Transcript Document 7223950

A 35 yr.-old man with
Fever for 3 days
“ภาวะไข้เฉี ยบพลัน”
Interesting case - Medicine
โดย พ.ญ.นันตรา สุว ันทา
ร ัตน์
24 มิถน
ุ ายน 2546
ห้องประชุมช ัยพฤกษ ์
History
 ผู ป
้ ่ วย
ชายไทย อายุ 35 ปี (สถานภาพ
สมรส)
 ร ับไว้ในโรงพยาบาล 2 มิถน
ุ ายน 2546
 หอผู ป
้ ่ วย อายุรกรรมชาย
่ 3 วัน
 อาการสาคัญ: ไข้สูงหนาวสัน
History (2)
 ประวัตป
ิ ั จจุบน
ั :
3 วันก่อนมารพ. มีไข้
่
สู งหนาวสันเป็
นพัก ๆ ช่วงเย็น ,มีปวด
่
้
เมือยกล้
ปวดศีรษะ
ามเนื อตามตัว,มี
เล็กน้อย,
้ ่ เล็กน้อย
 มีจก
ุ แน่ นท้องบริเวณลินปี
้ นอาหารได้ลดลงแต่ไม่เคยมี
(ช่วงนี กิ
ประวัตโิ รคกระเพาะอาหารมาก่อน),
 มีถา
่ ยอุจจาระมีเลือดสดสีแดงปน 3
ครง้ั ปริมาณไม่มาก,มีปวดก้นกบ
History (3)
 ประวัตอ
ิ ดีต:
เป็ นโรคเบาหวาน ร ักษา
่ นิค มาประมาณ 3
โดยการกินยาทีคลิ
ปี หยุดยาเอง1 เดือน(on
Glibenclamide 1*2)
 ประวัตส
ิ ่วนตัว: สมรสแล้ว มีบุตร 1 คน
อายุ 6 ปี
อาชีพช่างอิเล็กทรอนิ ค ,
่
้ั ไม่สูบบุหรี่
ดืมเหล้
าบางครง,
Physical examination

Vital sign:T=38.5 ๐C, P= 80/min

GA:good consciousness,not pale,

HEENT:eye :mild conjunctival injected both
(full,regular),BP=110/70 mmHg, RR 18/min
BW=70kg. Ht.170 cm.
no jaundice , no rash , no petechiae,
no eschar,no edema, no lymphadenopathy
sided ,pharynx=mild injected, tonsil 1 +,no oral
thrush ,no oral ulcer
CVS: normal S1 S2 ,no murmur
 RS:normal chest movement,normal breath sound

both lungs,no adventitious sounds
Physical examination(2)

Abdomen:No surgical scar, Soft , Mild

PR:Internal hemorrhoid gr I-II at 5,7 o’clock ,

Neuro: E4V5M6,pupil 3 mm.BRTL ,
XXX
tenderness at epigastrium , no rebound
tenderness, no mass , active bowel sounds ,
Liver&Spleen:not palpable,Murphy’s sign:negative,
CVA mild tenderness Rt. side
no bleeding
no stiff neck ,Kernig ‘s sign :negative ,
no weakness
Problem list
1.Fever for 3 days
(Acute febrile illness)
 2.Minimal bloody stool * 3 times
--- Hemorrhoid
 3.Mild epigastric pain, mild CVA
tenderness
 4.DM ขาดยา 1 เดือน

Acute Febrile Illness
(ภาวะไข้เฉี ยบพลัน)

Definition: ไข้ทมี
ี ่ อณ
ุ หภู มริ า่ งกายสู ง
มากกว่า 38.3 ๐C เป็ นเวลาไม่เกิน 7 วัน
Fever 7-14 days = Subacute fever
 Fever >14 days = FUO
 Classification

– Hospital VS Community
– Adult VS Children
– Immunocompetent VS Immunocompromised Host
Cause of Fever

Infection VS Non-infection
Virus
Bacteria
Fungus
Protozoa
Malignancy
Autoimmune disease
Hypothalamus
Neurological disease
=37.3 C
Endocrine disorder
1.Direct
Drug
2.IL-2,.TNF,IF
 Most common = Viral infection
Severe ------- Sepsis from bacterial infection
 ***History taking &
Physical examination***

Acute fever in children
Viral infection =
Most common
-- URI (1st)
--- Gastroenteritis(2nd)
 Bacterial infection = Uncommon
BUT! -----High Severity -----Death !!!!

-
Acute Fever in Adult
Viral infection = most common (But decreased)
 Bacterial infection = increased
 Other factors = Travelling , Host , Underlying
disease

ในผู ป
้ ่ วยสู งอายุ
อาจไม่มไี ข้เลยแม้ว่ามีการติดเชือ้
รุนแรงก็ตาม
้
่)
 Localized infection ( การติดเชือเฉพาะที
้
 Disseminated infection ( การติดเชือ

*** 26%
Localized infection

Localized sign&symptoms-----Organ

Inflammatory sign =

ร ้อน
ปวด ,บวม , แดง ,
Ex: Arthritis at knee joint
Secretion & discharge = Purulent discharge
**ช่วยในการวินิจฉัย
Ex:Lung / Urinary tract ---Abnormal discharge

Internal organ without discharge ----Investigation = CBC / CXR
***จาเป็ นในการช่วยวินิจฉัย
Disseminated infection
Severe infection to multiple organ
 Multiple abscess in Multiple organ

้ อโรค
 ตรวจพบเชือก่
 Ex: Bacterial infection (Severe)----Melioidosis
– Tuberculosis
– Fungus
– HIV infection
Systemic infection

ไข้,ปวดศีรษะ
่
่
่ั
้
,ปวดเมือยตามตัว,เบื
ออาหาร,คร
นเนื
อ
่ั ว
ครนตั
Constitutional symptoms =
Injected conjunctiva , rash
 Reactive hyperplasia of RE system
(Lymphadenopathy,hepatomegaly,
splenomegaly)
 No purulent discharge --- C/S no growth
 Ex: Leptospirosis,Scrub typhus,
Malaria,Enteric fever,Influenza, DHF

Acute Fever of unknown origin
 ไข้นานไม่เกิน1-2สัปดาห ์ และไม่
สามารถวินิจฉัยโรคได้จาก ประวัต ิ +
ตรวจร่างกาย + CBC + U/A + CXR
และยังไม่ทราบผล H/C หรือ H/C
ได้ผลลบ
 อต
ั ราตาย 0.05 %
้ั โดยเฉพาะช่วงกลางปี
 พบผู ป
้ ่ วยได้ทงปี
 พบมากสุดในกลุ่มผู ป
้ ่ วยอายุ 0 - 4 ปี
 จากข้อมู ลผู ป
้ ่ วยไข้เฉี ยบพลันไม่ทราบ
สาเหตุในรพ.ของกระทรวง
สาธารณสุข 10 แห่ง (ปี 2533)
่
 ไข้เฉี ยบพลันทีหาสาเหตุไม่
พบ = 61.3
%
–Gram neg:
่
E.coli,Klebsiella,
 ไข้เฉี ยบพลันทีหาสาเหตุ
พ
บ = 38.7
Enterobacter
%
–
–
–
–
–
Scrub typhus =7.5%
Influenza = 6.0 %
DHF = 5.7 %
Murine typhus =5.3%
Bacteremia = 3.0 %***
–Gram + :Staph.,Beta-Strep,
S.pneumoniae
แนวทางการวินจ
ิ ฉั ยภาวะไข ้
เฉียบพลัน
้
 1.สาเหตุของไข้เกิดจากการติดเชือ
หรือไม่
้ ผู ป
 2.ถ้าเกิดจากการติดเชือ
้ ่ วยมีการติด
้
เชือระบบใดของร่
างกาย
้ นเป็
้
้
 3.การติดเชือนั
นการติดเชือใน
ชุมชน
หรือ
้
การติดเชือในโรงพยาบาล
้
้ อโรคในผู ป
 4.เชือใดน่
าจะเป็ นเชือก่
้ ่ วย
ประวัต ิ
 1.ลักษณะของไข้ (Fever
pattern or
character)
่
 2.อาการทีพบร่
วมกับไข้(associated
symptoms)
-systemic review
 3.ประวัตก
ิ ารเดินทาง - malaria/ scrub
typhus , ต่างประเทศ
 4.ภู มล
ิ าเนา - malaria / อิสาน =
melioidosis
 7.อาชีพ
- ชาวนา =
lepto,melioidosis /ชาวสวน=scrub
typhus / โรงฆ่าสัตว ์ = anthrax,
brucellosis
่ านมาและยาทีได้
่ ร ับ
 8.การร ักษาทีผ่
– ตัดโรคบางอย่างไปได้ / ทาให้เกิดโรค /
่
อาการเปลียน
 9.ประวัตโ
ิ รคเดิม
– Ex: DM-Staph,Gram neg,
melioidosis
– Cirrhosis ---SBP / Neutropenia --- Pseudomonas
 1.ไข้สูงลอย(sustained
fever)
– lobar Pneumonia,Scrub
typhus,typhiod fever,Pf.malaria
 2.ไข้เป็ นพัก
ๆ ( intermittent
fever,hectic fever )
– Abscess , Bacterial endocarditis
 3.ไข้วน
ั เว้นวัน
หรือ ไข้วน
ั เว้นสองวัน
---- malaria
 4.ไข้เป็ นช่วง(saddleback fever ,
biphasic fever) ---- viral
 5.ไข้เป็ นพัก ๆ ไม่สม่าเสมอ ----
การตรวจร่างกาย
 1.การตรวจผิวหนัง
– macolopapular
rash,vesicle,pustules,hemorrhagic
bullae,ulcer,eschar,ecthyma
gangrenosum,embolic
phenominon,needle mark,discoid
rash,malar rash,warm
skin,onycholysis
 2.ตา
จมู ก ช่องปาก คอ
– Dental caries,pharynx,tonsils,oral
 3.ต่อมน้ าเหลือง
– Generalized:rubella,EBV,CMV,2nd
syphilis,primary HIV
– Localized
 4.การตรวจปอดและหัวใจ
– new murmur,pericardial effusion
– breath sounds , adventitious sound
 5.การตรวจท้อง
– tenderness,mass,
– Liver,spleen
enlarged:EBV,rubella,Hepatitis,mala
การตรวจทางห ้องปฏิบัตก
ิ าร
 1.CBC
โรคได้
้
- ช่วยชีแนะแต่
ไม่มาสารถวินิจฉัย
– Hct > 20% or > 48%==DHF,
– anemia ==Malaria/DIC/BE ( Thick film )
– WBC > 20,000or neutrophil
predominate === Bacteria
(Leptospirosis,thromboembolism,still’s
disease ก็พบได้ )
– WBC < 1000=== Gram neg.rod
infection
– Atypical lymphocyte == DHF ( with low
 2.Urine
examination :
– Protein 1-2+,RBC or WBC cast 01/HPF,
RBC10-50,WBC10-50 =====
rickettsia/ Lepto / BE
– Pyelonephritis ---WBC >50 /HPF
 3.Liver
function test == Liver
abscess(Alk phos :High) , biliary
tract , TB,Scrub typhus ,sepsis ,
Leptospirosis(Cholestasis
jx,AST/ALT <200),
 4.CXR - alveolar infiltration
 6.Discharge
Gramstain & culture
 7.Serology : Rickettsia =WeilFelix test , IFA,IIP
– Enteric fever = Widal test (ไม่นิยม
เพราะผลบวกเท็จสู ง)
– Leptospira titer
– Melioidosis= IgM antibody titer
– DHF,JE = MacELISA
– EBV = monospot IFA , IgM
antibody
– HIV = ELISA Gel-particle
Treatment

1.Supportive treatment
–
–
–
–
Antipyrexia
IV fluid
Dietary
Oxygen
ื้ ก่อโรค
2.Specific treatment ---- ขึน
้ กับเชอ
 Virus : No antibiotic
 Septicemia : empirical antibiotic

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารและ
การใช้ยาต้านจุลชีพ ผู บ
้ ่วยไข้
เฉี ยบพลันไม่ทราบสาเหตุในระยะ 72ชม.
่
อBacteremia
Blood
แรก เสียงต่
-อายุ>40ปี และพบ
มากกว่า2ข ้อ
ไข ้ >38C -ไข ้ + หนาวสน
ั่
นาน<1 WK-หายใจเร็ว > 20/ นาที
ี จร > 90/นาที
-ชพ
HX&PE ? -Leukocyte>12000 or
<4000 or>10%bands
่
ไม่มป
ี ั จจัยเสียง
culture
Empirical
antibiotic
-
Ceftriaxone or
Cefotaxime
*add Doxycycline in
severe scrub typhus
**add
Ceftazidime
in
ปร
ับการร
ักษา
Melioidosis
ตามH/C
Management

1.Acute febrile illneess
– Septic work up
• CBC --- H/C * II
• U/A --- MUC
• Stool exam , occult bl. , C/S

2.DM
– BS, BUN ,Cr ,Electrolyte
Investigation

CBC:Hb.=11.3g% ,Hct=35% (MCV=77.6)

U/A:Color=Yellow,clear , Spgr=1.010, pH=6.5,



Plt=245,000/mm3
WBC=15,700/mm3(N74%,L15%,M9%,E2%)
Alb=neg,Sugar 1+,Ketone=neg, RBC=0-1, WBC=01,Epith=0-1
DTX=315 mg%
BUN=10mg/dl , Cr. = 1.4 mg/dl
Na+=143 mmol/L ,K+=3.8 mmol/L, Cl=104mmol/L,HCo3- = 27 mmol/L
Management
1.Acute febrile illness with leukocytosis
 DDX : Bacterial infection ?

– Investigation (เพิม
่ เติม) LFT, CXR
– Start empirical antibiotic
=3rd
gen.cephalosporin(Cefotaxime 1 g v q 6 hr)
(+ criteria >2/4 & underlying disease=
DM:low phagocytic activity---bact.infection)

2.DM with hyperglycemia
– BS=315 & no acidosis (not DKA & HHNK)
---off oral hypoglycemic drug & Control BS with
insulin (RI & NPH)
Investigation (2)
Hemoculture X II = no growth
 MUC = no growth
 LFT:Alb=3.2g/dl,Glo=2.3g/dl,Total

bilirubin=1.3mg/dl,Direct
bilirubin=0.7g/dl,SGOT(AST)=16U/L,SGPT(ALT)=4
0U/L ,AlK.phosphatase= 152 U/L(35-125)

CXR: - Mild elevation of Rt. diaphragm.
– No Cardio-megaly
– No Abnormal pulmonary infiltration
CXR
Fever pattern
Progress note






Continue High grade intermittent fever---(on cefotaxime 1 g v q 6 hr)
Add Doxycycline(100) 1 * 2
Rt. Shoulder pain in fever day 5-6 (and
increased severity)
Mild epigastric pain --- tenderness at RUQ
No bloody stool
DM controlable BS with insulin (NPH ~ 8
U/day)
Management
DDX:
 1.Localized infection --- Abscess
– RT shoulder pain = Refer pain ???
– Liver abscess ??? ---- U/S upper abdomen
– Perinephric abscess (RT.)--DM!
– Biliary tract infection --Cholecystitis


2.Disseminated infection -- resistance to ATB
– Melioidosis,TB..

3.Systemic infection
– Scrub typhus
– Leptospirosis
– HIV (Acute Retroviral Syndrome)
Anti-HIV (negative)

4.Non-infection
– Autoimmune disease
– Malignancy
– Drug
--

่ ได้เกิดจากโรคติด
ตัวอย่างของไข้เฉี ยบพลันทีไม่
เชือ้
Alcoholic hepatitis,allergic alveolitis,aortitis
Bechet’s syndrome
Drug fever
Erythema multiforme
Fabry’s disease,factitious fever
Granulomotous hepatitis
Hemolytic anemia,histiocytosis X,hypereosinophilic
syndrome
Immunoblastic lymphadenopathy,Inflammatory bowel
disease
Metal fume fever
Pancreatitis,pericarditis,paroxysmal
hemoglobinuria,pheochromocytoma
Drug fever
ยาโรคหัวใจ
methyldopa,quinidine,procainamide,hydralazine,
nifedipine
 ยาร ักษามะเร็ง
bleomycin,daunorubicin,procarbazine,catarabine
,L-asparagenase,chlorambucil,hydroxyurea
 ยาปฏิชว
ี นะ
penicillin,ampicillin,cloxacillin,tetracycline,linco
mycin,sulfonamide,vancomycin, isoniazid,PAS
 ยาระบบประสาท
diphenyldilantoin,carbamazepine,haloperidol,thi
oridazine,amphetamine
 ยาแก้อ ักเสบ : ibuprofen , aspirin

Ultrasound
There is inhomogeneous hypoechoic area in
posterior aspect of right hepatic lobe .Size
is 7 cm. in diameter.Lesion is not liquified
apparently.
 Impression: Liver abscess in posterior
subphrenic location of Rt. lobe..

U/S
Liver abscess
% ของผู ป
้ ่ วยทีร่ ับไว้
ในโรงพยาบาล
(รพ.รามาธิบดี)
 อุบต
ั ก
ิ ารณ์ 0.17
Amoebic liver abscess (ALA) ~ 64%
 Pyogenic liver abscess (PLA) ~ 22%
 Melioidosis liver abscess (MLA) ~ 0.4%
 Mixed liver abscess ~ 4.5 %

Patient demographics
 เพศชาย
มากกว่า เพศหญิง
 ALA = ชาย : หญิง = 5.7 - 9 : 1
 PLA = 1.1 : 1
 MLA = 3.9 : 1
 การกระจายตามอายุใกล้เคียงกัน (มาก
สุดอายุ 40-49 ปี )
Clinical manifestation
Initial Diagnosis
Liverabscess
Acutecholecystitis
Peritonitis
CAliver
Miscellaneous
Unknown
%
47.5
14.8
10.8
4.9
11.8
10.8
การวินจ
ิ ฉั ยเบือ
้ งต ้นของผู ้ป่ วย liver abscess 101
ราย
อาการและอาการแสดง
อาการช้าหรือเร็วก็ได้
่ ๆ ถึงสู งมาก)
 ไข้ (ไข้ตา
 ปวดหรือกดเจ็บใต้ชายโครงขวา/ตับ
้
 เจ็บมากขึนเวลาหายใจแรง
ๆ และอาจร ้าวไป
่
ทีสะบั
กขวาได้
้
 20% Jaundice (mild to severe) ขึนกับ
การกดทับท่อน้ าดี(บริเวณ Hilum)
 15% Hx: of colitis (ถ่ายบ่อย,ปวดเบ่ง,
อุจจาระมีมูกเลือด)
 ตรวจพบต ับโตผิวนุ่ มเรียบกดเจ็บ(ถ้าอยู ่ลก
ึ
อาจไม่เจ็บ)

Investigation in liver abscess

CBC : มีประโยชน์ไม่มากในการแยกชนิ ด
– Anemia = 35-48 % in ALA , 45-82 % in PLA
– Leukocytosis to WBC > 30,000= all ( ปกติพบ
WBC~12000-18000 /N~70-90%)

LFT :
– Hyperbilirubinemia = all
Except ! TB >10 mg/dl---PLA 21 % (ALA 0%)
– Elevation of AST/ALT common (but not high
level)
– *Alkaline phosphatase abnormal 70-90%(but
High level >3 times =PLA>ALA)

CXR : abnormal 32-70% (ALA,PLA) 57%(MLA)
Elevation of right dome of diaphragmRt.basal
lung infiltrationRt.Pleural effusion
แต่ไม่มค
ี วามสาคัญในการแยกชนิ ด

Ultrasonography & CT scan
– Single abscess ALA > PLA
(แต่บางรายงานพบว่า PLA พบ single
่
abscessเกินครึง/ALA
พบ multiple
abscess ถึง1ใน3)
– Multiple Abscess (4 Abscess) or
Abscess in both lobes มีแนวโน้มเป็ น
PLA มากกว่า




Serological Diagnosis : แยกชนิ ดได้ !
E.histolytica titer : IHA / ELISA---ALA
– Sensitivity 85-98% / Cut off value = 1:512
– (in Thailand = 82-97% / 1:256)
– Aware of past infection in endermic area
– *if negative = R/O ALA
Melioidosis titer : cut off >1:640 (IHA)
– sensitivity = 58% specificity = 85%
Examination of aspirated pus = แม่นยาสุด
และเป็ นการร ักษาด้วย
การวินจ
ิ ฉั ยแยกโรค (ALA VS
PLA
) กตัว ALAไม่แนนอน 15-30%
 1.ระยะฟั
ALA มีประวัติColitis
่ นแรงน้อยกว่าPLA
 2.ALA ไข้หนาวสันรุ
 3.ALA ส่วนใหญ่ไม่มอ
ี าการเหลือง/
PLA ส่วนใหญ่มอ
ี าการเหลืองมาก
 4.Ultrasound ALA 94% = single
abscess,84%=Rt.lobe
 5.ALA tenderness at Rt .lobe of liver
(PLA- multiple abscess---tenderness
all)
 6.Aspirated pus ALA = Anchovy
Anchovy sauce pus
Treatment of liver
abscess(Amoebic Liver
abscess)
1.Medical treatment
 2.Percutaneous needle aspiration
 3.Percutaneous transhepatic
drainage (PTD)
 4.Surgery

Medical treatment in ALA

ระยะแรก :
– Metronidazole 400-800 mg PO tid-- 5-10 วัน(Efficacy95%)
้
– หรือ 2.4 g. แบ่งเป็ น 3-4 มือ---1-3
วัน
(Efficacy 97%)
้ั ยว (Efficacy
– Tinidazole 2 g. ครงเดี
95%)
้ั ยว (Efficacy
– Ornidazole 2 g. ครงเดี
97%)
– Dehydroemetine
– Chloroquin
Percutaneous needle aspiration
 ควรทาในผู ป
้ ่ วยทุกราย
 Diagnosis
& treatment
 Abscess < 5 cm. ---- medical only
 Abscess > 5 cm. ---- Aspiration
่ ด
ให้มากทีสุ
 Clinical improved ~ 3 วัน
Charcot-leyden crystal
Trichome Stain
stain
Amoeba trophozoite
Amoeba cyst
Percutaneous transhepatic
drainage (PTD)

่ ตอบสนองต่อ 2 วิธแ
ทาในรายทีไม่
ี รก
้
 มีขอ
้ บ่งชีในเกณฑ
์ต้องผ่าตัด
(ยกเว้น
Ruptured Abscess)
 ส่วนใหญ่ ALA ตอบสนองดีตอ
่ 2 วิธ ี
แรกอยู ่แล้ว
Surgery
Indication
 Rupture into peritoneal cavity
(Rupture into pleural/pericardial cavity may
Rx: by aspiration + ICD)
 Failure of medical treatment
 Inadequate drainage of lt. Lobe liver
abscess

Impression

Amoebic Liver abscess
– Because = Single abscess in Rt. Lobe,
no jaundice, Hx: of colitis

Management
– liver aspiration
Serology
 RX: Metronidazole 500 mg iv q 8 hr

Liver aspiration
– Anchovy sauce pus***(หนองสีกะปิ ) 10 ml.
– Cell count:WBC=22,400 Cell/mm3
RBC=1,600 Cell/mm3
– Cell Differentiation: N = 86% ,L = 14%
– Protein =5.3 g%
– Sugar = 287 mg%
– Amoeba : not found
– Charcot leyden are seen**
– Pus Culture : no growth

Serology:
– E.histolytica titer = Positive > 1:640
Diagnosis
Amoebic liver abscess
 Hx & PE

–
–
–
–

High grade intermittent acute fever
Mild epigastric pain --- progressive RUQ pain
Bloody stool diarrhea ? ( Colitis = 15 %)
Rt.Shoulder pain = refer pain
Lab
–
–
–
–
–
CBC = Leukocytosis
CXR = mild elevated Rt. diaphragm
U/S = hypoechoic mass at Rt.lobe of liver
Aspirated pus = Anchovy, C/S no growth
E.histolytica titer :positive >1:640
Progress note
 Decreased Fever & pain
Rx: Metronidazole change to oral form
 D/C(14June) plan F/U with repeated U / S
again
 HM

– Metronidazole (200mg) 2*3
– Glibenclamide 1/2 * 1
– PCM (500mg) 2*prn q 6 hr
Conclusion
 ไข้เฉี ยบพลัน
= common
 การซ ักประวัต ิ & ตรวจร่างกายโดย
ละเอียด-----หาสาเหตุ
 Investigation (CBC,U/A) + CXR +
H/C
 Common cause = viral infection ------ Rx: no antibiotic
 Bacterial infection ----severe -----
THANK YOU
FOR YOUR ATTENTION
SPACIAL THANKS
นพ.เดชวัน ราชตนะพันธุ ์
นพ.ธว ัช เตียวิไล
นพ.สันติ ฤทธิวิ์ ช ัย
่
เจ้าหน้าทีหอผู
ป
้ ่ วยอายุรกรรมชาย
่ านักงานแพทย ์
เจ้าหน้าทีส