Transcript Root cause analysis in health care 2013

Root cause analysis in
health care: tools &
techniques
รศ. นพ. ธวัช ชาญชญานนท ์
่ ตร
อาจารย ์ศุภวัลย ์ มันจิ
บรรยายให้ก ับสานักงานสาธารณสุขสตู ล
18-19 มีนาคม 2556
RCA กับเกณฑ ์มาตรฐาน
โครงร่างองค ์กร :
สภาพแวดล้อม ความสัมพันธ ์ และ
ความท้าทาย
การวางแผน การมุ่งเน้น
เชิงกลยุทธ ์ บุคลากร
การนาองค ์กร
การจัดการ
การมุ่งเน้น
ลู กค้าและตลาด กระบวนการ
ผลลัพธ
การวัด การวิเคราะห ์ และการจัดการความรู
ตอนที่ Iการวัด วิเคราะห ์ และจัดการความรู ้
การวางแผน
กลยุทธ ์
การมุ่งเน้น
ทร ัพยากรบุคคล
การมุ่งเน้นผู ป
้ ่ วย
และสิทธิผูป
้ ่ วย
การจัดการ
กระบวนการ
การนา
มาตรฐานโรงพยาบาล
และบริการสุขภาพ
พ.ศ. 2549
ตอนที่ IV
ด้านการดู แลผู ป
้ ่ วย
ด้านการมุ่งเน้นผู ร้ ับผลงา
ด้านการเงิน
ผลลัพธ ์ ด้านทร ัพยากรบุคคล
ด้านประสิทธิผลขององค ์ก
ด้านการนาและสังคม
ด้านสร ้างเสริมสุขภาพ
ระบบงานสาคัญของ รพ.
ตอนที่ II
่ ความปลอดภัย คุณภาพ ตอนที่ III
ความเสียง
การกากับดู แลวิชาชีพ
กระบวนการดู แลผู ป
้ ่ วย
่
สิงแวดล้
อมในการดู แลผู ป
้ ่ วย
การป้ องกันการติดเชือ้
การเข้าถึงและเข้าร ับบริก
ระบบเวชระเบียน
การประเมินผู ป
้ ่ วย
ระบบจัดการด้านยา
การวางแผน
การตรวจทดสอบ
การดู แลผู ป
้ ่ วย
การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ การให้ขอ
้ มู ลและเสริมพล
การทางานกับชุมชน
การดู แลต่อเนื่อง
กระบวนการดู แลผู ป
้ ่ วย
II – 1.1 ภาพรวมของการพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement
่
มีการพัฒนาคุณOverview)
ภาพทีประสานสอดคล้
องกันในทุกระดับ
Overall Req.
ง. การประเมินตนเอง 1
2
หหลลกก
ั คิ
ดดสสาา
คคญ
ัั
ั คิ
ญ
3
. การสนับสนุ นจากผู น
้ า
4
ส่งเสริม
ว ัฒนธรรม
คุณภาพ
2
หลักประกน
ั
คุณภาพ
และความ
1 ปลอดภัย
นโยบาย/ประเด็น
สาคัญ/ความ
คาดหว ัง
แผนกล
ยุทธ ์
3 สนับสนุ น/
ติดตาม
กากบ
ั
(Core
(CoreValues
Values&
&Concepts)
Concepts)
ตวช
ั วี้ ดั
มาตรฐาน
เป
้ า้ าหมาย/
เป
หมาย/
ววตต
ั ถุ
ั ถุปประสงค์
ระสงค์
บริบท
ประเด็นสาคญ
ั
ความเสีย่ งสาคญ
ั
ความต้องการสาคญ
ั
Study/Learning
Act/Improve
Do
Plan/Design
3
RM/QA/PS/CQI
2
4
1
โครงสร ้าง
คุณภาพ
กาหนด
ความหมาย
่
ข. การเชือมโยง
และประสานงาน
เทคนิ คการ
ประเมินผล
ตัวเปรียบเทียบ
กลไกประเมินตนเอง
่
การแลกเปลียนเรี
ยนรู ้
การอภิปรายกลุ่ม
การเขียนบันทึก
ความก ้าวหน้า
และแบบประเมินตนเอง
การใช ้ตัวตามรอยทาง
คลินิก
่
การเยียมส
ารวจ/
ตรวจสอบภายใน
่ ับฟังข ้อ
การนาเสนอเพือร
วิพากษ ์
การทบทวนหลังกิจกรรม
การติดตามตัวชีวั้ ด
ค. การทางานเป็ นทีม
่
1 สือสาร
2 ปัญหา
แก้
3 ทีมในงานปกติ
ประจ
4 า
ทีมพัฒนา
คุณภาพ
่ ความปลอดภัย และคุณภาพ
II – 1.2 ระบบบริหารความเสียง
(Risk, Safety, and Quality Management System)
่ ความปลอดภัย และคุณภาพ
มีระบบบริหารความเสียง
Overall Req.
่ ประสิทธิผลและประสานสอดคล้อง
ของโรงพยาบาลทีมี
้
กัน รวมทังการพั
ฒนาคุณภาพการดู แลผู ป
้ ่ วยในลักษณะ
Multiple Req.
บู รณาการ.
่
ก. ระบบบริหารความเสียงและความปลอดภั
ย
1
ประสาน
โปรแกรมความ
่
เสียง
ระบบ
สารสนเทศ
ค้นหาและ
จัดลาดับ
ความสาคัญ
2ของความเสี
่
ยง
6
ปร ับปรุ
ง
3
กาหนด
มาตรการ
่
ป้ องกัน, สือสาร
, สร ้างความ
ตระหนัก
1
4
ประเมิน
ประสิทธิ
ผล
ระบบรายงาน
อุบต
ั ก
ิ ารณ์
รายงาน วิเคราะห ์ ใช ้
ประโยชน์
แก้ปัญ
หา
5
วิเคราะห ์
สาเหตุ
พัฒนาคุณภาพการดู แล
ทบทวนการดู แลผู ป
้ ่ วย
สาหร ับกลุ่มเป้ าหมาย
่ /
2 กาหนดกลุม
3 วัตถุประสงค ์
ข. คุณภาพการดู แลผู ป
้ ่ วย
4 กาหนด KPI
่
ใช ้วิธก
ี ารทีหลากหลาย
ทาความเข้าใจมาตรฐาน ระบบบริหาร
่
ความเสียง
้
• Intent ความตังใจ
เป้ าหมายของ
มาตรฐาน
• Process owner ใครควรเอามาตรฐานไป
ใช้
• Process customer ใครเป็ นผู ร้ ับผลงาน
้ กค้าภายนอกและภายใน
ทังลู
• Key issues หัวใจของมาตรฐาน
่
• Key context บริบททีจะน
ามาใช้
้
• Process ขันตอนการท
า
บริบท ระบบบริหารความเสี่ยง
่
• รู ปแบบการบริหารความเสียง
่
• ความเสียงคลิ
นิก ไม่ใช่คลินิก ในรอบปี ที่
ผ่านมา การจัดระดับความรุนแรง
่ ระบบรายงาน
• โปรแกรมความเสียง
อุบต
ั ก
ิ ารณ์
• เป้ าหมายความปลอดภัยผู ป
้ ่ วย
Risk management
ี่ งแต่ละขัน
• วิเคราะห์โอกาสเกิดความเสย
้ ตอนของการ
ดูแลผู ้ป่ วย (เคยเกิด คาดการณ์)
• RCA วิเคราะห์ปัจจัยทีเ่ กีย
่ วข ้อง หาจุดเปลีย
่ น
• Failure mode& effect analysis (FMEA) ออกแบบ
กระบวนการเพือ
่ ป้ องกัน
• Human factor engineering (HFE) ออกแบบโดย
คานึงถึงปั จจัยมนุษย์ ออกแบบให ้ทาในสงิ่ ทีถ
่ ก
ู ต ้อง
้
มากทีส
่ ด
ุ ลดการใชความจ
า ให ้มีตวั ชว่ ย ออกแบบ
บันทึกทีช
่ ว่ ยให ้เห็นผลของการประมวลผลหรือชว่ ยใน
ิ ใจ
การตัดสน
Human factor engineering
Human factor engineering
Risk management
The Swiss cheese model of how defenses, barriers, and safeguards may be
penetrated by an accident trajectory
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
No single barrier is foolproof!
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
When the safety barriers work
When failures occur
กระบวนการดู แลผู ป
้ ่ วย
บันทึกข้อมู ล
ผลลัพธ ์ทางคลิน
เข้าสู ร
่ ะบบ ประเมิน วางแผน ดู แล จาหน่ ายดู แลต่อเนื่อง
่
่
สือสาร
แลกเปลียนข้
อมู ล
เสริมพลัง
กระบวนการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่ อ
่ วั้ ดสาคัญ
ติดตามเครืองชี
KPI Monitoring
่
ศึกษาจากผูเ้ ยียมยุ
ทธ ์
Benchmarking
มาช่วยกันดูหลายๆ มุม
Multidisciplinary Team
เป้ าหมาย
ในการดูแลผู ป้ ่ วยกลุ่มนี ้
เจาะหาจุดอ่อนจากบันทึก
Medical Record/Bedside Review
รุมดูแลแบบองค ์รวม
Holistic Care
ใช้อบ
ุ ตั กิ ารณ์มาวิเคราะห ์ สวมความรู ้วิชาการ
Root cause Analysis from Incidence
Evidence-based Practice
Risk management system in Songklanagarind hospital
Clinical risk
from
departments
/units
Hos. administrative
committee
Severity
score
A-I
Risk Management
Committee
Severity
score
1-5
non Clinical
risk from
departments
/units
Review risk data
• incidences
• RCA in high risk
• KPI
deploy
Policy/standard
practices
Patient safety goals
deploy
การจัดลาดับความรุนแรงของ
่
ความเสี
ยง
ด้านคลินิก
่
่
• ระดับ A เหตุการณ์ซงมี
ึ่ โอกาสทีจะก่
อให้เกิดความคลาดเคลือน
่
้ แต่ยงั ไม่ถงึ ผู ป
• ระดับ B เกิดความคลาดเคลือนขึ
น
้ ่ วย
่
• ระดับ C เกิดความคลาดเคลือนกับผู
ป
้ ่ วย แต่ไม่ทาให้ผูป
้ ่ วยได้ร ับอันตราย
่
่
• ระดับ D เกิดความคลาดเคลือนกับผู
ป
้ ่ วย ส่งผลให้ตอ
้ งมีการเฝ้าระวังเพือให้
่
มันใจว่
าไม่เกิดอ ันตรายต่อผู ป
้ ่ วย
่
่ั
• ระดับ E เกิดความคลาดเคลือนกับผู
ป
้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอ ันตรายชวคราวและ
ต้องมีการบาบัดร ักษา
่
่ั
• ระดับ F เกิดความคลาดเคลือนกับผู
ป
้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอ ันตรายชวคราว
และ
้
ต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู ่โรงพยาบาลนานขึน
่
• ระดับ G เกิดความคลาดเคลือนกับผู
ป
้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอ ันตรายถาวรแก่ผูป
้ ่ วย
่
• ระดับ H เกิดความคลาดเคลือนกับผู
ป
้ ่ วย ส่งผลให้ตอ
้ งทาการช่วยชีวต
ิ
• ระดับ I
่
่
เกิดความคลาดเคลือนกับผู
ป
้ ่ วย ซึงอาจเป็
นสาเหตุของการเสียชีวต
ิ
การจัดลาดับความรุนแรงของ
่
ความเสียง
ด้านไม่ใช่คลินิก
1
มีผลกระทบต่อผู ป
้ ่ วย / บุคลากร / องค ์กร น้อยแต่ควร
่
เพิมการเฝ
้ าระว ัง
2
มีผลกระทบต่อผู ป
้ ่ วย / บุคลากร / องค ์กร สามารถแก้ไข
เหตุการณ์ได้ มีผลน่ าพึงพอใจ
3
มีผลกระทบต่อผู ป
้ ่ วย / บุคลากร / องค ์กร แก้ไขได้ระดับ
หนึ่ ง และไม่เกิดความเสียหายระยะยาว
4
มีผลกระทบต่อผู ป
้ ่ วย / บุคลากร / องค ์กร เกิดความ
เสียหายระยะยาว เช่นพิการ
5
มีผลกระทบต่อผู ป
้ ่ วย / บุคลากร / องค ์กร แก้ไขไม่ได้ม ี
What is root cause analysis?
• Is a process for identifying the basic or causal
factor(s) underlying variation in performance.
• Variation in performance can (and often does)
produce unexpected and undesired adverse
outcomes, including the occurrence or risk of
a sentinel event.
• RCA focuses primarily on systems and
processes, not individual performance.
Formula for errors
• Good people + bad systems
Highest Quality Hospital Care
Processes
vs
Is one more effective?
Physicians
What is root cause analysis?
• To be successful, it must not assign individual
blame.
• RCA process, a team works to understand a
process or processes, the causes or potential
causes of variation that can lead to error, and
process changes that make variation less likely
to occur in the future.
What is root cause analysis?
• The best root cause analyses look at the
entire process and all support systems
involved in a specific event to minimize overall
risk associated with that process.
• The product of the root cause analysis is an
action plan that identifies the strategies the
organization intends to implement to reduce
the risk of similar events occurring in the
future.
What is root cause analysis?
• The plan should address responsibility
for implementation, oversight , pilot
testing as appropriate, time lines, and
strategies for measuring the
effectiveness of the actions.
Quality Improvement
Root cause analysis (RCA) is a class of
problem solving methods aimed at identifying
the root causes of problems or events.
Systems need designed-in redundancy (ความ
้ มากเกินไป) so that desired outcomes
ซ้าซอน
don’t depend on “the ____ being more careful
. . .” (ออกแบบระบบ ทีไ่ ม่องิ กับคน)
Root Cause Analysis
• Problems are best solved by attempting to correct or
eliminate root causes
• By directing corrective measures at root causes, it is
hoped that the likelihood of problem recurrence will be
minimized.
• Single intervention is not always possible.
(มาตรการเดียว อาจไม่พอ)
• Thus, RCA is often considered to be an iterative
process, and is frequently viewed as a tool of
continuous improvement.
Quality Improvement
Safety-based RCA descends from the fields of
accident investigation and occupational safety
and health.
Root causes tend to be viewed as failed or
missing safety barriers, unrecognized risks or
hazards, or inadequate safety engineering.
When the safety barriers work
Quality Improvement
General principles of root cause analysis
• Aiming corrective measures at root causes is
more effective than merely treating the
symptoms of a problem.
• To be effective, RCA must be performed
systematically, and conclusions must be backed
up by evidence.
• There is usually more than one root cause
for any given problem.
RCA steps
General process for performing RCA
• Define the problem. ระบุปัญหาของผู ้ป่ วย
• Gather data/evidence. ค ้นหาข ้อมูล/หลักฐาน
• Identify problems that contributed to problem
(Causal Factors). ค ้นหาปั จจัยทีเ่ ป็ นสาเหตุ
• Find root causes for each Causal Factor. ค ้นหาสาเหตุ
รากของปั ญหา
• Develop solution recommendations. ระบุทางแก ้ปั ญหา
(ออกแบบระบบ)
่ ารปฏิบต
• Implement the solutions. นาสูก
ั แ
ิ ละเฝ้ าระวัง
ไม่ให ้เกิดซ้า
Ishikawa (Fishbone) Diagram
Problem
ที่มาของปัญหาในการทา RCA
• เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ (Adverse events) ที่มี
ระดับความรุนแรงตั้งแต่ระดับ E เป็นต้นไป
• Sentinel events ของโรงพยาบาล
• ปัญหาของผู้ป่วยที่พบบ่อยเช่น ตกเตียง
medication errors
• etc
Ishikawa (Fishbone) Diagram
The 4 M’s:
• Methods, Machines, Materials, Manpower
The 4 P’s:
• Place, Procedure, People, Policies
The 4 S’s:
• Surroundings, Suppliers, Systems, Skills
How is a fishbone diagram constructed?
1.Draw the fishbone diagram.
2. List the problem/issue to be studied in the
"head of the fish".
Problem
3. Label each ""bone" of the "fish". The major
categories typically utilized are:
The 4 M’s:
Methods, Machines, Materials, Manpower
The 4 P’s:
Place, Procedure, People, Policies
The 4 S’s:
Surroundings, Suppliers, Systems, Skills
Note: You may use one of the four categories
suggested, combine them in any fashion or
make up your own. The categories are to help
you organize your ideas.
4. Use an idea-generating technique (e.g.,
brainstorming) to identify the factors within
each category that may be affecting the
problem/issue and/or effect being studied. The
team should ask... "What are the machine
issues affecting/causing...“
5. Repeat this procedure with each factor under
the category to produce sub-factors. Continue
asking, "Why is this happening?" and put
additional segments each factor and
subsequently under each sub-factor. Continue
until you no longer get useful information as
you ask, "Why is that happening?"
6. Analyze the results of the fishbone after
team members agree that an adequate
amount of detail has been provided under
each major category. Do this by looking for
those items that appear in more than one
category. These become the 'most likely
causes".
7. For those items identified as the "most
likely causes", the team should reach
consensus on listing those items in priority
order with the first item being the most
probable" cause.
Benefits of RCA
• Can improve the efficiency and effectiveness
of their operations and the quality and safety
of the care they provide through probing and
addressing the roots of such problems.
• Helps organizations identify risk or weak
points in processes, underlying or systemic
causes, and corrective actions.
ทาความเข้าใจสาเหตุ
รากเหง้า
• สาเหตุรากเหง้าคือ สาเหตุทแท้
ี่ จริง
ของปั ญหา เหตุการณ์ตา
่ งๆ หรือ
้
อุบต
ั ก
ิ ารณ์ทเกิ
ี่ ดขึน
• มาจาก RCA = root causes
analysis
• วิธก
ี ารหลากหลาย ได้แก่ RCA 1:
แบบเรียบง่ าย RCA 2:
Conventional WHY RCA 3: ย้อน
41
RCA 1: แบบเรียบง่ าย
สถาบันพัฒนาและร ับรองคุณภาพโ
่
•การเปลียนแปลงการต
ัดสินใจหรือ
่
พฤติกรรมตรงจุดใดทีอาจจะท
าให้ผลลัพธ ์
่
การดูแลผู ป
้ ่ วยเปลียนแปลงไป
่ านวยความ
•จะออกแบบระบบหรือสร ้างสิงอ
่
สะดวกอย่างไรเพือให้
เกิดการตัดสินใจหรือ
่
พฤติกรรมทีคาดหวัง
42
่
นพ.อนุ วฒ
ั น์ ศุภชุตก
ิ ล
ุ “HA601: ระบบบริหารความเสียง”
17 ตุลาคม 2550
RCA 2: Conventional WHY
่ ด
คาสังผิ
สถาบันพัฒนาและร ับรองคุณภาพโ
ไม่รู ้
เผลอ
่
ได ้ร ับ insulin มากกว่าทีควร
ไม่มก
ี าร monitor BS
Hypoglycemia
ไม่มค
ี าสัง่
ไม่มเี วลา
ไม่มอ
ี ป
ุ กรณ์/อุปกรณ์ทางานผิดพลาด
ไม่ได ้กินข ้าว / กินข ้าวไม่ได ้
43
่
นพ.อนุ วฒ
ั น์ ศุภชุตก
ิ ล
ุ “HA601: ระบบบริหารความเสียง”
17 ตุลาคม 2550
สถาบันพัฒนาและร ับรองคุณภาพโ
RCA 2: Conventional WHY ระหว่างทากายภาพ
ผู ป
้ ่ วยตกเตียง
ความดันต่า
ผูป้ ่ วยทรงตัวไม่ดี
Patient fall
่
การเปลียนท่
าทันที
ขาดนา้ การใช ้ยา
้ อนแรง
กล ้ามเนื ออ่
ไม่ได ้ใช ้งาน
จากโรค
ความรู ้สึกตัวไม่สมบูรณ์
ผูป้ ฏิบต
ั งิ านไม่ได ้ป้ องกัน
-ผูป้ ฏิบต
ั ไิ ม่ตระหนักประมาท
- ไม่มค
ี วามรู ้
- ไม่มอ
ี ป
ุ กรณ์
44
่
นพ.อนุ วฒ
ั น์ ศุภชุตก
ิ ล
ุ “HA601: ระบบบริหารความเสียง”
17 ตุลาคม 2550
“Why” questions
• Why was the aide injured?
Because a knife by the sink cut her.
• Why was there a knife by the sink?
Because it had been left there.
• Why was it left there?
Because it did not have to be put away.
• Why didn’t it have to be put away?
Because there was no policy or standard
operating procedure requiring that knives be
cleared from the room daily.
ผู ป
้ ่ วยไม่ได้ร ับยาต่อเนื่องระหว่าง
transfer
Syringe pump ไม่ทางาน
่
แบตเตอรีหมด
ไม่ได ้ยา/
่
คลาดเคลือน
ผูป้ ฏิบต
ั งิ านไม่ได ้ run ให ้ยา/set ผิด
ไม่ได ้ maintenanc
ไม่ได ้เสียบไฟขณะใช
RCA 3: ย้อนรอยอดีต
สถาบันพัฒนาและร ับรองคุณภาพโ
•ขอให้ผูอ
้ ยู ่ในเหตุการณ์ยอ
้ นรอยอดีตที่
้ และบอกเล่าความคิด ความรู ้สึก
เกิดขึน
่ บต
ความต้องการ ในขณะทีปฏิ
ั งิ านออกมา
ดังๆ
47
่
นพ.อนุ วฒ
ั น์ ศุภชุตก
ิ ล
ุ “HA601: ระบบบริหารความเสียง”
17 ตุลาคม 2550
RCA 4: พิจารณาปั จจัยรอบด้าน
สถาบันพัฒนาและร ับรองคุณภาพโ
ผู ป
้ ่ วย
ผู ใ้ ห้บริการ
งาน
การออกแบบกระบวนการทางาน
การควบคุมกระบวนการทางาน
ทีมงาน
่
การสือสาร
่
สิงแวดล้
อม
่
่
สิงแวดล้
อมทัวไป
สมาธิและการรบกวน
่
เครืองมื
อและเทคโนโลยี
องค ์กร
ผู น
้ าและวัฒนธรรม
่
การบริหารความเสียง
่ าเป็ น
การให้ความรู ้ การฝึ กอบรม การมีขอ
้ มู ลข่าวสารทีจ
48
่
นพ.อนุ วฒ
ั น์ ศุภชุตก
ิ ล
ุ “HA601: ระบบบริหารความเสียง”
17 ตุลาคม 2550
Fishbone diagram
กิจกรรม RCA
่
• ลองใช้เครืองมื
อ RCA แบบใดก็ได้
วิเคราะห ์สาเหตุรากเหง้าของปั ญหา
่
ทีพบในหน่
วยงาน ในผู ป
้ ่ วย หรือการ
ทางาน
• กาหนดกลยุทธ ์และมาตรการป้ องกัน
อย่างเหมาะสมในเชิงระบบ
50
กาหนดกลยุทธ ์และมาตรการป้ องก ัน
อย่างเหมาะสม
โดยใช้การวิเคราะห ์ root cause และใช้แนวคิด human
้ อ
factors engineering มาออกแบบระบบงานให้เอือต่
่ ถู
่ กต้อง แนวคิด human factors
การทาในสิงที
engineering สามารถนามาใช้ในการออกแบบ
ต่อไปนี ้
􀂃 การเขียนฉลาก
􀂃 การส่งสัญญาณเตือน
􀂃 การนาเสนอข้อมู ล
􀂃 แบบบันทึก
้
􀂃 กระบวนการ/ขันตอนการท
างาน
􀂃 ซอฟท ์แวร ์
่ างาน
􀂃 สถานทีท
􀂃 การฝึ กอบรม
่
􀂃 เครืองช่
วยการจา การคิด การตด
ั สินใจ (cognitive
Syringe labeling
4/29/2020
[email protected]
warning or alarm
software program
่
• ออกแบบระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพือ
่
่
ลดความคลาดเคลือนในการสั
งยา
เช่น
่ ป
่
ผู
้ ่ วยมีประวัติแพ้
– การสังยาที
่ั
– การ lock ระบบ ไม่ให้สงยาคู
อ
่ ันตราย
– แพทย ์ไม่สามารถใช้คอมพิวเตอร ์ทางานต่อ
ได้ ถ้าไม่ซ ักประวัติแพ้ยา
paper forms
• Initial assessment form
• Informed consent
–Specific diseases, procedures
• แบบบันทึกข้อมู ลและ
่ ยา
ติดตาม หลังการสังใช้
high alert drugs
ตัวอย่างการใช้ visual บอกลาดับ
การทางาน
Visual Control ภาควิชาพยาธิ
วิทยา
่ องทาด่วนและ การแยก
การระบุ specimen ทีต้
ส่งให้หน่ วยทีร่ ับตรวจ
่
เครืองช่
วยการจา การคิด การต ัดสินใจ
(cognitive aids) โดยการมองเห็นสี
4/29/2020
้
• เข็มชีแถบสี
แดง
แปลว่า ไม่ควรใช้
ท่อออกซิเจน
สาหร ับส่งผู ป
้ ่ วย
เนื่ องจากเหลือ
น้อย
้ เหลือง
• เข็มชีสี
แปลว่า ใช้ส่ง
่
ผู ป
้ ่ วยได้ 1 เทียว
้ เขียว
• เข็มชีสี
[email protected]
่ องกันความ
ดาเนิ นการเพือป้
่
เสียงส
าคัญ
่
• สือสารและสร
้างความ
ตระหนักในการป้ องกันความ
่
่ าคัญ
เสียงที
ส
• ติดตามการปฏิบต
ั ต
ิ าม
่
่
แนวทางป้ องกันความเสียงที
ออกแบบไว้
่ องกันความเสียง
่
การออกแบบระบบเพือป้
บันทึกข้อมู ล
ผลลัพธ ์ทางคลิน
เข้าสู ร
่ ะบบ ประเมิน วางแผน ดู แล จาหน่ าย ติดตาม
่
่
สือสาร
แลกเปลียนข้
อมู ล
เสริมพลัง
่
่
้
ยนแปลงในกระบวนการดู
แลผ
ควรเปลี
พิจารณาว่าขันตอนใดที
่ นสาเหตุรากปั ญหา
โดยเฉพาะทีเป็
่ ยวข้
่
พิจารณาระบบงานสาคัญ ตอนที่ 2 ทีเกี
อง เช่น องค ์กรแพ
่
่
อ ระบบยา ระบบการควบคุมการติดเชือ้ กา
อม เครืองมื
สิงแวดล้
61
่ ยวข้
่
พิจารณาบทบาทของหน่ วยงานทีเกี
อง ตามกระบวนการด