Transcript 1000 - สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่

การสอบสวนกลุ่มผู้ป่วยหมดสติขณะอาบนา้ ในห้ องนา้
โดยใช้ เครื่องทานา้ อุ่นระบบแก๊ ส
อ.ฝาง จ.เชียงใหม่
โดยสุ วรรณ อุตมะแก้ ว
( นักวิชาการสาธารณสุ ขชานาญการ )
โรงพยาบาลส่ งเสริมสุ ขภาพตาบลอ่ างขาง
ทีมสอบสวนโรค
สุ รสิ งห์ วิศรุตรัตน์ ชู พงศ์ แสงสว่ าง โรม บัวทอง สุ ธีรัตน์ มหาสิ งห์
เฉลิมพล เจนวิทยา ชาญณรงค์ ชัยสุ วรรณ เอนก ศิริโหราชัย
พูนเกียรติ ลีต้ ระกูล สุ มติ รา ปัญญาทิพย์ นิกร ดีฝ้ัน
สุ วรรณ อุตมแก้ ว
ความน่ าสนใจในกรณีนี้
• เป็ นภาวะของโรคทีไ่ ม่ คุ้นเคยของนักการสาธารณสุ ข
• ไม่ คอยมีรอยโรคและความพิการให้ เห็นเด่ นชัด เป็ นโรคที่มีภาวะ
เฉียบพลัน ถ้ าได้ รับการช่ วยเหลือทันมักดีขนึ้ และหายภายใน 10 นาที
• ปัจจุบันทางภาคเหนือของไทยมีการนิยมใช้ เครื่องทานา้ อุ่นชนิดแก๊ส
• ผู้มีภาวะหมดสติ หรือผู้เสี ยชีวติ มักไม่ มีการรายงาน
ความเป็ นมา
• วันที่ 12 มกราคม พ.ศ.2556 ทีมเฝ้ าระวังสอบสวนเคลือ่ นที่เร็ว
ได้ รับรายงาน ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี หมดสติขณะอาบนา้ ใน
ห้ องนา้ ซึ่งใช้ เครื่องทานา้ อุ่นระบบแก๊ ส
• ผู้ป่วยได้ รับการช่ วยฟื้ นคืนชีพ ณ ทีเ่ กิดเหตุและถูกส่ งต่ อมา
โรงพยาบาลฝาง เวลา 16:00 น.
• ทีมเฝ้ าระวังสอบสวนโรคเคลือ่ นทีเ่ ร็วดาเนินการสอบสวนโรค
ระหว่ างวันที่ 12 มกราคม – 6 กุมภาพันธ์ 2556
วัตถุประสงค์
• เพือ่ ยืนยันสาเหตุการเสี ยชีวติ
• ค้ นหาปัจจัยเสี่ ยงต่ อการเสี ยชีวติ
• เพือ่ ให้ คาแนะนามาตรการป้องกันควบคุมโรค
วิธีการศึกษา
• ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา
การค้ นหาผู้ป่วยเพิม่ เติมจากการทบทวนเวชระเบียนและสั มภาษณ์
เจ้ าหน้ าที่ในสถานพยาบาลในพืน้ ที่
นิยามผู้ป่วย
ผู้ทมี่ ีอาการหมดสติ หรือความรู้สึกตัวเปลีย่ นแปลง หรือ มี
อาการปวดศีรษะหรือเวียนศีรษะขึน้ ทันที ขณะอยู่ในห้ องนา้ ของที่
พักซึ่งให้ บริการนักท่ องเที่ยวในพืน้ ที่ ดอยอ่างขาง ต.แม่ งอน อ.ฝาง
จ.เชียงใหม่ ระหว่ างวันที่ 1 พฤศจิกายน 2555 – 16 มกราคม 2556
• ดาเนินการระหว่ างวันที่ 12 มกราคม-6 กุมภาพันธ์ 2556
ศึกษาทางห้ องปฏิบัติการ
• เก็บตัวอย่ างเลือดและปัสสาวะผู้ป่วยรายที่ 3 (เสี ยชีวติ ) วันที่ 12 ม.ค.56
– Carboxy hemoglobin
– Methemoglobin
– Urine morphine
ศึกษาสิ่ งแวดล้ อม
• ระบบระบายอากาศของห้ องพัก
• ระบบการทางานเครื่องทานา้ อุ่นระบบแก๊ส และส่ งตรวจสภาพการ
ทางานของเครื่อง
• วัดระดับ CO, CO2 และ propane ในห้ องนา้ ขณะเปิ ดใช้ เครื่องทานา้ อุ่น
– ทีพ่ กั ทีพ่ บผู้ป่วย 3 แห่ ง แห่ งละ 2 ห้ อง (เป็ นห้ องผู้ป่วย 1 ห้ อง)
– ทีพ่ กั ทีไ่ ม่ พบผู้ป่วย 2 แห่ งบนดอยอ่างขาง และอ.เมือง แห่ งละ 2 ห้ อง
บทนา: อันตรายจากเครื่องทานา้ อุ่นชนิดแก๊ ส
CO2
LPG
(Propane+butane)
O2
CO
propane
Nitrogen oxide
• การติดตัง้ :ต้ องติดตังในห้
้ องที่ระบายอากาศดี โดยเฉพาะพื ้นที่สงู ซึง่ มีอากาศเบาบาง
• รายงานการศึกษาในอดีต: ผู้ป่วยที่เกิดอาการทางระบบประสาทและหมดสติระหว่าง
อาบน ้าในห้ องน ้าที่ใช้ เครื่ องทาน ้าอุน่ ระบบแก๊ ส
– India : 14 ราย (Singh P, et al 2008)
– Cameron Highsland: 3 ราย (C K Chong, et al 1997)
พิษของแก๊ สจากการเผาไหม้ LPG
ชนิดแก๊ ส
กลไกเกิดพิษ
และเกิด
Asphyxia
ค่ ามาตรฐาน
(ppm)
IDLHs
ppm
เวลาสัมผัสที่
ทาให้ หมดสติ
CO
-carboxyhemoglobin
(COHB)
<200
1200
60 นาที
CO2
-แทนที่ O2 ในบรรยากาศ
-hypercapnia
<5000
40,000
-
Propane -แทนที่ O2 ในบรรยากาศ
<1000
2000
-
-
100
30-60 นาที
NOx
-methemoglobin
*Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs): CDC
ผลการศึกษา
• ผู้ป่วยทั้งหมด 3 ราย
– เพศหญิง เชื้อชาติไทย อายุระหว่ าง 15-28 ปี
– ปฏิเสธประวัติการใช้ สารเสพติด
– ทุกรายมากันเป็ นกลุ่ม ≥3 คน และอาบนา้ เป็ นคนหลังๆ
– สถานทีพ่ กั คนละสถานที่ (A, B, C)
• เสี ยชีวติ 2 ราย (CFR 66.67%)
– ระยะเวลาทีพ่ บหลังเริ่มอาบนา้ ในผู้เสี ยชีวติ 40-60 นาที
– มีประวัติสงสั ยโรคหัวใจ 1 ราย และหอบหืด 1 ราย
จานวนผู้ป่วยจาแนกตามวันเริ่มป่ วย
จานวนผู้ป่วย
2
ผู้ป่วยถูกนาตัวออกจากห้ องนา้
แพทย์ และเจ้ าหน้ าที่
ให้ การช่ วยเหลือด้ วย
O2 supplement
ณ ทีเ่ กิดเหตุ
เสยี ชวี ติ
รอดชวี ติ
1
14
8-
1-
7พ
.ย
.
15 พ .
ย.
-2
1
22 พ .
ย.
29 - 28
พ. พ.
ย. ย.
-5
ธ.
ค
612 .
13 ธ. ค
-1
9 .
20 ธ. ค
27 - 26 .
ธ.
ธ.
ค
ค.
-2 .
ม.
3- ค.
9
10 ม. ค
-1
.
6
17 ม. ค
-2
.
3
24 ม. ค
31 - 30 .
ม
ม.
ค. . ค.
-5
ก.
พ.
0
วันเริ่มป่ วย
ผลตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
• ผลตรวจเลือดผู้เสี ยชีวติ รายที่ 2
– เก็บตัวอย่าง 12 ม.ค. 2556
– ส่ งตัวอย่าง 14 ม.ค. 2556
– รายงานผล 22 ม.ค. 2556
• Carboxy hemoglobin 15.9% (ค่ าปกติ <1%)
• Methemoglobin 17.2% (ค่ าปกติ <3%)
• ผลตรวจปัสสาวะ
– เก็บตัวอย่างและรายงานผล 12 ม.ค. 2556
• Urine morphine ให้ ผลลบ
ผลการศึกษาสิ่ งแวดล้ อม
• ทีพ่ กั A, B และ C ติดตั้งเครื่องทานา้ อุ่นระบบแก๊สภายในห้ องนา้ รุ่น
เดียวกัน ใช้ วธิ ีต่อถังแก๊สปิ โตรเลียมเหลว (LPG) ภายนอกห้ องพัก
– ผลการตรวจเช็คตัวเครื่ องและระบบการทางานของเครื่ องทาน้ าอุ่นของที่พกั C
พบว่าอยูใ่ นสภาพปกติ
• ระบบระบายอากาศในห้ องพักทีพ่ บผู้ป่วย
– A1: มีหน้าต่างในห้องพัก 3 ด้าน ห้องน้ าขนาด 8.28 M3 ประตูไม้ทึบปิ ดสนิท
กับพื้น มีช่องระบายที่ผนังห้อง 2 ช่องปิ ดมุง้ ลวดไว้ ไม่มีพดั ลมดูดอากาศ
– B1: อยูช่ ้ นั 2 หน้าห้องเป็ นลานกว้าง ห้องน้ าขนาด 7.33 M3 ประตูมีช่องต่อกับ
ภายนอก มีช่องระบายอากาศที่ผนังห้อง ไม่มีพดั ลมดูดอากาศ
– C1: มีหน้าต่างระบายอากาศ 2 ด้าน ห้องน้ าขนาด 8.75 M3 ประตูไม้ทึบปิ ด
สนิทกับพื้นห้องน้ า มีพดั ลมระบายอากาศซึ่ งสวิตซ์แยกไฟห้องน้ า
ผลการตรวจวัดระดับ CO
นาที
ค่ าความเข้ มข้ น CO (ppm)*
B1 B2 C1
C2
D1 D2
A1
A2
0
0
0
0
0
0
0
10
>1000
191
0
7
66
>1000
20
>1000
>1000
0
5
700
30
overload
-
-
8
0
E1
E2
0
20
20
0
0
0
0
overload
-
-
0
0
>1000 overload
0
0
0
0
*ค่ ามาตรฐานทีส่ ่ งผลกระทบต่ อสุ ขภาพ >200 ppm
Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 1,200 ppm
A1,C1 เป็ นห้องผูป้ ่ วยที่เสี ยชีวิต B1 ห้องผูป้ ่ วยที่รอดชีวิต
A2,B2,C2 เป็ นห้องพักที่ไม่พบผูป้ ่ วยในสถานที่พกั เดียวกับที่เกิดผูป้ ่ วย
D1,D2 ที่พกั อื่นบนดอยอ่างขางที่ไม่เกิดผูป้ ่ วย E1,E2 ที่พกั อื่นในอ.เมือง จ.เชียงใหม่
ผลการตรวจวัดระดับ CO2
นาที
ค่ าความเข้ มข้ น CO2 (ppm)*
B1 B2 C1
C2
D1 D2
A1
A2
0
250
10
10550
8950
20
17400
24200 14050 6550 19550
30
15600
0
-
0
350
250
9000 4500 11450
นาที
5600 32000
E1
E2
0
250
2550
10
10
2550
7000
8550
1450
700
overload
-
-
1400
850
overload
5350
8000
1100
850
*ค่ ามาตรฐานทีส่ ่ งผลกระทบต่ อสุ ขภาพ >5000 ppm
Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 40,000 ppm
A1,C1 เป็ นห้องผูป้ ่ วยที่เสี ยชีวิต B1 ห้องผูป้ ่ วยที่รอดชีวิต
A2,B2,C2 เป็ นห้องพักที่ไม่พบผูป้ ่ วยในสถานที่พกั เดียวกับที่เกิดผูป้ ่ วย
D1,D2 ที่พกั อื่นบนดอยอ่างขางที่ไม่เกิดผูป้ ่ วย E1,E2 ที่พกั อื่นในอ.เมือง จ.เชียงใหม่
ผลการตรวจวัดระดับ Propane
นาที
ค่ าความเข้ มข้ น propane (ppm)*
B1 B2 C1
C2
D1 D2
A1
A2
0
0
0
0
0
0
0
10
956
802
855
592
556
-
20
1760
1337
868
482
1349
30
-
-
-
404
-
0
E1
E2
0
30
30
746
897
-
-
-
-
-
-
-
-
589
466
-
-
*ค่ ามาตรฐานทีส่ ่ งผลกระทบต่ อสุ ขภาพ >1000 ppm
Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 2000 ppm
A1,C1 เป็ นห้องผูป้ ่ วยที่เสี ยชีวิต B1 ห้องผูป้ ่ วยที่รอดชีวิต
A2,B2,C2 เป็ นห้องพักที่ไม่พบผูป้ ่ วยในสถานที่พกั เดียวกับที่เกิดผูป้ ่ วย
D1,D2 ที่พกั อื่นบนดอยอ่างขางที่ไม่เกิดผูป้ ่ วย E1,E2 ที่พกั อื่นในอ.เมือง จ.เชียงใหม่
อภิปรายผลการศึกษา
• ภาวะ Hypoxia น่ าจะเป็ นสาเหตุของการหมดสติและเสี ยชีวติ
– ความเข้ มข้ นของออกซิเจนในบรรยากาศลดลงเพราะถูกแทนทีด่ ้ วยแก๊ สที่คั่ง
จากระบบการทางานของเครื่องทานา้ อุ่น (CO2, Propane, CO)
– ตรวจพบพิษของแก๊ สหลายชนิดร่ วมกันในผู้เสี ยชีวิตรายที2่
• เกิด carboxyhemoglobin จากการได้ รับแก๊ ส CO
• เกิดภาวะ methemoglobinemia จากได้ รับแก๊ ส Nitrogen oxides
– ผู้ป่วยอาการดีขนึ้ โดยการนาออกจากทีเ่ กิดเหตุและให้ การรักษาด้ วยออกซิเจน
• ตั้งแต่ นาทีที่ 10 หลังการเปิ ดใช้ งานเครื่องทานา้ อุ่นของทีพ่ กั A และ C
สามารถทาให้ เกิดอันตรายเฉียบพลันถึงชีวติ ได้
– ค่ าความเข้ มข้ นของ CO ถึงระดับ IDLHs (1200 ppm)
อภิปรายผลการศึกษา
• ปัจจัยเสี่ ยงสาคัญต่ อการคัง่ ของแก๊ สจากระบบการทางานของเครื่องทานา้ อุ่น
คือ การถ่ ายเทอากาศในห้ องนา้ ทีไ่ ม่ ดี
– พบการคัง่ ของ CO, propane ในที่พกั A, C สู งมาก ส่ วนที่พกั B ซึ่งใช้ เครื่องทา
น้าอุ่นรุ่นเดียวกันกลับไม่ พบ CO และระดับ propane ก็ต่ากว่ าชัดเจน ตรวจสอบ
ตัวเครื่องของที่พกั c แล้ วอยู่ในสภาพปกติ จึงน่ าจะเกิดจากประตูห้องน้าของที่พกั B
มีช่องระบายสามารถดึงออกซิเจนจากภายนอกเข้ ามาใช้ ในกระบวนการเผาไหม้ ได้
ต่ อเนื่อง จึงมีการเผาไหม้ ที่สมบูรณ์ เกือบทุกหัวจ่ ายเชื้อเพลิง
– พบการคัง่ ของ CO2 ทุกที่พกั บนดอยอ่ างขาง แสดงถึงการระบายอากาศออกไม่ ดี
ปัจจัยหนึ่งคือความกดอากาศที่ต่างกับที่พกั บนพืน้ ราบโดยเฉพาะในฤดูหนาว
จาเป็ นต้ องใช้ อุปกรณ์ ช่วยระบายอากาศที่มีประสิ ทธิภาพ
อภิปรายผลการศึกษา
• ปัจจัยเสี่ ยงอื่นๆ ที่น่าจะมีผลต่อการเสี ยชีวิต
– การเข้าอาบน้ าเป็ นคนหลังๆ ทาให้มีการคัง่ ของแก๊สเดิมอยูแ่ ล้ว
– การอาบน้ าที่ใช้เวลานานมากกว่า 10 นาที โดยเฉพาะในผูห้ ญิง
– ภาวะโรคประจาตัว จากการศึกษานี้ผปู ้ ่ วยรายแรกมีประวัติสงสัย
โรคหัวใจ และรายที่ 2 มีประวัติโรคหอบหื ดแต่ไม่กาเริ บมานาน
– สวิตซ์ไฟฟ้ าห้องน้ าและพัดลมระบายอากาศไม่เป็ นสวิตซ์เดียวกัน ซึ่งใน
การศึกษานี้พบว่าผูเ้ สี ยชีวิตรายที่ 3 ไม่เปิ ดการใช้งานของพัดลม
สรุปผลการศึกษา
• ภาวะหมดสติและเสี ยชีวิตขณะอาบน้ าในห้องน้ าที่ใช้เครื่ องทาน้ าอุ่น
ระบบแก๊สครั้งนี้น่าจะเกิดจากภาวะ Hypoxia จากการได้รับแก๊สพิษ
• สาเหตุการคัง่ ของแก๊สพิษเกิดจากการใช้งานเครื่ องทาน้ าอุ่นระบบแก๊ส
ในห้องน้ าที่มีระบบการไหลเวียนอากาศไม่ดี
• ภายหลังจากแก้ไขโดยตัดขอบประตูหอ้ งน้ าให้มีช่องระบายอากาศ และ
ติดพัดลมระบายอากาศขนาดอย่างน้อย 8 นิ้วในตาแหน่งที่ถูกต้อง พบว่า
ผลตรวจวัดแก๊สพิษไม่สูงเกินค่ามาตรฐาน
• ไม่พบผูป้ ่ วยเพิ่มเติมภายหลังการดาเนินการแก้ไข
ข้ อจากัดของการศึกษา
• ไม่ มีบนั ทึกข้ อมูลชื่อและเบอร์ โทรศัพท์ ตดิ ต่ อของผู้ป่วยรายที่ 2 จึงได้ ข้อมูล
ไม่ ครบ
• ขั้นตอนการส่ งตรวจและการตรวจตัวอย่ างเลือดวัดระดับ
Carboxyhemoglobin และ Methemoglobin ล่ าช้ าทาให้ ปริมาณทีพ่ บน่ าจะ
น้ อยกว่ าความเป็ นจริง
• อุปกรณ์ วดั ระดับแก๊ สมีข้อจากัด ไม่ สามารถตรวจวัดระดับ CO ทีส่ ู งมากกว่ า
1000 ppm และไม่ สามารถวัดระดับ O2 ได้ ทาให้ ไม่ ทราบค่ าการลดลดของ
O2 ทีแ่ ท้ จริง
• การตรวจวัดค่ าแก๊ สทาในระยะเวลา 30 นาที จึงไม่ ทราบค่ าแก๊ สทีแ่ ท้ จริงเมื่อ
เวลาผ่ านไป 40-60 นาที
การดาเนินมาตรการควบคุมโรค
• ในพืน้ ทีไ่ ด้ จัดประชุ มให้ ความรู้ผู้ประกอบการทั้งหมด และให้ ดาเนินการ
ตามมาตรการแก้ไข ดังนี้
– ตัดขอบล่ างของประตูให้ มชี ่ องอากาศเข้ า และติดพัดลมระบายอากาศขนาด
อย่างน้ อย 8 นิว้ กรณีทมี่ ชี ่ องระบายอากาศเดิมเมือ่ ติดพัดลมดูดอากาศแล้วให้
ปิ ดช่ องระบายอากาศเดิมเพือ่ ให้ ระบบดูดอากาศมีประสิ ทธิภาพ
– พ่วงสวิตซ์ ไฟห้ องนา้ และพัดลมระบายอากาศเป็ นสวิตซ์ เดียวกัน
– ติดป้ ายคาเตือนความปลอดภัยในการใช้ ห้องนา้ หน้ าห้ องนา้ ทุกห้ อง
– สถานบริการควรมีถังออกซิเจนขนาดเล็กเพือ่ ช่ วยผู้ป่วยกรณีฉุกเฉิน
• แจ้ งผลการสอบสวนและข้ อเสนอแนะแก่หน่ วยงานทีเ่ กีย่ วข้ องทั้งโดย
การประชุ ม และแจ้ งเอกสารราชการเพือ่ นาไปสู่ การแก้ไขทุกพืน้ ทีเ่ สี่ ยง
ข้ อเสนอแนะ
• ควรมีการตรวจสอบมาตรฐาน ระบบการไหลเวียนอากาศของห้ องนา้ ใน
ทีพ่ กั ทุกแห่ งในพืน้ ทีเ่ สี่ ยง ได้ แก่ ทีพ่ กั ทีอยู่ในพืน้ ทีส่ ู ง อากาศเย็น และใช้
เครื่องทาความร้ อนระบบแก๊ส อย่ างน้ อยปี ละ 1 ครั้ง ก่อนช่ วงฤดูหนาว
• มีการจัดอบรมให้ ความรู้ และทาเอกสารคู่มือสาหรับผู้ประกอบการในทุก
พืน้ ทีเ่ สี่ ยง
• มีเอกสารคู่มือสาหรับนักท่ องเทีย่ วเพือ่ ให้ ทราบวิธีการอาบนา้ ในห้ องนา้ ที่
ใช้ เครื่องทานา้ อุ่นระบบแก๊สทีป่ ลอดภัย
กิตติกรรมประกาศ
ขอขอบคุณ ทีมสอบโรคทุกท่ าน
สานักงานสาธารณสุ ขจังหวัดเชียงใหม่ โรงพยาบาลฝาง สานักงาน
สาธารณสุ ขอาเภอฝาง โรงพยาบาลส่ งเสริมสุ ขภาพตาบลอ่างขาง สานักงาน
ป้องกันควบคุมโรคที่ 10 เชียงใหม่ สานักอนามัย และสานักระบาดวิทยา ที่
ทาให้ การสอบสวนลุล่วงไปด้ วยดี