Transcript Control Strategies for VRE

IC Rama Re-union 2014:
What Infection Control Nurses Need to Know
Control Strategies for VRE:
How to Approach Unusual Events in
Infection Control
Siriraj Hospital Experience
. !"
# ก %
26 !( 2557
Evolution of an Outbreak
of MDR Bacteria
Sporadic
Monoclonal
outbreak
Polyclonal
endemicity
MDR bacteria Strategies
1.
2.
•
3.
•
•
•
•
4.
•
•
Develop newer antibiotics & diagnostic tests
Minimize drug resistance
ATB stewardship (healthcare & agriculture industry)
Prevent cross-transmission
New design of hospital equipment & environment
Hand hygiene & Contact precautions
Active surveillance & Rapid alert system
Decolonization & Decontamination
Prevent infections
Good clinical practice
Device-associated bundle
Contact Precautions Strategies for MDR Bacteria
Appropriate Situations
Prevalence of
MDR
Overall
cost
Effectiveness with
good compliance
Application
Passive surveillanceguided CP
Very low
Vary
+
Low prevalence MDR
Active surveillanceguided CP
Low or Outbreaks
+++++
+++
Outbreak termination +
Sensitive AS
Universal CP
High + multiple
MDR or Outbreaks
++++
++++
Outbreak termination or
Endemic MDR +
unlimited resource
(high risk CP + reverse CP)
High + multiple
MDR
+++
+++
Endemic MDR +
limited resource
Universal Gown and
Gloving
High + multiple
MDR
++++
+++
Endemic MDR +
limited resource
Universal Gloving
High + multiple
MDR
++
++
Endemic MDR +
limited resource
Reverse CP
High + multiple
MDR
+
+++++
(individual benefit)
Endemic MDR + very
high risk patient
Strategies
Pre-emptive CP
VRE Outbreak Episode I
MED: February 2551
-./0+ VRE VRE
ก!1ในป
2 2551
การระบาดของ
พ.ศ. 2551
First case
of VRE at
12S*
First case
of VRE at
12N
5
4
+,-./0.
10N γ .
3† RCU‡
Second
episode at
12N
Universal Contact
Precaution
3
γ
†
2
1
γγ‡
*
0
ม.ค.
ก.พ.
มี.ค.
* * เม.ย.
Ward closure
Series1
Active (12/17)
พ.ค. *
มิ.ย.
ก.ค.
12N: 12 .. 8 .. 2551
12S: 31 .. 16 .. 2551
VRE (3/5)
Colonization
Passive
Total 21 Patients:
Passive
: Active = 1:3.4
Infections 2 patients (9.5%): CAUTI = 2
Active Surveillance for VRE is not PERFECT
VRE
ingestion
Transmission
threshold
> 10 CFU/
1 gram of feces
Detectable
threshold
> 104 CFU/
1 gram of feces
> 7-10 days
Lab process 2-6 days Delayed Diagnosis ∼ 9-16 days
Potential Unintended Consequences of
Single Patient Room for Isolation
• Complexity for the management of beds
• Reduction in contacts between HCWs and
patients ~ 50%
• Increase in feelings of isolation and loss of
control anxiety and depression
• Prolong duration of stay
• Increase in noninfectious adverse events
• Patient dissatisfaction
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1101–7
VRE in Siriraj Hospital
.. 2551-2555
VRE infection
VRE colonization
17
VRE in other hospitals: rare
5
1
2551
2
2552
0
0
2553
0
1
2554
Rates of Contamination with VRE for the
Hands and/or Gloves of 103 HCWs
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:149-154
Risk Assessment Grid for MDR bacteria in Siriraj Hospital
Risk
Probability
of
occurence
Severity
Potential
change
Preparedness
Score
Colistin-resistant A.
baumannii
++
++++
+++
++
11
Carbapenem-resistant
Enterobactereceae
++
+++
++
+++
10
Colistin-resistant
P.aeruginosa
+
++++
+++
++
10
Pan-resistant
S.maltophilia
+
++++
+++
++
10
+++
++
++++
+
++
++
++
+++
+
+++
++
+
9
9
8
++++
++++
++
++
+
+
+
+
8
8
VRE
VISA, VRSA
Carbapenem-resistant
A. baumannii
MRSA
ESBL organisms
ความจํากัดทางดานทรัพยากร IC จึงใหความสําคัญกับเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยาเกือบทุกขนานกอน
!"#ก%&'!(&) #&*+!,-.'!(&)/-.)%&01'&
2(&3"+(4'*%*%&)45%6%2&#/,-.
'*'+()4(7/8'9:8;) '9<
%*%&)4'+()4*%6=6:8;)
'*C;%)!&ก%&:8;)>1
6J%,%1".1K
'*+)%!%9!02&#/,-.
&<5%1%1ก"!C;%)ก%&+)%!%9 =/'กB
"1%+)%!%9 ward, :8#&*ก%&,
&- "1%& (1ก9%&%,ก%&)
1. >689!09%ก&(7ก7)6, :8;)'9<@%# #%%%<5
2. +7%#&ก%&>1ก%&Aก"1ก%&'+&Bก&<*%),-.("1()B%&B&"/
Passive
Surveillance
&<1%57)6'+&Bก&<*%)6,-.
%57)58>1ก%&'+&Bก&<*%) ,B1 :8;)&
• Pre-emptive Contact Precautions )'#!"#"12"# 34ก5+%
&'()!6ก1
• Universal Contact Precautions 9ก%ก%49)
• )$$:3+% ;)6ก:<4ก=> 5*" 3)29+%
ก= ก 9') 5*2;1%16ก%5
%57)#7L%>1ก%&'+&Bก&<*%)
กContact Precaution
!"#$%&'()'() !*+(
/L%11ก%&#%ก# M%
- =B:8;)(7#&*+! &- 55"),-./-.)% >1
:8;)1".1 1%1%กกB% 4 5"/%4
VRE Outbreak Episode II
SURG/ANES: May 2556
MED: August 2556
VRE Outbreak (Surgery)
Date
Name
Ward
Van
20/3/56
SA
ฉก 7ต
A
13/5/56
SO
ICU สลาดฯ
B
29/5/56
JU
72/7ญต
B
10/6/56
CH
72/7ญต
B
14/6/56
SI
ICU สลาดฯ
B
Active Surveillance Initiation
&<J(6,-.'!(&)(75L%"@
>106 infection control >12&+)%!%93&&%,
Endemic
•
•
•
•
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Extended spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae (ESBLs)
Carbapenem-resistant Acinetobacter
Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa
Polyclonal Outbreaks
• Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE)
Sporadic
•
•
•
•
•
Internal
Analysis
Colistin-resistant Acinetobacter
Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae
Pan-resistant Stenotrophomonas maltophilia
Colistin-resistant Pseudomonas aeruginosa
Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA)
Unknown
• Clostridium difficile
VRE Eradication Protocol
•
•
•
•
•
Define onset of outbreak
Active surveillance culture (rectal swab, stool)
Patient status identification: confirmed, possible (contact), clear
MDR registration(database) & Labeling (OPD card, Lab request,
appointment) & multiple pathway of communication
Universal contact precautions with cohort area/ward (ward, OPD, ER, transfer,
OR, Radiology, Clinical Path)
•
•
•
•
Checklist for patient transfer (dedicated OR + transfer protocol + patient protocol)
Skin decontamination (chlorhexidine clothes)
Enhanced environmental cleaning
Ward clearance (stop admission, rapid discharge, delayed elective procedure, transfer
to cohort ward )
•
•
•
•
•
Big cleaning procedure (Ward/OR: manual cleaning ± H2O2 vapor)
Ward re-opening (appropriate nurse: patient ratio)
Reverse contact precautions + Active surveillance screening
VRE ward zoning
VRE contact clearance (OPD)
!"#+-7Aก"1ก%&'+&Bก&<*%)6,-./-.)%(7# !0X1ก&Y+3
5L%&"!'+()4'9<1"ก3Zก%'+()4
1. =! <$A)35A49A)>ก"# ก+%&'()'() =ก* =>B
2. 9+#3 93 9')3D)<)! )6ก:< %" 3
3. 9)ก2!6กF!3549)3= ก=>%" 3
4. 4ก:"5*6ก )3$ก+=! <4ก$*3ก =>!=>
5. !"#5L%&"! !09%ก&(75":"5:8;) #) &-0ก&Y46%#):8;)
• >3') ( !> &'() 9') ;') ( Siriraj hand clean
• 22'()1>6 ;63')
• '#)2L$ก$กA)3 +(49;)1'#)3M)3ก+*3ก 42*;+3&'()!"#$+549)3
9')%:= ก
• 9>+3;);63')49>3') ( !> &'()9');') Siriraj hand clean )"ก1+(3
6. !"#5L%&"! !09%ก&(7=B=/5":"5:8;) #) &-0ก&Y46%#):8;)2/)#&
• 9>"ก>"# 3ก2++2)6ก:<9')2#3=>)%:N )%
• ;!*2++2)6ก:<+3ก>* 49!12)')!+!"
7. 92#3A)32*+A49) &* stethoscope กP 9+32')9'))ก2!"#5*$Q
Q
บทเรียนที่ไดจากการระบาด VRE ป 2556
การสื่อสาร
VDO: เครื่องปองกันรางกาย
วิธีปฏิบัติสําหรับการทําความสะอาดและทําลายเชื้อ
การทําความสะอาดประจําวัน
อุปกรณ/สิ่งแวดลอม
1 สิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวย ไดแก เตียง ปุมปรับเตียง
Pipeline สวิทซไฟ โตะขางเตียง เกาอี้ Over bed
ปุมเปดพัดลม เคานเตอรพยาบาล
2 เสื้อผา เครื่องนอนของผูปวย
3 อางเช็ดตัว
4
5
6
7
การปฏิบัติ
• ใช 70% alcohol เช็ด อยางนอยวันละ 1 ครั้ง
• ใสถุงแดง สงซักเปนผาติดเชื้อที่งานบริการผา
• ลางทําความสะอาดดวยน้ําผงซักฟอก และเช็ดชุมดวย
0.5% Hypochlorite (virkon)
Bed pan
• ลางทําความสะอาด ทําลายเชื้อดวยอบรอนในเครื่องอบ Bed pan
หรือแช 2%Lysol 30 นาที และลางทําความสะอาดกอนนํามาใช
แกวยาน้ํา
• แช 0.5% Hypochlorite (virkon) 30 นาที และลางทําความ
(ยาเม็ดใหบรรจุใสซองยาใชครั้งเดียวทิ้ง)
สะอาดกอนนํามาใช
Monitor และอุปกรณที่ไมสามารถใช 70% alcohol • ใช Disinfectant Wipes (Pal Wipes) เช็ด อยางนอยวันละ 1 ครั้ง
ได เพราะอาจทําใหอุปกรณเสียหาย
• ใช 70% alcohol อยางนอยวันละ 1 ครั้ง
Stethoscope
8 หองน้ําผูปวยและบุคลากร
9 มานแกว
• ใช 0.5% Hypochlorite (virkon) ทําความสะอาด
อยางนอยวันละ 2 ครั้ง
• เช็ดดวย 0.5% Hypochlorite (virkon) อยางนอยวันละ 1 ครั้ง
10 ปุมกดเรียกพยาบาล โทรศัพท ลูกบิดประตู
11 พืน
้
• ใช 70% alcohol เช็ด อยางนอยเวรละ 1 ครั้ง
• ใช 0.5% Hypochlorite (virkon) เช็ด อยางนอยวันละ 2 ครั้ง
12 แปนพิมพคอมพิวเตอร
• ใช Disinfectant Wipes (Pal Wipes) เช็ด อยางนอยเวรละ 1
ครั้ง
• ใช 70% alcohol เช็ด อยางนอยวันละ 1 ครั้ง
• ใช Disinfectant Wipes (Pal Wipes) เช็ด อยางนอยวันละ 1 ครั้ง
13 โตะรับประทานอาหาร
14 ไมเคลือบแลกเกอร
Hypothetical Rate of MDR A.baumannii Contamination
of the Hands of HCWs per Patient Visit
Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 31, No. 7 (July 2010), pp. 716-721
ปญหาในการควบคุม VRE ของศิริราช
• โครงสรางของหอผูปวยระบบเปดและหองน้ํารวม ไมเอื้ออํานวยในการ
แยกโรค หรือ จัด zoning
• การขาดหองผูปวยเดี่ยวในหอผูปวยสามัญเพื่อแยกโรค
• พื้นที่ในการแยกโรคและหองน้ําจํากัด ทั้งในผูปวยนอก แผนกเคมี
บําบัด หอง scope หองผาตัด และrecovery room
• เตียงผูปวยในอายุรศาสตรไมเพียงพอตอผูปวยฉุกเฉิน
• เสื้อกาวนผาและอุปกรณแยกผูปวย เชน มาน ไมเพียงพอ
• การเรียนการสอนของนักศึกษาแพทยหยุดชะงัก
• การสื่อสารไมทั่วถึง
• การบริหารจัดการผูปวยมะเร็งที่ตองนัดมาใหยาเคมีบําบัดทําไดยาก
• มีผูปวยจากรพ.อื่นๆ หรือ บานพักคนชรา ที่มี VRE เขามาในศิริราช
อยางตอเนื่อง ไมนาจะscreen ไดทุกคน
• คาใชจายในการควบคุม VRE คุมคา?และยังมีเชื้อดื้อยาอื่นๆที่อันตราย
กวา VRE ระบาดอยูเชนกัน (CRE)
VRE in other healthcare facilities: uncommon >>>> Target
delayed endemic of VRE
)1 $!) *35
Despite Growing Crisis,
Few New Antibiotics Are in Pipeline
Rate of Vancomycin Resistant Enterococci
(28 hospitals, 1998-2013)
%R
E.faecium USA 2012: 77%
E.faecalis USA 2012: 9 %
Percent resistant of Carbapenems resistant
Enterobacteriaceae (28 hospitals, 2000-2013)
%R
USA 2009-2010: 4 %
THA 2013:
10.3%
USA 2012: 11 %
THA 2013: 3.7%
USA 2012: 2%
THA 2013: 0.6%
E. coli
Citrobacter freundii
Enterobacter
NARST
data
cloacae
K. pneumoniae
Enterobacteriaceae
Pre-emptive contact precautions
กกR%+ CP 29+% !"#"12"# 3234ก&'()
=%1!"" '() =>2" &"
• '#)M)3ก+ /%61>ก +%&'()'() 49*A2**3ก 9')
• /%61>ก !"#"&'()'() ) *=> =*ก$ &'()52*)'#
1. &7(L%>1:8;)(7-71=6/"#B=1.
!"#5+%ก42* ET tube 9') TT tube =>1'#)3&* 9 4$
2. )ก9กก%&(L%-7:8;)-71=6/"#B=1.
2.1 ;)1'#)3&* 9 4$ก* 7 +
2.2 terminal illness
มาตรการในภาควิชาศัลยศาสตร
Pre-emptive contact precautions
1. เริ่มทําในผูปวยที่มีเงื่อนไขดังตอไปนี้
1.1 ผูปวยที่ไดรับการใส ET tube หรือ TT tube และเครื่องชวยหายใจ
1.2 แผลขนาดใหญ SSI grade III หรือ pressure sore grade IV
1.3 มี leakage / perforate / fistula
1.4 สาขาที่มีความเสี่ยง เชน vascular
2. ยกเลิกการทําเมื่อผูปวยมีเงื่อนไข
ดังตอไปนี้
2.1 ผูปวยถอดเครื่องชวยหายใจนานกวา 7 วัน
2.2 ขนาดของแผลลด grade ลง
2.3 Off drain
2.4 ผูปวย terminal illness
Pre-emptive contact precautions
MDR bacteria Strategies in Medicine
1. Antimicrobial Stewardship: 2 strategies
2. Prevention of cross-transmission
Special ward: Hematology-oncology ward
New design of ward: cell concept
Individual stethoscope: high risk ward
Hand Hygiene: standard precautions - all patients
Strict Contact Precautions: pan-drug resistant bacteria
Universal Contact Precautions: outbreaks of pan-drug resistant
bacteria (± active surveillance ± ward closure)
• Pre-emptive Contact Precautions: patients with high risk for MDR
colonization/infection e.g. ET-tube
• Reverse Contact Precautions: BMT unit
• Decomtamination-chlorhexidine cloth: research
•
•
•
•
•
•
3. Prevention of Infection
• VAP, CAUTI, CLABSI, SSI, Sepsis bundle, quality of care
เชื้อดื้อยาที่ควบคุมเปนกรณีพิเศษ
พ.ศ. 2554-6
พ.ศ. 2557
1. P.aeruginosa ที่ดื้อตอยา colistin
2. A.baumannii ที่ดื้อตอยา colistin
3. Stenotrophomonas maltophilia ดื้อตอยา co-
1. P.aeruginosa ที่ดื้อตอยา colistin
2. A.baumannii ที่ดื้อตอยา colistin
3. Stenotrophomonas maltophilia ดื้อตอยา co-
trimoxazole และ levofloxacin
4. Carbapenem-Resistant Enterobactereceae
เชน เชื้อ E. coli, Klebsiella peumoniae ที่ดื้อ
ตอยา ertapenem, imipenem, meropenem,
หรือ doripenem
5. Vancomycin - resistant Enterococci (VRE)
4.
5.
6.
7.
8.
trimoxazole และ levofloxacin
Carbapenem-Resistant Enterobactereceae
เชน เชื้อ E. coli, Klebsiella peumoniae ที่
ดื้อตอยา ertapenem, imipenem,
meropenem, หรือ doripenem
Vancomycin - resistant Enterococci (VRE)
VISA/VRSA (Vancomycin – intermediate /
resistant Staphylococcus aureus)
Non-fermentative gram negative rod ที่ดื้อ
ยาทุกตัว
MDR-TB (Multi-drug resistant tuberculosis)
We are not ready to fight against
superbug crisis by antibiotics!
But we still have a limited window of
opportunity to stop or delay spread