Transcript Clinical Tracer and clinical tracer highlight (อ.สุรวุฒิ

Clinical Tracer
and Clinical tracer
highlight
นพ. สุรวุฒิ ลีฬหะกร
1
6 QI Tracks & 4 Domains
1. Unit Optimization
2. Patient Safety
3. Clinical Population
• Clinical Tracer
• Clinical Self Enquiry
4. Standard Implementation
5. Strategic Management
6. Self Assessment
2
Clinical tracer: การตามรอยทางคลินิก
• เป็ นเครื่องมือสำหรับประเมิน/เรียนรู้ คุณภำพของ
กระบวนกำรดูแลผู้ป่วยกลุ่ม/โรคใดโรคหนึ่ง โดยมีกำร
ตำมรอยหรือทบทวนในสี่ประเด็น ได้ แก่
1. กระบวนกำรดูแลผู้ป่วย (patient care process)
2. กระบวนกำรพัฒนำคุณภำพ
(Quality improvement process)
3. กำรเชื่อมต่ อกับระบบที่เกี่ยวข้ อง เช่ น ระบบยำ, IC
4. ผลลัพธ์ ท่ เี กิดขึน้ (clinical outcome)
3
Clinical Tracer
• จุดมุ่งหมำย
– เพื่อแสดงให้ เห็นคุณภำพที่ทำได้ ดีแล้ ว
– หำโอกำสพัฒนำต่ อเนื่อง
• เน้ นกำรพัฒนำคุณภำพโดยใช้ วธิ ีกำรที่หลำกหลำยพร้ อมๆ
กัน
• นำ Core Value & Concept / มิตคิ ุณภำพ ที่สำคัญมำใช้ เช่ น
– Patient Focus
– Focus on Results
– Focus on health
– Management by Fact
– Evidence-based Practice
4
มิติคุณภาพ ของการบริการสุ ขภาพ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Accessibility
กำรเข้ ำถึงบริกำร
Acceptability
กำรยอมรับ
Appropriateness
ควำมเหมำะสม
Competency
สมรรถนะ
Continuity
ควำมต่ อเนื่อง
Coverage
ควำมครอบคลุม
Effectiveness
ประสิทธิผล
Efficiency
ประสิทธิภำพ
Equity
ควำมเท่ ำเทียม
Humanized / Holistic ดูแลด้ วยหัวใจ / องค์ รวม
Responsive / Respect กำรตอบสนอง / ควำมน่ ำเชื่อถือ
Safety
ควำมปลอดภัย
Timeliness
ควำมทันกำร
องค์ประกอบของ Clinical Tracer
1.
2.
3.
4.
5.
ชื่อเรื่อง
บริบท
ประเด็นสำคัญ /ควำมเสี่ยงสำคัญ
เป้ ำหมำย/เครื่องชี้วดั สำคัญ
กระบวนกำรเพื่อให้ได้คณ
ุ ภำพ
1) กำรปรับปรุงกระบวนกำรดูแลผูป้ ่ วย
2) กำรนำกระบวนกำรพัฒนำคุณภำพ (PDCA) มำใช้ (ทำ CQI)
3) กำรทบทวนควำมเชื่อมโยงกับมำตรฐำนระบบที่เกี่ยวข้อง
6. สรุปผลกำรพัฒนำที่สำคัญ / ผลลัพท์ตำมตัวชี้วดั
7. แผนกำรพัฒนำต่อเนื่ อง
6
ใช้ตวั ตำมรอยทำงคลินิก (Clinical Tracer)
เพื่อเรียนรู้และพัฒนำทุกองค์ประกอบในระบบงำน
Critical to Quality
บริบท
Treatment
Goals
ประเด็นสำคัญ
วัตถุประสงค์
Quality Process
1. ตำมรอยกระบวนกำรพัฒนำ
Content
2. ตำมรอยกระบวนกำรดูแลผูป้ ่ วย
Integration
3. ตำมรอยระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
ตัวชี้วดั
Result
ติดตำมผลลัพธ์
กำรปฏิบตั ิ ที่ดี,
โอกำสพัฒนำ
กำรพัฒนำคุณภำพ
กำรดูแลผูป้ ่ วย
7
1.กำรเลือกและตัง้ ชื่อ เรื่ องที่จะมำเขียน
Clinical tracer
• ชื่อเรื่อง ควรสะท้ อนกำรตำมรอยกำรดูแลรักษำ/ให้ บริกำร กลุ่ม
ผู้ป่วย/ผู้รับบริกำร ที่เจ็บป่ วยด้ วยสภำวะใดสภำวะหนึ่ง มำกกว่ ำ
กำรแยกย่ อยเฉพำะหัตถกำรใดหัตถกำรหนึ่ง เช่ น
– กำรดูแลผู้ป่วยที่มีน่ ิวในถุงนำ้ ดี มำกกว่ ำ กำรดูแลผู้ป่วยนิ่วในถุงนำ้ ดี
ที่รับกำรรั กษำโดยกำรผ่ ำตัดส่ องกล้ อง
– แต่ บำงกรณีกม็ ีลักษณะเฉพำะกลุ่มที่แตกต่ ำงกัน เช่ น กำรดูแลผู้ป่วย
ติดเชือ้ HIV กับ กำรดูแลหญิงตัง้ ครรภ์ ท่ ตี ดิ เชือ้ HIV ก็อำจเขียน
แยกกันได้
– กรณีกระดูกหัก แต่ ละตำแหน่ ง ที่มีกระบวนกำรดูแลรั กษำแยกกัน
ชัดเจน ก็อำจพิจำรณำเขียนแยกกันได้
8
1.กำรเลือกและตัง้ ชื่อ เรื่ องที่จะมำเขียน
Clinical tracer
• จำนวนเรื่อง ที่เขียน ในแต่ ละ PCT ควรมีอย่ ำงน้ อย 2-3 เรื่อง
ซึ่งสะท้ อน กลุ่มผู้ป่วยสำคัญ ทัง้ กลุ่มป่ วยฉับพลัน และ กลุ่ม
เรือ้ รัง เช่ น
– PCT ออร์ โธปิ ดิกส์ ควรมี clinical tracer ที่สะท้ อน กำรดุแลกลุ่ม
เรื อ้ รั ง เช่ น ข้ อเสื่อม และกลุ่มป่ วยเฉียบพลัน เช่ น กระดูกหัก
9
.บริบท
• เป็ นบริบทของปัญหำ/โรคในพืน้ ที่ หรือในโรงพยำบำล
– ควำมสำคัญ/ปัญหำ เช่น มีผปู้ ่ วยปริมำณมำก ผลลัพธ์ยงั
ออกมำไม่ดีเท่ำที่ควร เช่นตำยมำก รพ. ต้องกำรให้เป็ น
จุดเด่น
–ขีดควำมสำมำรถ/ข้อจำกัด ในพืน้ ที่/ ของโรงพยำบำล
เช่นจำนวนและ Competencyของบุคลำกร ควำม
เชี่ยวชำญเครื่องมืออุปกรณ์
– ข้อผิดพลำดที่พบบ่อย มักเขียนเป็ นบริบทของโรคจำกกำร
ทบทวนวิชำกำร
10
ประเด็นคุณภำพ / ควำมเสี่ยงสำคัญ
• ประเด็นคุณภาพสาคัญ : ประเด็นที่ตอ้ งให้ความสาคัญเป็ น
พิเศษสาหรับโรคนั้น เช่น
– โรคฉุกเฉิน => การเข้าถึง ความรวดเร็วในการวินิจฉัย/
ตอบสนอง
– กรณีโรคติดต่อ => การลดโอกาสแพร่กระจายโดยเร็ว
– กรณีโรคเรื้อรัง=> การเสริมพลังผูป้ ่ วย ผูด้ ูแล ความ
ต่อเนื่องของการดูแลรักษา
– กรณีโรคซับซ้อน => การใช้ความรูท้ างวิชาการ ทีมสหสาขา
– เกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพ => การสร้างเสริมสุขภาพใน
ชุมชน
11
ประเด็นคุณภำพ / ควำมเสี่ยงสำคัญ
• ความเสี่ยงสาคัญ : ความเสี่ยงที่ตอ้ งพยายามหลีกเลี่ยงหรือ
คุมให้ได้ ของโรคนั้น หรือหัตถการที่เกี่ยวข้อง เช่น
เบาหวาน : ภาวะ Hypoglycemia, DKA , End organ
impairment
– ไข้เลือดออก : ภาวะช็อค น้ าเกิน เลือดออกในทางเดิน
อาหาร
– โรคที่ตอ้ งผ่าตัด : ภาวะแทรกซ้อน การติดเชื้อ Miss
Diagnosis
–
12
เป้ ำหมำย/วัตถุประสงค์
• เป้ ำหมำยกำรดูแลรักษำ ได้ มำจำกกำรวิเครำะห์ ควำม
ต้ องกำร/ควำมคำดหวังของผู้ป่วยและญำติ (customer
need) ซึ่งถือเป็ น ultimate goal ซึ่งควรพิจำรณำแบบ
องค์ รวม ร่ ำงกำย จิตใจ จิตวิญญำณ กำรดำรงชีวติ ในสังคม
• จำก Customer need => Treatment Goal ซึ่ง
เป็ นเป้ำหมำยย่ อยที่จะทำให้ บรรลุ Ultimate goal ได้
• Treatment goal ของแต่ ละโรคต้ องเป็ นไปตำมบริบท
ของแต่ ละโรงพยำบำล/พืน้ ที่
• วัตถุประสงค์ เป็ นเป้ำหมำยเฉพำะที่เป็ นรูปธรรม
13
Asthma: Treatment Goals
Treatment Goals
Customer need
(ultimate goal)
ผูป้ ่ วยสามารภ
ทากิจกรรม
ต่างๆ
ได้ตามปกติ
ลดการอักเสบ
ของหลอดลม
เพิ่มสมรรถภาพ
ของปอด
จัดการกับการกาเริบ/
ภาวะฉุกเฉิน
14
Asthma: Treatment Goals
CTQ
Treatment Goals
Customer need
(ultimate goal)
ทากิจกรรมต่างๆ
ได้ตามปกติ
ลดการอักเสบ
ของหลอดลม
เพิ่มสมรรถภาพ
ของปอด
จัดการกับการกาเริบ/
ภาวะฉุกเฉิน
ใช้ยาเหมาะสมกับ
ระดับความรุนแรง
/การควบคุมโรค
Performance
Standards
ควบคุมสิ่งแวดล้อม
ในบ้าน
กายภาพบาบัด
และการฝึ กหายใจ
การพ่นยาและ O2 Rx ที่บา้ น
การเข้าถึงบริการที่ห้องฉุกเฉิน
15
เครื่องชี้วดั
• ตัวชี้วดั
– ควรสอดคล้ องกับเป้ำหมำย (treatment
goal) หรือวัตถุประสงค์
– วัดกระบวนกำร และ ผลลัพท์ ท่ สี ำคัญ
– อำจมี 3-5 ตัว ตำมควำมเหมำะสม
– ควรมี เป้ำหรือ เกณฑ์ ที่คำดหมำยซึ่งอำจตัง้ เอง
จำกกำรวิเครำะห์ ผลงำนเดิม หรือ Benchmark
กับที่อ่ นื ๆ
16
กระบวนการเพือ่ ให้ ได้ คุณภาพ
• กำรกำหนดนโยบำย ปรับเปลี่ยนระบบ กำรพัฒนำที่
สำคัญ ในบำง Care process ที่ส่งผลต่ อคุณภำพ หรือ
กำรบรรลุเป้ำหมำย/วัตถุประสงค์ เช่ น
– จัดตัง้ ช่ องทำงพิเศษ/คลินิคพิเศษเฉพำะโรคนัน้ ซึ่งทำให้
ผู้ป่วยเข้ ำถึงเร็วและง่ ำยขึน้
– เปลี่ยนวิธีรักษำ ซึ่งทำให้ ผลลัพท์ ดีขนึ ้ ภำวะแทรกซ้ อนลดลง
– ปรับระบบกำรคัดกรองโรค/ควำมเสี่ยง ทำให้ วินิจฉัยโรคได้
ครอบคลุม หรือได้ ระยะเริ่มต้ น
17
Asthma: Treatment Goals
CTQ
Treatment Goals
Customer need
(ultimate goal)
ทากิจกรรมต่างๆ
ได้ตามปกติ
ลดการอักเสบ
ของหลอดลม
เพิ่มสมรรถภาพ
ของปอด
จัดการกับการกาเริบ/
ภาวะฉุกเฉิน
ใช้ยาเหมาะสมกับ
ระดับความรุนแรง
/การควบคุมโรค
Performance
Standards
ควบคุมสิ่งแวดล้อม
ในบ้าน
กายภาพบาบัด
และการฝึ กหายใจ
การพ่นยาและ O2 Rx ที่บา้ น
การเข้าถึงบริการที่ห้องฉุกเฉิน
18
ผลการพัฒนาทีส่ าคัญ
(Clinical outcome)
• สรุ ปผลกำรพัฒนำสำคัญ ที่ทำสำเร็จแล้ วและเป็ น good
หรือ best practice เช่ น
– ระบบคัดกรอง Fast tract ระบบส่ งต่ อที่มี
ประสิทธิภำพ
– กำรจัดทำ CPG และผลสำเร็จของกำรนำไปใช้
• ผลลัพท์ ตำมตัวชีว้ ัดที่สำคัญ ซึ่งอำจมีทงั ้ ที่บรรลุผลตำม
เป้ำ หรือไม่ บรรลุผล
19
แผนการพัฒนาขั้นต่ อไปใน 1-2 ปี ข้ างหน้ า
• กำรนำกระบวนกำรเพื่อให้ ได้ คุณภำพที่ยังทำไม่ สำเร็จ
หรือยังไม่ ได้ ทำ หรือกำรออกแบบระบบ กระบวนกำรใหม่
เพื่อให้ ผลลัพท์ ตำมตัวชีว้ ัดที่ยังไม่ ได้ ผล มีโอกำสที่จะ
บรรลุผล มำวำงแผนดำเนินกำรในระยะ 1-3 ปี ข้ ำงหน้ ำ
สัก 2-3 เรื่อง
• เรียงตำมลำดับควำมสำคัญ
• ถ้ ำเป็ นไปได้ ควรระบุวัตถุประสงค์ ผู้รับผิดชอบ ทรัพยำกร
และกำหนดเวลำในกำรดำเนินงำน
20
Clinical tracer Highlight
• กำรสรุ ปประเด็นสำคัญจำกกำรตำมรอยทำงคลินิกเพื่อ
นำเสนอคณะกรรมกำรพิจำรณำรับรอง
• เป็ นกำรสรุ ปย่ อโดยเน้ น (Highlight) ในประเด็น/เรื่ อง
ที่มีควำมสำคัญสูง
• ควำมยำวประมำณหนึ่ง-สองหน้ ำ
• แบบฟอร์ มของทุกโรคต้ องมีรูปแบบที่เหมือนกันทัง้ หัวข้ อ
และรู ปแบบกำรจัด
21
Clinical tracer highlight
เรื่อง กำรดูแลผู้ป่วยควำมดันโลหิตสูง (Heading 3 ชิดซ้ ำย)
1. บริบท
• aaa
2. ประเด็นคุณภำพ/ควำมเสี่ยงที่สำคัญ
• bbb
3. เป้ำหมำยกำรพัฒนำ/ตัวชีว้ ัด
• ccc
4. กระบวนกำรเพื่อให้ ได้ คุณภำพ
• ddd
5.
ผลกำรพัฒนำ
• ผลสำเร็จ (ที่เป็ นรู ปธรรม)
• ตัวชีว้ ัดที่สำคัญ (แสดงในรู ปตำรำง)
6.
แผนกำรพัฒนำต่ อเนื่อง (ใน 1-2 ปี จำนวน 2-3 ประเด็น)
• fff
22
COPD / asthma
• Customer need สำมำรถใช้ ชีวิตได้ ปกติ ได้ รับกำร
ช่ วยเหลือเมื่อเกิดอำกำรรุ นแรงฉับพลัน
• Treatment Goal
1.
2.
3.
4.
ลดอำกำร ให้ เหลือน้ อย
ชลอโรคไม่ ให้ progress เร็ว
เพิ่มควำมสำมำรถในกำรทำกิจกรรม กำรใช้ ชีวติ ประจำวัน
ป้องกันและรั กษำภำวะแทรกซ้ อนฉับพลัน
23
ACS
• Customer need : ไม่ ป่วย ไม่ เสียชีวิตจำกโรคนี ้ กลับไปใช้
ชีวิตได้ ปกติ
• Treatment Goal
1. ลดปั จจัยเสี่ยงในกลุ่มเสี่ยง
2. เพิ่มควำมรวดเร็วในกำรเข้ ำถึงโรงพยำบำลที่สำมำรถให้ กำรรั กษำ
3. ให้ กำรดูแลเบือ้ งต้ นเพื่อ Stabilize the patient และลดกำร
เสียชีวติ ที่ ER
4. ผู้ป่วยได้ รับกำรส่ งต่ อเพื่อ reperfusion ของเส้ นเลือดที่อุดตัน
อย่ ำงรวดเร็ว
5. ผู้ป่วยได้ รับกำรพืน้ ฟูสุขภำพ และป้องกันกำรเกิดซำ้
24
เบำหวำน
• Customer need : ไม่ ป่วย ไม่ มีภำวะแทรกซ้ อน
ฉับพลัน/เสียชีวติ ไม่ สูญเสียอวัยวะสำคัญ คุณภำพชีวติ ดี
• Treatment goal
– กลุ่มเสี่ยงได้ รับกำรสร้ ำงเสริมสุขภำพ ป้องกันก่ อนเกิด
– ผู้ป่วยกำรวินิจฉัย/รั กษำ รวดเร็ว
– กำรดูแลรั กษำ เหมำะสม ควบคุมระดับนำ้ ตำลสะสมได้
– ได้ รับกำรรั กษำอย่ ำงเหมำะสมเมื่อเกิดภำวะนำ้ ตำลต่ำหรื อสูงที่รุนแรง
– ไม่ สูญเสียอวัยวะหรื อพิกำร
– สำมำรถใช้ ชีวติ ประจำวันได้ อย่ ำงมีคุณภำพ
25
Stroke
• Customer need : ไม่ พกิ ำร หรือเสียชีวิต ไม่ มี
ภำวะแทรกซ้ อน สำมำรถฟื ้ นฟูสุขภำพจนมีคุณภำพชีวิตที่ดีขนึ ้
• Treatment goal
– กลุ่มเสี่ยงมีโอกำสเกิดโรค/เกิดโรคซำ้ ลดลง
– ผู้ป่วยได้ รับกำรรักษำที่เหมำะสมได้ รวดเร็ว ไม่ พกิ ำร
– ผู้พกิ ำรได้ รับกำรพืน้ ฟูสุขภำพ จนมีคุณภำพชีวิตที่ดี ไม่ เกิด
ภำวะแทรกซ้ อน
26
HIV
• Customer need : ไม่ ป่วยหรือเสียชีวิตจำกโรคแทรก
สำมำรถปรับตัวใช้ ชีวิตในสังคมได้ ใกล้ เคียงปกติ ไม่ แพร่ เชือ้
• Treatment goal
1. ผู้ตดิ เชือ้ ไม่ แพร่ เชือ้ และได้ รับกำรตรวจสุขภำพ/ภูมิต้ำนทำน
ต่ อเนื่อง
2. ผู้ท่ มี ีภมู ิต้ำนทำนลดลง ได้ รับยำต้ ำนไวรัสอย่ ำงเหมำะสม
ต่ อเนื่อง
3. ลดโอกำสเกิดโรคฉวยโอกำสเกิดโรคฉวยโอกำส แทรกซ้ อน
4. คุณภำพชีวิตโดยรวมของผู้ตดิ เชือ้ ผู้ป่วยดีขนึ ้
27
PPH
Customer need ไม่ เสียชีวิต หรือได้ รับอันตรำยจำกกำรตก
เลือดจำกกำรคลอด
Treatment goal
• ผู้ป่วยไม่ ตกเลือดจำกกำรคลอด หรือ มีน้อยลง
– กำรจัดกำรกลุม่ เสี่ยง อย่ำงเหมำะสมตังแต่
้ ก่อนเข้ ำระยะเจ็บครรภ์คลอด
– กำรจัดกำรในช่วงกำรคลอด หลังคลอดเหมำะสม
• ผู้ป่วยไม่ ช็อค/เสียชีวิตจำกกำรตกเลือด
– แก้ ไขภำวะ anemia ในหญิงฝำกครรภ์ได้ ผลดี
– กำรช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีภำวะ PPH มีประสิทธิภำพ
28
วัณโรค
Customer need หำยจำกโรค ไม่ เกิดภำวะแทรกซ้ อน ไม่ แพร่ เชือ้
Treatment goal
• กำรวินิจฉัยที่ถกู ต้ อง รวดเร็ ว
• กำรรักษำอย่ำงเหมำะสมและต่อเนื่อง
– กำรจัดกำรให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับกำรรักษำต่อเนื่อง จนครบ ด้ วยวิธี ODOT
– กำรวินิจฉัย/รักษำโรคร่วมสำคัญ คือ HIV
• กำรป้องกันเชื ้อดื ้อยำ
– กำรขำดยำ กินยำไม่ถกู ต้ อง
• ลดโอกำสกำรแพร่เชื ้อในชุมชน
– ผู้ใกล้ ชิด มีกำรป้องกัน และได้ รับกำรตรวจติดตำม
– ผู้ป่วยปฏิบตั ิตวั ถูกต้ อง
– กำรจัดให้ มีห้องแยก
29
Febrile convulsion
ควำมต้ องกำรของผู้ป่วย/ญำติ เด็กไม่ ชัก/ชักซำ้
• เด็กที่เป็ นไข้ ได้ รับกำรดูแลอย่ ำงเหมำะสม
– ผู้ปกครองสำมำรถจัดกำรลดไข้ โดยกำรเช็ดตัว และให้ ยำได้
ถูกต้ อง
– เด็กที่มีไข้ ได้ เข้ ำรับกำรตรวจโดยรวดเร็ว
• เด็กที่เคยชักจำกไข้ ได้ รับกำรป้องกันกำรชัดซำ้
– ผู้ปกครองสำมำรถจัดกำรลดไข้ โดยกำรเช็ดตัว และให้ ยำได้
ถูกต้ อง
– กำรให้ ยำกันชักอย่ำงเหมำะสม
30