Transcript การดูแลผู้ป่วยใส่ท่อระบายทรวงอก

Intercostal chest drain
ท่อระบาย
ทรวงอก
สรี รวิทยาการหายใจ



Pleural space เป็ นช่องที่อยูร่ ะหว่าง visceral กับ parietal
pleura ปกติจะไม่มีอากาศอยูเ่ ลยแต่มีน้ าจานวนเล็กน้อย ช่องนี้ จะมีความดัน
-5 cmH2O เสมอเมื่อเทียบกับความดันด้านนอก
เมื่อเริ่ มหายใจเข้า กระบังลมหดตัวลง กล้ามเนื้ อยกซี่ โครงขึ้นเพิ่มปริ มาตรทรวง
อก ความดันในทรวงอกลดลง ดึงให้อากาศภายนอกเข้ามาในปอด ความดันใน
pleural space ลดลงเหลือ -10 cmH2O
อากาศจากภายนอกเข้าในปอดจนความดันภายนอกเท่ากับความดันภายในช่องอก
สรี รวิทยาการหายใจ


เริ่ มหายใจออกโดยปอดจะยุบตัวด้วย elastic recoil ปริ มาตรทรวงอก
ลดลง ความดันในทรวงอกเพิ่มขึ้น ดันอากาศจากปอดออกสู่ ดา้ นนอก ความดัน
ใน pleural space เพิ่มขึ้นเป็ น -5 cmH2O
หลังจากนั้นเริ่ มหายใจเข้าอีกครั้ง
หายใจแรงขึน้ ก็แกว่ งมากขึน้
วัตถุประสงค์
Chest drainage คือ การระบายเอาสารเหลวหรือลมออก
จาก pleural space เพือ่




ให้ ปอดขยายตัว
ให้ visceral และ parietal pleural มาบรรจบกัน
ทราบจานวนสารเหลวหรือลม ทีอ่ อกมาจากตัวผู้ป่วย
ป้องกันไม่ ให้ mediastinum เคลือ่ นตัวไปหรือถูกกด
ข้อบ่งชี้
1. Pneumothorax
•
•
•
•
2.
3.
4.
5.
In any ventilated patient
Tension pneumothorax after initial needle relief
Persistent or recurrent pneumothorax after simple aspiration
Large secondary spontaneous pneumothorax in patients over
50 years
Malignant pleural effusion
Empyema and complicated parapneumonic effusion
Traumatic haemopneumothorax
Postoperative – for example, thoracotomy,
esophagectomy, cardiac surgery
ข้อบ่งชี้
6. pleurodesis procedure
7. prophylaxis pneumothorax ในกรณี ที่มี
fracture ribs แล้วต้อง on respirator
multiple
Immediate tube decompression
subcutaneous emphysema หรื อ
unilateral decreased breath sounds ร่ วมกับ
severe dysnea หรื อ arterial oxygen saturation less
than 90% on 100% oxygen หรื อ systolic BP <90
mm.Hg

Pre-drainage risk assessment


Haemorrhage - any coagulopathy or platelet defect
should be corrected prior to chest insertion if possible.
- PT and Platelet count only in patient
with known risk factor
ต้องแน่ใจว่าเป็ นPneumothorax ไม่ใช่ bullous disease หรื อเป็ น
pleural effusion ไม่ใช่ Lung collapse

Lung densely adherent to the chest wall throughout the
hemithorax is an absolute contraindication to chest drain
insertion
ส่ วนประกอบ chest drainage system
1.
2.
สายยางและข้อต่อต่างๆ
ขวดระบาย
1.
2.
3.
3.
ขวด underwater seal
ขวดเก็บสารเหลว
ขวดควบคุมแรงดันลบ
เครื่ อง suction
ส่ วนประกอบ (ต่อ)
สายยางและข้ อต่ อต่ างๆ

เป็ นสายที่ sterile

ใส สามารถมองเห็นสารเหลวด้ านในได้

ไม่ แข็งหรืออ่อนจนเกินไปเพือ่ ให้ สามารถmilkingสายได้

ไม่ ทาให้ เกิดปฏิกริ ิยากับผู้ป่วยมากเกินไป
ในผู้ใหญ่ ใช้ สายยางขนาดเบอร์ 28-36 french ยาว 1.5-2 ฟุต
ปลายที่อยู่ใน pleural space ควรมีรูด้านข้ างหลายๆ รู เพือ่ ให้
ระบายได้ ดี
ใน กรณีทึ่ตัดรู เพิ่มไม่ ควรให้ มีขนาดเกินครึ่ งหนึ่งของเส้ นผ่ านศู นย์ กลาง เพราะ
จะทาให้ หักงอได้ ง่าย
ส่ วนประกอบ (ต่อ)
ขวด 1 : ขวด underwater seal
• ขวดนี้ ม ี ค วามส าคั ญ ที่สุ ด จ าเป็ นต ้องมี
เสมอไม่วา่ จะต่อแบบใด
ั ้ 1 อันอยูเ่ หนือ
• ประกอบด ้วยหลอดแก ้วสน
ระดับน้ า และหลอดแก ้วยาวจุ่มในน้ าลึก 2-
3 cm
ส่ วนประกอบ (ต่อ)
ขวด 2 : ขวดเก็บสารเหลว
• เป็ นขวดเปล่ า ส าหรั บ เก็ บ สารเหลวที่
ออกมาจากตัวผู ้ป่ วย
ั ้ 2 อัน
• ประกอบด ้วยหลอดแก ้วสน
• ข ว ด นี้ ต่ อ เ ดี่ ย ว ๆ ไ ม่ ไ ด เ้ พ ร า ะ ไ ม่ มี
underwater seal
ส่ วนประกอบ (ต่อ)
ขวด 3 : ขวดควบคุมแรงดันลบ
้ ่อ ง suction
• ขวดนี้ถ ้าไม่ใ ช เครื
ก็ ไ ม่
จาเป็ นต ้องมี
้
• และใช กรณี
เ ครื่อ ง suction ไม่ ส ามารถ
ควบคุมความดันได ้
้
• ใชขวดแบบ
3 ตาทีม
่ ห
ี ลอดแก ้วจุม
่ ใต ้น้ า
10-20 cmH2O
• หลอดอีก 2
เหนือระดับน้ า
้ อยู่
อันเป็ นหลอดแก ้วสัน
ส่ วนประกอบ (ต่อ)
เครื่อง suction
 ต้ องต่ อกับขวดควบคุมความดันลบเพือ
่ ให้ ความดันลบคงทีต่ ลอดเวลา
 ถ้ าความดันลบมากเกินไป อาจทาให้ ปอดถูกดูดติดกับสาย ICD
ทาให้ รูระบายถูกอุด ทาให้ นา้ ระเหยไปเร็ว ต้ องเติมนา้ อยู่บ่อยๆ
 ถ้ าควานดันลบน้ อยเกินไปมีผลเหมือนกับสายยางตัน
 จะใช้ เครื่ อง suction ก็ต่อเมื่อต้ องการให้ ปอดขยายตัวเร็ วๆ หรื อ
มีลมรั่ วในทรวงอกมากเท่ านั้น ถ้ าไม่ มีลมรั่ วในทรวงอกก็ไ ม่ มีความ
จาเป็ น
Patient position
-ให ้ผู ้ป่ วยนอนโดยยกแขน
่ อ
ข ้างทีจ
่ ะใสท
่ ระบายขึน
้
-หาตาแหน่ง safe triangle
โดย อยูร่ ะหว่าง lateral
border of pectoralis major
muscle กับ anterior border
of the latissimus dorsi
muscle โดยสว่ นล่างอยูใ่ น
ระดับ nipple
Patient position
Confirming site of drain insertion



A chest tube should not be inserted without
further image guidance if free air or fluid cannot
be aspirated with a needle at the time of
anesthesia.(C)
Imaging should be used to select the
appropriate site for chest tube placement.(B)
A chest radiograph must be available at the time
of drain insertion except in the case of tension
pneumothorax.(C)
การเลือกต่อท่อระบายลงขวด
เมื่อไหร่ จะใช้ขวด 1 ใบ, 2 ใบ, 3 ใบ
 โดยทัว
่ ไปต่อลงขวด 1 ใบ (ขวด underwater seal) โดยใส่ น้ าให้
ท่วมหลอดแก้ว 2 cm
เหมาะในกรณีเร่งด่วน
และต้องเคลือ
่ นย้าย
ผูป
้ ่ วยบ่อย ๆ และใน
กรณีทรี่ ะบายแต่ลมซงึ่
ปอดพองขยายต ัวได้ด ี
การเลือกต่อท่อระบายลงขวด (ต่อ)

ในกรณี ลมรั่วมากกว่าน้ า จะทาให้เกิดฟองค้างอยูจ่ นเต็มขวดและทาให้ถูกดูดเข้า
ไปในเครื่ อง suction ได้ จึงต่อขวดดัก air และ fluid เพิ่มมาอีกขวด
เหมาะสาหร ับการ
่
ระบาย Fluid เชน
เลือด clear
effusion ต่าง ๆ
การเลือกต่อท่อระบายลงขวด (ต่อ)

ในกรณี ที่มีแต่ suction ที่ต้ งั pressure
pressure ด้วยการเพิ่ม ขวดควบคุมความดันลบ
ไม่ได้ สามารถควบคุ ม
กรณีท ี่
สองชนิด
แรก
ระบาย
ไม่ดป
ี อด
ไม่คอ
่ ย
ขยาย
หลักการดูแล





Patient assessment
dressing assessment
Tube assessment
Drainage unit assessment
assessing emergencies
หลักการดูแล
ระบบไม่ ตัน
 ระบบไม่ รั่ว
 ระบบสะอาดปราศจากเชื้อ

Patient assessment

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10 คาถาม
Vital signs
Breathing sound ทุก Lung fields
Dyspnea
Tachypnea
Heart sound
Agitation
Cold and wet skin
New pain , increase pain
Arrhythmia ,Tachycardia or Bradycardia
Subcutaneous emphysema
dressing assessment




Dry and occlusive dressing
ไม่ จาเป็ นต้ องปิ ด gauze หนา ๆ จานวนมากจะทาให้ อบั ชื้ น และ
ทาให้ ผู้ป่วยหายใจลึก ๆ ไม่ สะดวก
ไม่ จาเป็ นต้ องปิ ดเทปเหนียวเพือ่ ให้ ง่ายเวลาทาแผล
ผิวหนั ง มีลักษณะของการติด เชื้ อหรื อไม่ มีdischargeสี กลิ่น
ปริมาณ เป็ นอย่ างไร
Tube assessment

รู chest tube ไม่ โผล่ ออกมาอยู่นอกผนังทรวงอก
ข้ อต่ อทุกทีแ่ น่ นสนิทดีมีเทปยึดไว้
ไม่ ตกท้ องช้ าง
ไม่ งอ ไม่ โดนทับ
ไม่ มีสิ่งอุดตันในสาย

Milking




ตกท้องช้าง
ตกท้องช้าง
Drainage unit assessment






วางต่ากว่าทรวงอกอย่างน้อย 2 ฟุต
ติดเทปข้างขวดเพื่อประเมินปริ มาณ drainage
ถ้าออกมากกว่า 100 cc/hr ควรจะรายงานแพทย์
ขวด underwaterseal มี fluctuation ตามการหายใจหรื อไม่ ถ้า
ไม่เพราะอะไร
มีลมปุดออกมาตลอดเวลาหรื อไม่ ถ้ามีลมนั้นมาจากที่ใด
Drainage fluid จากเดิมเป็ น serous เปลี่ยนเป็ น frank blood
อีก ควรรายงานแพทย์
assessing emergencies

1.
2.
3.
4.
5.
Tension pneumothorax
missed minimal pneumothorax another side
+on ventilator(ข้างที่ใส่ ไม่ได้มีปัญหา)
suction ไม่ทางานหรื อปิ ดแล้ว แต่ไม่ถอดสายเพื่อให้ลมออก
สาย ICD หลุด ปิ ด occlusive dressing ไว้
clamp แล้วลืม off
สายตันจากเหตุต่าง ๆ
If tension
pneumothorax is
present, a cannula of
adequate length
should be promptly
inserted into the
second intercostal
space in themid
clavicular line and
left in place until a
functioning
intercostal tube can
be positioned. [B]
การดูแลภายหลังการใส่








ตรวจดูการทางานของระบบ ไม่มีรอยรั่ว
คอยสังเกต subcutaneous emphysema
CXR หลังใส่ ICD ทุกครั้ง
ถ้าผูป้ ่ วยปวดมากควรให้ยาระงับปวด
ระวังสายยางพับงอ
ระวังสาย ICD ตัน
ความยาวของสาย ICD ไม่ควรยาวเกินไปจนทาให้มีสารเหลวค้างอยูท่ าให้
เหมือนสายตัน และไม่ควรสั้นเกินจนผูป้ ่ วยขยับตัวลาบาก
ถ้า suction เสี ย ให้ดึงสายยางออกจากเครื่ อง suction ปล่อยให้ระบาย
เอง
การดูแลภายหลังการใส่




ถ้ าผู้ป่วยหายใจแรงจนดูดน้าจากขวด 2 ไปขวด 1 ให้ เปลีย่ นสายยาง
ที่ต่อระหว่ างขวด 1 กับขวด 2 ให้ ยาวและติดไว้ กบั ขอบเตียงให้ สาย
สู งจากพืน้ 40 cm
อย่ ายกขวดระบายสู งกว่ าตัวผู้ป่วย โดยไม่ ได้ clamp
Clamp สายยางทุกครั้งเมื่อเปลีย่ นขวดระบายเตรียมขวดให้ พร้ อม
ต่ อ ก่ อ น ยกเว้ น ว่ า มี ล มรั่ ว ออกจากปอดมากและผู้ ป่ วยก าลั ง on
ventilator
เมื่ อ จะเคลื่อ นย้ า ยผู้ ป่ วยไม่ ค วร clamp
เพราะอาจเกิด
tension pneumothorax ทาให้ ผู้ป่วยเสี ยชีวติ ได้
การดูแลภายหลังการใส่



ถ้ า สายยางระบายทรวงอกตั น จะไม่ มี ค วามแตกต่ า งของความดั น
ระหว่ างหายใจเข้ าและออก
 ปกติควรจะมีประมาณ 2-5 cmH2O
 ถ้ าน้ อยกว่ านีแ
้ สดงว่ าปอดขยายเต็มทีแ่ ล้ว
 ถ้ ามากกว่ านี้แสดงว่ า ปอดยังขยายไม่ เต็ม ที่ ยังมีช่ องว่ าในทรวงอก
มาก
ถ้ าสารเหลวออกน้ อยทั้งๆ ที่ระบบการทางานดี คนไข้ ยังมีไข้ สูง ให้ นึก
ถึง loculated fluid
ถ้ าสายยางหลุดให้ รีบอุดรู ที่หน้ าอกไว้ โดยเร็วด้ วยผ้ าสะอาด ถ้ าหาอะไร
ไม่ ได้ กใ็ ห้ ใช้ มืออุดไว้ ก่อน
การดูแลภายหลังการใส่



การเชื่อระบบ chest drainage มากเกินไปอาจทาให้ คนไข้
ตายได้ เ พราะเลื อ ดอาจไม่ อ อกมาให้ เ ห็ น ทั้ ง หมด ส่ วนใหญ่ อ าจจะ
clot อยู่ในทรวงอก จึงต้ อง check Hct และ CXR ร่ วม
ด้ วย
ในกรณีคนไข้ ที่มี pneumothorax มานาน เช่ น 90100% แต่ ไม่ เป็ น tension pneumothorax
อย่ ารีบให้ ปอดขยายเร็ วเกินไป หรื อใช้ suction เพราะอาจเกิด
re-expansion pulmonary edema ได้
การระบาย pleural effusion อย่ าปล่ อยเร็วเกินไป เพราะ
คนไข้ อาจ shock และควรปล่ อยทุก 4-5 hr ไม่ ควรเกิน
1,500 cc/ครั้ง
ข้อควรทราบและปฏิบตั ิ
1.
2.
3.
4.
ผู้ป่วย
สายICD
ขวดICD
การเคลือ่ นย้ าย
ผูป้ ่ วย





Ambulation
Breathing exercise
Dressing
Medication
แนะนาให้ใช้ antibiotics prophylaxis ใน trauma case
analgesic drugs
Perform range of motion
สาย ICD




ยาวพอเหมาะ ไม่ยาวไป ไม่ส้ นั ไป
ต้องเป็ น air seal ไม่มีรอยรั่ว
milking เพื่อป้ องกันการอุดตันในสาย
omental tag เพื่อพยุงสายและให้ห่างทรวงอกเล็กน้อยป้ องกัน
การคดงอ
สาย ICD
ขวด ICD




ระดับนา้ ต้ องให้ อยู่ในระดับทีต่ ้ องการตลอด
มีที่ยึดกันไม่ ให้ ล้ม
อย่ ายกสู งเกินกว่ าระดับอกโดยไม่ clamp
ขวดอยู่ต่ากว่ าเตียง 2-3 ฟุตเสมอ
การเคลื่อนย้าย

จะ clamp สายเฉพาะตอนทีข่ วดอยู่สูงกว่ าตัวผู้ป่วยเท่ านั้น
เมื่อเสร็จแล้ วต้ องนาขวดลงต่า และOff clamp ทันที
หลักการพิจารณาเอาสายออก
1.
2.
สาหรับการระบายลม
•
CXR เห็นปอดขยายเต็มทรวงอก
•
ไม่ มีลมออกทางสายระบายให้ เห็นในขวดเป็ นเวลาอย่ างน้ อย 1 วัน
สาหรับการระบายเลือดหรือหนอง
•
ปอดขยายตัวเต็มทรวงอก
•
มีนา้ ออกน้ อยกว่ า 50 cc/day
ในกรณีสายยางระบายไม่ ทางาน ได้ สังเกตได้ จากไม่ มี fluctuation ซึ่งจะ
จากสาเหตุ ใดก็ตามจะต้ องเอาสายยางออก และพิจ ารณาอีก ทีว่า ต้ องใส่ ใหม่
หรือไม่
ภาวะแทรกซ้อน
1.
2.
อันตรายจากการใส่ สายระบาย โดย trochar หรื อ clamp อาจทาให้เกิด
อันตรายต่อเนื้ อปอดหรื ออาจถูกหลอดเลื อดที่ อยู่ชิดขอบล่างของ rib
มี
เลือดออกมากได้
ปล่อยลมออกจาก pleural space เร็ วเกินไป ทาให้เกิด
•
•
Mediastinum เคลื่อนตัวมาก ทาให้เกิด reflex bradycardia, low
cardiac output, hypotension เกิดอันตรายได้
Pulmonary edema เนื่ องจากถุงลมชินกับความดันสู งผิดปกติตลอดเวลา เมื่อ
ระบายลมออกเร็ วเกินไปทาให้ปอดขยายตัวรวดเร็ ว ความดันในถุงลมจะลดลงรวดเร็ ว
ทาให้น้ าจากหลอดเลือดและ interstitial ไหลเข้าถุงลมได้
ภาวะแทรกซ้อน (ต่อ)


ใส่ สายระบายผิดข้าง
ลมถูกดูดกลับเข้าไปในทรวงอกพบในกรณี ที่มีรอยรั่วของระบบ



ในกรณี ต่อขวดเดียว อาจพบน้ าถูกดูดกลับเข้าสู่ทรวงอกได้
สายระบายตันอาจเกิดจากมีกอ้ นเลือดไปอุด มีการหักงอ, clamp สายโดย
ไม่ได้สังเกต, suction ไม่แรงพอ
ส า ย ย า ง ห ลุ ด ท า ใ ห้ ล ม ถู ก ดู ด เ ข้ า ไ ป ใ น ช่ อ ง เ ยื่ อ หุ ้ ม ป อ ด
ถ้าสายยางเลื่อนออกมาจนรู สุดท้ายอยูใ่ นกล้ามเนื้ อ จะเกิด subcutaneous
emphysema และเกิดการติดเชื้อที่ chest wall
ภาวะแทรกซ้อน (ต่อ)

การติดเชื้อ การใส่ สายนานหลายๆ สัปดาห์ เป็ นทางนาการติดเชื้อเข้าไปในทรวง
อกได้ จึ งควรรี บน าออกเมื่ อส ภาพของโรคดี ขึ้ น แต่ แ นะน าให้ ใ ช้
prophylactic antibiotics เฉพาะใน traumatic case
Pitfall การดูแลท่อระบาย
1.
2.
เวลาหยุดพักเครื่ อง suction ต้องถอดสายที่ต่อกับเครื่ อง suction ออก
จากขวด
เวลาทา CXR ผูป้ ่ วยที่ใส่ ICD ควรขอเป็ น portable CXR ทุกราย
แต่ถา้ จาเป็ นต้องเคลื่อนย้าย ห้าม clamp สายระหว่างเคลื่อนย้ายผูป้ ่ วย
เด็ดขาด
แบบทดสอบ
10 cm.
ถ้านา้ ในขวดที่ 2 แห้ง เนือ
่ งจากถูกดูดเข้ามา
ในขวดที่ 1 เกิดจากอะไร
จะแก้ปญ
ั หาอย่างไร
แบบทดสอบ
สายทีอ
่ อกจากต ัวผูป
้ ่ วยเข้า
ขวดที่ 1 หากเกิดหย่อน
แบบตกท้องชา้ ง จะเกิด
ปัญหาอะไร และจะ
แก้ปญ
ั หาอย่างไร
แบบทดสอบ





ถ้า suction ไม่ทางานจะสังเกตได้อย่างไร จะต้องทาอย่างไรเพราะเหตุใด
การหารู รั่วที่สาย chest drain ทาอย่างไร
ถ้าพบ subcutaneous emphysema มากขึ้นคิดว่าเกิดจากอะไรมากที่สุด
หากมีเลือดออกทาง ICD ไม่มาก แต่ Hct. drops ลงเรื่ อยๆคิดว่าเกิดจาก
อะไร จะทาอย่างไร
มีคนกล่าวว่าการระบาย pleural effusion ไม่ควรเอาออกเกินครั้งละ 1,500
ml/ครั้ง เพราะอะไร
การหารู รั่วที่สาย chest drain ทาอย่างไร
แบบทดสอบ



เมื่อจาเป็ นต้องยกขวด chest drain สู งกว่าตัวผูป้ ่ วย (ชัว่ ประเดี๋ยว) ไม่ใช่
ขณะเคลื่อนย้ายควรทาอย่างไร
หากใช้ที่หนีบมียาง 2 อันกันหลุด จะหนีบ ตรงไหน
เพราะอะไร
หากขวดระบายที่ 2 ไม่ fluctuate คิดว่าเกิดจากอะไร