Transcript SIDE

หลากหลายวิธี : Root Cause Analysis
RCA
อาภรณ์ ชัยรัต
กาหนดการวันนี้
๐๙.๐๐-๑๐.๐๐ น.
๑๐.๐๐-๑๐.๑๕ น.
๑๐.๑๕-๑๑.๐๐ น.
๑๑.๐๐-๑๒.๐๐ น.
๑๒.๐๐-๑๓.๐๐ น.
๑๓.๐๐-๑๔.๓๐ น.
๑๔.๓๐-๑๔.๔๕ น.
๑๔.๔๕-๑๖.๓๐ น.
การวิเคราะห์รากเหง้าของปัญหา
( ROOT CAUSE ANALYSIS)
พักรับประทานอาหารว่าง
กิจกรรมกลุม่ การวิเคราะห์รากเหง้าของปัญหา
(ROOT CAUSE ANALYSIS)
Scope RCA ในโรงพยาบาล*****
พักรับประทานอาหารกลางวัน
กิจกรรมกลุม่ RCA(ต่อ)
พักรับประทานอาหารว่างในห้องประชุม
นาเสนอผลงานกลุม่ ทุกกลุม่
ง่ายมาก เพียงแค่หุบปากเท่านั้น
ว้า ว !
อะไรที่ “ง่าย” “มัน” “ดี” น่ าจะไปสู่ความเป็ นเลิศแบบยังยื
่ น
Simplicity - Creativity
Spreading
Though the networks
Blooming
Human-centered care
Response to need of whole human
Not only cure, we heal
SHA Program
HA Program
Standards
Learning
Assessment
Recognition
water
fertilizer
Seed of Virtue
in Hospital Staff
Freedom
Spirituality
Appreciation
Self Actualization
Comprehensive Framework for QI
Review
Report
Adverse Event
Error
Non Compliance
KPI Monitor
Action
Risk/
Failure Mode/
Challenge/
Customer need/
Context
Process
Disease
/System
Self Assessment
Learn
Root Cause
Aim/
Purpose/
Goal
Objective/
Design
Improve
Swiss Cheese Model
Policy
Responsibility Shifting
Inadequate training
Trigger
Latent Failures
Attention / Clumsy maintenance
organization
Profession
Defenses
Team
Individual / Technical
ACCIDENT
เมื่อเกิดปั ญหา สิ่งแรกคือจัดการเป็ นรายๆ
เหตุการณ์
แก้ปัญหา
เฉพาะหน้า
วิเคราะห์
Root causes
ป้องกัน
ปั ญหา
7
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
จากการแก้ปัญหาสู่การป้องกัน
วิเคราะห์ระบบ
เหตุการณ์
เป้าหมาย/ตัวชี้วัดของระบบ
Aim/Measure
แก้ปัญหา
เฉพาะหน้า
วิเคราะห์
Root cause
องค์ประกอบของระบบ
ออกแบบระบบงานที่ดี
ป้องกัน
ปั ญหา
Plan
สื่อสาร/ฝึ กอบรม/
ปฏิบตั /ิ ควบคุมกากับ/
ทบทวน/เรียนรู ้
ปรับปรุงระบบ
Act
Do-Check
8
ความเข้ าใจเพิม่ เติม RCA
• ช่วยแก้ปญั หาหรือการพัฒนาคุณภาพมีความอย่างยัง่ ยืน ไม่เกิดซ้า ด้วยการ
เข้าไปวิเคราะห์เพือ่ เข้าไปจัดการกับสาเหตุท่เี ป็ นต้นตอของปัญหาจริงๆ มิใช่
แก้ปญั หาแต่ปลายเหตุ
• บางครัง้ RCA กลายเป็ นเรื่องที่ทาให้เกิดความยุ่งยาก ต้องใช้เวลานาน และ
ไม่ได้ผลตามคาด
• มีขอ้ ควรพิจารณา 2 ประการเพือ่ ให้การทาRCA เรียบง่ายขึ้น คือ
1. When เมื่อไรจะต้องทา RCA
2. How จะใช้วิธีใดในการทา RCA
When - เมื่อไรจะต้องทา RCA
• เหตุการณ์ท่มี ีความรุนแรง มีผลกระทบสูง – ควรทาRCA
ทุกราย และเป็ นรายกรณี
• เหตุการณ์ท่มี ีความรุนแรงตา่ ให้ตดิ ตามดูแนวโน้ม และหาก
พบว่ามีการเกิดซ้าอยู่เรื่อยๆ - พิจารณาทา RCA ใน
ภาพรวมสาหรับเหตุการณ์น้นั
• นอกเหนื อจากนั้น หากสามารถมองเห็นแนวทางการแก้ไข
ปัญหาได้อย่างชัดเจน ให้ดาเนิ นการแก้ไขปัญหา โดยไม่ตอ้ ง
ทา RCA
How- มี 4 วิธีในการทา RCA
1. Conventional WHY – วิธีการดัง้ เดิม ใช้คาถาม
“ทาไม” ต่อเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ท่เี กิดขึ้น (tree diagram) โดย
ถามหลายๆครัง้ (บางสูตรให้ถาม 5 ครัง้ ) จนเห็นคาตอบที่พอใจและ
นาไปแก้ปญั หาได้
– ควรจะเอาใจจดจ่อกับปัญหา ทาความคุน้ เคยกับปัญหา และมีอสิ ระในการ
ที่จะตอบคาถาม Why อย่างตรงประเด็น
– อาจตอบตามกรอบที่กาหนด หรือระดมสมองอย่างอิสระแล้วมาจัดกลุ่ม
ภายหลัง
– อย่าให้ได้คาตอบที่ไม่เกี่ยวข้องมากเกินไป หรือเป็ นคาตอบเชิงทฤษฏี ซึ่ง
อาจไม่ตรงกับเหตุการณ์ท่เี กิดขึ้น
ไม่มีความรู้
อย่างไร
จนท. Clamp
D/C
ทาไม
ไม่มีการประเมิน
การด ูแลผูป้ ่ วย
ICD ไม่
ถ ูกต้อง
ขาดการสื่อสาร
ขาดแผนงาน
ขณะ
เคลื่อนย้ายไม่
มีการด ูแล
การมอบหมายงาน
สาเหตุกลุ่มที่ 1
สาเหตุกลุ่มที่ 2
ปัญหา
สาเหตุกลุ่มที่ 3
แผนภูมกิ ้ างปลา
สาเหตุกลุ่มที่ 4
อย่างไร
ทาไม
ไม่มีความรู้
จนท.เจาะเลือด
ใส่tubeผิด
ไม่มีการประเมิน
ผูป้ ่ วยได้รบั
เลือดผิด
ขาดการสื่อสาร
ขาดแผนงาน
ไม่มีระบบ
การ
identify
การมอบหมายงาน
Root Cause analysis
USA
1. What
happened?
2. Why did it happen?
a. Human Resource issues
3. Why did that happen?
2. Comprehensive Scan – ใช้หวั ข้อที่ครอบคลุมกว้างขวางรอบ
ด้านมาตรวจสอบว่าเหตุการณ์น้นั เกี่ยวข้องกับปัจจัยดังกล่าวหรือไม่ เป็ น
วิธีการที่ซบั ซ้อน ใช้เวลานาน เป็ นตาข่ายที่มีช่องความถี่มากที่สดุ
ผู้ป่วย
ผู้ให้ บริการ
งาน
การออกแบบกระบวนการทางาน
การควบคุมกระบวนการทางาน
ทีมงาน
การสื่อสาร
สิ่งแวดล้ อม
สิ่งแวดล้ อมทั่วไป
สมาธิและการรบกวน
เครื่ องมือและเทคโนโลยี
องค์ กร
ผู้นาและวัฒนธรรม การบริหารความเสี่ยง
การให้ ความรู้ การฝึ กอบรม การมีข้อมูลข่ าวสารที่จาเปน
วิธีน้ ี ใช้เวลานาน ทาให้ผูป้ ฏิบตั เิ กิดความ
เบื่อหน่ าย หากต้องมาทาทุกราย
ควรพิจารณาเลือกใช้ให้เหมาะสม
กับสถานการณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
ปัญหาที่มีความซับซ้อน
ตัวอย่าง Comprehensive Scan
แบบฟอร์ ม RCA : Comprehensive Scan
3. Cognitive walkthrough
• เป็ นการย้อนรอยอดีต โดยผูเ้ กี่ยวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์
• เป็ นการประยุกต์เครื่องมือของ Human Factor
Engineering -เป็ นการพยายามเรียนรูป้ จั จัยที่เป็ นข้อจากัดของ
คนเพื่อนาสูก่ ารออกแบบระบบหรือเครื่องอานวยความสะดวกในการ
ปฏิบตั ิงานใหม่ท่จี ะทาให้ขอ้ จากัดเหล่านั้นไม่เป็ นอุปสรรคในการ
ปฏิบตั ิงาน
– ข้อจากัดในการรับรูใ้ นสิง่ แวดล้อมที่ไม่เหมาะสม
– ข้อจากัดในการจดจาข้อมูลจานวนมาก
– ข้อจากัดในการประมวลผลและการตัดสินใจ ความเหนื่ อยล้า ความไม่
สะดวกทางกายภาพ
3.(ต่อ) วิธีการของ Cognitive walkthrough
• ให้ผูท้ ่เี กี่ยวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ ได้ทาการปฏิบตั ซิ ้าใน
ถานการณ์จาลองที่เกิดอุบตั กิ ารณ์ และให้ คิดออกมาดังๆ
ระหว่างปฏิบตั กิ ารให้พูดออกมาว่า ขณะนั้นกาลังคิดอะไร มี
ความต้องการอะไร มีความรูส้ กึ อะไร และ มีขอ้ ติดขัดอะไร
• จะได้ขอ้ มูลในการที่รบั ทราบข้อจากัด ในการปฏิบตั งิ านที่ตรง
ประเด็น และสามารถกระตุน้ ให้เกิดนวัตกรรมต่างๆได้มากมาย
• เป็ นวิธีการที่จะทาให้เห็น Root Cause ได้ดีกว่าการนัง่ โต๊ะ
อภิปราย
4. Turning point - วิเคราะห์จุดเปลี่ยน
• เป็ นวิธีท่เี หมาะสมในการทบทวนเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์
ที่เกิดขึ้นระหว่างการดูแลผูป้ ่ วย
• ใช้ประโยชน์จากการมองย้อนหลัง และลดอคติท่อี าจจะ
เกิดขึ้นด้วยการวิเคราะห์จุดเปลี่ยน (Turning point)
แล้วทาความเข้าใจให้ลกึ ขึ้นด้วยการย้อนรอยอดีต
( Cognitive walkthrough)
ทางลัดการวิเคราะห์ RCA
1. เริ่มต้นจากการมองย้อนหลัง จะสามารถเห็นขัน้ ตอนที่เป็ นจุดอ่อน
หรือโอกาสพัฒนาได้ชดั เจน เช่น
–
–
–
–
–
การเฝ้ าระวังการเปลี่ยนแปลงผูป้ ่ วย
การรายงานแพทย์
การหาข้อสรุประหว่างความคิดเห็นไม่ตรงกัน
การส่งตรวจ investigation ที่รวดเร็วขึ้น
การสรุปผลการวินิจฉัยโรค
ที่สาคัญจุดเปลี่ยนดังกล่าว ต้องไม่กล่าวถึงเชิงของการตาหนิ ตวั บุคคลที่เกี่ยวข้อง
แต่นาสิง่ ที่เป็ นมาตรฐานวิชาชีพหรือหลักฐานทางวิชาการต่างๆมาพิจารณา
ในขัน้ ตอนนี้
ทางลัดการวิเคราะห์ RCA
2. รับรูค้ วามนึ กคิดของผูเ้ กี่ยวข้องกับเหตุการณ์ในจุดเปลีย่ น
ซึ่งจะได้ต่อเมื่อมีบรรยากาศที่เปิ ดกว้างและไว้วางใจต่อกัน จะ
ได้ขอ้ มูลที่เป็ นประโยชน์ เช่น
- ความรูส้ กึ
- ข้อมูลที่รบั รูแ้ ละการแปลความหมายข้อมูล
- ข้อจากัด ความห่วงกังวล
- ความต้องการ
ข้อมูลเหล่านี้ จะทาให้เห็นว่าอะไรเป็ นที่สง่ิ สมควรได้รบั การปรับปรุง
ทางลัดการวิเคราะห์ RCA
3. ปรับปรุงระบบและสิง่ อานวยความสะดวก โดย
ใช้มมุ มองของการพัฒนา เพือ่ ลดข้อจากัดที่จะเกิด
ขึ้นกับผูป้ ฏิบตั งิ าน และเพือ่ ให้เกิดการกระทาที่พงึ
ประสงค์ นาแนวคิด factor engineering มา
พิจารณาใช้ให้มากที่สดุ
อคติของการมองย้อนหล ัง
้ ระโยชน์จาก
ลดอคติและการใชป
การมองย้อนหล ัง
เมื่อมองในมุมมองของผูป้ ฏิบตั งิ าน
ขณะนั้นมีขอ้ จากัดอะไร
เมื่อมองย้ อนหลัง
เราเหนจุดอ่ อนหรือ
โอกาสพัฒนาอะไร
เมือ่ มองในมุมมองของการพัฒนา จะลดข้ อจากัดทีเ่ กิดขึน้ กับผู้ปฏิบัตงิ าน
เพือ่ ให้ เกิดการกระทาที่พงึ จะเกิดขึน้ ได้ อย่างไร
Trigger Tool / RCA : Simple Record
ID
Trigger
ข้อมูลสาคัญก่อนเกิ ด AE
Death
ถูกลูกบอลเตะกระแทกท้อง
Adverse Event
# AE Level
Missed Dx & Rx as AGE
1
I
การแก้ไขเยียวยาหลัง AE
ไม่ม ี
LOS
4
• ER ปวดท้อง Dx AGE
• ER revisit -> admit Dx AGE
• Shock
• Death
การประเมินและการวินิจฉัย, การเฝ้าระวังและประเมินซ้า, การตัดสินใจส่งต่อ
26
เพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูล
เชื่อมโยงกับระบบที่มี
พัฒนาระบบที่ยงั ไม่มี
ระบบเวชระเบียน
ระบบเฝ้ าระวังการใช้ยา
ระบบเฝ้ าระวังการติดเชื้อ
ระบบส่งต่อ
ระบบรายงานอุบตั กิ ารณ์
ระบบการดูแลผูป้ ่ วยวิกฤติ
ระบบเฝ้ าระวังในผูป้ ่ วยผ่าตัด
ระบบเฝ้ าระวังในมารดาและทารกแรกเกิด
ห้องปฏิบตั กิ ารทางการแพทย์
ห้องเลือด
ระบบเฝ้ าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรูส้ ึก
ระบบรับคาร้องเรียน
รายงานพยาบาลเวรตรวจการ
27
การป้ องกันไว้ ก่อน : Failures Mode and Effect Analysis
*FMEA*
* วิธีการทีเ่ ป็ นระบบในการค้ นหาและป้ องกันปัญหาก่ อนทีจ่ ะเกิดขึน้
* ใช้ คาถามที่ว่า “ จะเป็ นอย่ างไรถ้ า…………….”
* เป็ นการค้ นหาจุดเสี่ ยงหรือความล่ อแหลมในระบบและกระบวนการ
เพือ่ วางมาตรการป้องกันในระบบในระดับสู งทีส่ ุ ดทีจ่ ะทาได้
Swiss Cheese Model
Policy
Trigger
Responsibility Shifting
FMEA
FMEA
อุดช่ องโหว่
อุดช่ องโหว่
Inadequate training
Latent Failures
FMEA
อุดช่ องโหว่
Attention / Clumsy maintenance
FMEA
organization
Profession
Defenses
อุดช่ องโหว่
Team
Individual / Technical
ACCIDENT
วิเคราะห์ สาเหตุให้ ยาผิดพลาดผิดพลาด
กระบวนการที่ 1
(รับorder)
- เซ็นชื่อรับคาสั่ ง
ก่ อน คัดการลอก- - คัดลอกลง kardex
ผิดเตียง/ผิดยา/ผิด
ขนาด/ผิดเวลา
- เขียน card ยาผิด
- ขาดความรู้ เรื่องยา
- รับคาสั่ งด้ วยวาจา
ไม่ ทวนคาสั่ ง
กระบวนการที่ 2
(เตรียมยา)
กระบวนการที่ 3
(ให้ ยา)
- คานวณยาผิด
- ไม่ รอบคอบ
- ไม่ มที ักษะ
- ไม่ มสี มาธิ
- เตรียมตาม card
ยาทีร่ ับคาสั่ งผิด
- ไม่ ได้ Identify
- ผู้เตรียม /ผู้ให้
คนละคนกัน
- มีกจิ กรรมอืน่
- รีบเร่ ง
- ขาดทักษะ/ความรู้
- ให้ ตาม card ยาที่รับ
คาสั่ งผิด
กระบวนการที่ 4
(บันทึกการให้ ยา)
- ลืม
- บันทึกก่ อนให้ ยา
ผู้ป่วย
FMEA ของ กระบวนการรับคาสงั่ การรักษา
Step
1.รับคาสั่ ง
ทั่วไป
Error
-คัดลอกคาสั่ งผิด
=5
cause
-MD
-Nurse
=5
effect
-Pt ได้ รับยาผิด
-ไม่ ได้ รับยา
=5
-รับคาสั่งผิด
2.รับคาสั่ง
ฉุกเฉินทางวาจา / =3
โทรศัพท์
-Nurse ความรู้
-MD
=8
-ไม่ ได้ ปฏิบัติ
3. การ
ตรวจสอบการ
=3
รับคาสั่ งกับ
orderวันละครั้ง
Nurse ละเลย 5’Right
Error=5
=8
4.การลงนาม
-รีบ / คาสั่ งการรักษามี
หลายแผ่ น
=5
-อ่านไม่ ออก
-ไม่ ลงนาม /ไม่ ครบ
=3
-ADR
-Death
RPN
Action
75
ทาโครงการ MAR
240
Mini Note***
120
-แนวทางการปฏิบัติ
=10
-ออกแบบ MAR ใหม่
(แผ่นใหญ่ )**
-นิเทศ / ตรวจสอบ
-Pt
=5
ไม่ ได้ รับยา
75
Audit
นิเทศ
จ ัดทา Mini Note สาหร ับร ับคาสง่ ั ฉุกเฉิน
เปรียบเทียบ RCA / FMEA
RCA
FMEA
วิเคราะห์ โดยไม่ ต้องใช้ ข้อมูลสถิติ
เป้ าหมายคือการลดความเสี่ ยงหรือความเสี ยหายแก่ ผ้ ูป่วย
มีการค้ นหาภาวะทีก่ ่ อให้ เกิดความเสี ยหายแก่ ผู้ป่วย
มุ่งเน้ นทีป่ ระเด็นเชิงระบบ
มีการปรับเปลีย่ นวิธีการทางานทีช่ ัดเจน มีการวัดผลสาเร็จ
ใช้ เครื่องมือกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ
เป็ นกิจกรรมทีท่ างานร่ วมกันเป็ นทีม
เชิงรับ
เชิงรุ ก
มุ่งเน้ นทีเ่ หตุการณ์
มุ่งเน้ นทีก่ ระบวนการทั้งหมดชี้ให้ เห็นจุดเสี่ ยง
มีอคติซ่อนอยู่
ไม่ มอี คติ
มีความหวาดกลัว การต่ อต้ าน
มีความเปิ ดเผย
ถาม “ทาไม”
ถาม “จะเป็ นอย่ างไรถ้ า………”
Q&A
สวัสดีเจ้า