Transcript 2.การดูแลรักษาเด็ก

การดู แลร ักษาเด็ก
่ ดจากแม่ทติ
ี่ ดเชือ้
ทีเกิ
เอชไอวี
โดย
ศ.พญ. กุล
กัญญา
โชคไพบู ลย ์กิจ
คณะแพทยศาสตร ์
ศิริรกาชพยาบาล
ั
สมมนาวิ
ชาการเอดสใ์ นอนาม ัยแม่และเด็
แห่งชาติ ครงที
ั้ ่ 1 25
่ ดเชือรายใหม่
้
จานวนเด็กทีติ
ลดน้อยลงมากใ
เป้ าหมายอ ัน
สู งสุด
1. ไม่มเี ด็กติดเชือ้
จากแม่รายใหม่
่ ดเชือ้
2. เด็กทีติ
ทุกรายได้
ร ับการร ักษาและ
หาย
(cure)
Pediatric HIV is
closest to the
“dream-come-
หลักในการดู แลทารก
่ ดจากแม่ทติ
้
ทีเกิ
ี่ ดเชือเอชไอ
วี
้ ดท
1. ป้ องกันการติดเชือให้
ี สุ
ี่ ด
2. ทาให้เด็กมีสุขภาพแข็งแรง
่ ด เพือเริ
่ ม
่
3. รีบวินิจฉัยโรคให้เร็วทีสุ
ยาต้านไวร ัสโดยเร็ว จะได้ม ี
ร่างกายแข็งแรง สติปัญญาปกติ
้
่ มารดาติดเชือเอชไอวี
การดู แลทารกทีมี
ในช่วงแรกเกิด
่ องกันการถ่ายทอด
• ให้ยาต้านไวร ัสเพือป้
้
เชือเอชไอวี
จากแม่สู่ลูกอย่างเหมาะสม
• ติดตามผลข้างเคียงของยา
• ให้งดนมแม่โดยเด็ดขาดและกินนมผสม
กรมอนามัย
ให้การสนับสนุ น
่
นมผสมสาหร ับทารกทีคลอดจากแม่
ท ี่
ติดเชือ้ เอชไอวีฟ รีนาน 18 เดือน
้
่
้
• ห้ามมิให้แม่หรือผู เ้ ลียงเด็
าวเพือ
กเคียวข้
ป้ อนให้เด็กร ับประทาน เนื่ องจากมีโอกาส
้
้
่ มารดาติดเชือเอช
การดู แลทารกทีมี
ไอวี
ในช่วงแรกเกิด
• ให้ TMP-SMX ป้ องกัน PCP (ขนาด TMP 150
mg/m2/day) ร ับประทาน
3 วัน ต่อสัปดาห ์
่
่
โดยเริมยาที
อายุ
4-6 สัปดาห ์ และให้ยาต่อเนื่ องจนกว่า
้
จะทราบการวินิจฉัยว่าเด็กไม่ตด
ิ เชือเอชไอวี
โดยวิธ ี PCR
้
สาหร ับเด็กที่
ติดเชือเอชไอวี
ให้ร ับประทาน
ยาจนอายุ 1 ปี
่
• ต้องประเมินความเสียงต่
อการสัมผัสวัณโรค และให้ยา
INH ป้ องกันถ้ามีประวัตส
ิ ม
ั ผัส แต่ไม่เป็ นโรค
้ั อายุ
่
• ทารกควรได้ร ับการตรวจ PCR อย่างน้อย 2 ครงที
1
่
และ 2-4 เดือน กรณี ทารกเสียงสู
ง ควรตรวจ PCR 3 ครง้ั
คือ1, 2 และ 4 เดือน
้
แนวทางการร ักษาทารก ขึนอยู
่กบ
ั
่
ยง
ความเสี
่
้
ความเสียงต่
อการติดเชือจากแม่
แนวทางการวินิจฉัย*@และ
ดู แลเด็ก
่
่
ความเสียงทั
วไป
(standard risk)
• ให้ตรวจ DNA PCR 2 ครง้ั ที่
 แม่ฝากครรภ ์และได้ร ับยาต้านไวร ัส 1 เดือนและ 2-4 เดือน แต่
(HAART) >4 สัปดาห ์ หรือ
หากผลเป็ นบวก#ให้ตรวจ
้ั สองทั
่
 ตรวจพบปริมาณไวร ัสในกระแส
ครงที
นที
่
เลือดเมือใกล้
คลอด <50
• ให้เด็กกินยา AZT นาน 4
่ องกันการติด
copies/mL
สัปดาห ์เพือป้
้
เชือจากแม่
สู่ลูก
่
้ั ่
ความเสียงสู
ง (high risk)
• ให้ตรวจ DNA PCR 3 ครงที
 แม่ไม่ได้ฝากครรภ ์ หรือกินยาต้าน
1, 2 และ 4 เดือน
ไวร ัส < 4 สัปดาห ์ก่อนคลอด หรือ • ให้เด็กกินยาต้านไวร ัส 3 ตวั
 แม่กน
ิ ยาไม่สม่าเสมอ หรือ
(AZT+3TC+NVP) ต่อเนื่ อง
ขนาดยาต้านไวร ัสสาหร ับป้ องกันการติด
้
เชือเอชไอวี
จากแม่สู่ลูกในเด็ก
ทารกแรกเกิ
ด
้
้
นาหนัก
AZT ชนิ ดนา (10 3TC ชนิ ดน้ า (10 NVP ชนิ ดน้ า (10
แรกคลอด
mg/mL)*
mg/mL)
(g)
(เด็กครบกาหนด) 4 2 mg/kg ทุก 12
mg/kg
ชม.
ทุก 12 ชม.
40004499
35003999
30003499
2500-
18 mg (1.8 mL
เช้า เย็น)
16 mg (1.6 mL
เช้า เย็น)
14 mg (1.4 mL
เช้า เย็น)
12 mg (1.2 mL
9 mg (0.9 mL
เช้า เย็น)
8 mg (0.8 mL
เช้า เย็น)
7 mg (0.7 mL
เช้า เย็น)
6 mg (0.6 mL
mg/mL)
4 mg/kg วันละ
ครง้ั
(simplified
dosing)
18 mg (1.8 mL
้ั
วันละครง)
16 mg (1.6 mL
้ั
วันละครง)
14 mg (1.4 mL
้ั
วันละครง)
12 mg (1.2 mL
้
การตรวจวินิจฉัยการติดเชือในทารก
่ ดและเริม
่
ต้องทาให้
เร็วทีสุ
่ ดเชือให้
้ เร็วทีสุ
่ ด
ร ักษาเด็กทีติ
Standard
risk
High risk
AZT
PCR
1
AZT/3TC
/NVP
+/- PCR
1
0
1 mo
PCR 2
PCR 2
2 mo
HIV
antibody
PCR
3
HIV
antibody
4 mo .................12-18
PCR+ at 1 moAZT+3TC+LPV/r
PCR+ at 2 mo
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+LPV/r
PCR+ at 4 mo
่
้
้ ให้เก็บเลือดใส่
– ถ้าเสียงสู
ง เช่น No ANC หรือได้ยาต้านไวร ัสระหว่างตังครรภ
์เพียงสันๆ
่
่
กระดาษกรองไว้เหมือน ตรวจ ไทรอยด ์เมือแรกเกิ
ด เผือหากต้
องใช้ในอนาคต
้ นที ถ้า PCR เป็ นบวก 2 ครง้ั ให้ถอ
– หากผล PCR เป็ นบวก ควรรีบตรวจซาทั
ื ว่าติดเชือ้ และ
ผลลัพธ ์ของการให้ PMTCT ในเด็กและ
่ กทีคลอดจากแม่
่
้
บริการทีเด็
ทติ
ี่ ดเชือเอช
ไอวีได้ร ับ
กรมอนามัย ข ้อมูล ต.ค. 54 – ส.ค. 55 วิเคราะห ์เมือ่ 7 มี.ค. 2556
หลักในการดู แลทารก
่ ดจากแม่ทติ
้
ทีเกิ
ี่ ดเชือเอชไอวี
้ ดท
ี สุ
ี่ ด ด้วยยาต้าน
1. ป้ องก ันการติดเชือให้
ไวร ัส
และงดนมแม่
2. ทาให้เด็กมีสุขภาพแข็งแรง
่ ด เพือเริ
่ มยา
่
3. รีบวินิจฉัยโรคให้เร็วทีสุ
ต้านไวร ัสโดยเร็ว จะได้มรี า่ งกาย
แข็งแรง สติปัญญาปกติ และมีโอกาส
้
สู่ลูก เกิดได้ตลอดการ
การติดเชือจากแม่
้
ตังครรภ
์
แต่สูงสุดช่วงใกล้
คลอด และระหว่างคลอด
Estimated Risk and Timing of
Mother-ToPost
partum
In utero Child HIV
Delivery
through
Transmission
0-14 wk
1%
14-36 wk
4%
36 wk - During
labor labor
12% 8%
Overall without breastfeeding
breastfeeding
0-6 month
6-24 month
7%
3%
Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000;
283 (9): 1175-82
Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock
et al. JAMA 2000
20-25 %
Overall with breastfeeding till 6 months
25-30 %
Overall with breast feeding till 18-24
months
30-35 %
่ องกันการติดเชือ้
การให้ยาต้านไวร ัสเพือป้
่
่ ดไม่ว่าอายุครรภ ์
กรณี ท ี่ 1. ไม่เคยได้ร ับยา
HAART มาก่อน (เริ
มยาเร็
วทีสุ
จากมารดาสู
่ทารก
เท่าใดโดยไม่ตอ
้ งรอผล CD4)
Antepartum
Intrapartum
Newborn (งดนม
่
แม่ เริมยา)
่
สู ตรแรกทีแนะน
า
 ให้ยาชนิ ดเดิม +
 AZT (syr) 4
: TDF (300 mg)+3TC
AZT 300 mg ทุก 3
mg/kg ทุก 12
(300 mg)
ชม. หรือ 600 mg
ชม.
้ั ยวจนคลอด
+EFV (600 mg) วันละ
ครงเดี
นาน 4 สัปดาห ์
่
ครง้ั
เสร็จ (optional if (เริม
VL <50 cp/ml)
ภายใน 1 ชม.
หลังคลอด
ดีทสุ
ี ่ ด)
กรณี ท ี่ 2. เคยได้ร ับยา HAART มาก่อน
่ั
การให้ย
าในมารดาหลั
ง
คลอด
ให้
เ
ป็
นไปตามแนวทางในผู
ใ
้
หญ่
ท
วไป
่ าให้ระดับ VL
ใช้สูตรทีท
 ให้ยาชนิ ดเดิม +
เหมือนข้างต้น
และควรพิจารณาให้ยาต่อเนื่องหลังคลอดทุกราย
การให้ยาต้านไวร ัสกรณี แม่ไม่ได้ฝาก
่
ครรภ
์
(เสี
ยงสู
ง
)
่
กรณี ท ี 3. ไม่ได้ร ับการฝากครรภ ์ (No ANC)
คาดว่าน่ าจะคลอดภายใน
2 ชม.
AZT 300 mg • AZT (syr) 4
ทุก
3
mg/kg ทุก
ชม. หรือ 600
12 ชม. + 3TC
้ั ยว
mg ครงเดี
(syr) 2 mg/kg ทุก
คาดว่าไม่น่าจะคลอด

AZT 300 mg
12 ชม.+ NVP
ภายใน 2 ชม.
ทุก
(syr)
3 ชม. หรือ
4 mg/kg ทุก 24
600 mg ครง้ั
ชม. นาน
ปดาห ์ กินยา
่
กรณี ทเสี
ี่ ยงสู
งได้แก่ แม่ได้เดี
ยายว+
<4NVP
สัปดาห ์ก่6อสั
นคลอด
เม็ดช่ควลอด
งเจ็บ ให้ยาลู กเหมือน
ไม่สม่าเสมอ มี VL>50 ช่ว1งไกล้
ครรภ ์คลอด
้
กรณี
น
ี
การให้ยาในมารดาหลังคลอด ให้เป็ นไปตามแนวทางในผู ใ้ หญ่
่
ทัวไป
และควรพิจารณาให้ยาต่อเนื่ อง

การให้นมลู ก ทาให้ทารกติด
้
เชือได้
7-10%
้
• ห้ามเลียงลู
กด้วยนมแม่โดย
เด็ดขาด
• ให้ใช้นมผงทดแทนนมแม่
(กระทรวงให้ฟ รี)
• และห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง
้
การเคียวอาหารให้
ทารกโดยผู ท
้ ติ
ี่ ด
้
้ ทารก
เชือเอชไอวี
อาจแพร่เชือให้
ได้
Gaur, A.H., et al. 2009. Pediatrics 124(August):658. DOI: 10.1542/peds.2008-
ตรวจร ักษาผลข้างเคียง
จากยา
• AZT: Transient anemia, + mitochondrial
dysfunction
• AZT+3TC: Neutropenia,
thrombocytopenia,
+ mitochondrial dysfunction
• d4T / ddI : Safe (limited data)
• NVP (single dose): Transient anemia
• EFV: Myelomeningocele
่ ดจากแม่ทติ
การให้ว ัคซีนในเด็กทีเกิ
ี่ ดเชือ้
่ ดเชือเอชไอวี
้
และเด็กทีติ
Routine (EPI)
Optional
• BCG (แรกเกิด
• Hib
• HAV
• VZV (if CD4>15% x2
doses in 3 M)
• HBV (แรกเกิด)
• DTP
-HB
• OPV or IPV
• MMR (CD4>15%,
not ‘C’)
• JE (inactivated)
• Pneumococcal
conjugate vaccine
• Rota
แนะนาการดู แลด้านสุขภาพเด็ก
เป้ าหมาย : ให้มส
ี ุขภาพดี มี
ความสุ
่
• ให้อข
าหารทีเหมาะตามวัย
่ หมันล้
่ างมือ
• แนะนาสุขอนามัยทีดี
่ ้ าต้มสุก สะอาด
• ดืมน
้
่ การสัมผัส
• ไม่เลียงสั
ตว ์ทีมี
่
•
ให้
ม
ก
ี
จ
ิ
กรรมตามปกติ
ท
เหมาะกับวัย
ี
ฟั นผุจากการดู ด
นมขวด • ส่งเสริมให้ไปโรงเรียน ร่วมกิจกรรมได้
ตลอดเวลา
• ดูแลสุขภาพฟั น ตรวจร่างกายเป็ นระยะ
่
• ให้ความรู ้เกียวกับโรคแก่
ผูป
้ กครอง ช่วยเหลือทาง
้
่
โรคติดเชือฉวยโอกาส ที
ควรเฝ้าระว ังและให้ยา
่
ป้ องกัน ในเด็กทีคลอดจาก
่
้
แม่ทติ
ี ดเชือเอชไอวี
• Pneumocystic
jiroveci (PCP)
Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral
Treatment 2008-2011
150
ART before 1 year of age
157
Overall ART
119
111
109
90
100
33
50
241
47
45
32
0
Received CD4 count test
2008
298
2009
2010
2011
Infants with at least one PCR positive
Registered in NAP
Registered in NAP
341
Received CD4 count test
Infants with at least one PCR
positive
429
0
100
200
300
400
Overall ART
4b
ART before 1 year of age
500
14,0
EID program evaluation 2008-2011:
Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEFThailand
12,0
11,7
11,3
10,0
Months
Coverage of EID among
infants born to HIV
mothers 2011 = 73%
8,0
8,3
11,2
8,7
8,2
6,0
7,0
6,6
Median age at ART
(months)
Median age at first
CD4 (months)
4,0
2,0
0,0
2008
2009
2010
2011
4c