Transcript Head Trauma Emergency Management

Emergency
Management
in
Head
Trauma
Tanat Vaniyapong, M.D.
อุบ ัติการณ์


ผู ้บาดเจ็บจากการขนสง่ ทางบกในประเทศไทย
ี ชวี ต
153,837 ราย และเสย
ิ 9,374 ราย
ี ชวี ต
78.7% ของผู ้เสย
ิ เกิดจากการบาดเจ็บทีศ
่ รี ษะ.
(สถิตปิ ี 2546 จาก
http://epid.moph.go.th/weekly/w_2547/supple_47/s4_47.doc)
ั
จานวนผูป
้ ่ วย Head injury ที่ Admit ในหอผูป
้ ่ วยศลยกรรม
ี งใหม่ 2541-2549
อุบ ัติเหตุ รพ.มหาราชนครเชย
1600
1435
1400
1141
1200
คน
1000
806
896
1269
1099
958
1046
800
600
339
400
200
0
จานวน
41
42
43
44
45
46
47
48
49
806
896
958
1141
1269
1435
1099
1046
339
ปี
จานวนผูป
้ ่ วย Head injury ที่ Admit ในหอผูป
้ ่ วย
ั
ี งใหม่ 2546ศลยกรรมอุ
บ ัติเหตุ รพ.มหาราชนครเชย
2549 จาแนกตามเดือน
คน
จาแนกตามเดือน
160
140
120
100
80
60
40
20
0
46
47
48
49
ม.ค ก.พ มี.ค เม.ย พ.ค มิ.ย ก.ค ส.ค ก.ย ต.ค พ.ย ธ.ค
เดือน
ั
ผูป
้ ่ วย Head injury ที่ Admit ในหอผูป
้ ่ วยศลยกรรมอุ
บ ัติเหตุ
ี งใหม่ 2546-2549 % ตาม severity
รพ.มหาราชนครเชย
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
2 8 .8
2 6 .3
2 6 .8
13.8
17.5
14.2
5 1 .7
S e ve re
Mod
4 8 .3
46
5 7 .4
5 6 .2
5 9 .0
47
48
49
ปี
M ild
Classification of Head Injury
By Severity

Glasgow Coma Score

Mild Head Injury
GCS 13-15

Moderate Head Injury
GCS 9-12

Severe Head Injury
GCS <9

GCS 13?

Mild vs Minor vs Minimal Head injury?
Classification of Head Injury
By Mechanism

Blunt

Penetrating

GSW

other
Classifications of Head Injury
By Morphology: Brain

Focal

Subdural / Subarachnoid
 Intracerebral/contusion

Diffuse
Epidural (extradural)

Concussion
Multiple Contusion
 Diffused axonal injury
Classification of Head Injury
By Morphology: Skull Fractures
Vault
Basilar

Depressed / nondepressed

Open (simple) / closed (compound)

With / without CSF leak

With / without cranial palsy
Epidural Hematoma


ั พันธ์กบ
สม
ั skull fracture
Middle meningeal artery
tear

Lenticular / biconvex

Lucid interval


ถ ้าวินจ
ิ ฉั ยได ้เร็วและผ่าตัด
ทันท่วงทีจะมี prognosis ดีมาก
้
ี ชวี ต
ถ ้ารักษาชาจะเส
ย
ิ หรือมี
ความพิการอย่างรุนแรง
Subdural Hematoma



Venous tear / brain
laceration
ี้ ว
รูปพระจันทร์เสย
อัตราตายและพิการสูง
เนือ
่ งจากมี primary
brain injury มาก
Brain contusion / Intracerebral
Hematoma



มักพบบริเวณ Frontal
/ temporal lobes
Primary brain injury
ค่อนข ้างมาก
ถ ้ามี mass effect
มากต ้องผ่าตัด
Subarachnoid hemorrhage



พบได ้บ่อยใน HI
Shearing/tear of
pial vessels
อาจเกิด
communication
hydrocephalous
ตามมาได ้
Diffuse Brain Injury
Concussion
 Diffused axonal injury (DAI)
 Mild  Severe, ischemic insult

Skull Fracture - Linear
เพิม
่ risk ของ
intracranial
bleeding 6 เท่า
่ นใหญ่ Observe
 สว
ยกเว ้น มี clinical อืน
่ ๆ

Skull Fracture – Basilar

Sign:
Bloody or CSF
otorrhea/rhinorrhea
 Raccoon’s eyes
 Battle’s sign


Treatmen: Conservative

Absolute bedrest
Prehospital Management
Proper prehospital management
 morbidity and mortality
significantly
Strength of Evidence and
Strength of Recommendations
Class I
 RCT
Class II
 nonRCT cohort,
RCT with flaws,
case control
Class III
 Case series, expert
opinion
Standard
Guidelines
Options
Prehospital Management
Assessment

Oxygenation and Blood Pressure
– หลีกเลีย
่ ง hypoxemia (<90%) หรือ
hypotension (SBP<90 mmHg) – poor
outcome

GCS and pupils
– Should be measured after initial
assessment
Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000
Prehospital Management
Treatment
Airway, Ventilation and Oxygenation
 Guidelines
– Hypoxemia must be avoided or corrected
immediately

Options
– Secure airway in GCS<9
– Avoid prophylactic hyperventilation
– Normal ventilation = 10 bpm
Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000
Prehospital Management
Treatment
Fluid Resuscitation
 Guidelines
– Avoid hypotension

Options
– Isotonic crystalloid solution in quantities
necessary to support BP in normal range
– Hypertonic solution
– Mannitol
Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000
Prehospital Management
Treatment
Brain-Targeted Therapy
 Options
– Treatment of herniation
Hyperventilation
 Mannitol – not recommended
 Sedation/analgesia
 Glucose determination or empirically

Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000
Prehospital Management
Treatment
Hospital Transport Decision
 Guidelines
– Protocols to direct EMS personnel transport
decisions
– Severe TBI  neurosurgical care center

Options
– Moderate TBI  trauma center
Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000
การประเมินผูป
้ ่ วยบาดเจ็บทีศ
่ รี ษะ
สาหร ับรพ.ชุมชน
ประเมิน GCS
GCS<9
GCS 9-12
GCS 13-15
Severe HI
Moderate HI
Mild HI
ดูตาราง 1 Moderate to Severe HI
Refer ไปยังรพ.ที่มีประสาทศัลยแพทย์
ดูตาราง 2 Mild HI
Mild Head Injury
่ skull film
1.ผูป
้ ่ วยรายใดต้องสง
ั ว่ามี skull fracture หรือไม่และ clinical ดี
 สงสย
(controversy)
ั maxillofacial injury
 สงสย
่ skull film
ผูป
้ ่ วยทีไ่ ม่ตอ
้ งสง
• Admit for observe
• Plan จะ CT scan
Mild Head Injury
่ ต ัวไป CT scan หรือ
1.ผูป
้ ่ วยรายใดบ้างทีค
่ วรสง
่ ต ัวไปรพ.ศูนย์
สง
–ปวดศรี ษะมาก
–อาเจียนมาก
ั
–ชก
–มี focal neurodeficit
–มี sign ของ skull base fracture ได ้แก่
CSF/bloody rhinorrhea/otorrhea, raccoon
eye, Batter’s sign
Mild Head Injury
ผูป
้ ่ วยกลุม
่ ใดบ้างทีต
่ อ
้ งร ับไว้ดแ
ู ลในโรงพยาบาล








GCS 13-14
มีประวัตส
ิ ลบ
จาเหตุการณ์ไม่ได ้
เมาสุรา
อาเจียน
ปวดศรี ษะ
มี coagulopathy
ไม่มค
ี นดูแล
Mild Head Injury
1.การดูแลหล ังจากร ับเข้าไว้ในโรงพยาบาล
–
–
–
–
V/S และ N/S q 1 ชม.
พร ้อมจะสง่ ตัวมายังรพ.ศูนย์ตลอดเวลา
D/C ได ้หลัง 24 ชม.
สง่ ตัวมายังรพ.ศูนย์หรือสง่ ไป CT ถ ้ามีอาการต่อไปนี้



GCS ยังคง 13-14 หลัง observe นาน 3 ชม.
ปวดศรี ษะมาก อาเจียนมาก
GCS 
แผนภูมิการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้ อย (GCS 13-15) รพ.มหาราชนครเชียงใหม่
กลุ่มที่ 1
กลุ่มที่ 2
กลุ่มที่ 2-1
กลุ่มที่ 3
Low risk
•GCS 15
•No clinical finding
•No neurodeficit
•No risk factors
Moderate risk
•GCS 15
•With clinical finding
•Amnesia
•Diffuse headache
•Vomiting
•Loss of consciousness
•Coagulopathy
•No neurodeficit
•No risk factors
Moderate risk
•GCS 13-14 with
alcoholic drinking
High risk (มีขอ้ ใดข้อหนึ่ง)
•GCS 13-14 (not drunken)
•Neurodeficit
•Posttraumatic seizure
Admit observe 24 hr
ผิดปกติ เช่น ปวด
ศีรษะ อาเจียนมาก ซึ ม
ลง
No
จาหน่ าย/ให้ กลับบ้ านพร้ อมใบ
คาแนะนา
จาหน่ าย/ให้ กลับบ้ านพร้ อมใบ
คาแนะนา
นัดตรวจที่ OPD 1 สัปดาห์
Admit observe 6 hr
Improved
to GCS 15
Not improved
Yes
CT scan
ปกติ
Admit
observe 24
hr
ผิดปกติ
ให้ การรักษา
ตามข้ อบ่ งชี้
(ดัดแปลงจาก Classification and clinical guideline proposed by Neurotraumatology Committee of the World Federation of
Neurological Societies (NCWFNS) 2001
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สาหร ับรพ.ชุมชน
่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
1.ก่อนสง
2.1. Endotracheal Intubation
ข ้อบ่งช ี้
 GCS≤8
 มีแนวโน ้มว่าจะแย่ลงและต ้อง refer ไกล
่ อาเจียนมาก มี severe
 มีปัญหาทางเดินหายใจ เชน
maxillofacial injury
ในรายทีไ่ ม่ได ้ใส ่ ET tube ควรให ้ Oxygen supplement ด ้วย
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สาหร ับรพ.ชุมชน
่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
1.ก่อนสง
2.2. Hyperventilation
 ข ้อบ่งช ี้


มี sign of transtentorial herniation
Progressive deterioration
 หลีกเลีย
่ ง



Prophylaxis hyperventilation
Aggressive hyperventilation
 brain ischemia
 Keep PaCO2 30-35 mmHg (rate ประมาณ 16-20
ครัง้ )
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สาหร ับรพ.ชุมชน
่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
1.ก่อนสง
3. Mannitol
ข ้อบ่งช ี้


มี sign of transtentorial herniation
่ เดียวกับ
Progressive deterioration (เชน
hyperventilation)
ขนาดยา
่ หนัก 50 kg จะให ้ 20%
 0.25-1 g/kg drip in 15 min เชน
mannitol ประมาณ 100-250 ml
ควรระวังไม่ให ้ในผู ้ป่ วยที่
 Hypovolemia
 Renal failure
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สาหร ับรพ.ชุมชน
่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
1.ก่อนสง
4. Intravenous fluid
ให ้เป็ น isotonic solution: NSS, LRS
ให ้ euvolemia
5. Antibiotics
ใน closed head injury ไม่จาเป็ นต ้องให ้ ถึงแม ้จะมี
skull base Fx แต่สามารถให ้ตามข ้อบ่งชไี้ ด ้ ถ ้ามีแผล
ทีอ
่ น
ื่ ๆ
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สาหร ับรพ.ชุมชน
่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
1.ก่อนสง
6. Tetanus Toxoid/ Antitoxin
ให ้ตามข ้อบ่งช ี้
7. Steroid ไม่มท
ี ใี่ ชใ้ น head inury
8. อธิบายญาติ
9. Documentation
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สาหร ับรพ.ชุมชน
่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
1.ก่อนสง
ั ตด
10. โทรศพท์
ิ ต่อก ับก ับ call center และ/
่ ต ัว
หรือ รพ.ทีต
่ อ
้ งการสง
ข้อมูลทีร่ พ.ศูนย์ตอ
้ งการ
– Mechanism of injury
– ระยะเวลาทีเ่ กิดเหตุจนถึงปั จจุบน
ั
– GCS, pupils, other neurosign
– Associated injury
– การรักษาทีใ่ ห ้
Pediatric Head Injury





GCS มีหลายแบบ และตรวจยาก
ควร Admit Observe
อาการอาเจียนพบได้บอ
่ ย
ั
ถ้าสงสยควร
CT scan ให้เร็วกว่าผูใ้ หญ่
ระว ัง child abuse