Transcript นำเสนอ 2
การดูแลบาดแผลอุบัตเิ หตุ TRAUMA WOUND CARE นางสาวขนิษฐา บุพพพันธ์ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ แผนกการพยาบาลอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน จุดประสงค์ •เพือ่ ให้ มคี วามรู้ เกีย่ วกับการดูแลแผล อุบัตเิ หตุ •สามารถนาไปประยุกต์ ใช้ ได้ อย่ างเหมาะสม แนวคิด Priorities in wound management •Primary survey and resuscitation เป็ นสิ่ งสาคัญทีส ่ ุ ดในการดูแลผู้ป่วย อุบตั เิ หตุทุกราย เพือ่ ค้ นหาภาวะทีค่ ุกคามต่ อชีวติ และรีบแก้ไขภาวะนั้นๆโดย ด่ วน ในขั้นตอนนีก้ ารดูแลบาดแผลเบือ้ งต้ น คือการหยุดและป้องกันภาวะ เลือดออก จากนั้นจึงทาแผลให้ สะอาดและปิ ดแผล •Secondary survey and definite care เมื่อผู้ป่วยอาการคงทีจ ่ ึงทาการซัก ประวัติตรวจร่ างกายโดยละเอียดตั้งแต่ หัวจรดเท้ า จนได้ การวินิจฉั ยใน เบือ้ งต้ นและการสื บค้ นเพิม่ เติมทีจ่ าเป็ นเพือ่ การวินิจฉัยโรคและการรักษาที่ ถูกต้ อง OBJ : WOUND CARE 1.เพือ่ ให้ บาดแผล มีการหายที่เร็ว ทีส่ ุ ด 2.เนือ้ เยือ่ ทีม่ ีบาดแผลกลับเข้ าสู่ ภาวะใกล้ เคียงปกติมากทีส่ ุ ดโดย ปราศจากภาวะแทรกซ้ อน ประเภทของบาดแผล บาดแผลฟกช้า (Contusion wound/ Bruise ) เป็ นการฉีกขาดของเนือ้ เยือ่ ภายใต้ ผวิ หนังไม่ ชัดเจน แต่ พบรอยฟกช้ ามีเส้ นเลือดแตก เลือดออกแทรกเข้ า ไปใน เนือ้ เยือ่ ต่ างๆ อาจรวมกันเป็ นก้ อน (Hematoma) • บาดแผลถลอก (Abrasions) เป็ นบาดแผลจากการ ขีดข่ วน ขัดถู เสี ยดสี มักเป็ น แผลตืน้ ๆ มีเลือดออกจากเส้ น เลือดฝอย เช่ น แผล จากหกล้ ม ทาให้ เกิดบาดแผลถลอก ตามข้ อศอกและ หัวเข่ า บาดแผลประเภทนี้ ติดเชื้อโรคได้ ง่าย เพราะมี สิ่ งสกปรกเข้ าไปในบาดแผลตั้งแต่ ต้น • บาดแผลตัด (Incisions/cut wounds) เป็ น บาดแผลจากของมีคม เช่ น มีด ขอบโลหะ กระจก เศษแก้ ว ตัดผ่ านผิวหนัง มักมีเลือดออกมาก เพราะเส้ นเลือดถูกตัด ขาดบริเวณขอบแผล ทั้งๆ ที่ เนือ้ เยือ่ โดยรอบมิได้ ถูก กระทบกระเทือน บาดแผล ประเภทนีต้ ิดเชื้อโรคได้ น้อยทีส่ ุ ด เพราะมีเลือดออก มาก จึงชะล้ างเอาสิ่ งสกปรกและเชื้อ โรคออกมาด้ วย บาดแผลฉีกขาด (Lacerations wounds) เป็ นบาดแผลทีเ่ กิดจากของทู่ๆ หรือของไม่ มคี วามคมกระทบหรือเฉี่ยวโดยแรงบาดแผล จากสะเก็ดระเบิด บาดแผลฉีดขาดจากอุบตั ิเหตุ เครื่องยนต์ มกั มีฝุ่นผงน้ ามัน หรือ สิ่ งสกปรกเจือปน เส้ นเลือดบริเวณบาดแผลมักถูกหนีบ จึงทาให้ เลือดออกไม่ มาก แต่ ติดเชื้อโรคได้ •บาดแผลทะลุ หรือ บาดแผลถูกแทง (Punctures or penetrating wounds) เป็ นบาดแผลทีเ่ กิดจากถูกแทงด้ วยของแหลม หรือถูกกระสุ นปื น มีทางเข้ าเล็กๆ แต่ ลกึ บางครั้งไม่ ปรากฏเลือดออกมาจากภายนอก แต่ มกี ารบาดเจ็บรุนแรง ของอวัยวะใต้ ผวิ หนังลงไป ติดเชื้อได้ ง่ายเพราะมีเชื้อโรคจากภายนอกเข้ าไป ในส่ วนลึกของแผล มีเลือดออกน้ อย •แผลที่มอี วัยวะโผล่ •บาดแผลถูกบีบหรือบด (Crushed wounds) มักเกิดจากอุบตั ิเหตุรุนแรง เช่ นถูกรถทับ เครื่องจักรกลทับ หรือการบดขยี้ ต่ างๆบาดแผลของผิวหนังและเนือ้ เยือ่ โดยรอบถูกทาลายไปมาก มักมี กระดูกหักและบาดแผลฉีกขาดร่ วมอยู่ด้วย เชื้อโรคเข้ าไปสู่ ส่วนลึกได้ มาก มีความเจ็บปวดและเลือดออกรุนแรง •บาดแผลถลก (Avulsion wound) เป็ นบาดแผลทีม่ เี นือ้ เยือ่ ขาดหรือหลุดออกจากร่ างกาย มีส่วนของผิวหนังแยกจากชั้น SC ทีอ่ ยู่ข้างล่ าง ชั้น ต่ างๆของ Dermis , Subcutaneous , Fascia , Muscle สามารถแยกจากกันด้ วยแรงฉีกเนือ้ เยือ่ ออก ส่ วนมาก เป็ นแผลทีเ่ กิดจากรถชน เครื่องจักรในโรงงานอุตสาหกรรม ทาให้ มกี ารถูกตัดขาดของหลอดเลือดหรือ เส้ นประสาท บาดแผลชนิดนีม้ กี ารปนเปื้ อนสิ่ งสกปรกมาก นอกจากจะสู ญเสี ยเลือดมากแล้ ว ยังทาให้ ติดเชื้อ ได้ มาก 1.ระยะห้ ามเลือด(Hemostatic phase) ระยะนีจ้ ะเริ่มทันที ที่ร่างกายหรือผิวหนังได้ รับบาดเจ็บ –หลอดเลือดที่ฉีกขาดจะหดตัว 5-10นาที –เกิดการห้ ามเลือดโดยธรรมชาติ –เกิดการรวมตัวกันของเกร็ดเลือด เริ่มกระบวนการแข็งตัวของ เลือด 2.ระยะอักเสบ(Infiammatory phase) –หลอดเลือดขยายมีWBC มาบริเวณแผลเพือ่ มากินเชื้อโรคหรือ เนือ้ เยือ่ ที่ตาย –ใช้ เอ็นไซม์ ทาลายสิ่ งแปลกปลอม –ประมาณวันที่ 2-3 –บาดแผลจะมีอาการปวด บวม แดง ร้ อน 3 ระยะงอกเงย (Proliferative phase) –เริ่มประมาณวันที่ 3-5 เป็ นต้ นไปถึง21 วัน –กระต้ นการสร้ างเนือ้ เยือ่ ใหม่ –สร้ างคอลลาเจน –กระต้ นการสร้ างหลอดเลือดใหม่ –การเคลือ่ นที่ของเนือ้ เยือ่ ชั้นผิวหนัง –จะปรากฏเนือ้ แผลแดง 4ระยะปรับรู ป (Remodeling or Maturation phase) –เริ่มประมาณวันที่ 21 วัน ถึงเดือน-ปี –ทาให้ ผวิ หนังและเนือ้ เยือ่ ที่สร้ างใหม่ แข็งแรงขึน้ –แผลจะยุบตัวลง –อ่ อนนุ่มขึน้ –ยืดหยุ่นดีขนึ้ สี จางลง บางครั้งอาจเกิดสี เข้ ม ทฤษฎีการหายของแผล Dry wound Healing Moist Wound Healing •Galen: หนองมีส่วนสาคัญในการหายของแผล พัฒนามาเป็ นทฤษฎีการหายของ แผลโดยทาให้ แผลแห้ ง (Dry wound Healing) Dr. George Winter ได้ นาเสนอทฤษฎีการหายของแผลโดยทาให้ แผลชุ่ม ชื้น (Moist Wound Healing) เป็ นที่ยอมรับและเชื่อถือกันในปัจจุบัน ตีพมิ พ์ในปี ค.ศ.1962 โดยเป็ นการเปรียบเทียบระหว่างการปิ ดแผลทีเ่ กิดบนผิวหนังของ หมูด้วย polyethylene film กับการปล่อยให้ แผลแห้ งและพบว่ าวิธีแรกทาให้ แผลหายเร็ วกว่ า จึงปรับวิธีการทาแผลใหม่ 1.Moist environment แผลจะหายเร็วถ้ ามีความชุ่มชื้น : ไม่ ต้องซับจน แห้ ง 2.warm environment : ให้ เปิ ดแผลเฉพาะเมื่อจาเป็ น 3.Oxygenated environment : ไม่ ปิดแผลหนาเกินไป ไม่ พนั แน่ น เกินไป ให้ อากาศถ่ ายเทได้ กรณีมีโพรงไม่ pack จนแน่ น 4.ค่ าความเป็ นกรด-ด่ าง ph 5.5 มีผลดีต่อการหายของแผล: ไม่ ใส่ solution ที่ไม่ เหมาะสมเข้ าไปในแผล การประเมิน ประเมินด้ านร่ างกาย •บาดแผล –สาเหตุ –ชนิด –ตาแหน่ ง –ความกว้ าง –ความยาว –ความลึก –มีการบาดเจ็บต่ ออวัยวะข้ างเคียงหรือไม่ เช่ น เส้ นเลือด เส้ นประสาท ต่ อมน้ าลาย ท่ อน้ าตา –สิ่ งคัดหลัง่ จากบาดแผล –สิ่ งแปลกปลอม ความสกปรกของบาดแผล –ภาวะเลือดออก •สั ญญาณชีพ ประเมินด้ านจิตสั งคม ซักประวัติ ตรวจร่างกาย X-Ray การห้ ามเลือด Hemostasis เป็ นขั้นตอนแรกทีต่ ้ องจัดการกับบาดแผล เพราะบางครั้งอาจมีการ บาดเจ็บต่ อหลอดเลือด วิธีการทีด่ ที สี่ ุ ดควรStop active bleeding โดยใช้ Direct manual pressure โดยกดที่บาดแผลนาน 5-10 นาที หรือใช้ ผ้าก๊อซปิ ดแผลและพันด้ วย Elastic bandage ไม่ ควรใช้ เพียงพลาสเตอร์ เพราะหากห้ ามเลือดไม่ ดอี าจทาให้ ผ้ ปู ่ วยเสี ยเลือด ช็อคหรือเสี ยชีวติ ได้ ดีทสี่ ุ ด คือ Direct pressure ควรกด นาน 5-10 นาทีหรือจนกว่ าเลือด หยุด หากเลือดยังออกมากอาจใช้ วธิ ี Proximal tounique การผูก หรือ Clamp แนะนาให้ ใช้ ใน OR (ปรีชา ศิริ ทองถาวร,2549) การล้ างแผล •Thomliuson ได้ ศึกษาพบว่ า การเช็ดแผล จากตาแหน่ งสะอาดไปสกปรก จากบนลง ล่าง หรือจากข้ างในออกมาข้ างนอก สามารถลด Bacteria count ได้ ไม่ แตกต่ าง กัน •Gould 1999, Pudner 1997 ไม่ แนะนาให้ ใช้ สาลี(Cotton wool) เช็ดแผลจะเกิด Foreign body reaction www.isips.org/reports/Articles/Stuck_in_ER.html การ Irrigate wound •Chisholm ศึกษาพบว่ าการIrrigate wound ด้ วย NSS โดยใช้ Syringe 30 cc เข็มเบอร์ 18-20 สามารถลด Bacteria count ได้ •Hamer ML และคณะ 1975 . ศึกษาพบว่ า Jet Irrigation ด้ วยแรงดัน 70 ปอนด์ /ตร.นิว้ สามารถลด Bact.ดีกว่ าวิธีอนื่ ๆ 100เท่ า •Nursing ; Peer reviewed :Trauma wound care ; USA1999 แนะนาวิธีการ Pressure Irrigate wound ด้ วย NSS โดยใช้ Syringe 35 cc เข็มเบอร์ 18-19 อย่าง น้ อย 200cc ห่ างจากแผล 1-2 นิว้ www.isips.org/reports/Articles/Stuck_in_ER.html www.chinookmed.com/cgibin/category.cgi?item=... Alcohol โดยมีฤทธิ์ alcohol +โปรตีนในเซลล์ โปรตีนตกตะกอนหรือแตกสลาย ระคายเคืองต่ อเนือ้ เยือ่ เมื่อนาไปใช้ ใน บาดแผล หรือบริเวณที่มีรอยแผลสด ทา ให้ สิ่งขับหลัง่ เกิดตะกอนขุ่นซึ่งจะมีผล ต่ อการอักเสบติดเชื้อบริเวณนั้นได้ อกี ด้ วย ดังนั้นจึงไม่ ควรใช้ แอลกอฮอล์ เช็ด แผลโดยตรง แนะนาใช้ สาหรับเช็ด ผิวหนังรอบ ๆ แผลเท่ านั้น ข้ อควรทราบ/ระวัง เกิดระคายเคืองต่ อ ผิวหนัง ไม่ สามารถฆ่ าสปอร์ ได้ ใช้ ethyl alcohol 70 % มีฤทธิ์ ทาลายเชื้อได้ดีที่สุด –สามารถทาลายเชื้อแบคทีเรี ย ได้ในเวลา 10-15 วินาที –ลดเชื้อบริ เวณผิวหนังได้ 90% ในเวลา 2 นาที –ที่สาคัญที่สุดฤทธิ์ทาลายเชื้อ โรคจะเกิดขึ้นเมื่อ alcohol ระเหยแห้งแล้ว Chlorhexidine hibitane (0.5%), Hibiscrub(4%) มีประสิ ทธิภาพออกฤทธิ์เป็ น Bactericidal ในการฆ่ าเชื้อแบคทีเรีย แกรมบวกได้ ดกี ว่ าแกรมลบ ผลต่ อ Wound healing นั้นพบว่ า •บางรายงานแสดงผลของการลด ปริมาณแบคทีเรียได้ อย่างชัดเจน •แต่ บางรายงานก็ไม่ ได้ ลดปริมาณการ เกิด Wound sepsis เลย *** ผู้เชี่ยวชาญจึงสรุ ปว่ าผลต่ อ Wound healing ไม่ ชัดเจน Providone Iodine • Bactericidal ออกฤทธิ์ต่อ G+G• ไอโอดีน+โปรตีนในเซลล์ โปรตีนเสี ยคุณสมบัติไป • ผลต่ อกระบวนการหายของแผลยังมีข้อถกเถียงกันอยู่บางรายงานพบว่ า •ยับยั้งการหายของแผล มีพษิ ต่ อเนือ้ เยือ่ ของบาดแผล •ติดเชื้อเพิม่ ขึน้ •บางรายงานบอกไม่ มผี ลต่ อเนือ้ เยือ่ และ •บางรายงานมีพบว่ ามีการเพิม่ ขึน้ ของเส้ นเลือดที่เข้ ามาเลีย้ งในเนือ้ เยือ่ ของบาดแผล (กมลวรรณ เจนวิถีสุข.2549) ดังนั้นจึงควรใช้ อย่ าง ระมัดระวัง ข้ อควรทราบ/ระวัง ไม่ ควรใช้ ในแผล ไฟไหม้ น้าร้ อนลวก (หรือใช้ ด้วยความระมัดระวัง) เนื่องจากสามารถดูดซึมเข้ ากระแสเลือด อาจเป็ นพิษได้ Hydrogen peroxide (นิยมใช้ ในรู ป 3% Hydrogen peroxide ) •Hydrogen peroxide + Enzyme catalase ในเลือด หรือในเนือ้ เยือ่ จะสลายตัว ให้ Oxygen และนา้ ซึ่ง Oxygen ทีไ่ ด้ จะมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อเฉพาะในช่ วงที่สลายตัว มาจาก Hydrogen peroxide เท่ านั้น •ไม่ แนะนาให้ ใช้ ในที่ Close space จะเกิด Pressure สู งขึน้ มีรายงานผู้ป่วยว่ า เกิด Air embolism เข้ าสู่ กระแสเลือดได้ •ช่ วยชะล้างบาดแผลและเนือ้ เยือ่ ตายออกมา ทาให้ แผลสะอาดขึน้ หรื อ Necrotic tissue เปื่ อยยุ่ยและนิ่มขึน้ ช่ วยให้ การทา Debridement ข้ างเตียงทา ได้ ง่ายขึน้ •อาจเกิดการระคายเคืองต่ อเนือ้ เยือ่ ไม่ พบว่ ามีการลดปริมาณของเชื้อแบคทีเรีย ในบาดแผลได้ ชัดเจนนัก ข้ อควรทราบ/ระวัง จะสลายตัวถ้ ามีสารอืน่ เจือปน หรือถูกความร้ อนและแสงสว่ าง ดังนั้นจึงควรเก็บไว้ ในขวดสี ชาทีม่ ีฝาปิ ดแน่ น Lidocaine (Xylocaine ,Lignocaine) •เป็ นยาชาที่นิยมใช้ มากที่สุด •ที่ใช้ บ่อยคือ 1%-2% •ยาออกฤทธิ์เร็วประมาณ 3-5 นาที •onset ขึน้ กับปริมาตรและความเข้ มข้ นของยาที่ใช้ •ยาLidocaine without Adrenalineปริมาณยาที่ให้ ได้ สูงสุ ด 4.5mg/kg (ประมาณ 20cc/50 kg ) •ยาLidocaine with Adrenaline ปริมาณยาที่ให้ ได้ สูงสุ ด 7 mg/kg (ประมาณ 35cc /50 kg ) •ยาLidocaine with Adrenaline จะทาให้ ฤทธิ์อยู่นาน/หลอดเลือดหดตัวลดปริมาณ เลือดออก •ไม่ ควรใช้ ยานี้ บริเวณปลายมือ ปลายเท้ า ติ่งหู ปลายจมูกและปลายอวัยวะเพศ เพราะ อาจทาให้ ขาดเลือดไปเลีย้ งอวัยวะเหล่ านีไ้ ด้ Scrub คราบโคลน คราบน้ ามัน ควรชะ แผลด้ วย NSS •ไม่ ควรใช้ Scrub solution ฟอกในแผล ควรฟอกเฉพาะ รอบแผลจนสะอาด ไม่ ให้ เข้ า ภายในแผล •หลังฟอกให้ ใช้ NSS ล้างอีก ครั้ง การตัดเนือ้ ตาย Debridement การตัดเนือ้ ตายและนาสิ่ งแปลกปลอมออกจากแผลเป็ นการลดการ ติดเชื้อ •ตัดเท่ าที่จาเป็ น : สี คล้ ามาก สกปรกมาก ชอกช้ าสู ง •ตัดขอบแผลประมาณ 1-2 มม. •ล้างทาความสะอาดด้ วย NSS การดูแลแผลอุบตั ิเหตุ แผลฟกช้า 1. ภายใน 24 ชั่วโมงแรก ประคบเย็นไม่ ต่ากว่ า 4 องศา(ประคบไม่ ควร เกิน 15- 20 นาที พัก15 นาที ทา 6 ครั้ง/วัน) เพือ่ ห้ ามเลือดและลดปวด 2. หลังเกิดเหตุ 24 ชั่วโมง ประคบด้ วยความร้ อนหรือทายาให้ เกิดความร้ อน ( ประคบไม่ ควรเกิน 30 นาที ทา 2-3 ครั้ง/วัน ) ช่ วยผ่ อนคลายอาการปวด เมือ่ ย ผ่ อนคลายอาการบวม อักเสบ ของ กล้ ามเนือ้ ผ่ อนคลายอาการเกร็งของ กล้ ามเนือ้ ช่ วยให้ ระบบการไหลเวียนของ โลหิตดีขนึ้ แผลถลอก 1.ฟอกสบูแ่ ละล้างด้วยน้า สะอาด/NSS 2.ปิ ดแผล 3.แผลจะหายภายใน 57 วัน Laceration/cut wound Stop bleed 1.ห้ ามเลือด 2.ทาความสะอาด 3.เย็บตกแต่ งบาดแผล 4.แผลจะหาย ภายใน 7 - 10 วัน แผลถูกตัดขาด •ประเมินอาการ ABCDE •ช่ วยดูแลภาวะเร่ งด่ วนตามอาการ อาการแสดง •แผลเล็กใช้ ผ้าปิ ดและใช้ มือกดปากไว้ •แผลขนาดใหญ่ มเี ลือดออกมากกดไม่ อยู่ให้ ใช้ เชือกรัดเหนือแผล คลายทุก 15 นาที ครั้งละ 30-60 วินาที •อวัยวะทีถ่ ูกตัดควรล้ างน้ าสะอาด แล้ วใส่ ถุง ปิ ดปากถุงให้ แน่ น แช่ น้าผสมน้ าแข็ง •งดนา้ อาหาร •IV Lab Film •ส่ ง รพ. ภายใน 4- 6 ชั่วโมง Amputation •พยาบาลต้ องดูแล –Stump ให้ สะอาด ไม่ bleed –อวัยวะส่ วนทีถ่ ูกตัดขาด ให้ สะอาด แห้ ง เย็น : แผลที่มีอวัยวะโผล่ •ประเมินอาการ ABCDE •ช่ วยดูแลภาวะเร่ งด่ วนตามอาการ อาการ แสดง •ห้ ามจับหรือดันอวัยวะนั้นกลับเข้ าไป •ใช้ ผ้าชุบNSSบิดพอหมาดๆ คลุมแผล •ปิ ดแผลและพันด้ วยผ้ าสะอาดอีกครั้ง •ให้ นอนลงและงอเข่ า เพือ่ ไม่ ให้ แผลแยก •งดน้า อาหาร •IV Lab Film •OR ห้ ามดันกลับ ห้ามดันกลับ ผู้ป่วยมีบาดแผลเปิ ดมาที่ ER Triage classification(สะอาด-สกปรก), ปิ ดบาดแผลด้ วย sterile gauze stop bleeding (Direct pressure) ล้างแผล Irrigate debridement เย็บซ่ อม(primary suture /delayed suture) drains ปิ ดแผล ยาฆ่ าเชื้อ ป้ องกันบาดทะยัก นัดดูแผล และตัดไหม ขอบคุณค่ะ....^_^