD
• Signs of skull base
fracture
• Pupillary size
• Hemorrhages of
conjunctiva/fundi
• Visual acuity
• Penetrating injury
•
•
•
•
•
Contact lens
Dislocation of lens
Hyphaema
Ocular movement
Posterior scalp
laceration
Secondary survey
MAXILLOFACIAL
• Associated with airway obstruction or
major bleeding
• Fracture cribriform plate
• No NG tube [performed oral route]
Secondary survey
NECK
• Cervical tenderness, subcutaneous
emphysema
• Oesophageal injury
• Tracheal/laryngeal injury
• Carotid injury (penetrating/blunt)
Secondary survey
CHEST

Inspect

Palpate

Percuss

Auscultate

Obtain x-rays
Secondary survey
ABDOMEN

Inspect

Auscultate

Palpate

Percuss

Reevaluate

Special studies
Secondary survey
• Perineum:contusion,hematoma,
laceration,urethral blood
• Rectum:sphincter tone,high riding
prostate,pelvic fracture,rectal wall
integrity,blood
• Vagina:blood,laceration
Secondary survey
Musculoskeletal
• Contusion,
deformity
• Pain
• Perfusion
• Peripheral
neurovascular
status
• X-ray
Secondary survey
Neurologic: brain
 GCS Score

Lateralizing signs

Frequent reevaluation

Prevent secondary brain injury
Secondary survey
Neurologic: spine and cord
 Complete motor and sensory exams

Imaging as indicated

Reflexes
Adjuncts to secondary survey
Special diagnostic tests as indicate
•
•
•
•
•
CT
Contrast x-ray studies
Extremity x-ray
Endoscopy
Ultrasound
Monitoring and revaluation
• Minimize missed injury
• High index of suspicion
• Adult urine output 0.5ml/kg/hr
• Pediatric urine output 1ml/kg/hr
• Pain relief -- IM should be avoid
Definitive care
• OR
• ICU
• Refer