Transcript 12 2-Early treatment of HIV infection_Ubol_PP_25June14 4.19

Early treatment of HIV infection
ศาสตราจารย ์กิตติคณ
ุ นายแพทย ์
ประพันธ ์ ภานุ ภาค
ศูนย์วจิ ัยโรคเอดส ์ สภากาชาดไทย
๒๕ มิถน
ุ ายน ๒๕๕๗
วัตถุประสงค ์ของ workshop ใน
ภาพรวม
• เพือ
่ ให ้แพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ เจ ้าหน ้าที่
สาธารณสุข อาสาสมัครชุมชน และภาคประชา
สงั คม เข ้าใจถึงนโยบายในการยุตเิ อดส ์ของ
้
ประเทศไทย ซงึ่ ใชกลยุ
ทธของการตรวจเร็ว
ร ักษาเร็วเป็ นหลัก
• เพือ
่ ให ้เข ้าใจข้อดีขอ
้ เสียของการตรวจเร็ว
ร ักษาเร็ว อุปสรรคต่างๆ และแนวทางการแก ้ไข
อุปสรรคนัน
้
• เพือ
่ ให ้ได ้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์เป็ น
แนวร่วมในการผลักดันการดาเนินนโยบาย
หัวข้อการบรรยาย
ื้ เอชไอวี รวมทัง้
• แนวทางการดูแลรักษาผู ้ติดเชอ
การให ้ยาต ้านไวรัสเอดส ์
์ ั่วโลกและ
• เกณฑ์การเริม
่ ให ้ยาต ้านไวรัสเอดสท
ในประเทศไทย
• ประโยชน์ของการเริม
่ ยาต ้านไวรัสเอดสเ์ ร็ว
• ข ้อกังวลของการเริม
่ ยาต ้านไวรัสเอดสเ์ ร็ว
้
ขันตอนในการดู
แลร ักษาผู ต
้ ด
ิ เชือ้
เอชไอวีแบบองค ์รวม
• การให ้การเยียวยาทางด ้านจิตใจ สงั คม และ
เศรษฐกิจ
• ตรวจหาระดับภูมค
ิ ุ ้มกัน เพือ
่ เป็ นเกณฑ์การเริม
่
ยาต ้านฯ และ ยาป้ องกันโรคฉวยโอกาส
• การตรวจคัดกรองและรักษาโรคฉวยโอกาส
่ วัณโรค มะเร็งปากมดลูก มะเร็งปากทวาร
(เชน
่ ซฟ
ิ ิ ลส
หนัก) รวมทัง้ โรคอืน
่ ๆทีม
่ รี ว่ มอยู่ (เชน
ิ
ไวรัสตับอักเสบ บี และซ ี ความดัน เบาหวาน
ไขมันในเลือดสูง)
• การให้ยาต้านไวร ัสเอดส ์ การติดตาม
ยาต้านไวร ัสเอดส ์ (antiretrovirals,
ARV)
้
ื้ น ้อย ก็ไป
• เป็ นยาทีไ่ ปกดเชือเอชไอวี เมือ
่ เชอ
ทาลายเซลล์ภม
ู ค
ิ ุ ้มกันน ้อยลง ภูมด
ิ ข
ี น
ึ้ ก็ไม่ป่วย
ี ได ้ มีคณ
ประกอบอาชพ
ุ ภาพชวี ต
ิ ทีด
่ ี ไม่เป็ น
ภาระของครอบครัวหรือของสงั คม มีอายุยน
ื ยาว
เท่าหรือเกือบเท่าคนทั่วไป (=ประโยชน์ตอ
่
ตัวเอง)
ื้ น ้อยก็ไม่สง่ ต่อเชอ
ื้ ให ้ผู ้อืน
• เมือ
่ เชอ
่ ลดการแพร่
ระบาดลง (=ประโยชน์ตอ
่ คนอืน
่ ) = Treatment as
(is) prevention
ิ ธิส
• คนไทยทุกคนทุกสท
์ ามารถเข ้าถึงยาต ้านฯฟรี
ถ ้าเข ้าเกณฑ์การรักษา
When to start ART by guidelines
Guidelines
CD4
IAS-USA 2012
All
If patients ready to start
DHHS 2012 (USA)
All
If patients ready to start
EACS 2013
≤350
(ยุโรป)
WHO 2013
≤500
Thai 2010
Thai 2014
≤350
≤500
Thai 2015
All
Note
Regardless of CD4 for
specific settings and
if patients ready to start
Around 50 % of Thai patients starting on ART during 2009-2013 had CD4 < 100
Current Antiretroviral Agents
RT Inhibitors
Protease Inhibitors
NRTI: AZT, ABC, ddI,, d4T, 3TC, , FTC,
NNRTI: NVP, EFV, ETV, RPV
SQV, rtv, IDV, NFV, AMV, LPV/rtv, ATV, fAMP, TPV, DRV
vpr
HIV
1
2
6
ds DNA
NTRTI: Tenofovir (TDF)
DNA
Genomic RNA
3
Integrase
Proviral DNA
5
Protease
RT
RNA
Entry Inhibitors
Transcription
4
mRNA
Spliced mRNA
Polyprotein
Protein
CCR5 inhbitor: Maraviroc (MVC)
Integrase inhibitors
Fusion gp41: Enfuvirtide
Raltregavir (RAL)
Elvitegravir (EVG)
Dolutegravir (DTG)
DHHS Guidelines 2013:
What to start
Preferred Regimens
Alternative Regimens
 EFV/TDF/FTC
 EFV + ABC/3TC
 RPV/TDF/FTC or RPV + ABC/3TC
Boosted PI
 ATV/RTV + TDF/FTC
 DRV/RTV + TDF/FTC




INSTI




 RAL + ABC/3TC
NNRTI
RAL + TDF/FTC
EVG/COBI/TDF/FTC
DTG + ABC/3TC
DTG + TDF/FTC
ATV/RTV + ABC/3TC
DRV/RTV + ABC/3TC
FPV/RTV + (TDF/FTC or ABC/3TC)
LPV/RTV + (TDF/FTC or ABC/3TC)
• All 3 integrase inhibitors are now part of preferred first-line regimens
DHHS Guidelines. February 2013. DHHS Recommendation on INSTIs. October 2013.
What to start in Resource-limited settings?
Three drug combination in Naïve Patients
2 Nucleoside RT Inhibitors + NNRTI or Boosted PIs
NtRTI or
NRTI
TDF
AZT
d4T
+
Cytidine
Analog
+
3TC
FTC
NNRTI or
Boosted PIs
+
EFV
+
NVP
Alternative
LPV/r
ATV/r
สว่ นใหญ่จะใช ้ AZT+3TC+NVP (=GPO-Vir-Z-250) 1 เม็ดทุก 12 ชม.
หรือ TDF/FTC (Truvada)+EFV (=Atripla/Teevir) วันละเม็ด ราคาเดือน
ละ 540-1050 บาท
How to monitor patients on HAART?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Clinical monitoring
Adherence monitoring every visit
Toxicity monitoring (short and long-term)
CD4 cell monitoring every 6 months until plateau
Viral load monitoring at M6 & 12, then yearly
Drug resistance testing if viral load over 1,000 twice
Therapeutic drug monitoring if toxicity or no ARV
Family planning and “positive” prevention
Monitoring, preventing and treating HIV, ART and
age-related co-morbidities (HT, DM, MI, CVA, CKD,
cervical, anal and other cancers)
Emerging co-morbidities in HIV
Neurocognitive
dysfunction
Renal
dysfunction
Impairment
present in ≥50%
HIV+ patients3
30% of HIV+
patients have
abnormal kidney
function1
Cardiovascular
disease
Reduced bone
mineral density
Increased
prevalence
63% of HIV+
patients2
Cancer
75% increase in
risk of acute
MI4
Increased risk of non-AIDSdefining cancers
e.g. anal, vaginal, liver, lung,
melanoma, leukemia,
colorectal and renal5
Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005;40:1559–1585. ,Brown TT et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1200–1206, Clifford DB. Top HIV Med
2008;16(2):94–98
Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506–2512, Patel P et al. Ann Intern Med 2008;148:728–736
่
เกณฑ ์ในการเริมยาต้
านไวร ัสเอดส ์
่
่
้
มีแนวโน้มทัวโลกว่
าจะเริมยาเร็
วขึน
่
เรื
อยๆ
• Symptoms
• ถ ้าไม่มอ
ี าการ จะดูทรี่ ะดับ CD4 และแนวโน ้มของ
่
การลดลงของ CD4 ร่วมกับ viral load โดยจะเริม
้
เร็วขึนในกรณี
• Concurrent illnesses (HBV, HCV, DM, kidney dis., etc)
• Age (<1, >50)
• Pregnancy (ให ้ไปตลอดหลังคลอด)
• Discordant couples
• Certain key affected populations e.g. MSM, IDU & sex workers
ถ ้ารวมกลุม
่ เฉพาะเหล่านีก
้ ็แทบจะไม่เหลือใครอีกแล ้ว
DHHS: Changing Criteria for
่
Initiating ART แนวโน้มทีจะให้
เร็ว
CD4+
Count,
cells/mm3
1998
2001
> 500
Offer if
VL > 20,000
้
ขึนๆ
2006
2008
2009
2012
Offer if
VL
> 55,000
Consider if
VL
≥ 100,000
Consider in
certain
groups
Consider
Treat
350-500
Offer if
VL > 20,000
Consider if
VL
> 55,000
Consider if
VL
≥ 100,000
Consider in
certain
groups
Treat
Treat
200-350
Offer, but
Offer if
controversy
VL > 20,000
exists
Offer after
discussion
with patient
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
< 200 or
symptomatic
disease
Treat
Treat
Changing WHO guidelines for earlier
initiation of ART in asymptomatic
CD4
2006
2009
2013
>500
No
No
350-500
No
No
Treat in
certain
settings
Treat
200-350
No
Treat
Treat
<200
Treat
Treat
Treat
ประเทศไทยก็มน
ี โยบายให้ยาต้านฯเร็ว
้
่ ตเิ อดส ์
ขึนเพื
อยุ
Guidelines
CD4
IAS-USA 2012
All
If patients ready to start
DHHS 2012 (USA)
All
If patients ready to start
≤350
Regardless of CD4 for
specific settings and
if patients ready to start
EACS 2013
(ยุโรป)
WHO 2013
≤500
Thai 2010
Thai 2014
≤350
≤500
Thai 2015
All
Note
Around 50 % of Thai patients starting on ART during 2009-2013 had CD4 < 100
•
•
•
•
•
•
•
่
ประโยชน์ของการเริมยา
ต้านฯเร็
ว that can
↓ risk of HIV-associated
complications
sometimes occur at high CD4 e.g., TB, KS, peripheral
neuropathy, HPV-associated malignancies, etc.
↓ risk of serious non-OI conditions e.g., CVD, renal
diseases, liver diseases, cancers
Higher chance to achieve near normal CD4 with near
normal survival
Lower rate of failure especially NRTI & NNRTI
Fewer adverse effects including IRIS
↓ risk of HIV & TB transmission
Possibility for cure
คนไข้ท ี CD4<650 มีโอกาสจะเป็ น
เอดส ์และ
เสียชีวต
ิ สู งกว่าคนที่ CD4≥650 เท่า
Most recent CD4
ครึRate
ง่ / 100 person-years
350-499
500-649
≥650
2.49
1.54
0.96
Rate ratio 500-649 vs. ≥650 = 1.55 (1.11-2.17, p=0.01)
่ นยาที่ CD4
ควรเริมกิ
<650
AIDS 2007; 21: 1717
่ นยาต้านฯเมือ
่ CD4 สู งๆจะเป็ น
คนไข้ทเริ
ี่ มกิ
Probability of AIDS-free survival
่ มยา
่
เอดส ์และเสียชีวต
ิ น้อยกว่าคนทีเริ
่ CD4 ตาๆแล้
่
เมือ
ว
1.00
≥350
0.95
200–349
0.90
100–199
0.85
0.80
50–99
0.75
0–49
0
1
2
Years from starting HAART
The ART Cohort Collaboration. Lancet 2002;360:119–29.
3
่
NA-ACCORD: คนไข้ทเริ
ี่ มยาต้
านฯ
่ มยา
่
เร็วจะเสียชีวต
ิ น้อยกว่าคนทีเริ
่ CD4<500
ต้านช้าเมือ
Parameter Associated With Risk of Death
Relative Hazard (95% CI)
Deferral of HAART until < 350 cells/mm3
(vs. starting at 350-500 cells/mm3)[1]
1.7
 Female sex
1.1
 Older age (per 10 yrs)
.083
1.6
 Female sex
< .001
.117
1.2
 Older age (per 10 yrs)
0.1
1. Kitahata MM, et al. ICAAC/IDSA 2008. Abstract 896b.
2. Kitahata MM, et al. CROI 2009. Abstract 71.
< .001
1.6
 Baseline CD4+ cell count*
*Per 100 cell/mm3 increase.
< .001
0.9
Deferral of HAART until < 500 cells/mm3
(vs. starting at ≥ 500 cells/mm3)[2]
1.0
1.0
< .001
.290
1.6
 Baseline CD4+ cell count *
P Value
.696
2.5
่
่ CD4>500
ควรเริมยาที
่
HPTN052: คนไข้ทเริ
ี่ มยาต้
านฯเร็ว (CD4 350550)
จะเป็ นเอดส ์และเกิดว ัณโรคน้อยกว่าคนที่
Delayed
Hazard ratio
Primary outcome
P value
่treatmentา (CD4<250)
มช้
เริEarly
treatment (95% CI)
(N=886)
(N=875)
Any serious clinical event
57(6%)
77 (9%)
0.73 (0.52–1.03)
0.074
Any AIDS events
40 (5%)
61 (7%)
0.64 (0.43–0.96)
Early treatment
ลด AIDS events
ลงได้ 36%
0.031
Tuberculosis
17 (2%)
34 (4%)
0.49 (0.28–0.89)
Early treatment
ลด TB ลงได้ 51%
0.018
Any AIDS events (excluding TB)
9 (1%)
19 (2%)
-
-
Grinsztejn B et al, Lancet Infect Dis 2014
่ มกิ
่ นยาต้านฯเร็ว CD4 จะยิงกลั
่
ยิงเริ
บสู ่ระดับ
ปกติได้มาก
ATHENA National Cohort[2]
Johns Hopkins HIV Clinical Cohort[1]
BL CD4+ Cell Count
BL CD4+ Cell Count
> 350
201-350
< 200
Median CD4+ Cell
Count (cells/mm3)
1000
800
1000
800
600
600
400
400
200
200
0
0
0
1
2
3
4
Yrs on HAART
5
6
< 50
51-200
201-350
0
351-500
> 500
48 96 144 192 240 288 336
Wks From Starting HAART
Moore RD, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:441-446. Published by The University of Chicago Press. Copyright © 2009.
University of Chicago Press. All rights reserved. http://www.journals.uchicago.edu/toc/cid/current .
Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45:183-192. Reproduced with permission.
่ บCD4
อุบต
ั ก
ิ ารณ์ของเอดส ์ทีระดั
ต่างๆกัน
หลั
ง
ได้
ร
ับยาต้
า
นฯ
(EURO
Cohort)
Current CD4
Per 1000 PY FU
200-349
350-499
500-749
750-1000
>1000
20.5
10.2
6.4
4.2
4.1
Adjusted incidence rate ratio:
500-749 vs. 750-999 = 1.2 (1.10-1.32)
>1000 vs.750-999
= 0.92 (0.79-1.07)
ดีทสุ
ี่ ดต้องให้ได้ CD4 >750
CID 2013; 57:1038
หลังกินยาต้านฯ
่ ง
ความสัมพันธ ์ระหว่าง CD4 ทีสู
่
กลับมาหลังเริมยา
้ ังต่างๆ และการเสียชีวต
กับโรคเรือร
ิ
ต
้ ด
ิ เชืโรคหลอด
อ้
การศึกษ
มะเร็ง ในผู
โรคไต
โรคตบ
ั
า
เลือดและ
หัวใจ
FIRST


มีแนวโน ้ม
x
D:A:D


มีแนวโน ้ม

CASCA
ึ ษา



ไม่ได ้ศก
DE
้
• SMART
เชือเอชไอวี
้ภูม้มค
ิ ุ ้มกันมีบกพร่
อง้ม  โรคฉวยโอกำส

มีทแำให
นวโน
แนวโน
มีแนวโน ้ม
่ บมำทำงำนได ้ไม่ดเี ต็มที่ (ถึงแม ้หลังได ้ร ับยำต ้ำนไวร ัส) 
• ภูมค
ิ ุ ้มกันทีกลั
้
่ อมะเร็ง เช่น มะเร็งตับ มะเร็งปำกมดลูก มะเร็งปำก
ควบคุมเชือไวร
ัสทีก่
่ น้
ทวำรหนัก ได ้ไม่ดี  มะเร็งเพิมขึ
้น เชือเอชไอวี
้
•
นอกจำกนั
ทำให ้เกิดควำมอักเสบของอวัยวะต่ำงๆ เช่น
Phillips A, et al. AIDS 2008;22:2409-2418..
้ มี
่ CD4 > 500 เกิน 6 ปี ขึนไป
้
ผู ต
้ ด
ิ เชือที
่
จะมีอายุยน
ื ยาวเท่าคนอืนๆ
•
Overall mortality in HIV-infected patients 7-fold higher than general population
•
After 6th year of follow-up, mortality among patients with CD4+ cell counts
≥ 500 cells/mm3 comparable to that of the general population
Truncation for
Duration of
Follow-up, Yrs
Median Time Spent With CD4+ Cell
Count ≥ 500 cells/mm3 After Truncated
Duration of Follow-up, Yrs (IQR)
Deaths, n
SMR (95% CI)
0 (n = 1208)
4.5 (2.1-7.0)
37
2.5 (1.8-3.5)
1 (n = 1156)
4.2 (2.1-6.4)
29
2.1 (1.4-3.1)
2 (n = 1083)
4.0 (2.1-5.6)
26
2.2 (1.4-3.2)
3 (n = 1031)
3.5 (1.8-4.8)
22
2.1 (1.3-3.2)
4 (n = 967)
3.0 (1.5-3.8)
18
2.1 (1.3-3.4)
5 (n = 864)
2.4 (1.4-3.0)
12
1.9 (1.0-3.2)
6 (n = 763)
1.6 (1.0-2.2)
2
0.5 (0.1-1.6)
7 (n = 610)
0.9 (0.5-1.3)
1
0.5 (0.0-2.6)
Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-77.
Life Expectancy approaches normal
in a High-income country after HAART
The Netherlands
N = 17,580 person-year
Median CD4 = 480 (24 wks of Dx)
Life expectancy from 25 yo
Men = 52.7 years
Women =57.8 years
From: Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income Countries: A Cohort
Analysis From Uganda
Ann Intern Med. 2011;155(4):209-216. doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358
Uganda (N=22,315)
Life expectancy at 30 yo
if ART initiated at
CD4 <50 =
14 years
CD4 >150 =
40 years
The life expectancy can be near normal with antiretroviral
therapy, especially when ART was initiated at CD4>150 cells
Date of download:
8/25/2012
Copyright © The American College of Physicians.
All rights reserved.
Immune recovery inflammatory
syndrome (IRIS)
Viral load
IRIS
Risk Factors
• Low BL CD4 count
• Rapid decline of VL
• Early initiation of
HAART following OI Rx
CD4
Weeks Months
Time Following HAART
Years
Photo is from -Dhasmana et al. Drugs 2008; 68 (2): 191-208
When to start ART in patients with OIs
Type of OI
Tuberculosis
CD4 (cell/mm3)
≤ 50
>50
within 2
weeks
Severe
Not-severe
Cryptococcosis
within 2 between 2-8
weeks
weeks
between 4-6 weeks
PCP, MAC, others
between 2-4 weeks
CMV, PML,
Cryptosporidium
as soon as possible
Thai Guidelines 2014
•
•
•
•
•
•
•
่
ประโยชน์ของการเริมยา
ต้านฯเร็
ว that can
↓ risk of HIV-associated
complications
sometimes occur at high CD4 e.g., TB, KS, peripheral
neuropathy, HPV-associated malignancies, etc.
↓ risk of serious non-OI conditions e.g., CVD, renal
diseases, liver diseases, cancers
Higher chance to achieve near normal CD4 with near
normal survival
Lower rate of failure especially NRTI & NNRTI
Fewer adverse effects including IRIS
↓ risk of HIV & TB transmission (ลดการส่งต่อเชือ้
HIV & TB)
Possibility for cure
TasP: Treatment as Prevention
การร ักษาเป็ นการป้ องกัน
้
้
• ผูต้ ด
ิ เชือเอชไอวี
ทมี
ี่ ป ริมำณเชือเอชไอวี
สูง จะสำมำรถ
้
่ ้มำกกว่ำผูท้ มี
้ อย
ถ่ำยทอดเชือไปให
้คนอืนได
ี่ ป ริมำณเชือน้
คูช
่ อเอชไอวี
ผล อด,
้ ำย-หญิใงนเลื
• กำรให ้ยำต ้ำนไวร ัส สำมำรถลดปริมำณเชื
้
้ ดหลังในช่
่
เลือดต่
ำง บใน
9 ้ยำ
นำอสุ
จ,ิ นำคั
องคลอด (หลักกำรเดี
ยวกั
กำรใช
่ องกันเอดส ์จำกแม่สล
ต ้ำนไวร ัสเพือป้
ู่ ก
ู ) ประเทศ
Cohen MS, et al. NEJM 2011;365:493-505.
Modified from clinicaloptions.com/hiv
TasP: Treatment as Prevention
การร ักษาเป็ นการป้ องกัน
่ ด เรำจะทำอย่ำงไรให ้คนทีมี
่ พฤติกรรมเสียง
่ (ไม่
• อย่ำงน้อยทีสุ
่ แล ้วมำตรวจเลือด และได ้ร ับ
ว่ำจะมำกหรือน้อย) รู ้ตัวว่ำเสียง
่
กำรร ักษำตำมเกณฑ ์ปกติ เพือประโยชน์
ของตัวเองและของ
งคม
TESTModified
andfromTREAT
clinicaloptions.com/hiv
Cohen MS, สั
et al.
NEJM 
2011;365:493-505.
PARTNER study
่ ำยทีติ
่ ด
• คูผ
่ ลเลือดต่ำง 1,100 คูจ
่ ำก 14 ประเทศ ซึงฝ่
้ นยำต ้ำนไวร ัสอยู่และมี VL <200 copies/mL
เชือกิ
่ ำนมำ
และมีเพศสัมพันธ ์โดยไม่ใช ้ถุงยำงใน 1 เดือนทีผ่
• วิเครำะห ์ข ้อมูล 2 ปี จำก 767 คู่ ซึง่ 40% เป็ น MSM
้ั
• Condomless sex 16,400 ครงในคู
่ MSM และ
้ั
14,000 ครงในคู
่ heterosexual
้
่ ม
• ไม่ม ี HIV transmission เกิดขึนเลย
เมือคู
่ ี VL
<200 copies/mL
่ งสุดทีเป็
่ นไปได ้ในกำรติด
• Upper 95%CI (ควำมเสียงสู
้
เชือ)
– โดยรวม: 0.45% ต่อปี
– เพศสัมพันธ ์ทำงทวำรหนัก: 1.0% ต่อปี
http://www.aidsmap.com/No-one-with-an-undetectable-viral-load-gay-or-heterosexual-transmits-HIV-in-first-two-years-of– ฝ่ ำยร ับทำงทวำรหนัก: 2.5% ต่อปี
PARTNER-study/page/2832748
Adjusted hazard ratio
Effect of ART coverage on rate of new HIV infections in a
rural South African population
01
01
01
01
00
00
For every 10% increase
in coverage there is a
17% decrease in
individual risk
00
<10%
10-20%
20-30%
30-40%
>40%
Proportion of all HIV-infected people receiving ART (CD4 ≤ 200)
Source: Tanser F et al. CROI 2012
แพทย์หญิงจินตนาถ
อนันต์วรนิชย์
SEARCH 010/RV254
Active depletion of CD4+ T cells in the Sigmoid
during acute HIV infection in SEARCH 010 Study
%CD4
1-3 wks
3-4 wks
12 months
Alexandra Schuetz (AFRIMS)
Almost all Fiebig I subjects had undetectable integrated
HIV DNA in PBMC 6 months after HAART
53%
92%
Ananworanich J, et al. 2013 CROI (abstract 47)
Post-Treatment Controllers (PTC)
Trials
French (Sáez-
VL < 50
after no
ART
15%
Cirión A, Plos
Pathogen 2013)
Swiss
9%
(Gianella S, 2011)
Europe
/Australia
8%
Time at
ART
2-3 mos from
history of
exposure
2-4 mos after
infection
2-3 mos after
seroconversion
ART duration
before
interruption
5 years
1.5 years
1 year
(Lodi S, 2012)
PTC was associated with starting ART < 2 months
from HIV exposure
Remark: SEARCH 010 study: ART started < 4 weeks from history of HIV exposure
่
ผลพลอยได้ของการเริมยา
ต้
า
นฯเร็
ว
• คนไข ้ขาดการติดตามรักษาน ้อยลง เพราะถ ้ายัง
ั พักก็อาจหายตัว
ไม่ได ้รับยาต ้านฯ ติดตามไปสก
ไป กลับมาอีกทีกป
็ ่ วยหนัก
• คนไข ้ 57,658 คนใน NAP ทีย
่ ังไม่เริม
่ ยาต ้านฯ มี
เพียง 31% ทีย
่ ังติดตามรักษาอยู่ (ถ ้ากินยาต ้านฯ
ติดตามรักษา 78%)
• อัตราตายในคนทีก
่ น
ิ ยาต ้านฯน ้อยกว่าคนทีย
่ ัง
ไม่ได ้กินยาต ้านฯ (2.4% ต่อปี เทียบกับ 16.5% ต่อ
ปี )
• ไม่ต ้องไปแย่งเตียงกับคนไข ้โรคอืน
่ ๆ เพราะไม่
่
ข้อกังวลในการเริมยาต้
านฯ
เร็ว้องคอยกินยาให ้ตรงเวลา ก็
• คุณภาพชวี ต
ิ แย่ลง เพราะต
•
•
•
•
่
แค่ชา้ กว่าก ัน 18 เดือนโดยเฉลีย
ั ้ (ผืน
ผลข ้างเคียงจากยา ทัง้ ระยะสน
่ ตับอักเสบ) และ
ระยะยาว (ไขมันย ้ายที่ เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง)
่
เปลียนยาได้
ถ ้าดือ
้ ยา หลายๆครัง้ เข ้า อาจไม่มย
ี าให ้เปลีย
่ น (ไม่ม ี
้
้
หลักฐานว่ากินยาเร็ว จะดือยามากขึ
น)
้
ต ้องใชงบประมาณในช
ว่ งแรกมากขึน
้ แต่กค
็ ม
ุ ้ ค่าใน
ระยะยาว
การขาดแคลนบุคลากรในทุกระดับ คนไข้ไม่ได้ประดัง
่
ก ันเข้ามา จะค่อยๆมา และต้องเตรียมสถานทีและ
บุคลากรรองร ับ (task shifting)
THANK YOU
(ขอบคุณคร ับ)