Transcript คุณสมบัติสำคัญของ รพ.ที่ได้รับ Re

การปลูกฝัง
ว ัฒนธรรม
ความปลอดภ ัย
(Safety Culture)
ี่ ง
แนวคิดเกีย
่ วก ับความเสย
ี่ ง
ทุกคนตระหน ัก รู ้ และเข้าใจ ... เรือ
่ งความเสย
ื่ ว่า ... ความเสย
ี่ ง ... เป็นเรือ
เชอ
่ งสาค ัญ
ี่ งทีด
หน่วยงานใด ไม่มก
ี ารบริหารจ ัดการความเสย
่ ี
ี่ งทีส
หน่วยงานนนจะเป
ั้
็ นหน่วยงานที่ ... เสย
่ ด
ุ
ี่ ง
ทาอย่างไร ? ทีจ
่ ะบริหารจ ัดการความเสย
ิ ธิภาพและยง่ ั ยืน
ได้อย่างมีประสท
...........ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย ?
ทุกคน
ตระหน ัก
ื่ ว่า ... ความเสย
ี่ ง ... เป็นเรือ
เชอ
่ งสาค ัญ
หรือย ัง ?
สถิตก
ิ ารฟ้องร้องต่อแพทย์สภาและศาล
คดีฟ้องกระทรวงสาธารณสุข
ปี 2539-2551
คดีแพ่ง 76 คดี
- แพทย์ถก
ู ฟ้อง 55 ราย / พยาบาล 11 ราย
- ทุนทร ัพย์ทฟ
ี่ ้ อง 426 ล้านบาท / จ่ายแล้ว 7.4 ล้านบาท
คดีอาญา 12 คดี
- แพทย์ถก
ู ฟ้อง 5 ราย / พยาบาล 2 ราย
่ นใหญ่ : การร ักษาผิดพลาด ปัญหาจากการทาคลอด
สาเหตุสว
การวินจ
ิ ฉ ัยผิดพลาด
คดีฟ้อง รพ. เอกชน
ปี 2549-2550
่ นใหญ่เป็นคดีแพ่ง ทีเ่ กิดจากโครงการ 30 บาท
128 เรือ
่ ง สว
ั
และคดีทาศลยกรรมความงาม
ทุกคน
รู.้ . เข้าใจ..
ี่ ง ?
เรือ
่ งความเสย
ี่ ง
ความเสย
โอกาสความน่าจะเป็นทีจ
่ ะเกิดอุบ ัติการณ์
(The probability that an incident will occur)
อุบ ัติการณ์ (Incident)
เหตุการณ์หรือสถานการณ์ทอ
ี่ าจก่อให้เกิด
(Near Miss) หรือ ได้กอ
่ ให้เกิด (Miss)
อ ันตรายต่อบุคคล และ/หรือ คาร้องเรียน
ี ความเสย
ี หาย
การสูญเสย
(ทงด้
ั้ าน Clinic/Non Clinic)
เหตุการณ์ทไี่ ม่พงึ ประสงค์
(Adverse event)
อุบ ัติการณ์ทก
ี่ อ
่ ให้เกิดอ ันตรายต่อผูป
้ ่ วย :
้ น
การบาดเจ็บ อ ันตราย หรือ ภาวะแทรกซอ
่ ระบวนการ
ทีเ่ ป็นผลจากการดูแลร ักษา มิใชก
่ ผลให้ผป
ี ชวี ต
ตามธรรมชาติของโรค สง
ู ้ ่ วยเสย
ิ
้ หรืออว ัยวะ
หรือต้องนอนโรงพยาบาลนานขึน
ี การทาหน้าที่
ในร่างกายต้องสูญเสย
Sentinel event :
เหตุการณ์ทไี่ ม่พงึ ประสงค์/เหตุการณ์
ี ชวี ต
ร้ายแรง ทีก
่ อ
่ ให้เกิดการเสย
ิ หรือ
อ ันตรายขนรุ
ั้ นแรงต่อผูป
้ ่ วยหรือญาติ /
เจ้าหน้าที่ / ชุมชน (Clinic และ Non Clinic)
ทีต
่ อ
้ งตืน
่ ต ัว ใสใ่ จ ให้ความสาค ัญสูง
(ตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล)
Near Miss
การกระทาหรือละเว้นการกระทาซงึ่
่ ผลให้เกิดอ ันตรายต่อผูป
อาจสง
้ ่ วย
แต่ไม่เกิดอ ันตรายเนือ
่ งจากความ
บ ังเอิญ การป้องก ัน หรือการทาให้
ปัญหาทุเลาลง (Clinic และ Non Clinic)
ี่ ง
ความเสย
คนไข้ / เจ้าหน้าที่ / ชุมชน
Clinic & Non Clinic
ค้นหา ป้องก ัน รายงาน จ ัดการ
ทบทวน (RCA)
ี่ ง
ประเภทของความเสย
ี่ งทว่ ั ไป
1. ความเสย
(General หรือ Non Clinical Risk)
ี่ งทางคลินก
2. ความเสย
ิ
(Clinical Risk)
่
่
- ความเสียงทางคลิ
นิกทัวไป
(Common
Clinical risk)
่
่
(ความเสียงในการดู
แลผู ป
้ ่ วยโดยทัวไป)
่
- ความเสียงทางคลิ
นิกเฉพาะโรค (Specific
Clinical risk)
ี่ ง : ก่อนเกิด
การค้นหา/ร ับรูค
้ วามเสย
ั
ี่ งในสงิ่ แวดล้อม (Risk Round)
1. สงเกตความเส
ย
ี่ งทีจ
้ ก ับผูป
2. คาดการณ์ความเสย
่ ะเกิดขึน
้ ่ วย
ิ้
แต่ละรายเมือ
่ ประเมินผูป
้ ่ วยเสร็จสน
ั
3. สงเกตในระหว่
างการตรวจเยีย
่ มผูป
้ ่ วย
ี่ งในกระบวนการทางาน
4. วิเคราะห์ความเสย
ี่ งในกระบวนการดูแลผูป
5. วิเคราะห์ความเสย
้ ่ วย
เฉพาะแต่ละโรค/ห ัตถการ
ึ ษาเอกสารวิชาการและรายงานอุบ ัติการณ์
6. ศก
จากโรงพยาบาลอืน
่ ๆ
ี่ ง : หล ังเกิด
การร ับรูค
้ วามเสย
1.
2.
3.
4.
กิจกรรมทบทวน
ระบบการรายงานอุบ ัติการณ์
ข้อร้องเรียน / ฟ้องร้อง
การทบทวนเวชระเบียน
Trigger tool
Concurrent Trigger tool
RISK PROFILE
ี วามเสย
ี่ งทีม
บ ัญชค
่ โี อกาสเกิดได้ในหน่วยงาน
- ตามกระบวนการหล ักของหน่วยงาน โรค และ
ห ัตถการ
(ปร ับเปลีย
่ นได้ตามบริบท)
ี วามเสย
ี่ งทีเ่ กิดขึน
้ แล้วในหน่วยงาน
บ ัญชค
- แสดงให้เห็นประเด็นปัญหา และแนวโน้มของ
ี่ งทีเ่ กิดขึน
้ ในแต่ละปี
ความเสย
ทาอย่างไร ? ทีจ
่ ะบริหาร
ี่ งได้อย่าง
จ ัดการความเสย
ิ ธิภาพและยง่ ั ยืน
มีประสท
..... ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย ?
Why? : ความท้าทาย
ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย จาเป็นต้องใช ้
ควบคูก
่ ับระบบ เพือ
่ การบรรลุเป้าหมาย
ี่ ง ทีม
ระบบบริหารความเสย
่ ง
ุ่ เน้นแต่การ
ออกแบบระบบงานเพือ
่ ป้องก ัน การรายงาน
อุบ ัติการณ์ การวิเคราะห์สาเหตุ ไม่อาจทาให้
เกิดความปลอดภ ัยในการดูแลร ักษาผูป
้ ่ วยได้
หากปราศจากว ัฒนธรรมการเปิ ดใจทีจ
่ ะพูดคุย
ี่ ง การไม่เพิกเฉยเมือ
ก ันในเรือ
่ งความเสย
่ เห็น
ความล่อแหลมทีจ
่ ะเกิดอ ันตรายต่อผูป
้ ่ วย
(รวมทงความปลอดภ
ั้
ัยของเจ้าหน้าทีแ
่ ละชุมชน)
การปลูกฝัง
ว ัฒนธรรม
ความปลอดภ ัย
(Safety Culture)
สงิ่ พึงประสงค์ของ องค์กรคุณภาพ
1.
2.
3.
4.
ว ัฒนธรรม คุณภาพ
ว ัฒนธรรม ความปลอดภ ัย
ว ัฒนธรรม การเรียนรู ้
ว ัฒนธรรม การสร้างเสริมสุขภาพ
คุณภาพทีแ
่ ท้จริงมาจากการกระทาด้วยใจ ทุกลม
หายใจของผูเ้ กีย
่ วข้อง
การมีว ัฒนธรรม เป็นความยง่ ั ยืนของการพ ัฒนา
ไม่ตอ
้ งมีใครมาควบคุมกาก ับ ไม่ตอ
้ งมีใครมาคอยบอก
ทาเป็นเรือ
่ งปกติประจา จนว ัฒนธรรมนนกล
ั้
ับมาหล่อ
หลอมทุกคนในองค์กร
คุณสมบ ัติสาค ัญของโรงพยาบาล
ทีไ่ ด้ร ับ Re-accreditation
สามารถแสดงให้เห็นการบรรลุเป้ าประสงค ์ของ
องค ์กร
่ ขน
สามารถแสดงให้เห็นผลลัพธ ์ทีดี
ึ ้ โดยเฉพาะ
clinical outcome
มีการประเมินประสิทธิภาพของระบบหลักๆ
มีการใช้นวัตกรรมและความคิดสร ้างสรรค ์
มีว ัฒนธรรม คุณภาพ / ความ
ปลอดภ ัย / การเรียนรู ้
ว ัฒนธรรม
วิถช
ี วี ต
ิ ทงมวล
ั้
ทีผ
่ ค
ู้ น
ปฏิบ ัติคล้ายก ันโดย
อ ัตโนม ัติ ผูค
้ นยอมร ับ
ิ
และปฏิบ ัติจนเคยชน
องค์ประกอบของว ัฒนธรรม
ื่
ความรู ้ ความเชอ
2. คุณค่า ค่านิยม
3. แบบแผนการปฏิบ ัติ
1.
่ นลึก
บางสงิ่ บางอย่างเป็นสมมุตฐ
ิ านทีซ
่ อ
ิ แต่ละคน
อยูใ่ นจิตใจใต้สานึกของสมาชก
และชุมชนโดยรวม
ว ัฒนธรรม
เกิดจากการสง่ ั สมการเรียนรู ้
ิ
ของสมาชก
ต้องใชเ้ วลา ต้องเพาะบ่ม ต้องสง่ั สม
จนเกิดการเรียนรูร้ ว่ มก ันในคุณค่าของสงิ่ ที่
กระทา เกิดการเปลีย
่ นแปลงในวิธค
ี ด
ิ ของ
แต่ละคน และค่อยๆ เกิดความเห็นพ้อง /
้ ภายในองค์กร (สาค ัญมาก!)
ยอมร ับขึน
IHI :
Institute of Healthcare Improvement
“เป็ นสภาวะ
่ จ
่ าเป็ น
ที่ ทุกคนลงมือทาในสิงที
่
เพือความปลอดภั
ย ใครไม่ทาจะ
ถู กตาหนิ มีแรงกดดันมาจากทุก
ทิศทาง ไม่มช
ี อ
่ งให้ใครบอกว่า
ความปลอดภัยไม่ใช่หน้าที่ ของ
ตน ผู น
้ าต้องแสดงให้เห็นถึง
่ อการเปลียนแปลง
่
ความมุ่งมันต่
่
ส่งเสริมให้เจ้าหน้าทีแชร
์ข้อมู ล
ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย :
IHI : Institute of Healthcare Improvement
Changes of Safety Culture
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Positive Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
การสรว้าง
ัฒน
ธรรมความปลอดภัย
ผู น
้ า
Patient Safety
Leadership WalkRounds™
ผู ร้ ับผิดชอบ
ระบบความปลอดภัย
ระบบรายงาน
ของผู ป
้ ่ วย
สรา้ งความตระหนัก
จากเหตุการณ์จริง
ผู ป
้ ฏิบ ัติงาน
แจ้งให้ทราบถึง
การตอบสนอง
ต่อรายงาน
-SafetyBriefingระหว่างทางาน
่
่ ว ช่วยเหลือ
ทีมเคลือนที
เร็
-ส่งเวรในประเด็นความปลอดภัเมื
ย อเกิ
่ ดเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค
่
-มีผูร้ ู เ้ รืองความปลอดภั
ยในทุกหน่ วย
-ผู ป
้ ่ วยมีส่วนร่วม
สอนด้วยสถานการณ์จาลอง
Patient Safety Walk Rounds : การเยีย่ มหน่วยงานโดยทีมนาระด ับต่างๆ
อย่างสมา
่ เสมอ พูดคุยก ับเจ้าหน้าทีใ่ นเรือ
่ งประเด็นความปลอดภ ัยโดยเฉพาะ
(ทงในด้
ั้
านผูป
้ ่ วย/ญาติ เจ้าหน้าที่ และชุมชน) เป็นการแสดงถึงการให้
ความสาค ัญ ความมุง
่ มน
่ ั และความต้องการร ับรู ้ / เรียนรูข
้ องทีมนาเกีย
่ วก ับเรือ
่ ง
ื่ สาร 2 ทาง เปิ ดใจคุยก ันเรือ
ความปลอดภ ัยในองค์กร มุง
่ เน้นการสอ
่ งความ
ี่ ง ทีมนาตอบสนอง ร่วมชว
่ ยเหลือแก้ไขปัญหา Feedback ติดตาม
เสย
ื่ ชม สร้างขว ัญกาล ังใจ
ประเมินผล ชน
Leadership
Reporting System
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Reporting System : ระบบการรายงานอุบ ัติการณ์ความเสยี่ งโดย
เจ้าหน้าที่ (MISS และ Near Miss , Clinic และ Non Clinic) มุง
่ เน้นระบบทีง่ า
่ ย
ั อ
้ น มีการร ักษาความล ับ ใชห
้ ล ักการไม่เอาผิดหรือลงโทษผูร้ ายงาน
ไม่ซบซ
ื่ ชม Empowerment ให้เจ้าหน้าทีเ่ ห็นความสาค ัญและประโยชน์
ตอบสนอง ชน
ี่ ง จนถือปฏิบ ัติเป็นเรือ
ของการรายงานอุบ ัติการณ์ความเสย
่ งปกติ เจ้าหน้าทีไ่ ม่
ึ ลาบากใจ เกิดเป็นว ัฒนธรรมในองค์กร
รูส
้ ก
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Reenact Real Adverse Events (สร้างความตระหน ักจาก
้ หรือเหตุการณ์
เหตุการณ์จริง) : การนาเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ทเี่ กิดขึน
เกือบพลาดในองค์กร มาจ ัดทาเป็นเรือ
่ งเล่า หรือวีดท
ี ัศน์ โดยให้เจ้าหน้าทีเ่ ป็น
ผูแ
้ สดง เพือ
่ เผยแพร่ สร้างความตระหน ัก และสร้างการเรียนรูแ
้ ก่เจ้าหน้าทีแ
่ ละ
ทีมนา
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Provide Feedback to Front-line Staff (แจ้งให้ทราบถึงการ
ตอบสนองต่อรายงาน) : แจ้งเจ้าหน้าทีใ่ ห้ทราบว่าทีมนาตอบสนองต่อ
ี่ งอย่างสมา
ข้อเสนอแนะ/รายงานอุบ ัติการณ์ความเสย
่ เสมอ เป็นการแสดงถึงการ
ให้ความสาค ัญและความมุง
่ มน
่ ั ของทีมนาเกีย
่ วก ับเรือ
่ งความปลอดภ ัย ทาให้
่ ผลให้มก
เจ้าหน้าทีเ่ ห็นความสาค ัญ ร ับรูว้ า
่ ทีมนาตอบสนอง สง
ี าล ังใจในการ
ี่ ง
รายงานอุบ ัติการณ์ความเสย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Patient Safety
Officer
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Adverse Events Response Team : ทีมไกล่เกลีย่ ชว่ ยเหลือแก้ปญ
ั หา
ทงต
ั้ ัวผูป
้ ่ วย/ญาติ ดูแลให้กาล ังใจแพทย์และเจ้าหน้าทีผ
่ เู ้ กีย
่ วข้อง
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Stimulate Possible Adverse Events (สอนด้วยสถานการณ์
้ ารจาลองสถานการณ์เพือ
จาลอง) : ใชก
่ สอนให้เจ้าหน้าทีม
่ ค
ี วามสามารถใน
การเฝ้าระว ัง ค้นหา ป้องก ัน และจ ัดการปัญหา/เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ พร้อม
้ ยู่ มีประโยชน์
ิ ใจ ทานองเดียวก ับทีธ
ทงร
ั้ ับรูผ
้ ลของการต ัดสน
่ ร
ุ กิจการบินใชอ
ี่ งสูง/มี
มากในการเตรียมเจ้าหน้าทีท
่ จ
ี่ ะต้องปฏิบ ัติงานในหน่วยงานทีม
่ ค
ี วามเสย
โอกาสเกิดความผิดพลาดได้งา่ ย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
ั
Conduct Safety Briefing : นาประเด็นทีเ่ กีย
่ วก ับความปลอดภ ัยทีส
่ งเกต
พบระหว่างปฏิบ ัติงานมาพูดคุยในทีมอย่างง่ายๆ โดยใชเ้ วลาเล็กน้อย ทาบ่อยๆ
ในทุกโอกาส ระหว่างทางาน จนเป็นสว่ นหนึง่ ของชวี ต
ิ ประจาว ัน เพือ
่ ให้เกิดเป็น
ี้ นะ เปิ ดใจคุย
ว ัฒนธรรม ไม่จาเป็นต้องมีห ัวหน้าหน่วยงานเข้าร่วมหรือคอยชแ
ี่ ง/เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ ทีส
ก ันเรือ
่ งความเสย
่ าค ัญต้องไม่มก
ี ารกล่าวโทษก ัน
ในการพูดคุย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Relay Safety Report at Shift Change : ระบุสถานการณ์ทม
ี่ ค
ี วาม
ี่ งต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ในหน่วยงาน เชน
่ ผูป
ื่
เสย
้ ่ วยทีม
่ ช
ี อ
ั อ
้ นหรือไม่คน
่ เวร
คล้ายก ัน การใชเ้ ครือ
่ งมือทีม
่ ค
ี วามซบซ
ุ ้ เคย ในขณะทีร่ ับสง
เพือ
่ ให้ผท
ู ้ รี่ ับเวรเกิดความตืน
่ ต ัวในเรือ
่ งความปลอดภ ัย ลดโอกาสเกิดเหตุการณ์
ี และหน่วยงาน
ไม่พงึ ประสงค์ก ับผูป
้ ่ วย รวมทงแลกเปลี
ั้
ย
่ นข้อมูลระหว่างวิชาชพ
ี่ งร่วมในหลายๆ หน่วยงาน
ต่างๆ มีการ Monitor ประเด็นความเสย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Safety Champion for Every Unit : อาสาสม ัครเจ้าหน้าทีข
่ องหน่วยงาน
่ ย
ทีผ
่ า
่ นการฝึ กอบรมความรูเ้ กีย
่ วก ับระบบและความปลอดภ ัย ทาหน้าทีช
่ ว
ื่ สารข้อมูล สร้างความเข้าใจ แลกเปลีย
ห ัวหน้าหน่วยงานในการสอ
่ นเรียนรู ้ ก ับ
เจ้าหน้าทีใ่ นหน่วยงาน (ไม่ได้ทาหน้าทีเ่ ป็นสายล ับ หรือ ผูค
้ ม
ุ ้ กฎ)
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Involve Patients in Safety Initiatives : สง่ เสริมและสน ับสนุนให้ผป
ู ้ ่ วย
ั้
่ ผลให้
และ/หรือญาติ เป็นด่านป้องก ันเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์อก
ี ชนหนึ
ง่ สง
ึ มีคณ
ผูป
้ ่ วยและ/หรือญาติ มีสว่ นร่วม รูส
้ ก
ุ ค่า อาจให้ผป
ู ้ ่ วย/ญาติมส
ี ว่ นร่วมใน
Multidisciplinary Round สอบถามความคิดเห็น อาจให้ผป
ู ้ ่ วยและ/หรือญาติ
่ ย Monitor Compliance การปฏิบ ัติทป
ชว
ี่ ลอดภ ัย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
่ ัว
คุยก ันวน
ั ละนิด จิตตืนต
ผูปฏิ
้ บัติงานนาประเด็นความเสยี่ งมาคุยกัน
้ าสนๆ
ั้
ในทีมเป็นประจาในทุกเวรโดยใชเวล
สรุปย่อ ข้อปลอดภัย
(SafetyBrief)
ตรวจสอบปัญหาทีอ่ าจจะถูกละเลย
ไประหว่างการดูแลผูป่้ วยตามปกติ
ทบทวนข้างเตียง
ผูป่้ วยทีรับ
่ ใหม่และปัญหาการดูแลผูป่้ วย
่
ทีเกิ
่ ดขึน้ ในชวงเวรบ่
ายและเวรดึก
่ อประเด็นความเสยี่ งและขอ้
สงต่
พึงระวังทีคุ่ ยกันภายในแต่ละเวร
คุยก ันยามเช้า
(MorningBrief)
ส่งต่อระหว่างเวร
ผู ้นาออกหน้าร ับรู ้
(PS LeadershipWalkround)
ั
ตรวจเยีย่ มหน่วยงานต่างๆ อย่างสมา่ เสมอทุกสปดาห์
เพือ่ รับรูปัญ
้ หาและอุบัติการณ์ต่างๆ ทีเกิ
่ ดขึน้
ใหความมั
้
น่ ใจว่าจะมุงเน
่ นการแ
้
กไขปรับปรุงระบบ
้
และดาเนินการแกไข
้ โดยทันที
ต ัวอย่าง : ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย
1.
Patient Safety
Leadership
Walk Rounds
(ผูน
้ าออกหน้า ร ับรู)้
ทีมนาทุกระด ับ / ประเด็นความ
ปลอดภ ัยโดยเฉพาะ / สมา
่ เสมอทุก
ั
สปดาห์
(หน่วยงานทาง clinic และหน่วยงาน
่
การเยียมหน่
วยงาน
สน ับสนุน)
โดยทีมนาระดับ
ต่างๆ อย่างสม่าเสมอ
ทีมนาสูงสุด
พู ดคุยกับ
่
่
เจ้าหน้าทีในเรื
องประเด็
น
ทีมคร่อมสายงาน
ความ
ปลอดภัยโดยเฉพาะ (ทัง้
(ENV , IC , RM , PTC)
ในด้าน
ผู ป
้ ่ วย/ญาติ เจ้าหน้าที่
ทีมประสานบริการ
และชุมชน)
เป็ นการแสดงถึงการ
(IPD , OPD , OR , MSO , NSO)
ให้ความสาค ัญ
่ และความ
ความมุ่งมัน
CLT (ห ัวหน้าภาควิชา/ห ัวหน้างานการพยาบาล)
ต้องการ การ
ร ับรู ้ / เรียนรู ้ของทีมนา
่
่
เกียวก
ับ เรือง
ความปลอดภัยในองค ์กร
่
2. Safety Briefing
ห ัวหน้าหน่วยงาน
(หน่วยงานทาง
(สรุปย่อ ข้อปลอดภ ัย)
clinic และหน่วยงานสน ับสนุน) กระตุน
้
่ ยวกับ
่
นาประเด็นทีเกี
ความปลอดภัย
่ เสริม
สน ับสนุน และสง
่ งเกตพบระหว่าง
ทีสั
ปฏิบต
ั งิ านมา
ั้ / ทุกเวร ทุก
พูดคุยง่ายๆ สนๆ
พู ดคุยในทีมอย่างง่ ายๆ
โดยใช้เวลา
โอกาส / ขณะ Round ผูป
้ ่ วย
เล็กน้อย ทาบ่อยๆ ในทุก
ี / ไม่มก
โอกาส
ร่วมก ับสหสาขาวิชาชพ
ี าร
ระหว่างทางาน จนเป็ น
กล่าวโทษก ัน /
ส่วนหนึ่งของ
่
ชีวต
ิ ประจาว ัน เพือให้
เกิด
เป็ น
ว ัฒนธรรม ไม่
จาเป็ นต้องมี
หัวหน้า
หน่ วยงานเข้าร่วมหรือ
้
คอยชีแนะ
่
เปิ ดใจคุยกน
ั เรืองความ
่
เสียง/เหตุ
การณ์
่ าคัญ
ไม่พงึ ประสงค ์ ทีส
ต้องไม่มก
ี าร
3. การทบทวน
ข้างเตียง
(C3THER+I)
ทบทวนปั ญหาความ
่
่
เสียงที
อาจถู
ก
ละเลย ระหว่างการ
Round หรือ การ
ดู แลผู ป
้ ่ วยตามปกติ
การดูแลผูป
้ ่ วย
ื่ สารก ับผูป
การสอ
้ ่ วย/ญาติ
การดูแลต่อเนือ
่ ง / การวางแผนจาหน่าย
ี
สหสาขาวิชาชพ
ความรู ้ ความชานาญ Competency
สงิ่ แวดล้อม / อุปกรณ์เครือ
่ งมือ
่ ต่อข้อมูลความเสย
ี่ ง
การบ ันทึก / การสง
้ื
การติดเชอ
4. Relay Safety
Report at Shift
Change
่ ต่อระหว่างเวร)
(สง
ระบุสถานการณ์ทมี
ี่
่
ความเสียงต่
อ
การเกิดเหตุการณ์ไม่พงึ
ประสงค ์ใน
หน่ วยงาน เช่น ผู ป
้ ่ วยที่
มีชอคล้
ื่
ายกัน
่
่ ความ
การใช้เครืองมื
อทีมี
ซ ับซ ้อหรือไม่
คุน
้ เคย ในขณะทีร่ ับส่ง
เวร
่
เพือให้
ผูท
้ รี่ ับเวรเกิด
่ วใน
ความตืนตั
่
เรืองความปลอดภั
ย ลด
โอกาสเกิด
่ ต่อประเด็นความ
ห ัวหน้าเวร สง
ี่ ง/ข้อพึงระว ัง ระหว่างสง
่ เวร ให้
เสย
ผูร้ ับเวรได้ร ับรู ้ เพือ
่ ป้องก ัน เฝ้า
ระว ัง ไม่ให้เกิดเหตุการณ์ไม่พงึ
ประสงค์
ครอบคลุมทุกหน่วยงาน / ทุก
ี (แพทย์ พยาบาล
เวร / ทุกวิชาชพ
น ักกายภาพบาบ ัด ฯลฯ) / ประสาน
ี
ข้อมูลระหว่างวิชาชพ
่ Morning Talk
รูปแบบอืน
่ ๆ เชน
/ Morning Brief (ผูป้ ่ วยร ับใหม่ ผูป้ ่ วยทีม่ ี
ปัญหาในเวรบ่าย/เวรดึก) , Short Note
5. Involve
Patients in Safety
Initiatives
ส่งเสริมและสนับสนุ น
ให้ผูป
้ ่ วย
และ/หรือญาติ เป็ นด่าน
ป้ องกัน
เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค ์
้ั
่ง
อีกชนหนึ
ส่งผลให้ผูป
้ ่ วยและ/
หรือญาติ มีส่วน
ร่วม รู ้สึกมีคุณค่า อาจ
ให้ผูป
้ ่ วย/ญาติม ี
ส่วนร่วมใน
Multidisciplinary
Round
สอบถามความคิดเห็น
อาจให้ผูป
้ ่ วย
และ/หรือญาติชว
่ ย
Monitor
Compliance การปฏิบต
ั ิ
่
Empowerment ผูป
้ ่ วย/ญาติ
่ การล้างมือ , อาหาร/โภชนะ
เชน
บาบ ัดในผูป
้ ่ วย DM / HT , การ
ร ับประทานยา , การเช็ดต ัวเพือ
่
ั
ป้องก ันการชกในเด็
ก
KEY Success Factors
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Policy (NO harm , NO blame , NO shame)
จุดเน้น/เข็มมุง
่ (ความปลอดภ ัย : การป้องก ันหรือลดความเสยี่ ง)
Communications (ระบบ , สง่ ต่อข้อมูลความเสยี่ ง)
Role Model (ทีมนาทุกระด ับ ห ัวหน้าหน่วยงาน)
Empowerment (ชนื่ ชม เห็นคุณค่า , +Ve /–Ve Empowerment)
Simplicity (เรียบง่าย , จนเป็นงานประจา เป็นสว่ นหนึง่ ของชวี ติ ประจาว ัน)
Core Value (หล ักคิดทีใ่ ชใ้ นการกาก ับพฤติกรรมและการต ัดสนิ ใจ)
Humanized Health Care (การดูแลด้วยห ัวใจของความเป็นมนุษย์)
Safety Tools
- ค้นหา
- เฝ้าระว ัง
- การจ ัดการ
- ป้องก ัน
:
:
:
:
กิจกรรมทบทวน , Trigger tool , Risk round , Tracer
Concurrent Trigger tool , FMEA
ทีมไกล่เกลีย
่ (Adverse Events Response Team)
RCA
● KM (ความรู ้ / ประสบการณ์ /การแลกเปลีย่ นเรียนรู ้ / Best Practice)
Core Values
หล ักคิดทีใ่ ชใ้ นการกาก ับ
ิ ใจ
พฤติกรรมและการต ัดสน
SIRIRAJ Cultural Values
และ
การสร้างว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย
SIRIRAJ
Cultural Values
่ เราเป็
่
่ เราตั
่
้
บอกถึงสิงที
นและสิงที
งใจจะเป็
น
มีการกระทามานานแล้ว แต่นามาทาให้ช ัดเจน
่ น
้
ยิงขึ
ทาให้เกิดความสุขในองค ์กร
ช่วยสนับสนุ นให้องค ์กรก้าวสู ่วส
ิ ย
ั ทัศน์ , พันธกิจ
ได้สาเร็จ
SIRIRAJ
S–
I –
R–
I –
R–
A–
J –
Seniority
Integrity
Responsibility
Innovation
Respect
Altruism
Journey to Excellence and Sustainability
S Seniority
เป็นพีเ่ ป็นน้อง ก ัลยาณมิตร เป็นทีม เรียนรูร้ ว่ มก ัน
I
ั
้ อ
ื่ สตย์
ความซอ
ใชข
้ มูลจริงในการทางาน
Integrity
R Responsibility
่ อง / ก ัลยาณมิตร / สอน แนะนา ให้กาลังใจ / เรียนรู ้
ความเป็ นพีน้
้
ร่วมก ันทังในระด
ับองค ์กรและรายบุคคล / แบ่งปั น – เสริมพลัง / ร่วมแรง
ร่วมใจ
่ ตย ์ / ถูกต้อง – แม่นยา / เชือถื
่ อได้ / โปร่งใส มีคณ
ซือสั
ุ ธรรม / มีวน
ิ ย
ั /
ใช้ขอ
้ มู ลจริงในการทางาน
้ ริการ สงคม
ั
ความร ับผิดชอบ ให้ความสาค ัญแก่ผใู ้ ชบ
และบุคลากร มุง
่
ผลล ัพธ์ สร้างคุณค่า
่ ่มเท / มันคงต่
่
มุ่งมันทุ
อพันธสัญญา / ร ับผิดและร ับชอบ / มี
ประสิทธิภาพและสิทธิผล / มุ่งเน้นผลลัพธ ์และสร ้างคุณค่า / ตรงต่อ
เวลา – การบริหารเวลา
I
Innovation
มีความคิดสร้างสรรค์ พ ัฒนาต่อเนือ
่ ง ใฝ่รู ้
่
เปิ ดกว้าง – ร ับฟั ง / ใฝ่รู ้ / พัฒนาต่อเนื่ อง / กล้าทีจะคิ
ด – ทาและ
่
่
่
่
เปลียนแปลง / ริเริม – ทดลองทางานทียากและท้าทาย / ปร ับต ัวเพือ
พัฒนา
R Respect
ให้เกียรติก ัน เห็นคุณค่าของคนทุกระด ับ
A Altruism
คานึงถึงประโยชน์ของผูอ
้ น
ื่ และสว่ นรวมเป็นทีต
่ งั้
J
่ วามเป็นเลิศ และยง่ ั ยืน
มุง
่ มนพ
่ ั ัฒนาสูค
Journey to
ให้เกียรติก ัน / เห็นคุณค่าของคนทุกระด ับ / เอาใจเขามาใส่ใจเรา /
เปิ ดเผย – จริงใจ / มีกาลเทศะ
เสียสละ – ไม่เห็นแก่ต ัว / มีความสุขจากการเป็ นผู ใ้ ห้ / ใส่ใจบริการให้
เป็ นเลิศ / ผู ร้ ับบริการเป็ นศูนย ์กลาง / ร ับผิดชอบต่อสังคม
ลักษณะขององค ์กร ทีมค
ี วาม
ปลอดภัย