Transcript Cholera Outbreak in Samutsakhon Province, Oct

การสอบสวนการระบาดของอหิวาตกโรค
ในชุมชนพม่ าต.โคกขาม อ.เมือง
จ.สมุทรสาคร เดือน ต.ค-ธ.ค.2553
ธีรยุทธ์ คงทองสั งข์ 1 จักรรัฐ พิทยาวงศ์ อานนท์ 1 พจมาน
ศิริอารยาภรณ์ 1 ชุ ลพี ร จิระพงษา1 พงศ์ ธร
ชาติพทิ ักษ์ 2 ชลิต เข็มมาลัย2 วารุณี เสี่ ยงบุญ3
ชุ ติกาญจน์ บรรเลงจิต4 และคณะ
โครงการฝึ กอบรมแพทย์ประจาบ้านเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยา สานักระบาดวิทยา
กระทรวงสาธารณสุ ข
2สานักงานป้ องกันควบคุมโรคที่ 4 ราชบุรี
3สานักงานสาธารณสุ ขจังหวัดสมุทรสาคร
4โรงพยาบาลสมุทรสาคร
1
1
ข้ อมูลทัว่ ไปเกีย่ วกับอหิวาตกโรค
• เป็ นโรคติดเชื้อระบบทางเดินอาหารจากเชื้อแบคทีเรี ย
Vibrio cholerae
• การติดต่ อ โดยการกินอาหารหรื อน้ าที่มีเชื้อที่มีชีวิตปนอยู่
• ระยะฟักตัวของโรค ตั้งแต่ 2-3 ชัว่ โมง ถึง 5 วัน (เฉลี่ย 2-3 วัน)
• อาการและอาการแสดง มีถ่ายเป็ นน้ าจานวนมาก เกิดขึ้นอย่างเฉี ยบพลัน
ร่ วมกับมีอาการและอาการแสดงของการขาดน้ าอย่างรวดเร็ ว อาจมี
คลื่นไส้ อาเจียนร่ วมด้วย
• แหล่งทีม่ ีโอกาสระบาดของโรค ในพื้นที่ที่มีอหิ วาตกโรคชุกชุม และมี
ประชากรแออัด โดยที่การจัดการสุ ขาภิบาลไม่เพียงพอ
2
ความเป็ นมา
• สานักระบาดวิทยาได้รับรายงานจากสานักงานสาธารณสุ ขจังหวัด
สมุทรสาครว่ามีผปู ้ ่ วยอหิ วาตกโรคเป็ นพม่า 1 รายและไทย 1 รายจาก
อาคารเดียวกันใน ต.โคกขาม อ.เมือง จ.สมุทรสาคร
• สานักระบาดวิทยาร่ วมกับสานักงานป้ องกันควบคุมโรคที่ 4 ราชบุรี
สานักงานสาธารณสุ ขจังหวัดสมุทรสาคร และทีม SRRT โรงพยาบาล
สมุทรสาครได้ดาเนินการสอบสวนโรคในวันที่ 2 พฤศจิกายน -7
ธันวาคม 2553
• โดยมีวตั ถุประสงค์เพื่ออธิบายลักษณะทางระบาดวิทยาของการเกิดโรค
หาสาเหตุของการระบาดและป้ องกันควบคุมโรค
3
วิธีการศึกษา (1)
• การศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา
• การค้นหาผูป้ ่ วยเพิ่มเติม: ผูป้ ่ วยในชุมชน โรงงาน โรงเรี ยน
นิยามผู้ป่วย
• ผู้ป่วยอหิวาตกโรค ได้แก่ ผูท้ ี่อาศัยในจังหวัดสมุทรสาครมีอาการ
ถ่ายเหลวหรื อถ่ายเป็ นน้ าในช่วงวันที่ 21 ตุลาคมถึงวันที่ 7 ธันวาคม
2553 และผลการเพาะพบเชื้อ Vibrio cholerae
• พาหะได้แก่ ผูท้ ี่อาศัยในจังหวัดสมุทรสาครมีผลการเพาะเชื้อพบ
Vibrio cholerae แต่ไม่มีอาการระบบทางเดินอาหาร
4
วิธีการศึกษา (2)
• การศึกษาทางห้ องปฏิบัติการ
– การส่ งตรวจ RSC จากผูป้ ่ วยที่สงสัยอหิ วาตกโรค
» ส่ งเพาะเชื้อเพื่อหา V. cholerae และทดสอบการตอบสนองต่อยา
ที่หอ้ งปฏิบตั ิการโรงพยาบาลสมุทรสาคร
» ตรวจหาเชื้ออหิ วาตกโรคในสิ่ งแวดล้อม อาหารที่สงสัยโดยวิธี
Loop-mediated Isothermal Amplication (LAMP method) ที่
ห้องปฏิบตั ิการโรงพยาบาลสมุทรสาคร
– ตรวจหาความเหมือนกันของเชื้ออหิ วาตกโรคในแต่ละแหล่งด้วยวิธี
Pulse Field Gel Electrophoresis method (PFGE)โดยส่ งตรวจที่
สถาบันวิจยั วิทยาศาสตร์สาธารณสุ ข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
5
วิธีการศึกษา (3)
• การศึกษาสภาพแวดล้อม
• ชุมชน อพาร์ทเม้นท์และบ้านของผูป้ ่ วย
– แหล่งน้ าที่ใช้ในการอุปโภคและบริ โภค
– ห้องน้ า ห้องส้วม
– ระบบการจัดการของเสี ย
– ระดับปริ มาณคลอรี นที่เหลือปลายท่อ
• ตลาดและอาหารที่สงสัย: การจัดการเรื่ องขยะ ห้องน้ า ห้องส้วม ระบบน้ าดื่ม
น้ าใช้ในตลาด อนามัยสิ่ งแวดล้อม
• โรงงาน: การคัดกรองผูป้ ่ วยและผูส้ งสัย ผลิตภัณท์และสิ นค้าที่อาจปนเปื้ อน
ระบบการจัดการของเสี ย การตรวจระดับคลอรี นที่เหลือปลายท่อ
6
ผลการศึกษา
7
กราฟแสดงจานวนผู้ป่วยอหิวาตกโรคของจังหวัดสมุทรสาครในปี
พ.ศ. 2553 เปรียบเทียบกับค่ ามัธยฐาน 5 ปี ย้ อนหลัง (2547-2552)
50
จานวนผู้ป่วย(คน)
มัธยฐานmedian
5 ปี ย้ อนหลัง
5ค่าyear
40
2553
2010
30
20
10
0
ม.ค.
Jan
ก.พ.
Feb
มี.ค.
Mar
เม.ย.
Apr
พ.ค..
May
มิ.ย.
Jun
ก.ค.
Jul
ส.ค.
Aug
ก.ย.
Sep
ต.ค.
Oct
พ.ย. ธ.ค..
Nov
Dec
เดือนทีเ่ ริ่มป่ วย
แหล่งทีม่ า: ระบบรายงาน 506
8
การระบาดของอหิวาตกโรคต.โคกขาม
ต.โคกขาม
•ทั้งหมด 10 หมู่บา้ น มีประชากร 16,526 คน
•แรงงานต่างด้าวประมาณ 6,000 คน
•ส่ วนใหญ่ผปู ้ ่ วยอยูใ่ นหมู่ที่ 4
ผู้ป่วยติดเชื้อทั้งหมด 129 ราย
•ผู้ป่วยมีอาการ
107 ราย
•มาโรงพยาบาล 25 ราย
•ค้นหาในชุมชน 82 ราย
•ผูเ้ สี ยชีวิต
0 ราย
•พาหะ
22 ราย
9
แผนทีแ่ สดงจานวนผู้ป่วยในแต่ ละช่ วง
หมู่ที่ 4 ต.โคกขาม
ล้งโอ๋
อพาร์ ทเม้ นท์ -J 1
และ 2
อพาร์ ทเม้ นท์ -P
4
1
ตุลาคม.
พฤษจิกายน
ธันวาคม
Inaba
Ogawa
10
แหล่ งทีเ่ ป็ นสาเหตุของการติดเชื้อ
• แบบผสม
– แหล่งโรคร่ วม: อพาร์ทเม้นท์-P
– การปนเปื้ อนจากอาหารและน้ า : อพาร์ทเม้นท์-J และอพาร์ทเม้นท์อื่นๆโดยมี
สุ ขนิสัยส่ วนบุคคลที่ไม่ดีในการรับประทานอาหาร การสุ ขาภิบาลไม่ดี
จานวนผู้ป่วย(คน)
14
12
อพาร์ทเม้นท์-P
Mansion-P
อพาร์ทเม้นท์-J
Mansion-J
อพาร์ทเม้นท์อื่นๆ
Other
10
8
6
4
วันทีเ่ ริ่มป่ วย
2
0
11
ข้ อมูลผู้ตดิ เชื้อทั้งหมดในต.โคกขาม อ.เมือง
จ. สมุทรสาคร (N=129)
•ชาย: หญิFemale
ง 1.17:11.17:1
•Male:
•อายุเฉลี่ย 25
อน-66 ปี )
•Median
ageปี (1
25เดืyears
ลักษณะ
จานวนผู้ป่วย (%)
มีอาการ
• ผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาล
- ผู้ป่วยใน
- ผู้ป่วยนอก
• ผู้ป่วยที่ค้นหาในชุมชน
พาหะ
107 (83%)
25
10
15
82
22 (17%)
เชื้อชาติ
• ไทย
• พม่ า
23 (18%)
106 (82%)
ซีโรไทป์
• Inaba
• Ogawa
• ไม่ ระบุ
125 (97%)
2 (1.5%
2 (1.5%)
12
การระบาดในระลอกแรก
อพาร์ ทเม้ นท์ -P
4th Floor
410
410
412
414
416
418
420
422
407
409
411
413
415 417
419
421
3rd Floor
394
396
398
400
402
404
406
393
395
397
399
401 403
405
407
•เป็ นตึก 4 ชั้นมี 59 ห้อง มีผอู้ าศัยจานวน 221 คน
•ส่ วนใหญ่เป็ นชาวพม่า 90 %
•มีระบบสุ ขาภิบาลและการกาจัดขยะไม่ดี
2nd Floor
380
382
384
386
388
390
392
378
379
381
383
385 387
389
391
1st Floor
แผนที่แสดงจานวนผู้ป่วยตามวันที่เริ่มป่ วย
ในอพาร์ ทเม้ นท์ P ตั้งแต่ 25 ต.ค-4 พ.ย. 2553 (N=49)
ผูป้ ่ วยไปโรงพยาบาล
364
366
368
370
372
374
376
365
367
369
371
373
375
377
ผูป้ ่ วยค้นหาเพิ่มเติมในชุมชน
พาหะ
ในอาคาร
ระบบน้าใช้ และการปนเปื้ อนเชื้ออหิวาตกโรค
ในอพาร์ ทเม้ นท์ -P
ทุกห้องใน
อพาร์ทเม้นท์
การกระจาย
ถังเก็บน้ าบน
ดาดฟ้ า
ถังเก็บนา้ ใต้ อาคารมี
การแตกร้ าว
บ่ อเกรอะเต็มและมี
การรั่วออกมา
นอกอาคาร
ถังเก็บน้ าใต้
อาคาร
ท่ อนา้ มาจากแหล่งนา้ ข้ างนอก
เครื่ องสูบ
น้ า
ชั้น 1 ของอาคาร
14
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
14/12/2010
12/12/2010
10/12/2010
ก่อนดาเนินการ
8/12/2010
6/12/2010
4/12/2010
2/12/2010
30/11/2010
28/11/2010
26/11/2010
การจัดตั้ง War room ในระดับอาเภอ
24/11/2010
22/11/2010
20/11/2010
18/11/2010
16/11/2010
14/11/2010
12/11/2010
10/11/2010
8/11/2010
8
6/11/2010
10
4/11/2010
2/11/2010
12
31/10/2010
29/10/2010
27/10/2010
14
25/10/2010
23/10/2010
การดาเนินการป้ องกันและควบคุมโรค
ที่อพาร์ ทเม้ นท์ -P
หลังดาเนินการ
การคัดกรองผูป้ ่ วยท้องเสี ย
การรักษาผูป้ ่ วยทั้งหมดในอาคาร
สานักระบาดวิทยาร่ วมการควบคุมโรค
มีการซ่อมแซมบ่อเกรอะที่แตก
6
4
2
0
การเกิดระบาดในระลอกสอง
• การปนเปื้ อนจากอาหารและน้ า : อพาร์ทเม้นท์-J และอพาร์ทเม้นท์อื่นๆ
อพาร์ ทเม้ นท์ -P
Mansion-P
14
อพาร์ ทเม้ นท์ -J
Mansion-J
12
อพาร์ ทเม้ นท์ อนื่ ๆ
Other
10
8
6
4
2
0
ระลอกแรก
ระลอกสอง
16
แผนทีแ่ สดงผู้ตดิ เชื้อใน
อพาร์ ทเม้ นท์ -J1 และ J2
Apartment-J 1
3rd floor
410
72
71
70
69
410
64
63
62
61
56
55
54
53
2nd
48
47
46
39
38
37
68
60
52
67
66
65
59
58
57
51
40
49
Apartment-J 2
2nd floor
floor
45
1144
36
43
35
42
34
41
33
40
20
32
26
25
24
23
22
19
18
17
16
15
21
1st floor
31
16
30
29
28
27
1st floor
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
15
14
13
12
11
10
9
7
14
13
12
11
10
9
6
5
4
3
2
1
1-15 พ. ย.
8
7
6
5
4
3
2
1
16-30 พ.ย.
พาหะ
8
ปัจจัยเสี่ ยง
การทาอาหารและรับประทานอาหารด้ วยมือเปล่า
เด็กท้ องเสียถ่ ายอุจจาระเรี่ยวราด
ไม่ มีท่อระบายนา้ เสียและที่เก็บ
ไม่ มีบ่อเกรอะเก็บของเสีย
ถังขยะล้นเป็ นแหล่งเชื้อโรค
มีห้องส้ อมไม่ เพียงพอและใช้ การไม่
18 ได้
ต.ค.
พ.ย.
ธ.ค.
14/12/2010
12/12/2010
10/12/2010
8/12/2010
6/12/2010
4/12/2010
2/12/2010
30/11/2010
28/11/2010
10
26/11/2010
24/11/2010
22/11/2010
20/11/2010
18/11/2010
16/11/2010
8
14/11/2010
14
12/11/2010
10/11/2010
8/11/2010
6/11/2010
4/11/2010
2/11/2010
31/10/2010
29/10/2010
27/10/2010
25/10/2010
23/10/2010
การป้ องกันและควบคุมโรคในระลอกสอง
การตั้ง war roomในระดับจังหวัดประชุม 3 days/week โดยรองผู้ว่าเป็ นประธาน
Big cleaning และให้ สุขศึกษา
12
Super Big cleaning day
ตั้งระบบการจ่ ายคลอรีนในนา้ ประปาทุกแห่ ง
ปิ ด war room
6
4
2
0
กิจกรรมทีด่ าเนินการ
การแจกนา้ ยาล้างห้ องนา้ เพือ่ ฆ่ าเชื้อโรค
Big Cleaning day
การให้ สุขศึกษาแก่ผ้อู าศัยในชุมชน
การราดนา้ ยาเพือ่ ทาลายเชื้อ
20
การศึกษาทางห้ องปฏิบัติการ
21
กราฟแสดงการตอบสนองต่ อยาที่รักษาของเชื้อ
อหิวาตกโรคในจังหวัดสมุทรสาคร
Ogawa
Inaba
%
%
100
100
90
80
80
70
60
60
50
40
40
30
20
20
10
0
0
22
ตารางแสดงผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการของ
ส่ งตรวจที่พบเชื้อต่ างๆ (N=589)
23
การตรวจความเหมือนกันของเชื้อด้ วยวิธี
Pulse Field Gel Electrophoresis (PFGE)
• ผู้ป่วย VC Inaba จานวน 4 ราย
– ผูป้ ่ วยทั้งหมด 4 ราย มีลกั ษณะเชื้อทางยีนที่มีความเหมือนกัน 99.99% ซึ่ งเป็ น
ลักษณะที่พบที่ขอนแก่น สุ ราษฏ์ธานี และนครราชสี มาในพ.ศ. 2553
No.
แหล่งตัวอย่ าง
790 พม่ าทีอ่ าศัยอยู่ตาบลท่ าจีน
792 พม่ าทีอ่ าศัยใกล้กบั อพาร์ เมน์ -J
793 พม่ าทีอ่ าศัยในอพาร์ ทเม้ นท์ -P
797 คนไทยในอพาร์ ทเม้ นท์ -P
24
อภิปรายผลและสรุปผล
• เกิดการระบาดของอหิ วาตกโรคในจังหวัดสมุทรสาครซึ่งสาเหตุมาจาก
หลายปัจจัยเชื้อที่พบได้แก่ V. cholerae Inaba และ V. cholerae Ogawa
• การระบาดเกิดในตาบลโคกขามในช่วงแรกเกิดจากแหล่งโรคร่ วมซึ่งมี
การปนเปื้ อนของถังเก็บน้ าใต้อาคารจากบ่อเกรอะที่แตกใน
อพาร์ทเม้นท์-P
• ลักษณะของการมีถงั เก็บน้ าใต้อาคารแล้วมีการสูบน้ าไปตามห้องต่างๆ
เป็ นสาเหตุที่ทาให้เกิดการระบาดของโรคที่มีขนาดใหญ่ เมื่อเกิดการ
ปนเปื้ อนเชื้อโรคในถังเก็บน้ า
25
อภิปรายผลและสรุปผล
• การป้ องกันและควบคุมโรคที่ไม่เพียงพอในระลอกแรกทาให้เกิดการ
กระจายไปยังอาคารอื่นที่อยูใ่ กล้เคียงซึ่งลักษณะการติดต่อจะเป็ นแบบ
คนสู่คนในระลอกสอง โดยเฉพาะแรงงานต่างด้าวพม่า
• การมีสุขนิสยั ที่ไม่ดีเช่น การรับประทานอาหารโดยมือเปล่า รับประทาน
อาหารที่ไม่อุ่น และสุ ขาภิบาลที่ไม่ดีเช่น การไม่มีบ่อเกรอะ ห้องส้วมไม่
เพียงพอและการไม่สามารถควบคุมแรงงานต่างด้าวที่ผดิ กฎหมายได้เป็ น
สิ่ งที่ทาให้การระบาดควบคุมได้ยาก
26
อภิปรายผลและสรุปผล
• ปัจจัยทีท่ าให้ การป้องกันควบคุมโรคสาเร็จ
– การประชุม war roomในระดับจังหวัดที่มีความต่อเนื่องและ
สม่าเสมอโดยมีรองผูว้ า่ ราชการจังหวัดเป็ นประธาน
– การร่ วมมือกันของทุกภาคส่ วนในการป้ องกันและควบคุมโรค
– การป้ องกันควบคุมโรคที่เป็ นแบบบูรณาการทั้งในส่ วนของผูป้ ่ วย
และชุมชน
– การได้รับสนับสนุนจากผูบ้ ริ หารในเรื่ อง งบประมาณ การขนส่ ง
เวชภัณฑ์ต่างๆ
27
ข้ อจากัดในการควบคุมและป้ องกันโรค
• ผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่เป็ นพม่าทาให้มีความลาบากในการสื่ อสารและบางส่ วน
เป็ นแรงงานผิดกฎหมายการป้ องกันและควบคุมโรคทาได้ยาก
• การออกแบบอพาร์ทเม้นท์ที่ไม่ดีเช่นการไม่มีบ่อเกรอะหรื อระบบการ
กาจัดน้ าเสี ยที่ดีก่อให้เกิดปัญหาและยากแก่การแก้ไข
• การไม่รายงานอหิ วาตกโรคระบาดในพื้นที่แต่รายงานเป็ นอุจจาระร่วง
อย่างแรงทาให้การป้ องกันและควบคุมโรคไม่ได้ผลเท่าที่ควร
• การรายงานผูป้ ่ วยอหิ วาตกโรคที่ต่อเนื่องทาให้เกิดการเรี ยนรูใ้ นเรื่ องการ
สอบสวนและควบคุมป้ องกันโรคแต่ทีม SRRT ในระดับพื้นที่ยงั มี
ประสบการณ์ไม่เพียงพอในการสอบสวนและการควบคุมป้ องกันโรค
28
ข้ อเสนอแนะ
• ควรมีการรายงานผูป้ ่ วยอหิ วาตกโรคที่ตรงและถูกต้องตามจริ ง
• ควรมีระบบการตรวจจับการระบาดในช่วงแรกของการระบาดเช่น
การประเมินจากสถานการณ์ทอ้ งเสี ยในพื้นที่ การสุ่ มตรวจทา RSC
ในผูป้ ่ วยที่สงสัยอหิ วาตกโรคในกรณี ที่มีการระบาดในพื้นที่ใกล้เคียง
• มีการอบรมทีม SRRT เกี่ยวกับการสอบสวนและป้ องกันควบคุมโรค
อย่างต่อเนื่องและสม่าเสมอ
• มีกฎหมายการควบคุมเรื่ องอนามัยสิ่ งแวดล้อม อาคารก่อสร้างทีเ่ ข้มงวด
โดยเฉพาะพื้นที่ที่มีชาวต่างด้าวอาศัยอยูจ่ านวนมาก
29
กิตติกรรมประกาศ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
สานักงานป้ องกันควบคุมโรคที่ 4 ราชบุรี
ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี
สานักงานสาธารณสุ ขจังหวัดสมุทรสาคร
สานักงานสาธารณสุ ขอาเภอเมือง จ.สมุทรสาคร
โรงพยาบาลสมุทรสาคร
ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ จ.สมุทรสงคราม
สถาบันวิจยั วิทยาศาสตร์สาธารณสุ ข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
กรมอนามัย
กรมควบคุมโรค
30
31
ตารางแสดงจานวนสิ่ งส่ งตรวจที่พบเชื้อต่ างๆ
(N=589)
สิ่ งส่ งตรวจ
ทั้งหมด
พบเชื้อ VC
พบเชื้ออืน่ ๆ
อุปกรณ์ เครื่องใช้
90
7(8%)
2(2%)
นา้ ใช้
247
17(7%)
19(8%)
นา้ ดื่ม
129
3(2%)
5(4%)
อาหาร
117
0(0%)
5(4%)
รวม
589
27(5%)
31(5%)
32
ข้ อมูลผู้ตดิ เชื้อทั้งหมดในต.โคกขาม (N=129)
จานวนผู้ตดิ เชื้อในระลอกแรก
อพาร์ ทเม้ นท์ -P (N=49)
จานวนผู้ตดิ เชื้อในระลอกที่สอง
อพาร์ ทเม้ นท์ อนื่ ๆ (N=80)
44 (90%)
2
2
0
0
42
5 (10%)
63 (79%)
23
8
15
0
40
17 (21%)
1 (2%)
48 (98%)
17 (21%)
46 (79%)
• Inaba
• Ogawa
• ไม่ระบุ
49 (100%)
0
0
76 (95%)
2(2.5%)
2(2.5%)
ชาย : หญิง
1 : 1.58
1.75 :1
24 (18-30)
26 (22-30)
ลักษณะ
มีอาการ
• มาโรงพยาบาล
- IPD
- OPD
- Death
• ค้นหาในชุมชน
พาหะ
เชื้อชาติ
• ไทย
• พม่า
ซีโรไทป์
อายุเฉลีย่ (IQR)
33