Transcript Antepartum Fetal Health Assessment

Antepartum Fetal Health
Assessment
Associate Professor Dr Atiwut Kamudhamas
Department of Obstetrics and Gynecology
Faculty of Medicine Thammasat University
Definition
Fetal health assessment during the viable period
before true labor pain
Assessment methods
Fetal movement count
Non stress test (NST)
Contraction stress test (CST)
Fetal biophysical profile
Doppler flow measurement
Hormonal assay: Estriol, hPL
Fetal movement count
Fetal movement count
Principle
Indication/
Contraindication
All patients in 3rd
trimester of
pregnancy
Method
Movement
1. Daily fetal
alarming signal
movement
record
Decrease fetal
movement 24 hr
2. Cardiff countthen stop
to-10
No contraindication
movement 8 hr
before death
Interpretation
See a doctor
when movement<
10 times/ day
การนับการดิน้ ของทารกในครรภ์
ข้อบ่งชี้ในการนับการดิ้นของทารก
สตรี ต้ ัง ครรภ์ทุ ก รายที่ ก ารตั้ง ครรภ์เ ข้า สู่ ไ ตรมาสที่ 3 หรื อ ระยะที่ ท ารกเกิ ด มี ชี พ
(Viable period)
การรับรู้ของสตรี ต้งั ครรภ์ต่อการดิ้นของทารก
ส่ วนต่างๆของทารกกระตุน้ subcutaneous tactile nerve ending ของ
ผนังหน้าท้อง
ทารกมีการเคลื่อนไหวในครรภ์ต้งั แต่ไตรมาสแรก
การรับรู้การดิ้นของทารกครั้งแรก(quickening) : ~ GA 16-20 wks
ในครรภ์แรกจะรับรู้การดิ้นของทารกช้ากว่าครรภ์หลัง
กลไกการดิ้นของทารก
สัญญาณประสาทกระตุน้ Neuromuscular footplate ของ
กล้ามเนื้อโครงสร้างของทารก
แหล่งกาเนิดสัญญาณประสาท
Cerebral nerve root
 Spinal nerve root

Fetal behavioral states
–
–
–
–
State 1F : quiet sleep
State 2F : active sleep (rapid eye movement)
State 3F : quiet awake
State 4F : active awake (FHR acceleration + vigorous
body movement + REM)
รูปแบบการดิน้ ของทารกทีอ่ ายุครรภ์ ต่างๆ
อายุครรภ์ (สั ปดาห์ )
รู ปแบบการดิน้
1- 8
ดิน้ รวดเร็วมาก เป็ นจังหวะสั้ นๆ ลักษณะกระตุก (Spastic)
8-12
ดิน้ ช้ าลง ผสมผสานหลายรูปแบบมากขึน้ (Combined)
13-16
ดิน้ มีแบบแผนพร้ อมเพรียง (Coordinated type)
16-20
ดิน้ คล้ ายการขีจ่ ักรยาน (Bicycling movement)
20 ขึน้ ไป
ดิน้ แบบมีจุดประสงค์ (Purposeful like movement)
เกณฑ์ การนับการดิน้ ของทารกในครรภ์
การบันทึกการดิ้นของทารกใน 1 วัน (Daily fetal movement record)
นับผลรวมจานวนการดิ้นใน 12 ชัว่ โมง
แนะนาให้นบั การดิ้นวันละ 3 ช่วง คือ 1 ชัว่ โมงตอนเช้า ตอนเที่ยง และตอนเย็น
ในแต่ละช่วงเวลา ถ้าดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้งควรต่ออีก 1 ชัว่ โมง
ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ใน 12 ชัว่ โมง ใน 2 วันติดกันถือเป็ นอันตราย
การนับทารกดิ้นจนครบ 10 ครั้ง (Cardiff count-to-ten)
นับการดิ้นใน 12 ชัว่ โมง ตั้งแต่หลังอาหารเช้า (9.00-21.00 น.)
ถ้าครบ 10 ครั้งให้หยุดนับได้ ถ้ายังไม่ครบให้นบั ต่อจนครบ 12 ชัว่ โมง
ถ้าครบ 12 ชัว่ โมงทารกยังดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง ให้มาพบแพทย์
Factor affecting fetal movement
GA
Sleep awake cycle (20-40 min)
Hypoxemia
DFIU
Uterine contraction
Induction of labor
Drug (alcohol, smoking, steroid)
Chromosome abnormalities
External stimuli
Level of plasma glucose
ความถี่การดิ้นต่างกันในแต่ละอายุครรภ์
Sadovsky,et al. 1979
• ภาวะขาดออกซิเจน
– Acute hypoxemia
• การดิ้นลดลงทันทีภายใน 10 นาที
• ใช้เวลา >30 นาที จึงจะมีการดิ้นที่เหมือนเดิม
– Chronic hypoxemia
• การดิ้นและการเต้นของหัวใจทารกจะเป็ นปกติจากการปรับตัวทางสรี รวิทยา
• มี brain sparing effect
ปัจจัยทีเ่ กีย่ วข้ องกับการเคลือ่ นไหวของทารกในครรภ์
• ทารกเสี ยชีวิตในครรภ์
– จะดิ้นน้อยลงมาก่อน ~ 24 hrs และมักหยุดดิ้น ~ 8 hrs ก่อน
เสี ยชีวิต
• การเจ็บครรภ์ (labor)
– ทารกจะดิ้นมากขึ้นเมื่อมี uterine contraction
• การทาสูติศาสตร์หตั ถการ
– มีการกระตุน้ บริ เวณมดลูกและน้ าคร่ า ทาให้ทารกในครรภ์ดิ้นมากขึ้น
Factor affecting perception of movement
Placental site
Amniotic fluid volume
GA
Obesity
Anxiety
Management
NST
Non stress test
Non stress test (NST)
Principle
Indication/
Contraindication
FHR depend on the 1. Abnormal fetal
balance between
movement count
sympathetic and
2. U/D (DM, HT,
parasympathetic
thyrotoxicosis)
activity
3. Postterm
Movement
4. IUGR
SympatheticFHR 5. PROM
Hypoxia
6. Twins
Parasym FHR 7. Preeclampsia
Method
Electronic fetal
cardiotocography
Semi-fowler
(beware
complication from
supine hypotensive
syndrome)
Interpretation
1. Reactive
2. Non reactive
Reading NST
Findings:
1. Baseline FHR (120-160 bpm)
2. Variability
3. Abnormal pattern
4. Periodic change
4.1 Acceleration
4.2 Deceleration
5. Uterine contraction
Fetal heart rate acceleration
Increase FHR ≥ 15 beats per min and Persist > 15 sec
<32 wks' : >10 bpm above baseline for >10 sec
>32 wks' : >15 bpm above baseline for > 15 sec
การแปลผล NST
• Reactive
– มี baseline FHR 120-160 bpm และ Baseline variability 5-25
bpm และมี acceleration อย่างน้อย 2 ครั้งใน 20 นาที
– ถ้าไม่ครบตาม criteria ให้กระตุน้ ทารกแล้วทาซ้ าอีก 20 นาที เพื่อเลี่ยง false nonreactive NST (mechanical/ vibroacoustic/biochemical)
- No decelerations
• Non-reactive
– ไม่พบ acceleration หรื อพบแต่ไม่ครบตามเกณฑ์วนิ ิจฉัย reactive NST
– แสดงว่าทารกอาจอยูใ่ นภาวะไม่ปกติ
– แนะนาให้ทาการตรวจที่จาเพาะต่อไป เช่น CST, BPP
Reactive NST
Non-reactive NST
Reactive NST
Non-reactive NST
with spontaneus deceleration
Non-reactive NST
Management
Reactive
F/U q 1 wk
F/U 2-3 times/wk in DM type B-H, postterm, IUGR
Nonreactive
CST, BPP
Efficacy and effectiveness
High false positive
Low positive predictive value
High negative predictive value
False negative NST 3.7%
False positive NST 50%
Negative predictive valve 92%
Positive predictive valve 22%
Contraction stress test
Contraction stress test (CST)
Principle
Uterine
contraction 
hypoxemia 
FHR
Indication/
Method
Contraindication
Nonreactive NST 1.OCT
2.Nipple
Contraindication stimulation test
(See next slide)
Interpretation
1.Negative
2.Positive
3.Suspicious
4.Hyperstimulation
5.Unsatisfactory
Contraindications
1. Previous premature labour
2. Previous uterine surgery
3. Previous classical C/S
4. PROM
5. Placenta previa
6. Hydramnios
7. Incompetent cervix
8. Multiple gestation
Methods
1. oxytocin infusion
– Start: 0.5 mU / min
– Titrate: increase 1 mU every 15 min
2. Nipple Stimulation
Goal:
3 contractions in 10 min
Duration 40-60 sec
Interpretation
Negative
ไม่มี late deceleration และมี UC 3 ครั้งใน10 นาที
Positive
พบ late deceleration มากกว่าครึ่ งหนึ่งของจานวน UC
Suspicious
พบ late deceleration น้อยกว่าครึ่ งหนึ่งของจานวน UC
Hyperstimulation
มี UC ถี่ กว่าทุก 2 นาที หรื อ นานกว่า 90 วินาที หรื อ 5 ครั้งใน10
นาทีและพบ late deceleration
Unsatisfactory
เส้นกราฟไม่มีคุณภาพเพียงพอ หรื อ UC ไม่ดีพอ
Negative (reactive) CST
Negative (reactive) CST
Negative reactive CST
Negative nonreactive CST
Positive nonreactive CST
Hyperstimulation CST
Negative CST
Unsatisfactory CST
Unsatisfactory CST
การดูแลรักษาตามผล CST
• Negative CST : ทารกอยูใ่ นสภาพปกติ แนะนานับลูกดิ้นและตรวจซ้ าใน 1 สัปดาห์
• Positive CST : ทารกอยูใ่ นสภาพพร่ องออกซิ เจน
– ช่วยเหลือโดย Intrauterine resuscitation และหยุด Oxytocin ทันที
– หลังจากนั้น 15-30 นาทีให้ทา CST ซ้ า ถ้ าผล Positive อีกครั้งควรสิ้นสุ ดการตั้งครรภ์
• Suspicious CST : ทาการทดสอบ CST ซ้ าภายใน 24 ชัว่ โมง
• Hyperstimulation :
ประเมินผลใหม่
หยุด Oxytocin
แล้วรอจนมี UC 3 ครั้งใน 10 นาทีจึง
• Unsatisfactory CST : ตรวจซ้ าโดยจัดท่าสตรี และวาง transducer ในตาแหน่งที่
เหมาะสม
Efficacy
False negative CST 0.1%
False positive CST 50%
Fetal biophysical profile (BPP)
BPP
Principle
Indication/
Method
Contraindication
US + NST Nonreactive NST
1.NST
with contraindication of 2.Real time US
CST
Back up surveillance
Interpretation
American College
of Obstetricians
and Gynecologists
(1999)
BPP scoring
Interpretation and management
Efficacy
• False negative BPP 0.007%
• False positive BPP 1%
Color Doppler measurement
Doppler flow measurement
• การใช้คลื่นเสี ยงความถี่สูงแสดงภาพที่บอกความเร็ วและปริ มาณเลือดที่ผา่ นหลอดเลือด ทา
ให้ทราบพยาธิสรี รวิทยาการไหลเวียนเลือดที่ทารกและรก
• ยังไม่มีขอ้ บ่งชี้ที่ชดั เจนในการทา Doppler flow measurement เพราะผลยังมีความ
แปรปรวนค่อนข้างมาก
• นามาใช้ติดตามสุ ขภาพทารกในครรภ์เสี่ ยงสู งบางกรณี เช่น
–
–
–
–
PIH
IUGR
Twin
GDM
Vessels
•
•
•
•
Umbilical artery
Renal artery
Uterine artery
Middle cerebral artery
Systolic/Diastolic ratio = A/B
Resistance index
= A-B/A
Pulsatility index
= A-B/mean
Interpretation
• Umbilical systolic-diastolic ratio (S/D ratio)
• Ratio >3 at GA > 37 weeks = abnormal
• More severe
– Absent end-diastolic flow
– Reversed end-diastolic flow
UPI
↓
ความต้านทานของรกมากขึ้น
↓
การไหลเวียนเลือดช่วง
Diastolic↓
Umbilical Artery Flow Systolic/Diastolic Ratio*
wks ------------------ Mean --------Upper Limit
24 ---------------------3.5 ------------------ 4.25
25 ------------------------ 3.4 ------------------------- 4.10
26 ------------------------ 3.3 ------------------------- 3.90
27 ------------------------ 3.2 ------------------------- 3.75
28 ------------------------ 3.1 ------------------------- 3.70
29 ------------------------ 3.0 ------------------------- 3.60
30 ------------------------ 2.9 ------------------------- 3.50
31 ------------------------ 2.8 ------------------------- 3.45
32 ------------------------ 2.8 ------------------------- 3.40
33 ------------------------ 2.7 ------------------------- 3.30
34 ------------------------ 2.6 ------------------------- 3.15
35 ------------------------ 2.5 ------------------------ 3.10
36 ------------------------ 2.4 ------------------------- 3.00
37 ------------------------ 2.4 ------------------------- 2.90
38 ------------------------ 2.3 ------------------------- 2.80
39 ------------------------ 2.3 ------------------------- 2.65
40 ------------------------ 2.2 ------------------------- 2.50
Normal
Absent end diastolic flow
Reverse diastolic flow
Hormonal assay
การสั งเคราะห์ เอสโตรเจนในสตรีต้งั ครรภ์
การตรวจระดับ Estriol(E3) ในเลือดและปัสสาวะ
• ระดับ E3 จะเพิ่มอย่างรวดเร็ วในช่วงอายุครรภ์ 35-36 wk และสูงคงที่ที่ 40 wk
• การตรวจทาได้ต้งั แต่อายุครรภ์ 28-32 wk เป็ นต้นไป
• การแปลผล
– E3 ที่อยูใ่ นช่วง 2SD ของแต่ละสัปดาห์ : ทารกปกติดี(Reassuring)
– E3 ที่ต่ากว่าช่ วง 2SD ของแต่ละสัปดาห์ : ไม่อาจรับประกันได้ว่าทารกปกติ
(nonreassuring)
• พบผลบวกลวงสูงจากหลายปัจจัยที่รบกวนระดับ E3
– สตรี ต้งั ครรภ์ใช้ยาสเตียรอยด์
– ลดการดูดซึ มที่ลาไส้สตรี ต้งั ครรภ์ เช่น กินยาปฏิชีวนะ
การตรวจระดับ Human placental lactogen(hPL)
• hPL สร้างจากรกหลัง่ เข้าสู่ กระแสเลือดสตรี มีครรภ์
– ปริ มาณ hPL สัมพันธ์กบั ปริ มาณเนื้อรก และมีครึ่ งชีวติ สั้น
– ใช้ประเมินการทางานของรกเป็ นหลัก
•
•
•
•
•
•
•
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ : ไม่นิยมเนื่องจากผลบวกลวงและลบสู ง
Polypeptide hormone สร้างจาก syncytiotrophoblast
เริ่ มสร้างในสัปดาห์ที่ 3 หลังจากการตกไข่
ระดับสูงสุ ดเมื่อ GA 36-37 wks
ปริ มาณสัมพันธ์กบั ขนาดของเนื้อรก
ใช้ประเมินถึงการทางานของรกเป็ นหลัก
ระดับปกติ คือ ภายในช่วง 2SD ของค่าเฉลี่ยในแต่ละGA
End of the session
Thank you for your attention