Transcript Case study 13 - GURU OB & GYN

Case study 13
Facilitator: Pawin Puapornpong
Case : ผู้ป่วยหญิง อายุ 48 ปี เชื ้อชาติไทย สัญชาติไทย
ศาสนาพุทธ ภูมิลาเนาจังหวัดสระแก้ ว อาชีพเกษตรกรรม สิทธิการ
รักษา บัตรประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า
 Chief Complaint : ปวดท้ องน้ อยและขาหนีบซ้ าย 2
สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล
 Present Illness :
- 4 เดือน PTA บวมตังแต่
้ บริเวณขาหนีบซ้ ายไปจนถึงเท้ าซ้ าย ไม่มี
บวมที่อื่น บวมตลอดเวลาไม่มียบุ ไม่มปี วด ไม่แดง ไม่ร้อน ทากิจกรรม
ได้ ตามปกติ ใช้ สมุนไพรประคบแล้ วไม่ดีขึ ้น ไม่มีไข้ ไม่มีปัสสาวะแสบ
ขัด ไม่มีปวดหลัง ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มใี จสัน่ นอน
ราบได้ ปกติ ไม่มีหายใจลาบาก ไม่มีปวดใต้ ชายโครงขวา ไม่มตี วั เหลือง
ตาเหลือง ไปพบแพทย์ที่ โรงพยาบาลจังหวัด แพทย์บอกว่ามดลูกอาจ
มีขนาดโตขึ ้น แต่คลาไม่พบก้ อน

-
-
4 เดือน PTA (ต่อ) ทา CTที่รพ.จังหวัดพบ solid cystic
massที่ right and left adnexa 2.2 X 3.3 cm และ 2.8
X 5.5 cm (ill-defined, inhomogenous hypodense
endometrial mass with myometrial with
endocervical extension with bilateral adnexal
mass) จากผลแพทย์นกึ ถึง endometrial cancer with
ovarian metastasis, ovarian cancer with uterine
extension and bilateral pelvic lymph node
enlargement ไม่ทราบ management ที่แน่ชดั
3 เดือน PTA อาการบวมยุบลง แต่มีอาการปวดแบบหน่วงๆที่
ท้ องน้ อย ข้ างซ้ ายและขาหนีบซ้ ายร้ าวไปยังสะโพกซ้ ายและปลายเท้ าซ้ าย
pain score 10/10 ไม่ได้ ไปพบแพทย์ แต่รับประทานยา
paracetamol และ tramol ที่แพทย์สงั่ จ่ายไว้ เมื่อเดือนที่แล้ วจึง
รู้สกึ ดีขึ ้น ไม่มีไข้ ไม่มีเลือดออกผิดปกติที่ช่องคลอด ไม่มีท้องเสียถ่าย
เหลว ปั สสาวะปกติ ไม่มีแสบขัด
2 เดือน PTA ที่โรงพยาบาลจังหวัดได้ ทา Dilation and
Curettage แต่ไม่พบ evidence of malignancy
- 1 เดือน PTA มีตกขาวสีเขียวไม่มีกลิน
่ เหม็น
- 2 สัปดาห์ PTA รู้สกึ ก้ อนที่ท้องน้ อยมีขนาดใหญ่ขึ ้นจนสามารถคลาได้
มีขาบวมมากขึ ้น มีปวดท้ องน้ อยบริ เวณก้ อน รับประทานยาแก้ ปวดทาให้
อาการปวดทุเลาลง แต่ไม่หายขาด ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีแน่นท้ อง
หรื อท้ องอืด เบื่ออาหาร น ้าหนักลดจาก 60Kg เป็ น 55Kg ภายใน 4
เดือน ไม่มีเลือดออกกะปริ บกะปรอยทางช่องคลอด ไม่มีไข้ มาพบแพทย์ที่
โรงพยาบาลพร้ อมกับผลการตรวจ CT จากโรงพยาบาลจังหวัด ตรวจ
ภายในพบ yellow mucous discharge per vagina,
tender left mass at adnexa แพทย์สงสัยcervicitisและ
PID ทาTVS พบ adenomyoma at post-fundus 2.7
X 3.13 cm, simple cyst 1.76 X 2.06cm at right
ovary นัดทา CT whole abdomen with contrast ใน
อีก 2 สัปดาห์ และได้ ยา ofloxacin และ metronidazole
กลับไป
-
-
-
1 สัปดาห์ PTA ทา plain and axial CT whole
abdomen ที่โรงพยาบาลพบ a large lobulated
heterogenous enhancing complex cystic mass
in mid-left side of pelvis invaded uterus and
left iliacus muscle, favor left ovarian
carcinoma , พบ suspected pancreatic cyst at
inferior aspect of pancreatic body และยังพบ left
internal-external iliac vein invasion and distal
1/3 of infrahepatic IVC, both common iliac
vein thrombosis secondary to tumour
thrombus นัด follow up ในอีก 1 สัปดาห์
วันนี ้มาทา CT whole abdomen with contrast ที่
โรงพยาบาล ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดท้ องน้ อยและขาบวมอยู่ มี
ปั สสาวะลาบากขึ ้น ไม่มีเลือดออกกะปริ ดกะปรอยทางช่องคลอด
Obstetric history:
- Para 2-0-0-2, last 16 yrs, normal labor both
child
-
-
- คนแรกตอนอายุ 25 ปี
- คนที่สองตอนอายุ 32 ปี โดยขณะตังครรภ์
้
ได้ สองเดือนเป็ นโรคมาลาเรี ย ตอน
คลอดได้ ใช้ เครื่ องดูดช่วย บุตรคนที่สองเป็ น Autism
Last menstrual period 27/6/56
ประจาเดือนครัง้ แรกเมื่ออายุ 14ปี
ประจาเดือนมาปกติ ครัง้ ละ 2-3 วัน ใช้ ผ้าอนามัยแบบบางกลางวัน 2 ผืน
กลางคืน 1 ผืนต่อวันเต็มผืนทุกครัง้ regular interval
มีเพศสัมพันธ์ครัง้ แรกตอนอายุ 24 ปี มีบอ่ ยช่วงแต่งงานตอนแรกๆ มี
เพศสัมพันธ์ครัง้ สุดท้ าย 4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล พอปวดท้ องก็หยุดมี
เพศสัมพันธ์ ไม่มีเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ และไม่มีเลือดออกกะปริ บกะปรอยหลัง
มีเพศสัมพันธ์ ไม่มีประวัติมีเพศสัมพันธ์กบั คนที่ไม่ใช่สามี
ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทงของผู
ั้
้ ป่วยและสามี
ปฏิเสธการคุมกาเนิดโดยวิธีต่างๆ
Past History: - เคยผ่าตัด cyst ที่เต้ านมขวา เมื่อปี 2554
- ปฏิเสธประวัติอบุ ตั ิเหตุในอดีต
- ปฏิเสธการได้ รับเลือดในอดีต
- มีประวัติรับประทานยา ponstan (mefenamic acid)
500 mg เพื่อลดอาการปวด เป็ นเวลาประมาณ 2 เดือน PTA
- ปฏิเสธประวัติได้ รับวัคซีน
- ปฏิเสธประวัติแพ้ ยา หรื อ แพ้ อาหาร
- ปฏิเสธประวัติโรคประจาตัวอื่นๆ
Current medication - Ceftrixone 1g IV ทุก 8 ชัว่ โมง
- Paracetamol (500) 2 tab per oral prn
- Diclofenac
- Lorazepam
Family history :
- บิดาเป็ นโรคมะเร็ งกระดูก
- ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว
Social History :
- ปฏิเสธประวัติการดื่มแอลกอฮอล์และการสูบบุหรี่
- ปั จจุบนั เป็ นแม่บ้านเลี ้ยงลูกเคยประกอบอาชีพเกษตรกร
- สิทธิการรักษา: บัตรประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า
Physical Examination
Vital sign: Body temperature 38°C, Pulse rate 100 bpm,
Respiratory rate 20/min, Blood pressure 130/80 mmHg
 General appearance: A Thai female, good consciousness
 HEENT: Mildly pale conjunctiva, anicteric sclera, no cervical
lymphadenopathy
 CVS: Full & regular pulse, normal S1&S2, no murmur
 RS: within normal limits
 Abdomen: Soft, not tender, mild tenderness, palpable mass at
suprapubic regions
 Extremities: pitting edema 2+ at left leg, no edema at right
leg
 PR: tense บริ เวณด้ าน anterior คลาขอบบนไม่ได้ , normal sphincter
tone, mild feces
 Impression: pelvic mass with severe pain

Investigation
13/08/56
CT Finding:
 Pelvic mass 20 cm. in diameters อยูห
่ ลัง uterus
 cul-de-sac dense adhesion from bowel
serosa omentum to uterine fundus
 Left pelvic mass 10 cm in diameter ลักษณะเป็ น
เนื ้อบริ เวณ left iliac fossa
Dx: Pelvic tumor 20 wks  spindle cell tumor
Plan: Explore lab, tumor debulking, omentum
biopsy
Investigation
14/8/56
 Pre-operative diagnosis – ovarian cancer
 Post-operative diagnosis – Pelvic tumor of
unknown origin
 Operative procedure – explore lap with
tumor debulking with omental biopsy
 Finding: Tumor tissue ลักษณะสีแดงปนน ้าตาลคล้ าย
blood clot 6-7cm เจาะออกมาจาก tumor ด้ านหลัง
มดลูก (20cm), can’t identify border left tube
and ovary เนื่องจากขนาดใหญ่เกาะติด bowel และ left
pelvic side wall
Problem List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Chronic abdominal pain at LLQ 4 months
PTA
Pelvic mass at left iliac fossa on examination
Recurrent pitting edema at left lower limb
Hypermennorhea 2 years PTA
History of X-ray suggested mass at left side
of pelvic cavity (9/7/56)
History of CT suggested solid cystic mass
at right and left adnexa (14/4/56)
Approach to pelvic mass
Genital
Uterus
Non-genital
Urinary tract
Ovary
Gastrointestinal tract
Fallopian tube
Retroperitoneal mass
Differential diagnosis
1.
2.
3.
Ovarian cancer
Uterine sarcoma
Fallopian tube carcinoma
Investigations

Primary Care
◦ Serum CA125 + pelvic ultrasound

Secondary Care
◦ Tissue Diagnosis (histology, cytology)
◦ Imaging e.g. CT, MRI
Investigations




Imaging study
◦ TVS, TAS
◦ Further option: Pelvic CT, MRI
Tumor marker
◦ Serum CA125
◦ Further option: CA19-9, CEA
Tissue Diagnosis (histology, cytology)
Others
◦ Stool occult blood
◦ Gastrocolonoscopy
Transvaginal US
Risk of malignancy index (RMI)
RMI= U X M X Serum CA-125
- U = Ultrasound finding 1 score for each:
multilocular cysts, solid areas,, metastases,
ascites, bilateral lesions
U = 0 for score 0, U= 1 for score 1, U = 3 for
score 2-5
- M = Pre-menopause (1) , Post-menopause (3)
- CA-125 (IU/ml)
 RMI>200, Sensitivity 85.4%,Specificity 96.9%

Tumor marker
CA -125: elevated CA-125 and a pelvic
mass in postmenopausal is consistent with
ovarian cancer ≥ 90%
 However..

◦ about 50% of stage I has normal CA-125
◦ 20% of advance stage have no CA -125
elevation.
TREATMENT
FIGO Staging Criteria
STAGE 1 - Tumor is confined to the ovary / ovaries
IA
• Only one ovary is affected by the tumour, the ovary capsule is
intact
• No tumour is detected on the surface of the ovary
• Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal
washings
IB
• Both ovaries are affected by the tumour, the ovary capsule is
intact
• No tumour is detected on the surface of the ovaries
• Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal
washings
IC
The tumour is limited to one or both ovaries, with any of the
following:
• The ovary capsule is ruptured
• The tumour is detected on the ovary surface
• Positive malignant cells are detected in the ascites or
peritoneal washings
FIGO Staging Criteria
STAGE 2 – Tumour involves one or both ovaries
and has extended into the pelvis
IIA
• The tumour has extended and/or implanted into the uterus
and/or the fallopian tubes.
• Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal
washings
IIB
• The tumour has extended to another organ in the pelvis
• Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal
washings
IIC
• Tumours are as defined in 2A/B, and malignant cells are
detected in the ascites or peritoneal washings
FIGO Staging Criteria
STAGE 3 – The tumour involves one or both
ovaries with microscopically confirmed
peritoneal metastasis outside the pelvis and/or
regional lymph node metastasis.
IIIA
• Microscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis
IIIB
• Microscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis 2 cm or
less in greatest dimension
IIIC
• Microscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than
2 cm in greatest dimension and/or regional lymph nodes
metastasis
STAGE: 4 – Distant metastasis beyond the
peritoneal cavity. And, liver parenchymal
metastasis
Tumor debulking Surgery
คนไข้ คนนีค้ ิดว่ าเป็ น stage IIIC เนื่องจาก
 ทา CT 07/08/13 พบ multiple intrapelvic lymphadenopathy
along bilateral internal-external iliac arteries, presacral and
both groins, size 0.7-2.1 cm.
 Left internal –external iliac vein invasion and distal 1/3 of
infrahepatic IVC, both common iliac vein thrombosis
secondary to tumor thrombus
 Intrapelvic lymphnodes metastasis
 Bilateral renal hydronephrosis and hydroureters
predominated to the left
 Focal fat infiltration at segment 4b adjacent to falciform
ligament
 A tiny stone
 Suspected pancreatic cyst at inferior aspect of pancreatic
body
Tumor debulking Surgery



จึงเลือกใช้ วิธี tumor debulking surgery หรื อ
cytoreductive surgery ในการ stagingและรักษา มากกว่า
complete หรื อ conservation surgical staging โดย
optimal debulking ควรมี residual implants หลังการผ่าตัด
≤1 cm. เพื่อทา chemotherapy ต่อให้ ได้ ผลดีที่สดุ
อาจจาเป็ นต้ องตัดลาไส้ บางส่วนออก หรื อ บางส่วนของ bladder จึงอาจ
ต้ องใส่ foley catheter ระหว่างผ่าตัดและทิ ้งไว้ จนกว่าจะ recover
รวมถึงบางส่วนของ gallbladder, stomach, spleen เป็ นต้ น
หากมีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด เช่น ตัวโรครุนแรง หรื อสภาพผู้ป่วยไม่
พร้ อมทาการผ่าตัด ก็อาจจะให้ neoadjuvant chemotherapy
ก่อนแล้ วจึงค่อยทาการผ่าตัดหลังจากตัวเนื ้องอกมีการตอบสนองต่อยาเคมี
บาบัดหรื อเมื่อผู้ป่วยพร้ อม
Conventional Criteria used by Johns
Hopkins group for predicting unresectable
disease
Ascites greater than 1000 mL
 Carcinomatosis
 Splenic involvement greater than 1 cm
 Omental extension to the spleen
 Parenchymal liver disease
 Disease involving the porta hepatis
 Bulky disease involving the diaphragm

Preoperative Preparation
NPO 6 hrs prior to operation
 Preparation of Abdominal and perineal
skin
 Premedication :
- swiff 30 ml + water 200 ml
- Metronidazole (200) 4 tabs PO 2 hrs
apart
 5% DN/2 (1000) drip 100 ml/hr

Explore Laparoscopy Result
Procedures: Explore laparoscopy  tumor
debulking, omentum biopsy (13/08/13)
Finding:
 pelvic mass 20 cm. in diameters อยูห
่ ลัง uterus
 cul-de-sac dense adhesion from bowel
serosa omentum to uterine fundus
 Left pelvic mass 10 cm in diameter ลักษณะเป็ น
เนื ้อบริ เวณ left iliac fossa
Dx: Pelvic tumor 20 wks  spindle cell tumor
Nonsurgical treatment
stage IA grade 1 and stage IB grade 1
serous, mucinous, endometrioid, and
Brenner tumors may be treated with
surgery alone
 Adjuvant chemothearpy is indicated in
1. มะเร็งระยะ IA, IB และเซลล์มะเร็งเป็ น grade 2
2. มะเร็งระยะ 1C
3. เซลล์มะเร็งเป็ น grade 3
4. มะเร็งชนิด clear cell

Nonsurgical treatment
Standard therapy for all patients with
advanced disease following surgery is a
taxane/platinum combination, usually
carboplatin and either paclitaxel or
docetaxel for a minimum of 6 courses
 Pelvic examinations at least every 2-3
cycles in women receiving primary
chemotherapy

Nonsurgical treatment
Neoadjuvant – in those whose tumor
seemed inoperable or the patient unfit at
the time of diagnosis.
 Radiation Therapy- not generally indicated
in ovarian cancer due to poor response.
 Estrogen replacement therapy- limited
trials performed thus far, but benefits has
been shown in some studies.

Recurrence
High incidence of recurrence in the first 5
years
 Palliative care
 Patient categorized as platinum-sensitive,
resistant or refractory and treated
accordingly
 2011 NCCN ovarian cancer guidelines
panel recommends evaluation for CA125
tumor marker with each follow-up visit.

Palliative care
Bowel obstruction
- surgical resection and colostomy
 Ascites - repetitive paracentesis
 Anorexia - megestrol acetate or steroids
 Constipation - colonic stimulants and
laxatives.

Postoperative care
Postoperative infection
 Monitoring of fluid balance
 Blood transfusion
 Postoperative pain
 Nutrition

Postoperative infection
Postoperative fever(>38⁰C) มักเกิดใน 1-2 วัน
แรกและไข้ มกั ลงเอง สาเหตุสว่ นใหญ่เกิดจาก tissue
traumaจากการผ่าตัด
 Febrile morbidity การมีไข้ มากกว่า 2 ครัง้ ห่างกัน 4
ชัว่ โมง โดยไม่นบั รวม 24 ชัว่ โมงแรกหลังการผ่าตัด

◦ การให้ antibiotics ในการรักษา gynecologic
postoperative infections คือ gentamicin ร่วมกับ
clindamycin สาหรับ metronidazole ให้ ในกรณีเชื ้อเป็ น
anaerobes
Monitoring of fluid balance

ประเมิน volume status
◦ Intake/output chart
◦ Urine/NG/drain
◦ ให้ fluid replacement ตามความเหมาะสม
Blood transfusion



ควรให้ เลือดถ้ า Hb<6 g/dl
กรณี Hb 6-10 g/dl การตัดสินใจขึ ้นอยูก่ บั อัตราเสี่ยงของผู้ป่วย
ต่อภาวะแทรกซ้ อนจากการขาด oxygen
Allowable blood loss = total blood volume X
(Hctตังต้
้ น-Hct 30 หรื อ 25)/Hct ตังต้
้ น
◦ โดย TBV=BW x 65(female) or 70(male)
กรณีผ้ ปู ่ วยเสียเลือดไม่ถึง ABL สามารถใช่ isotonic solution หรื อ
colloid ทดแทน
กรณีผ้ ปู ่ วยเสียเลือดมากกว่า ABL ควรให้ เลือดทดแทนจนได้ Hct 30 %
ร่วมกับสารน ้าเท่ากับปริ มาตรเลือดที่เสียไป
Postoperative pain
NSAIDs แนะนาให้ เริ่มรักษาใน mild to moderate
postoperative pain
 Opioids แนะนาในกรณี moderate to severe
pain

◦ Morphine ออกฤทธิ์ใน 1-2ชัว่ โมง อยูน่ าน 3-5 ชัว่ โมง
◦ Fentanyl ออกฤทธิ์เร็วกว่าmorphine แต่ half-life สันกว่
้ า
อยูน่ าน 2-3 ชัว่ โมง

Paracetamol with codeine สามารถลดปวดได้ ดีใน
moderate postoperative pain
Nutrition
การให้ สารอาหารแนะนาให้ รอจนกว่าการทางานของลาไส้ จะ
กลับมา เช่น การฟั ง bowel sound เป็ นต้ น
 ในช่วง NPO ควรให้ สารน ้าทดแทน นิยมให้
5%D/NSS/2 เนื่องจากร่างกายจะมีการขาดสารน ้าใน
ลักษณะ hypotonic loss และร่างกายต้ องการสารอาหาร
ร่วมด้ วย

Counseling and complication
COUNSELING
OVARIAN TUMORS
Counseling

Ovarian tumors
◦ Benign : Simple excision
◦ Malignant : Treatment

Ovarian cancer risk :
Ovarian Cancer Risk
Patient’s profile
Age > 63
BMI > 30
48
Pregnancy (term)
Para 2-0-0-2
ผู้ป่วยมี risk น้ อย
21.05
Counseling (con.)

Ovarian cancer staging :
Ovarian
cancer
staging
Cancer site
Stage I
Stage II
Relative 5-year survival rate
Invasive
epithelial
ovarian
cancer
Ovarian
tumors of low
malignant
potential
Ovary(Ovaries)
89%
99%
Ovary + other organ in pelvis
(except Lymph nodes,
Abdomen or distant)
66%
98%
Stage III
Ovary + other organ in pelvis
(and Lymph nodes, Abdomen)
34%
96%
Stage IV
Ovary + distant organ
18%
77%
Recurrent
Cancer come back after
treatment
Counseling (con.)

Treatment
Treatment
Details
Others
Surgical
Staging and debulking
พักรักษาตัวที่โรงพยาบาล 3-7 วัน
กลับไปทากิจวัตรได้ เหมือนเดิมเมื่อ 4-6 อาทิตย์
Chemotherapy ใช้ ยา 2 ตัวขึ ้นไป มักให้ ทกุ 3-4 อาทิตย์
ผลข้ างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน, เบื่ออาหาร, ผมร่วง, ผื่นที่มือและเท้ าหรื อ ปากเป็ นแผล
ติดเชื ้อง่าย, มีจ ้าเลือดออกง่ายหรื อ อ่อนเพลีย
Hormone
therapy
ใช้ hormonesหรื อยา ไปกด hormones จากเซลล์มะเร็ง
Targeted
therapy
เป็ นการศึกษาใหม่ล่าสุด เจาะจงกว่าจึงทาให้ ผลข้ างเคียงน้ อยกว่า Chemotherapy
Radiation
therapy
ผลข้ างเคียง : ผิวไหม้ (กลับมาปกติใน 6-12 เดือน, คลื่นไส้ อาเจียน, เบื่ออาหารหรื อ ท้ องเสีย
NOTE : Often, 2 or more different types of treatments are used.
Counseling (con.)

Treatment (con.)
◦ Surgery -> Chemotherapy -> Blood test for
CA-125
◦ Maintenance/Consolidation therapy
◦ Palliative care (Debulking)
◦ If recurrent : More surgery and chemotherapy

Follow up
◦ Signs of cancer
◦ Chemotherapy side effects
Counseling (con.)

Lifestyle changes ..
◦ Make healthier choices
 Eat better and get more exercise
 X Tobacco, X Alcohol
◦ Eating better
 การรักษาอาจทาให้ เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้
 แนะนาให้ รับประทานอาหารครัง้ ละน้ อยๆ แต่บ่อยๆ คือ ทุก 2-3 ชัว่ โมง
 หลังการผ่าตัดให้ เริ่ มรับประทานอาหารเหลว-อาหารอ่อน-อาหารปกติ ตามลาดับ
◦ Rest, fatigue and exercise
 ระหว่างการรักษาอาจมีอาการเหนื่อยอ่อน อ่อนเพลียได้
 การออกกาลังกายช่วยได้ ;D
Counseling (con.)

จัดการกับอาการเหนื่อย ..
◦ ออกกาลังกายเบาๆ เช่น เดินไปมา
◦ ดื่มน ้าให้ พออย่างน้ อย 8 แก้ วต่อวัน
◦ พักผ่อนให้ เพียงพอ อาจเปลี่ยนจากนอนหลับยาว 1 ครัง้ เป็ นงีบ 3-4
ครัง้
◦ เลือกรับประทานอาหารที่มีโปรตีน, ไขมัน และใยอาหาร เลี่ยงอาหาร
จาพวกแป้งและน ้าตาล และควรให้ ได้ พลังงานเพียงพอ
◦ เครี ยดน้ อยๆ
Counseling (con.)

สิทธิการรักษา
◦ เนื่องจากเดิมผู้ป่วยมีสิทธิการรักษาบัตรทองสระแก้ ว แต่ไม่ได้ มารักษา
ด้ วยภาวะฉุกเฉิน จึงไม่สามารถใช้ สิทธิบตั รทองได้
◦ หากต้ องการรักษาที่โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ฯต่อ แนะนาให้ ย้าย
สิทธิการรักษามาที่โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ฯ เพื่อให้ ได้ รับสิทธิ
ประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า หรื อ
◦ รับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลสระแก้ ว
Counseling (con.)

เมื่อได้ รับยาละลายลิม่ เลือด (Enoxaparin) ..
◦ เนื่องจากผู้ป่วยได้ เข้ ารับการผ่าตัด จึงต้ องได้ รับยาป้องกันการเกิด
Thromboembolic events (TVE)
◦ หมัน่ สังเกตตัวเอง ถ้ าหากมีภาวะเลือดออก, จุดจ ้าเลือดใต้ ผิวหนัง หรื อ
อาการปวด ให้ รีบมาพบแพทย์
◦ เมื่อไปรับการรักษาทางการแพทย์ หรื อทางทันตกรรม ให้ แจ้ งแพทย์
เสมอว่าได้ รับยาละลายลิม่ เลือด enoxaparin อยู่
COMPLICATION
OF BULKING SURGERY
Complication of Bulking surgery
Early surgical complication (30
days)
Late surgical complication (6
months)
Blood transfusion
Re-laparotomy
suture dehiscence of laparotomy.
Death for every reason.
Suture dehiscence of laparotomy with
opening of the abdominal muscles
Fever due to lymphocystis infection
Venous thrombosis
Haemorrhage
Death in the post-operative period
Digestive fistula
Urinary fistula
Lymphocyst
Fever
Infection
Pleural effusion
Pulmonary embolism
Pneumothorax
Pneumonia