Transcript ที่นี่
Interesting Case “ไข้ไอ ขาบวมจุดแดง” พญ.ชนจันทร์ เพชรรัตน์ นพ.ปรี ชา แสนยานุสิทธิ์กลุ ยิง่ ยง ชินธรรมมิตร์ 3/9/53 ผู้ป่วยชายไทยอายุ 37 ปี อาชี พ พนักงานไปรษณีย์ ภูมิลาเนา จ.ชั ยนาท อาศัยที่ จ.กรุงเทพ 20 ปี สิ ทธิการรักษา เบิกได้ รับไว้ ใน รพ.ศิริราช วันที่ 4/8/2553 อาการสาคัญ: ไข้ 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล อาการสาคัญ : ไข้ 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติปัจจุบัน : 10 วันก่ อนไข้ สูงหนาวสัน ่ เป็ นช่วงเย็นหลังอาบน้ า กินพาราเซตตา มอลไข้ลด ไอแห้ งๆ มีเจ็บหน้าอกด้านซ้ายเวลาไอ ไม่เหนื่อยหอบยัง ไปทางานได้ ไม่มีปวดตามตัว-ปวดน่อง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มี ตัว-ตาเหลืองไม่ปวดท้อง/ท้องเสี ย ไม่มีเลือดออกผิดปกติที่ใด ไม่มีผนื่ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด 4 วันก่ อน อาการไข้เท่า ๆ เดิม บางครั้งมีไอเสมหะปนเลือดติด กระดาษทิชชู ไปคลินิกได้ยา Ciprofloxacin (500) 1 tab bid Cetirizine (10) 1 tab hs, Paracetamol 3 วันก่อน ไข้ ไอเท่าๆ เดิม เริ่ มมีขาขวาบวมทั้งขา ปวดบริ เวณน่องขวา มี แดงร้อน มีผนื่ ขึน้ ขา 2 ข้าง เป็ นจุดแดงเล็ก ๆ กระจาย ไม่คนั จึงมา โรงพยาบาล ประวัติเพิม่ เติม : ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายผิดปกติมาก่อน เก็บหน่อไม้ในป่ าที่จงั หวัดชัยนาท 1 เดือนก่อน และช่วงเริ่ มมีไข้แล้ว 1 วัน ไม่มีเบื่ออาหารหรื อน้ าหนักลด ไม่มีประวัติมีผนื่ แพ้แสง ผืน่ ที่หน้า ไม่มีผมร่ วง ไม่มีปวดข้อมาก่อน ปัสสาวะออกดี ไม่มีฟอง ไม่มีปัสสาวะแดง ประวัติอดีต ปฏิเสธโรคประจาตัว เดิมแข็งแรงดี ไม่เคยผ่าตัด ประวัติครอบครัว ปฏิเสธโรคเลือด โรคมะเร็ งในครอบครัว ประวัติส่วนตัว สู บบุหรี่ ดื่มเหล้าสัปดาห์ละครั้ง 5 ปี ปฏิเสธ unsafe sex IVDU การรับเลือดก่อนหน้านี้ ประวัติยา ไม่แพ้ยา กินยาที่ได้รับจากคลินิกได้ 3 วัน กินยาสมุนไพรต้มเองจากเปลือกไม้ 4 วันติดกันก่อนมา Physical Examination Vital signs : T 38.2 C, PR 100 bpm, RR 20/min, BP 103/65 mmHg, SpO2 94% RA GA : Good consciousness, no tachypnea, not pale, no jaundice, no sign of chronic liver disease, no clubbing of fingers SKIN : petechiae at both legs, no ecchymosis no malar rash, no eschar HEENT : no oral ulcer, no OC or OHL, no bleeding per gum Lymph nodes : no superficial lymphadenopathy Physical Examination CVS: JVP 4 cm above sternal angle, no heaving, no thrill, normal S1S2, no murmur RS: trachea in midline, coarse crepitation and decreased breath sound LLL Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly, shifting dullness negative NS: WNL Physical Examination Extremities: Left calf swelling with tenderness, warmth, mild ill-defined erythema Circumference leg Rt 40 Lt 48 cm Thigh Rt 37.5 Lt 46 cm Homan’s sign positive Lt leg Pulse FA , PA , DPA 2+ bilaterally capillary refill <2 seconds Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Problem list Fever for 10 days Cough, non-massive hemoptysis, left pleuritic chest pain for 10 days, and desaturation Petechiae both legs 3 days Left calf swelling and tenderness 3 days Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Problem list Fever for 10 days Cough, non-massive hemoptysis. pleuritic chest pain for 10 days, and desaturation Petechiae both legs 3 days Left calf swelling and tenderness 3 days Infectious Non infectious Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Infectious ◦ Systemic infection Rickettsial infection Leptospirosis Dengue infection ◦ Pulmonary infection Bacterial pneumonia Pulmonary tuberculosis Non infectious Pulmonary embolism with left leg DVT PBS U/A ไพศาล ไพศาล เผ่ เผ่าาชวด ชวด, SIRIRAJ HOSPITAL(OPD4) CHEST PA,17x14 4/8/2553 12:18:37 21886684 PAISAN PHAOCHUAD 52716428 30/10/2515 Age: 37 year(s) M S: 481 Z: 0.48 C: 278 W: 999 Page: 1 of 1 cm IM: 1004 ไพ ไพศ ศ าล าล เเ ผ่ ผ่าาช ชวด วด,, SIRIRAJ SIRIRAJ HOSPITAL HOSPITAL (OPD1) (OPD1) CHEST,GENERAL CHEST,GENERAL PA PA 5/8/2553 13:40:14 5/8/2553 13:40:14 21888307 21888307 PAISAN PAISAN PHAOCHUAD PHAOCHUAD 52716428 52716428 30/10/2515 30/10/2515 Age Age: : 37 37 year(s) year(s) M M S: S: 247 247 Z: Z: 0.48 0.48 C: C: 512 512 W W: : 1024 1024 Page Page: :1 1 of of 1 1 cm cm IM: IM: 1001 1001 Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Problem list Fever for 10 days Cough, non massive hemoptysis Petechiae both legs 3 days Left leg swelling 3 days DVT ? Cellulitis ? for 10 days Score 4 N Engl J Med 2003 Duplex scan Lt. Femoropopliteal vein thrombosis Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Problem list Intermittent fever for 10 days Fever for 10 days Cough,non ,nonmassive massivehemoptysis hemoptysisforfor1010days days Cough Petechiae both legs 3 days Thrombocytopenia Leftfemoropopliteal leg swelling 3 days Left vein thrombosis Antiphospholipid syndrome Infectious Malignancy – solid/lymphomawith Non infectious : PE? thrombocytopenia Infectionthrombocytopenia////DVT Admit 5/8/53 Infectious Non infectious PE? DVT Thrombocytopenia Investigation Result Initial management H/C x2 spps Sputum GS CS Sputum mycobacteria Dengue IgG IgM IFA O tsutsugamushi R typhi leptospirosis Pending เก็บไม่ได้ เก็บไม่ได้ Pending Pending Ceftriaxone 2 g v OD Doxycycline(100) 1 tab o bid pc Investigation Hypercoagulable? PT aPTT Lupus anticoagulant Anti B2 GP1 IgGIgM Anticardiolipin IgGIgM Peripheral destruction /marrow disease Heparin ? Platelet 18000? Pending Consult hemato Admit 5/8/53 Infectious Non infectious PE? DVT Thrombocytopenia Investigation Result Initial management H/C x2 spps Sputum GS CS Sputum mycobacteria Dengue IgG IgM IFA O tsutsugamushi R typhi leptospirosis Pending เก็บไม่ได้ เก็บไม่ได้ Pending Pending Ceftriaxone 2 g v OD Doxycycline(100) 1 tab o bid pc Investigation Hypercoagulable? PT aPTT Lupus anticoagulant Anti B2 GP1 IgGIgM Anticardiolipin IgGIgM Peripheral destruction /marrow disease Heparin ? Platelet 18000? Pending Consult hemato 8.5 High : Short term mortality in 30 days> 15% European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 European Heart Journal (2008) 29, 2276– 2315 Investigation PE non high risk D-dimer-not recommended in high clinical probability normal result does not safely exclude High-probability ventilation–perfusion lung scintigraphy confirms PE (I, level A) SDCT or MDCT showing a segmental or more proximal thrombus confirms PE (I, level A) European Heart Journal (2008) 29, 2276– 2315 Ventilation–perfusion lung scintigraphy OR CTA chest ????? VQ scan vs CTA CTA ◦ Advantage over VQ scan Speed Characterization of nonvascular structures, Detection of venous thrombosis. ◦ Caution in renal insufficiency, Ventilation–perfusion scan ◦ Diagnosis PE - high probability VQ scan in clinical probability intermediate to high ◦ False positive VQ scan* Prior pulmonary embolism Underlying cardiopulmonary disease 10% of smokers may have perfusion defect. N Engl J Med 2008 *Prog Cardiovasc Dis. 1994 ไพศาล เผ่าชวด , Paisan Phaochuad, 52716428 Age: 37 year(s) 30/10/2515 M A Siriraj Hospital Definition PULMONARY C TA DE_Pulm C TA 5.0 B30f M_0.3 6/8/2553 18:21:21 21890053 OMNIPAQUE 350 LOC : 171.7 THK: 5 FFS IV contrast C T Angio R KVp: Acq: 7 Page: 24 of 53 L P cm C : 40 W: 600 IM: 24 ไพศาล เผ่าชวด , Paisan Phaochuad, 52716428 Age: 37 year(s) 30/10/2515 M A Siriraj Hospital Definition PULMONARY C TA DE_Pulm C TA 5.0 B30f M_0.3 6/8/2553 18:21:21 21890053 OMNIPAQUE 350 LOC : 181.7 THK: 5 FFS IV contrast C T Angio R KVp: Acq: 7 Page: 26 of 53 L P cm C : 40 W: 600 IM: 26 ผลอ่าน Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Problem list Fever for 10 days Cough, non massive hemoptysis for 10 days Left femoropopliteal vein thrombosis Thrombocytopenia Pulmonary embolism with DVT Management of PE Anticoagulation without delay - high or intermediate clinical probability of PE while workup (I, C) LMWH or fondaparinux - recommended initial Rx for most patients with non-high-risk PE (I,A) Unfractionated heparin (I, C) -High risk of bleeding - Severe renal dysfunction European Heart Journal (2008) 29, 2276– 2315 Early Anticoagulation Is Associated With Reduced Mortality for Acute PE ? Patient Data -Thrombocytopenia???? Chest 2010;137;1382-1390 Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม PE …Thrombocytopenia •Risk-benefit and Time anticoagulant •Further inv and Rx thrombocytopenia ทีมแพทย์ ผู้ปวย ญาติ DDx VTE and Thrombocytopenia Anti-Phospholipid Syndrome - Primary - Secondary Malignancy : Solid tumor , Lymphoma - hypercoagulable state VTE - thrombocytopenia BM involvement, 2o ITP, CMT Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Heparin-induced thrombocytopenia/thrombosis (HITT) Two diagnoses eg, - VTE: Hereditary Hypercoagulable Disease eg, Protein C def , Protein S def, Antithrombin def - Thrombocytopenia: ITP, infection, drug, etc. Progress and managment CTA pulmonary & CTV both legs Work up : hypercoagulable state -Lupus anticoagulant -anti-cardiolipin Ab -anti-β2GP I Ab -Protein C,Protein S -anti-thrombin III Ceftriaxone 2 gm iv O.D. Doxycycline(100)1x2 pc Paracetamal(500) 2 tab prn for fever q 4-6 hrs Differential Diagnosis Thrombocytopenia - Peripheral destruction 1° or 2 °ITP ,DIC - Marrow Disease Heparin iv in thrombocytopenia Keep APTT ratio 1.8-2.0 Keep Plt > 50,000 mm3 F/U Clinical bleeding/hemoptysis , CBC Protamine sulfate in hand Day pulse Temp Pulse /min 1 2 Temp C° 3 4 5 6 Heparin iv Ceftriaxone +doxycycline 120 40 100 39 80 38 60 37 -H/C –NG BMA : reactive marrow ,no evidence of metastatic tumor ,lymphoma ,increased megakaryocytes Warfarin 3 mg/day x 2sps -IFA for Scrub Work up :anti36 typhus,LeptospirosisHCV,anti-HIV ,ANA - Dengue Ig G,IgM ve 50 40 35 Dexamethazone iv BP mmHg O2 Sat RA 90 % 90 % APTT Ratio 1.18 1.51 1.50 1.66 1.90 Hct 40 % 37 % 35.8 % 37.8 % 38.8 % 59,000 59,000 55,000 Platelet 90 % 18,000 55,000 95 % 97 % 99 % Day pulse 7 8 Temp C° Pulse /min 40 Heparin iv Temp 100 10 11 12 CBC : Hb/Hct 13/40 Wbc 20,000 Plt 74,000 Ceftriaxone +doxycycline 120 9 39 Warfarin 3 mg/day 80 38 60 37 50 36 40 35 Prednisolone 60 mg/day BP mmHg O2 Sat RA APTT Ratio 97 % 98% 98 % 1.98 1.79 1.55 INR Platelet 1.79 55,000 98 % 1.55 2.8 74,000 98% 1.65 98% 1.59 Day pulse Temp Pulse /min 13 14 Temp C° 120 40 100 39 Warfarin 3 mg/day 80 38 60 37 50 36 40 35 Prednisolone 60 mg/day BP mmHg O2 Sat RA INR Platelet 97 % 98% 2.36 138,000 Diagnosis Pulmonary embolism and DVT Immune thrombocytopenia Anti-phospholipid syndrome with ITP Revised Classification Criteria for the Antiphospholipid Syndrome At least one of the Clinical criteria At least one of the Laboratory criteria Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306. Clinical Criteria 1. 2. Vascular thrombosis arterial, venous, or small vessel thrombosis, in any tissue or organ For histopathologic confirmation, thrombosis should be present without significant evidence of inflammation in the vessel wall Pregnancy morbidity Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306. Clinical Criteria 1. Vascular thrombosis 2. Pregnancy morbidity a) >1 unexplained fetal death (GA >10 wk) b) >1 premature birth (GA <34 wk) due to (i) eclampsia or severe preeclampsia or (ii) placental insufficiency c) >3 unexplained consecutive spontaneous Abortions (GA <10 wk) Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306. Laboratory criteria** 1. 2. 3. LA Anticardiolipin (aCL) antibody : IgG and/or IgM in medium or high titer (i.e. >40 GPL or MPL, or >99th percentile) Anti-2 glycoprotein-I antibody : IgG and/or IgM (>99th percentile) ** > 2 occasions at least 12 wk. apart Miyakis S, J Thromb Haemost 2006;4:295–306. LA correlates better with thrombosis than aCL Giannakopoulos B, et al. Blood 2009;113:985-94 Features associated with APS (non-criteria features of APS) Heart valve disease Livedo reticularis Thrombocytopenia Nephropathy Neurological manifestation IgA aCL IgA anti-2 glycoprotein-I Antiphosphatidylserine Ab Antiphosphatidylethanolamine Ab Ab against prothrombin alone Ab against phosphatidylserine/prothrombin complex Miyakis S, J Thromb Haemost 2006;4:295–306. aPL 2GPI Activate endothelial cells & platelet ↓APC, ↓fibrinolysis Complement activation locally Thrombosis & Pregnancy morbidity Detection of Lupus Anticoagulant Antibodies by in Vitro Coagulation Assays Levine JS. NEJM 2002;346:752-63. Lupus Anticoagulant Test Step 1 : Screening – Prolongation of coagulation in at least one phospholipid-dependent in vitro coagulation assay with the use of platelet-poor plasma Step 2 : Mixing study with normal pooled plasma – failure to correct the prolonged coagulation time Step 3 : Confirmation by shortening or correction of the prolonged coagulation time after the addition of excess phospholipid or platelets that have been frozen and then thawed Step 4 : Ruling out other coagulopathies with the use of specific factor assays if the confirmatory test is negative or if a specific factor inhibitor is suspected LA1 / LA2 Ratio = Screening / Confirm Ratio ( a/c : b/d ) Lupus Anticoagulant False positive Heparin contamination Specific anticoagulation factor antibody False negative Improper plasma preparation – platelet contamination = phospholipid Diluting effect of mixing studies – weak LA