Transcript LOGO - โรง พยาบาล ลอง

การบริหารความเสี่ ยง
PowerPoint Template
โดยนางกัลยา สิ งห์ เห
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
LOGOรพ.ร้ องกวาง
www.themegallery.com
PCA
LOGO
กระบวนการขนที
ั้ 2
่
•วิเคราะห์หา สาเหตุ
•มี แนวทาง มาตรการแก้ไขปัญหา
ี่ งทีส
ความเสย
่ าค ัญ
ี่ งทีส
•รวมทงปั
ั้ ญหาความเสย
่ าค ัญ
ได้ร ับการแก้ไข
www.themegallery.com
ประเมินตนเอง
ประเมินตนเองหมวด P หมวด 3
หมวด 6 ข้อ6.1.1 ข้อ 6.1.2 ข้อ6.1.3
และหมวด7 ข้อ7.2
รูต
้ ัวเอง
รูป
้ ญ
ั หา
ี่ ง
รูค
้ วามเสย
้ งต้น
รูว้ ธ
ิ แ
ี ก้หรือจ ัดการปัญหาเบือ
LOGO
หมวด 6
ระบบบริการ
www.themegallery.com
6.1 กระบวนการให้ บริการ
6.1.1 การจัดบริการสุ ขภาพโดยรวม
6.1.2 การบริการปฐมภูมิ ( ส่ งเสริม ป้ องกัน ระบบรักษาพยาบาล ฟื้ นฟู )
6.1.3 การดูแลสุ ขภาพกลุ่มประชากร
6.1.4 การสร้ างกระบวนการเรียนรู้ร่วมกับองค์ กรชุมชน
6.2 กระบวนจัดระบบสนับสนุนการให้ บริการ
LOGO
www.themegallery.com
6.2 กระบวนการสน ับสนุนการให้บริการ
6.2.1 ระบบสน ับสนุนบริการ
LOGO
ี
1.อาคารสถานที่ สงิ่ แวดล้อม ระบบกาจ ัดของเสย
ื้ และการแพร่กระจายเชอ
ื้ (IC)
2.ระบบเฝ้าระว ังป้องก ัน การติดเชอ
่ า
3. ระบบการบริหารยาและเวชภ ัณฑ์ทไี่ ม่ใชย
ั ตร
4. ระบบบริการด้านชนสู
่ ม เครือ
5. การจ ัดหาบารุงร ักษา การซอ
่ งมือ ว ัสดุ อุปกรณ์
ตอนที่ I
การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้
การวางแผน
กลยุทธ์
www.themegallery.com
การมุ่งเน้ น
ทรัพยากรบุคคล
การนา
ผลลัพธ์
การมุ่งเน้ นผูป้ ่ วย
และสิทธิผปู้ ่ วย
การจัดการ
กระบวนการ
LOGO
ตอนที่ IV
ด้านการดูแลผู้ป่วย
ด้านการมุ่งเน้ นผู้รบั ผลงาน
ด้านการเงิน
ด้านทรัพยากรบุคคล
ด้านประสิทธิผลขององค์กร
ด้านการนาและสังคม
ด้านสร้างเสริมสุขภาพ
ระบบงานสาคัญของ รพ. ตอนที่ II
มาตรฐานโรงพยาบาล
และบริการสุขภาพ
ความเสี่ยง ความปลอดภัยและคุณภาพ
การกากับดูแลวิชาชีพ
สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย
การป้ องกันการติดเชื้อ
ระบบเวชระเบียน
ระบบจัดการด้านยา
การตรวจทดสอบ
การเฝ้ าระวังโรคและภัยสุขภาพ
การทางานกับชุมชน
กระบวนการดูแลผู้ป่วย
ตอนที่ III
กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
การเข้าถึงและเข้ารับบริการ
การประเมินผู้ป่วย
การวางแผน
การดูแลผู้ป่วย
การให้ข้อมูลและเสริมพลัง
การดูแลต่อเนื่ อง
www.themegallery.com
ี่ งคืออะไร
ความเสย
 โอกาสหรือเหตุการณ์ทจ
ี่ ะประสบก ับความ
ี หรือสงิ่ ทีไ่ ม่พงึ ประสงค์ ซงึ่
ผิดพลาด สูญเสย

มีผลกระทบต่อการดาเนินงาน
ไม่เป็นไปตามเป้าประสงค์ขององค์กร
LOGO
www.themegallery.com
LOGO
ี่ งหมายถึง
การบริหารความเสย
กระบวนการทีเ่ ป็น ระบบ ในการบริหารปัจจ ัย
และควบคุมกิจกรรมทงกระบวนการด
ั้
าเนินการต่างๆ
ี หาย
เพือ
่ ลดมูลเหตุของโอกาสทีจ
่ ะทาให้เกิดการเสย
ในการดาเนินงานทีไ่ ม่เป็นไปตามแผน
เพือ
่ ให้ระด ับ
ี่ ง ทีจ
้ ใน
ของความเสย
่ ะเกิด ผลกระทบ ขึน
อนาคต อยูใ่ น ระด ับทีส
่ ามารถยอมร ับได้
ควบคุม ได้ และ ตรวจสอบได้อย่างเป็นระบบ
www.themegallery.com
LOGO
ี่ ง
ระบบบริหารความเสีห่ ยงารความเสย
กระบวนการบริ
ี่ ง
ค้นหาความเสย
ึ ษาจากอดีต
-ศก
-ในปัจจุบ ัน
-เฝ้าระว ังไปข้างหน้า
2
3
ี่ ง
ประเมินความเสย
เรือ
่ งไหน
สาค ัญ
ี่ งอะไร
เสย
4 มความเสย
ี่ ง
ควบคุ
-หลีกเลีย
่ ง
-ป้องก ัน
-ถ่ายโอน
-แบ่งแยก
ี
-ลดความสูญเสย
การจ่ายเงินชดเชย
ประเมินผลระบบ
ระบบเราดีเพียงใด
การวาง
มาตรการ
ป้องก ัน
และแก้ไข
www.themegallery.com
LOGO
ระดับความรุนแรงของความเสี่ ยง
1
= ยังไม่ เกิดเหตุการณ์ /มีโอกาสเกิด/เสี่ยง ไม่ มีผลกระทบต่ อคน ,องค์ กร ต้ องเฝ้าระวังแก้ ไขได้ ทัน , รู้ ก่อน
2
2 ว/คลาดเคลื่อนแล้ ว ไม่3มีผลกระทบต่ อคน, องค์ กร ต้4องเฝ้าระวังแก้ ไขได้ ทนั , รู้
1 ดเหตุการณ์ /ผิดพลาดแล้
= เกิ
ก่ อน
3
= เกิดเหตุการณ์ /ผิดพลาดแล้ ว/คลาดเคลื่อนแล้ ว มีผลกระทบต่ อคน, องค์ กร สามารถแก้ ไขได้ / ใช้ เวลาใน
การแก้ ไขระยะหนึ่ง
4
= เกิดเหตุการณ์ /ผิดพลาดแล้ ว/คลาดเคลื่อนแก้ ว เสียชื่อเสียง, เสียความเชื่อถือ,เสียลูกค้ า, มีผลเสียต่ อผู้ป่วย
ในขัน้ ร้ ายแรง/อาจพิการได้ แก้ ไขไม่ ได้ แต่ ไม่ ถูกฟ้องร้ อง
5
= เกิดเหตุการณ์ /ผิดพลาดแล้ ว/คลาดเคลื่อนแล้ ว เกิดการฟ้องร้ อง
แก้ ไขไม่ ได้
ทางสื่อ , ศาล , ผู้ป่วยถึงแก่ ชีวิต
www.themegallery.com
ระดับความรุ นแรงของความเสี่ ยง (ระดับของระบบยา)
A
B
C
D
E
F
G
H
 I
มีแนวโน้ มจะเกิด แต่ ยงั ไม่ เกิด
เกิดแล้ วแต่ ยงั ไม่ ถึงตัวผู้ป่วย
ถึงตัวผู้ป่วยแล้ ว แต่ ไม่ มผี ลกระทบหรืออันตราย
ถึงตัวผู้ป่วยแล้ ว และต้ องเฝ้ าระวังอาการ
ถึงตัวผู้ป่วยแล้ ว และต้ องให้ การรักษา
ถึงตัวผู้ป่วยแล้ ว และต้ อง Admit
ถึงตัวผู้ป่วยแล้ ว มีความพิการตามมา
ถึงตัวผู้ป่วยแล้ ว และต้ องช่ วยชีวติ CPR
ถึงตัวผู้ป่วยแล้ ว และเสี ยชีวติ
LOGO
ระบบงานทีเ่ กีย่ วข้ องในบริการปฐมภูมิ
ตัวอย่างความเสี่ ยง
1.ระบบการดูแลผู้ป่วย
ผู้ป่วยมีภาวะฉุกเฉิน(ชัก อ่อนแรง) ขณะรอตรวจ
,ผู้ป่วยแพ้ยา.............ซ้า
2.การควบคุมและป้ องกันการติดเชื้อ(IC)
แผลเย็บติดเชื้อ
เจ้ าหน้ าที่ถูกเข็มฉีดยาใช้ แล้วตานิว้ มือ
3.ระบบยาและเวชภัณฑ์
เก็บยา เวชภัณฑ์ ไว้ไม่ ถูกต้ อง
4.อาคาร สถานที่ สิ่งแวดล้อม ความปลอดภัย และ
อาชีวอนามัย
ผู้ป่วยลืน่ ล้มในห้ องนา้
เจ้ าหน้ าที่...........
5.ระบบบริการชันสู ตร
ผลเลือดผิดคน สิ่งส่ งตรวจไม่ ครบ
6.จัดหาบารุงรักษา การซ่ อม เครื่องมือวัสดุ อุปกรณ์
เครื่องวัดความดันโลหิตเสีย,ไม่ พร้ อมใช้
7.ข้ อร้ องเรียน
ไม่ สนใจผู้ป่วย พูดไม่ เพราะ ไม่ มีเจ้ าหน้ าทีอ่ ยู่ปฏิบัติงาน
www.themegallery.com
LOGO
www.themegallery.com
LOGO
จัดลงตามโปรแกรม โรงพยาบาลร้ องกวาง
1. การรักษาพยาบาล
1.1 ความเสี่ ยงทางคลินิก
1.2 ความคลาดเคลื่อนทางยา
1.3 ความผิดพลาดของเวชระเบียน
1.4 เครื่ องมือทางการแพทย์
2. สิ่ งแวดล้อมและอาชีวอนามัย
2.1 สิ่ งแวดล้อม
2.2 อาชีวอนามัย
3. ชุมชนและสังคม
4. ความปลอดภัยในชีวติ และทรัพย์สิน
4.1 ความปลอดภัยในชีวติ และทรัพย์สิน
4.2 การสิ้ นเปลืองทรัพยากร
4.3 เครื่ องมือเครื่ องใช้ทวั่ ไป
5. การป้ องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล
5.1 การป้ องกันและควบคุมการติดเชื้อ
6. สิ ทธิและศักดิ์ การถูกร้องเรี ยน วิตกกังวล การสู ญเสี ยรายได้
6.1 การถูกละเมิดสิ ทธิและศักดิ์ศรี
6.2 การถูกร้องเรี ยน
3.1 ชุมชน
6.3 การสู ญเสี ยรายได้
3.2 สังคม
6.4 พฤติกรรมบริ การ
7. IM
7.1 ระบบสารสนเทศและระบบล้มเหลว
7.2 อื่น ๆ OPD Card สู ญหาย เอกสารราชการผิดพลาด
โปรแกรม
ผลลัพธ์ที่ไม่พงึ ประสงค์
ทีมที่รับผิดชอบ
www.themegallery.com
LOGO
1.สิทธิผ้ ปู ่ วย
การละเมิดสิทธิผ้ ปู ่ วย/ผู้รับบริการที่พงึ มีพงึ ได้ รับจากผู้
ให้ บริการ
- ทีมนา/คณะกรรมการบริหาร
โรงพยาบาล
2.การป้องกันอัคคีภยั
อัคคีภยั ,ไฟไหม้
- คณะกรรมการสิ่งแวดล้ อม
3. รักษาพยาบาล (Riskและ
Medication error, ADR)
ความเสี่ยงที่เกิดจากกระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วย
- PCT
- PTC
4. IC .และอาชีวอนามัย
การติดเชื ้อในโรงพยาบาลการบาดเจ็บ,เจ็บป่ วยของ
บุคลากรเนื่องจากงาน
-IC, RM
5.สิง่ แวดล้ อมกายภาพรวมการ
กาจัดของเสียและขยะ
ระบบการกาจัดขยะ,สิ่งปฏิกลู แสง เสียง สี กลิ่น
,อุณหภูมิ
-คณะกรรมการสิ่งแวดล้ อม
6.การใช้ ทรัพยากร/ อุปกรณ์/
เครื่ องมือ
ความไม่ค้ มุ ทุน,ความสิ ้นเปลือง,ความไม่พร้ อมใช้ ,ความ - คณะกรรมการเครื่ องมือและ
ไม่มีใช้
อุปกรณ์
7. ความปลอดภัย ในชีวิตและ
ทรัพย์สนิ
การประทุษร้ าย ความเสียหายต่อร่างกายและทรัพย์สิน
ของผู้รับบริการ ผู้ป่วย,บุคลากรและโรงพยาบาล
- คณะกรรมการสิ่งแวดล้ อม
8.ข้ อร้ องเรี ยน
(Customercomplain)
ข้ อร้ องเรี ยนจากผู้รับบริการ(ทังด้
้ วยวาจา และทาเป็ น
ลายลักษณ์อกั ษร)
- คณะกรรมการรับข้ อร้ องเรี ยน/ร้ อง
ทุกข์
www.themegallery.com
ตัวอย่าง การรวบรวมความเสี่ ยงหน่ วยงาน..........ปี 54
โปรแกรม
จานวน
1.ด้ านสิ ทธิผู้ป่วย
0
2.ด้ านอัคคีภัย
0
3.ด้ านผู้ป่วย/ผู้รับบริการ
- ด้ านผู้ป่วย
- ด้ านยา
39
34
5
4.ด้ านการควบคุมป้ องกันการติดเชื้อ
และอาชีวอนามัย
0
5.ด้ านสิ่ งแวดล้อมทางกายภาพ การกาจัดของเสี ยและขยะ
1
6.ด้ านทรัพยากร/เครื่องมืออุปกรณ์
4
7.ด้ านความปลอดภัยในชีวติ และทรัพย์สิน
0
8.ด้ านข้ อบกพร่ อง / ข้ อร้ องเรียน
1
รวม
45
LOGO
สรุปอุบัติการณ์ ความเสี่ ยง โรงพยาบาล...............................www.themegallery.com LOGO
หน่ วยงานห้ องยานอก ประจาปี งบประมาณ 2554 เฉพาะด้ านคลินิก
ระดับความเสี่ ยง
ระยะเวลา
ตค
พย
ธค
มค
กพ
มีค
เมย
รวม
พค
มิย
กค
1
ระดับ A
1
ระดับ B
ระดับ C
2
ระดับ D
4
5
1
1
2
3
4
1
1
1
4
1
2
1
ระดับ F
7
20
1
ระดับ E
กย
1
1
1
สค
1
1
2
1
5
4
2
39
ระดับ G
ระดับ H
1
ระดับ I
รวม
6
3
8
4
5
2
4
1
www.themegallery.com
LOGO
ความเสี่ ยงที่ต้องรายงาน ผอ.ทันที ภายใน 24 ชม.
เหตุการณ์ ทกี่ ่อให้ เกิด
การเสี ยชื่อเสี ยงโรงพยาบาล
ทาการผ่าตัดผิดคน/ผิด
ข้ าง/ผิดอวัยวะ
ให้ เลือดผิดคน/ผิดหมู่
เหตุการณ์ ทกี่ ่ อให้ เกิดการเสี ยชีวติ
ระด ับ4
และ 5
มีการฆ่ าตัวตาย
ส่ งเด็กผิดแม่
www.themegallery.com
แหล่ งความเสี่ ยง
1. ผู้รับบริการ
2. ผู้ปฏิบัตงิ าน
3. กระบวนการทางาน/การสื่ อสาร
4. เครื่องมือ/อุปกรณ์
5.โครงสร้ างทางกายภาพ
LOGO
www.themegallery.com
LOGO
การค้ นหาความเสี่ยง

บันทึกขอมู
่ อ
ี ยูแล
้ ลทีม
่ ว
้

ประสบการณของสมาชิ
กในหน่วยงาน
์

เรียนรูจากประสบการณ
ของคนอื
น
่
้
์

สารวจสิ่ งแวดลอม
การเคลือ
่ นไหว ปฏิสัมพันธ ์
้

เรียนรูระหว
างท
างาน (รายงานอุบตั ิการณ์)
้
่
www.themegallery.com
การค้ นหาความเสี่ ยง จาก ระบบรักษาพยาบาล
ยืน
่ บ ัตร ทาบ ัตร
่ ง.........
เสีย
ั
ั
ี
ค ัดกรอง ซกประว
ัติ ว ัดสญญาณช
พ
ี่ ง...............
เสย
ตรวจร ักษา /บริการ
ี่ ง.........
เสย
บริการฉีดยา
จ ัดยา
ี่ ง.......
เสย
ร ับยา
ี่ ง.......
เสย
ทาแผล
ี่ ง.............
เสย
LOGO
www.themegallery.com
LOGO
การค้ นหาความเสี่ ยง จาก ระบบจัดซื้อ/ จัดจ้ าง
ขออนุม ัติ
่ ง.........
เสีย
สง่ ั ของ
ี่ ง...............
เสย
ตรวจร ับ/ ตรวจน ับ
ี่ ง.........
เสย
รายงานการตรวจน ับ
ี่ ง.............
เสย
ลงบ ันทึกคุมว ัสดุ/ครุภ ัณฑ์
ี่ ง.......
เสย
่ มอบให้ผร
สง
ู ้ ับ
ี่ ง.......
เสย
่ /จ ัดเก็บหล ักฐานเอกสาร
สง
รอตรวจสอบ/ทาลาย
ี่ ง.......
เสย
www.themegallery.com
ระบบIC
LOGO
www.themegallery.com
ระบบIC/ การบริหารเวชภัณฑ์
LOGO
www.themegallery.com
ระบบICและ สงิ่ แวดล ้อม
LOGO
www.themegallery.com
ระบบสารสนเทศ
LOGO
www.themegallery.com
ไอมา ประมาณ1เดือน
LOGO
www.themegallery.com
อาคารสถานที่
LOGO
www.themegallery.com
อาคารสถานที่
LOGO
การเขียนรายงานอุบัตกิ ารณ์ / ความเสี่ ยง
1. เป็ นการระบุเหตุการณ์ ท้งั หมดซึ่งไม่ ได้ เป็ นส่ วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วย
ตามปกติ
(เขียนสรุปประเด็น เกิดเรื่องอะไร ทีไ่ หน เมือ่ ไร)
2. เป็ นการระบุปัญหาและผลทีต่ ามมา
3.ไม่ แทรกความคิดเห็น
4.ไม่ ได้ เป็ นการตาหนิหรือกล่าวโทษเพือ่ นร่ วมงาน
5.ไม่ ได้ เป็ นการยอมรับว่ าละเลย
6.นาไปสู่ การตั้งคาถามต่ อวิธีปฏิบัตทิ ขี่ ้ องใจ
www.themegallery.com
LOGO
ตัง้ โจทย์
ั เจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึน
 ระบุด ้วยข ้อความทีช
่ ด
้ ” เพือ
่ ชว่ ยให ้ทีมมี
จุดเน ้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง
 ตัวอย่างโจทย์
• ท ันตภิบาลถอนฟันผิดคน ผิดซ ี่
• ผูป
้ ่ วยทีแ
่ พ้ยา.......ซา้
ั
• ผูป
้ ่ วยชกขณะรอตรวจ
่ น้ากากอนาม ัย
• ผูป
้ ่ วยไอมาประมาณ1เดือน ไม่ใสห
่ ต่อไปร ับการร ักษา
• ผูป
้ ่ วยทีม
่ ค
ี วามด ันโลหิตสูง ไม่ได้ร ับการสง
ตามแนวทาง ทีก
่ าหนดไว้
ตัวอย่ าง Risk profile
โปรแกรมที่ 3 ความเสี่ ยงด้ านผู้ป่วยและยา
ลา
ดับที่
ความเสี่ยงที่
ค้ นหา
แนวทางในการป้องกัน
1
ผู้ป่วยเป็ นลมใน
ห้ องนา้
1.ติดออดในห้ องนา้ ผู้ป่วยทุกห้ อง เพื่อใช้ ยาม
ฉุกเฉิน
2.เปลี่ยนที่ล็อคประตูห้องนา้ จากใช้ กลอนเป็ น
ลูกบิด และกาหนดที่แขวนกุญแจไว้ ให้
เจ้ าหน้ าที่รับทราบ
3.หลังคลอดเมื่อจะเข้ าห้ องนา้ ไม่ ให้ ล็อคกุญแจ
และให้ ญาติอยู่หน้ าห้ องนา้ ด้ วยเสมอ
4. พยาบาลประเมินอาการก่ อนเข้ าห้ องนา้ ครัง้
แรกหลังคลอด
การรายงานความเสี่ ยงมีความสาคัญอย่ างไร ?
1. รวบรวมบันทึกเหตุการณ์ ต่างๆทีเ่ กิดขึน้
2. รวบรวมเป็ นบทเรียนเพือ่ การแก้ ไข
3. สร้ างวัฒนธรรมในการเรียนรู้ ร่วมกันโดยไม่ กล่ าวโทษกัน
www.themegallery.com
ระบบสารสนเทศ
LOGO
ี่ ง ความรุนแรงระดับ 1,2 โรงพยาบาลร ้องกวาง
แบบบันทึกอุบต
ั ก
ิ ารณ์ความเสย
ระดับ1 = ยังไม่ เกิดเหตุการณ์ /มีโอกาสเกิด/เสี่ยง ไม่ มีผลกระทบต่ อคน, องค์ กร, ต้ องเฝ้าระวังแก้ ไขได้ ทัน, รู้ก่อน
ระดับ2 = เกิดเหตุการณ์ /ผิดพลาดแล้ ว/คลาดเคลื่อนแล้ ว ไม่ มีผลกระทบต่ อคน, องค์ กร ต้ องเฝ้าระวังแก้ ไขได้ ทนั , รู้ก่อน
การทบทวน
ี่ ง
รายการความเสย
สาเหตุ
การแก ้ไขป้ องกัน
สาหรับผู ้จัดการความ
ผู ้รายงาน
1. ตรวจสอบให ้
ถูกต ้องก่อน
ไม่ได ้
บันทึกข ้อมูล
ตรวจสอบ
2.ตรวจสอบอีก
1.ลงความดันโลหิต
ก่อนบันทึก
ครัง้ ก่อนมอบ
ผู ้ป่ วยผิด
ข ้อมูล
ใบสงั่ ยาให ้ผู ้ป่ วย
2.
นางก.
ี่ ง
เสย
การบันทึกหน้ างาน
วิธีนีจ้ ะช่ วยให้ เกิดการรายงานความเสี่ ยงมากขึน้
คนทางานบันทึกไว้ เมื่อเจอเหตุการณ์ ทไี่ ม่ พงึ ประสงค์
หรือที่เกิดความคลาดเคลือ่ น ลดความซีเรียสได้
บันทึกไว้ ในหน่ วยงานตัวเอง เป็ นการเตือนว่ าเรื่องนี้ต้องระวังไม่ ให้
เกิดขึน้ อีก เตือนกันในหน่ วยงาน สามารถดูความถี่ของการเกิดได้
อย่ างชัดเจน
การรายงานอุบตั ิการณ์ ทีค่ วรเป็ น
1. ระบบรายงานไม่ ยุ่งยากซับซ้ อน เสี ยเวลา
2. ระบบรายงานทาให้ ผู้รายงานไม่ รู้ สึกกลัว
3. ข้ อมูลรายงานต้ องได้ รับการรักษาความลับ
4. หน่ วยรับระบบรายงานต้ องเป็ นอิสระจากอานาจการบริหารทีส่ ามารถให้ คุณให้ โทษได้
5. รายงานจะได้ รับการวิเคราะห์ โดยผู้ทเี่ ข้ าใจสถานการณ์
6. รายงานจะได้ รับการตอบสนองอย่ างทันเวลา
7. ข้ อเสนอแนะในการแก้ ไขมุ่งทีก่ ารปรับปรุงระบบ
8. หน่ วยงานทีร่ ับรายงานต้ องประสานงานให้ เกิดการปรับเปลีย่ นเชิงระบบให้ เป็ นรูปธรรม
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
RCA คือการค้ นหาปัจจัย ทีเ่ ป็ น รากของปัญหา หรือสาเหตุของการเกิด
เหตุการณ์ ทไี่ ม่ พงึ ประสงค์ โดยมุ่งเน้ นทีร่ ะบบ/กระบวนการ เพือ่ ที่จะหา
โอกาสทีจ่ ะปรับปรุ ง อันจะนาไปสู่ การลดโอกาสทีจ่ ะเกิดเหตุการณ์ ดงั กล่ าวซ้า
RCA เชิงรับ คือการวิเคราะห์ เมือ่ เกิดเหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์ หรือเกิดเหตุ
เกือบพลาด เพือ่ นาไปสู่ การกาหนดแนวทางป้ องกัน
RCA เชิงรุ ก คือการวิเคราะห์ โอกาสเกิดปัญหาหรือข้ อบกพร่ องต่ างๆ โดยมี
สมมติฐานว่ าความบกพร่ อง สามารถเกิดขึน้ ได้ ต้งั แต่ เหตุการณ์ ยงั ไม่ เกิด
การวิเคราะห์สาเหตุราก
1)ระบบและกระบวนการเป็ นหลัก ไม่ ใช่ การปฏิบัติส่วนบุคคล
2) สาเหตุเฉพาะทีเ่ กิดขึน้ ในกระบวนการทางคลินิก จนถึงสาเหตุทวั่ ไปใน
กระบวนการขององค์ กร
3) ระบุการเปลีย่ นแปลงกระบวนการหรือระบบที่มีศักยภาพในการลด
โอกาสเกิดเหตุการณ์ เช่ นเดิมในอนาคต
www.themegallery.com
หาสาเหตุเบือ
้ งต ้น
LOGO
(Active failure or Unsafe act)
 สงิ่ ทีไ่ ด ้กระทา (actions) หรือไม่กระทา (omissions) ซงึ่ เบีย
่ งเบนไปจาก
ื่ มโยงว่าเกีย
เหตุการณ์ประจา (routine) ทีส
่ ามารถเชอ
่ วข ้องกับการเกิด
sentinel event ซงึ่ คาตอบทีไ่ ด ้จะเป็ นสาเหตุเบือ
้ งต ้น (เรือ
่ งของเราล ้วนๆ)
• ขาดการเฝ้าระว ังทีเ่ หมาะสม
• วินจ
ิ ฉ ัยล่าชา้
ี่ งผิดพลาด
• ประเมินความเสย
• ข้อมูลไม่ครบถ้วน
• อุปกรณ์ชารุด
• ขาดการประเมินผูป
้ ่ วยก่อนผ่าต ัด
• ไม่ปฏิบ ัติตามแนวทางทีก
่ าหนด
้ นวทางการร ักษาทีไ่ ม่
• เลือกใชแ
ถูกต้อง
• สง่ ั การร ักษาผิดพลาด
• ฉีดยาผิดตาแหน่ง
วิเคราะห์หาสาเหตุเบือ
้ งหลัง
www.themegallery.com
(System analysis)
 ใช้ กรอบแนวคิดต่ อไปนี้ เป็ นคาถามทีใ่ ช้ กระตุ้นทีม
 มีปัจจัยทีเ่ กีย่ วข้ องกับผู้ป่วย เกีย่ วข้ อง หรือไม่ (Patient factors)
 มีปัจจัยทีเ่ กีย่ วกับผู้ให้ บริการ เกีย่ วข้ อง หรือไม่ (Provider factors)
 มีปัจจัยเกีย่ วกับงานทีม่ อบหมายเกีย่ วข้ อง หรือไม่ (Task factors)
LOGO
www.themegallery.com

LOGO
มีปจ
ั จ ัยทีเ่ กีย
่ วก ับทีมงาน เกีย
่ วข้อง หรือไม่
(Team factors)

มีปจ
ั จ ัยทีเ่ กีย
่ วก ับสงิ่ แวดล้อม เกีย
่ วข้อง หรือไม่
(Environment factors)

มีปจ
ั จ ัยทีเ่ กีย
่ วก ับองค์กร เกีย
่ วข้อง
(Institutional factors)
หรือไม่
www.themegallery.com
LOGO
ปั จจัยทีเ่ กีย
่ วข ้องกับผู ้ป่ วย
(Patient factors)
สภาพทั่วไปของผู ้ป่ วย
ั ซอนและความรุ
้
(ความซบ
นแรงของโรค อาการ
ั กระสา่ ย)
กระสบ
ื่ สาร
ภาษาและการสอ
บุคลิกภาพและปั จจัยทางสงั คม
ย้อนกล ับ
www.themegallery.com
LOGO
ปั จจัยทีเ่ กีย
่ วกับผู ้ให ้บริการ
(Provider factors)
ความรู ้ความสามารถ และทักษะ
ความอ่อนล ้า
แรงจูงใจ เจตคติ
สุขภาพทางกายและทางจิต
การละเว ้นไม่ปฏิบัตต
ิ ามแนวทางปฏิบัตท
ิ ก
ี่ าหนด
ย้อนกล ับ
www.themegallery.com
LOGO
ปั จจัยเกีย
่ วกับงานทีม
่ อบหมาย
(Task factors)
การจัดให ้มีแนวทางปฏิบต
ั ท
ิ รี่ ัดกุม
การจัดให ้มีผลตรวจทาง
ห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
ความถูกต ้องของผลตรวจทาง
ห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
ย้อนกล ับ
www.themegallery.com
LOGO
ปั จจัยทีเ่ กีย
่ วกับทีมงาน
(Team factors)
ื่ สารโดยภาษาพูด หรือเขียน ระหว่างสง่ เวร
 การสอ
ื่ สารโดยภาษาพูด หรือเขียนในการปฏิบต
 การสอ
ั งิ านประจา
ื่ สารโดยภาษาพูด หรือเขียน เมือ
 การสอ
่ เกิดเหตุวก
ิ ฤติ
 โครงสร ้างของทีมงานและลักษณะผู ้นา
ย้อนกล ับ
www.themegallery.com
LOGO
ปั จจัยทีเ่ กีย
่ วกับสงิ่ แวดล ้อม(Environment Factors)
 อัตราสว่ นบุคลากรต่อปริมาณงาน
 ความลงตัวในเรือ
่ งการผสมผสานความรู ้และทักษะของ
บุคลากร
 การเตรียมความพร ้อมและปรนนิบต
ั บ
ิ ารุงเครือ
่ งมือ
 การสนับสนุนของฝ่ ายบริหาร
 ปั จจัยด ้านสงิ่ แวดล ้อม
ย้อนกล ับ
www.themegallery.com
LOGO
ปั จจัยทีเ่ กีย
่ วกับองค์กร
(Institutional factors)
ทรัพยากรด ้านการเงิน
แรงกดดันในเรือ
่ งข ้อจากัดของเวลา
ทิศทางนโยบายและวิธป
ี ฏิบัตท
ิ เี่ กีย
่ วข ้อง
วัฒนธรรมองค์กรในเรือ
่ งความปลอดภัย
ย้อนกล ับ
www.themegallery.com
LOGO
คัดเลือกหา Root Cause
ทีมต้องพิจารณาต ัดทอนให้เหลือสาเหตุทเี่ ป็น
root cause จริงๆ โดยการตงค
ั้ าถามด ังนี้
 ถ ้าเราแก ้ไขสาเหตุนแ
ี้ ล ้ว จะเกิดปั ญหาซ้าขึน
้ อีก
ได ้ หรือไม่
 ถ ้าปั จจัยนีเ้ ป็ น root cause จริง จะอธิบายสงิ่ ที่
เกิดขึน
้ ได ้อย่างไร
www.themegallery.com
LOGO
วิเคราะห์สาเหตุทเี่ ป็ นไปได ้
ใช้ แผนภูมิเหตุและผล (Cause and effect diagram) แผนภูมิ
ก้ างปลา หรื อแผนภูมิต้นไม้ โดยการถาม “ทาไม”
เริ่ มที่สาเหตุโดยตรง (Direct cause) ที่ประมวลได้ จากการศึกษา
ปั ญหา
สาเหตุโดยตรง (direct cause) ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ ้นมักอยูใ่ น
สาเหตุกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งดังต่อไปนี ้ ได้ แก่ คน เครื่ องมือ
สิ่งแวดล้ อม และปั จจัยภายนอกที่ควบคุมไม่ ได้
www.themegallery.com
LOGO
กรณีผู ้ป่ วย
ผู้ป่วยเด็กอายุ 18 เดือน มีไข้ ต่าๆ มา 2 วัน เสียงแหบ ไอเสียงก้ อง เสียง
หายใจดัง แพทย์ แนะนาให้ admit เพื่อสังเกตอาการ โดยได้ ส่ ังงดอาหาร ให้
ออกซิเจนและนา้ เกลือ
ต่ อมาผู้ป่วยเริ่มมีอาการหายใจเร็ว เหนื่อยมากขึน้ แพทย์ ได้ มาประเมิน
ผู้ป่วยซา้ พบว่ าปั ญหา airway obstruction รุ นแรงมากขึน้ จึงได้ ส่ ังยา
aderenalin 1:1000 ขนาด 0.7 ml ^ NB เจือจางด้ วย 0.9% NaCl พยาบาลที่ดูแล
จึงรั บเตรี ยมยาตามที่แพทย์ ส่ ังและรี บนาไปฉีดเข้ าทางหลอดเลือดดา ปรากฏ
ว่ าผู้ป่วยมีอัตราการเต้ นของหัวใจสูงขึน้ มากกว่ า 200 ครั ง้ ต่ อนาที ต่ อมาเกิด
sudden cardiopulmonary arrest ขึน้ และเสียชีวติ ในที่สุด
www.themegallery.com
แผนภูมิเหตุและผลของกรณีผปู ้ ่ วยตัวอย่าง
เพราะ
คาสั่งการรักษาไม่ชดั เจน
ทาไม?
ผู้ป่วยเกิด cardiopulmonary
arrest หลังจาก
ได้ รับ adrenalin ทาง iv
เจ้าหน้าที่พยาบาลขาด
ความรู้และทักษะ
การบริ หารยาอันตราย
ขาดระบบการบริ หาร
ยาอันตรายที่รัดกุม
ขาดการสื่ อสารที่ดี
LOGO
เพราะ
ขาดมาตรฐานการใช้
สัญลักษณ์และอักษรย่อ
ในการเขียนคาสัง่ การรักษา
การปฐมนิเทศไม่ครอบคลุม
การบริ หารยาอันตราย
ขาดการประเมินความรู้และ
ทักษะสาคัญในเรื่ อง
การบริ หารยาอันตราย
ขาดการให้ความสาคัญในเรื่ อง
การป้ องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ขาดการให้ความสาคัญในเรื่ อง
การสื่ อสารเพื่อป้ องกันการเกิด
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
www.themegallery.com
LOGO
วิเคราะห์สาเหตุทเี่ ป็ นไปได ้
วิเคราะห์ ให้ ครอบคลุมปั จจัยที่ส่งเสริมให้ เกิดเหตุการณ์
นันๆ
้ (สาเหตุที่อยูเ่ บื ้องหลัง) โดยการตังค
้ าถามเจาะลึกว่ามี
ปั ญหาเชิงระบบเกี่ยวข้ องด้ วยหรื อไม่ ได้ แก่
 ทรัพยากรบุคคล
 การบริหารสารสนเทศ
 การบริหารสิ่งแวดล้ อม
 การนา/ การสื่อสาร/ วัฒนธรรม
www.themegallery.com
LOGO
วิเคราะห์หา Root cause
เมื่อถามคาถามว่ าอะไรทาให้ เกิด root cause แล้ วไม่ มีคาตอบ
การสนทนาจบลงในเชิงบวก
root cause สามารถอธิบายได้ จากทุกมุมมองว่ าทาไมจึงเกิดปั ญหา
root cause มีตรรกะ รับฟั งได้ และขจัดความสับสนทัง้ หมด
ทาให้ ทุกคนเกิดความหวังว่ าสามารถจัดการบางสิ่งบางอย่ างเพื่อ
ป้องกันการเกิดซา้ ได้
เห็นคาตอบที่เป็ นไปได้ สาหรับการแก้ ปัญหาที่ย่ งั ยืน
Root Cause Analysis
www.themegallery.com
LOGO
ื่ เหตุการณ์
1. ชอ
1.1 บรรยายสรุปเหตุการณ์
2. ภูมห
ิ ล ังของเหตุการณ์
้ มีการวางระบบไว้อย่างไร
2.1 เหตุการณ์ทเี่ กิดขึน
2.2 มีการดาเนินการอะไรทีแ
่ ตกต่างไปจากระบบทีว่ างไว้
จึงทาให้เกิดปัญหา
้ เป็นผลมาจากการกระทา (หรือไม่กระทา)
2.3 เหตุการณ์ทเี่ กิดขึน
ของบุคคลหรือไม่
2.4 ความบกพร่องของเครือ
่ งมือเป็นสาเหตุสว่ นหนึง่ ของเหตุการณ์หรือไม่
2.5 กิจกรรมหรือการร ักษาพยาบาลในเหตุการณ์นด
ี้ าเนินการ
ในสถานทีป
่ กติทค
ี่ วรเป็นหรือไม่
www.themegallery.com
LOGO
2. ภูมห
ิ ล ังของเหตุการณ์ (ต่อ)
2.6 บุคลากรได้ร ับอนุญาต/ มีความสามารถเพียงพอในการทากิจกรรม
ด ังกล่าวหรือไม่
2.7 บุคลากรมีจานวน/ คุณสมบ ัติเพียงพอหรือไม่
2.8 บุคลากรทีเ่ กีย
่ วข้องได้ร ับการประเมินผลการ
ปฏิบ ัติงานด ังกล่าวเป็นประจาหรือไม่
2.9 บุคลากรได้ร ับการฝึ กอบรมเพือ
่ ร ับผิดชอบปฏิบ ัติกจ
ิ กรรมในการ
ป้องก ัน เหตุการณ์ด ังกล่าวหรือไม่
www.themegallery.com
LOGO
ื่ สาร
3. ข้อมูลและการสอ
ั
ื่ สารเป็นสาเหตุของปัญหาหรือไม่
3.1 ความสบสนของข้
อมูลและการสอ
ื่ สารเป็นปัจจ ัยสว
่ นหนึง่ ทีท
้ รือไม่
3.2 การขาดการติดต่อสอ
่ าให้เกิดปัญหาครงนี
ั้ ห
4. สงิ่ แวดล้อม
่ ผลต่อเหตุการณ์ในครงนี
4.1 สงิ่ แวดล้อมอะไรบ้างทีอ
่ าจสง
ั้ ้
ื่ สาร
5. ว ัฒนธรรมขององค์กรข้อมูลและการสอ
่ นร่วมในการตรวจสอบเหตุการณ์ครงนี
้ รือไม่
5.1 บุคลากรทีเ่ กีย
่ วข้องก ับเหตุการณ์มส
ี ว
ั้ ห
่ นร่วมในการทบทวนผลการตรวจสอบ
5.2 ห ัวหน้าฝ่าย / ผูต
้ รวจการและแพทย์ มีสว
หรือไม่
6. สาเหตุอน
ื่ ๆ
้ รือไม่
6.1 มีปจ
ั จ ัยอืน
่ ๆ ทีอ
่ าจเป็นสาเหตุทาให้เกิดเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ในครงนี
ั้ ห
www.themegallery.com
LOGO
ี่ ง
ปัญหาทีพ
่ บบ่อยในการบริหารความเสย
ี่ ง
ผูป
้ ฏิบ ัติขาดความเข้าใจเรือ
่ งความเสย
ผูป
้ ฏิบ ัติขาดความตระหน ัก
ั
แนวทางและวิธก
ี ารรายงานไม่ชดเจน
ั
การจ ัดระด ับความรุนแรงไม่ชดเจนในระด
ับหน่วยงาน
การตอบสนองหรือการจ ัดการระด ับหน่วยงานไม่
เหมาะสม
www.themegallery.com
LOGO
ี่ งระด ับรพ.ไม่เข้าใจบทบาทตนเอง
กบห.ความเสย
การวิเคราะห์หาสาเหตุไม่เหมาะสม
ไม่สามารถสร้างความมน
่ ั ใจและเข้าใจก ับผูป
้ ฏิบ ัติงาน
การตอบสนองล่าชา้ หรือไม่มก
ี ารตอบสนอง ทาให้
ผูป
้ ฏิบ ัติงานเกิดความเบือ
่ หน่าย ไม่เห็นความสาค ัญ
ี่ ง
การบริหารความเสย
ิ ธิภาพสูงสุด
เพือ
่ ให้เกิดประสท
ั
จาเป็นจะต้องอาศยความร่
วมมือจากทุกคนในหน่วยงาน
ี่ ง
ห ัวใจทีส
่ าค ัญทีส
่ ด
ุ ของการบริหารความเสย
คือ
เริม
่ จากการให้คนในองค์กรทุกคน
ึ ว่าม ันเป็นเรือ
รูส
้ ก
่ งสาค ัญทีต
่ อ
้ งทา
สวัสดีค่ะ
การพูดคุย แบบก ัลยาณมิตร ในทีม
ี่ งได้ผลน ักแล
เป็นสงิ่ ทีส
่ ามารถจ ัดการความเสย
ขอเป็นกาล ังใจให้ทก
ุ คนค่ะ
สวั
ส
ดี
ค
่
ะ
สว ัสดีคะ่
LOGO