Transcript Diphtheria - สำนักโรคติดต่อทั่วไป

โรคคอตีบ (Diphtheria)
การประชุมเชิงปฏิบตั ิ การเพื่อถ่ายทอดการรณรงค์
ให้วคั ซีน dT แก่ประชาชนกลุ่มอายุ 20 – 50 ปี
ในพืน้ ที่ภาคตะวันออกเฉี ยงเหนื อ
วันที่ 8 สิงหาคม 2557
ณ โรงแรมกรีนโฮเทล แอนด์ รีสอร์ท โฮเทล
ศ. คลินิก (พิเศษ) แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์
ที่ปรึกษากรมควบคุมโรค
โรคคอตีบ (Diphtheria)
โรคคอตีบเกิดจากเชือ้ Corynebacterium
diphtheria (Greek club shaped bacteria that produce
membrane) เป็ นโรคทีพ่ บก่อนคริสตกาล โดย
Hippocrates และเพาะเชือ้ ได้ครัง้ แรกโดย Loffer ในปี
คศ. 1884
 C. diphtheria : aerobic gram-positive bacillus
 สร้าง exotoxin เมือ่ มีการติดเชือ้ ไวรัส (phage)
carrying tox gene
 การเพาะเชือ้ ต้องใช้ media พิเศษทีม่ ี tellurite
 เมือ่ เพาะเชือ้ ได้ตอ้ งพิสจู น์แยกจาก normal
diphtheroid
Photomicrograph depicting a number of Gram-positive
Corynebacterium diphtheriae bacteria, which have been stained
using the methylene blue technique. The specimen was taken from
a Pai’s slant culture
http://www.cdc.gov/
ระบาดวิทยาของโรคคอตีบ
พบได้ทวโลก
ั่
พบบ่อยในกลุ่ม Low Socioeconomic ชุมชนแออัด ก่อนมี
วัคซีนป้องกัน ส่วนใหญ่พบในเด็ก หลังการให้วคั ซีนป้องกัน พบในกลุ่มผูใ้ หญ่
มากขึน้
 Reservoir : คนทีเ่ ป็ น Carriers ส่วนใหญ่ไม่มอี าการ
 การติดต่อ : - สัมผัสใกล้ชดิ กับผูป้ ว่ ย หรือ Carrier
- ติดต่อทางผิวหนัง ทางการหายใจ
- ทาง fomites สัมผัสกับสิง่ ของทีเ่ ปื้อนเชือ้ จากน้าลาย
น้ามูกของผูป้ ว่ ย หรือ Carrier
 ระยะที่ติดต่อ : ระยะ 2-3 วันก่อนมีอาการ มีแผ่นเยือ่ เกิดขึน้ จนถึงหลาย
สัปดาห์ ถ้าไม่ได้รบั การรักษาด้วยยาปฏิชวี นะ
 การป้ องกัน : แยกผูป้ ว่ ยจนกว่าตรวจไม่พบเชือ้ จากตาแหน่งทีม่ แี ผ่นเยือ่
(ลาคอ จมูก) 2 ครัง้ (เก็บ specimen ห่างกันอย่างน้อย 24 ชัวโมง)
่
อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (1)
 ระยะฟักตัว : 2-5 วัน (range 1-10 วัน)
 อาการเริ่มแรก : - ไข้ต่าๆ เบื่ออาหาร คล้ายหวัด ระยะแรก
- อาจมีไอ เสียงก้อง เจ็บคอ
- ผูป้ ว่ ยจะดูออ่ นเพลีย และดูไม่สบายมาก
 Pathogenesis : เชือ้ เข้าไปเพิม่ จานวนในระยะฟกั ตัว และปล่อย exotoxin
ออกมาทาลายเนื้อเยือ่ ในบริเวณ ทีเ่ ชือ้ เข้าไป เกิดไฟบริน น้าเหลืองและเชลต่างๆ
เข้ามาในบริเวณทีอ่ กั เสบ เกิดเป็ นแผ่นเยือ่ ซึง่ จะรวมตัวกันเป็ น membrane ทีต่ ดิ
แน่นเกิดขึน้ ในบริเวณ pharynx และ tonsils บ่อยทีส่ ดุ และมีความรุน่ แรงมาก
เพราะอาจลามลงไปที่ larynx ทาให้ทางเดินหายใจตีบตัน และทอกซินทีอ่ อกมา
บริเวณนี้จะถูกดูดซึม กระจายไปทาให้มอี าการอักเสบทีห่ วั ใจและระบบประสาท
อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (2)
 Anterior nasal : อาการคล้ายทีพ่ บเป็นหวัด แต่น้ามูกจะมีสี
ข้นเขียวคล้ายหนองและบางครัง้ มีเลือดออก จะตรวจพบแผ๋นเยือ่ ได้ท่ี
nasal septum อาการส่วนใหญ่ไม่รนุ แรง หลังได้ antitoxin และ
Antibiotics จะดีขน้ึ เร็ว
 Pharyngeal and Tonsillar diphtheria :
• พบได้บอ่ ยและอาการรุนแรงกว่าทีพ่ บทีอ่ ่นื ๆ
• ระยะแรกอาการคล้าย pharyngitis มีไข้ เจ็บคอ เบือ่ อาหารและ
อ่อนเพลีย
• 2-3 วันต่อมาจะตรวจพบแผ่นเยือ่ ทีท่ อนชิล อาจเป็ นจุดเล็กๆ ต่อมา
ขยายเป็ นแผ่นติดแน่นกับเนื้อเยือ่ ด้านล่าง ขยายข้ามไปทีล่ น้ิ ไก่และ
ด้านหลังของ pharynx อาจมีสเี ทา สกปรก ถ้ามีเลือดออก แผ่นเยื่ออาจ
ลงไปที่ larynx ทาให้มกี ารตีบตันของทางเดินหายใจ ถ้าได้รบั การรักษา
ด้วย antitoxin และปฏิชวี นะอย่างถูกต้อง ผูป้ ว่ ยจะดีขน้ึ ได้ในระยะนี้
อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (3)
บางรายทีไ่ ด้รบั การรักษาช้า อาการจะ
เลวลง จากการมีทอกซินออกมาเพิม่ ขึน้ ผูป้ ว่ ยจะ
มีอาการอ่อนเพลีย toxic ชีพจรเบาเร็ว ซึม
ไม่รสู้ กึ ตัวและถึงเสียชีวติ ได้ภายในเวลา 6 - 10
วัน โดยบางรายพบมีคอบวมรอบๆ บริเวณคอ
และใต้คาง มีอาการคอบวมมากเรียกว่า Bullneck
diphtheria
ผูป้ ่ วยมีลกั ษณะ bull neck มีลกั ษณะของ toxemia
Diphtheria (Nasopharyngeal With Bull Neck)
อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (4)
 Laryngeal diphtheria : เกิดจากการ
อักเสบทีต่ ค่อม tonsils และ pharynx มีแผ่นเยือ่
ลามลงมา หรือ เกิดทีบ่ ริเวณ larynx จะมีอาการไข้
เสียงแหบ ไอเสียงก้อง (barking) มักทาให้เกิด
airway obstruction และ เสียชีวติ ได้ ถ้าไม่ได้รบั
การรักษาด้วยการเจาะคอทันเวลา
 Cutaneous (skin) diphtheria : ส่วน
ใหญ่พบในกลุม่ ยากจน ชุมชนแออัด ทาให้มแี ผลที่
ผิวหนังแบบเรือ้ รัง แผลมีขอบเขตชัด บางครัง้ พบ
รวมกับเชือ้ อื่นๆ ได้
laryngeal diphtheria with obstruction
 Mucous membrane : ตาแหน่งทีพ่ บได้ คือ เยือ่ บุตา หูสว่ นนอก
vulvovaginal area
ภาวะแทรกซ้อน
 ภาวะแทรกซ้อน รวมถึงการตายเกิดจากฤทธิของทอกซิ
นเป็ นส่วนใหญ่
์
 ความรุนแรงของโรคและภาวะแทรกซ้อน โดยทัวไปแล้
่
วสัมพันธ์กบั ตาแหน่งและขอบเขตของการอักเสบ
ขนาดของแผ่นเยือ่ ทีเ่ กิดขึน้ ภาวะการติดเชือ้ ทีก่ ว้างขวางในตาแหน่งทีม่ กี ารดูดซึม exotoxin ไปยังอวัยวะ
อื่นๆ ได้บอ่ ยและรุนแรงทีส่ ุดคืดที่ pharyngeal และ tonsillar จะไปทาให้เกิด myocaditis และ neuritis
 กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบอาจจะเกิดได้ในระยะต้นๆ ของโรค หรือ หลังการเกิดโรคหลายอาทิตย์กไ็ ด้ โดยจะ
พบหัวใจเต้นผิดปกติก่อน ถ้าไม่ได้รบั การรักษาจะเกิดอาการหัวใจวาย ทาให้ถงึ ตายได้ ถ้าอาการทางหัวใจ
เกิดขึน้ เร็วจะมีอตั ราตายสูง
 อาการทางระบบประสาทเป็ นแบบ neuritis ที่ motor nerve ส่วนใหญ่จะหายเป็ นปกติได้ อาการจะเริม่ ที่
ประสาททีเ่ ป็ นกล้ามเนื้อในการกลืนในสัปดาห์ท่ี 3 หลังเริม่ มีอาการ ทาให้สาลัก ตอมาในสัปดาห์ท่ี 5 อาจมี
อัมพาตของกล้ามเนื้อตา แขน ขาและกล้ามเนื้อกะบังลม ทาให้มปี ญั หาในการหายใจ
 Laryngeal diphtheria ทาให้เกิด airway obstruction
 ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ทีอ่ าจพบได้ คือ เก็ดเลือดต่า thrombocytopenia และมีรายงานว่าอาจทาให้เกิด
proteinuria ได้
 การเสียชีวติ : จาก airway obstruction ในเด็กเล็ก และ จาก toxemia อัตราตาย 5-10% อาจถึง 20% ใน
เด็กเล็กอายุ <5 ปี และผูใ้ หญ่อายุ >40 ปี
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิ การ
 presuptive diagnosis ตามอาการและการแสดง ตรวจพบแผ่นเยือ่ มี
ความสาคัญในการรักษาทีต่ อ้ งรีบให้ antitoxin เพือ่ หยุดยัง้ โรคโดยทาลาย
toxin ทีย่ งั อยูใ่ นกระแสเลือด
 การตรวจหาเชือ้ C. diphtheria จากตาแหน่งทีต่ ดิ เชือ้ เปนการยืนยันการ
วินิจฉัยโรค โดยทา swab จาก pharyngeal area tonsilllar cryps: culture
medium containing tellulite และส่งใน blood agar plate เพือ่ ตรวจหา
hemolytic strep ถ้าแยกเชือ้ ได้ ต้องตรวจเพือ่ แยกจาก diphtheriod
 gram stain: จะพบ gram +ve clubed shape bacilli
 ในกรณียผ์ ปู้ ว่ ยได้รบั ยาปฏิชวี นะมาก่อน อาจแยกเชือ้ ไม่ได้ (1) ควรตรวจ
ผูส้ มั ผัสใกล้ชดิ ทา throat swab culture และ (2) เจาะเลือดผูป้ ว่ ยหาระดับ
antibody ซึง่ อาจจะเริม่ ขึน้ ในระดับต่า (<0.1 IU) ก่อนให้ antitoxin เพือ่ ช่วย
วินิจฉัยโรคในผูป้ ว่ ย
ื้ ก่อโรคคอตีบทางห้องปฏิบ ัติการ
การวิเคราะห์เชอ
ว ันที่ 1
ื้ จากต ัวอย่างลง Sheep Blood agar และ
เพาะเชอ
Tellurite blood agar
บ่ม 35±2
ว ันที่ 2
18-24 ชว่ ั โมง
ั
Subculture โคโลนีทส
ี่ งสยลงบน
Blood agar
บ่ม 35±2
ว ันที่ 3
๐C
๐C
18-24 ชว่ ั โมง
ย้อม gram stain (gram positive bacilli; Chinese letter) ,
ทดสอบ Catalase (positive)
บ่ม 35±2
๐C
18-24 ชว่ ั โมง
๐C
18-24 ชว่ ั โมง
ทดสอบทางชวี เคมี
บ่ม 35±2
ว ันที่ 4
อ่านผลการทดสอบทางชวี เคมี
ื้ Corynebacterium diphtheriae )
(ถ้าตรวจพบเชอ
ทดสอบหา Toxin ด้วยวิธ ี Elek’s test (อ่านผล 24-48 ชว่ ั โมง)
Photomicrograph depicting a number of Gram-positive
Corynebacterium diphtheriae bacteria, which have been
stained using the methylene blue technique. The specimen
was taken from a Pai’s slant culture
http://www.cdc.gov/
Photomicrograph of Corynebacterium diphtheriae taken
from an 18 hour culture, and using Albert's stain
http://www.cdc.gov/
การรักษา และ ดูแลผูป้ ่ วย
 Diphtheria antitoxin (ผลิตมาจากม้า )ใช้เฉพาะการรักษา จะต้องทาการทดสอบ sensitivity
ก่อนให้ทุกครัง้ antitoxin จะมีผลต่อ toxin ทีย่ งั อยูใ่ นกระแสเลือดเท่านัน้ (unbound toxin)
 Diphtheria antitoxin ปริมาณทีใ่ ห้พจิ ารณาตามตาแหน่งและขนาดของแผ่นเยือ่ และ
ระยะเวลาทีเ่ ป็ นมาในระยะ 48 ชัวโมง
่ หรือ >72 ชัวโมง
่ ควรให้ครัง้ เดียว IV โดยผสมในน้ าเกลือ
1:20 dilution
ถ้าเป็ นมา <48 ชัวโมงที
่
ต่ าแหน่ง
pharynx หรือ larynx
ให้ 20,000 - 40,000 IU
nasopharyngeal
ให้ 40,000 - 60,000 IU
ถ้าเป็ นมา >72 ชัวโมง
่ หรือเป็ น bull neck
ให้ 80,000 - 120,000 IU
 ยาปฏิชีวนะ
erythromycin กิน หรือ ฉีด 14 วัน (40 mg/k/d, max 2 gm/d)
Penicillin G ฉีด IM หรือ IV 14 วัน
Penicillin G procain ฉีด IM 14 วัน (300,000 U <10 kg x 2 for >10 kg)
 หลังครบ 14 วันต้องตรวจเพาะเชือ้ เพือ่ แสดงว่าไม่พบเชือ้ 2 ครัง้ (เก็บตัวอย่างห่างกันอย่าง
น้อย 24 ชัวโมง)
่
 ให้การรักษาปญั หาทางเดินหายใจตีบตัน โดยการเจาะคอ tracheostomy tracheos
 ให้การารักษาภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและระบบประสาท
การดูแลผูป้ ่ วยทัวไป
่
 แยกผูป้ ว่ ยจนกว่าจะตรวจไม่พบเชือ้
 ติดตามดูการเปลีย่ นแปลงทางหัวใจ ซึง่ มักจะเกิดในสัปดาห์ท่ี 2 เป็ นต้นไป
ต้องให้ผปู้ ว่ ย bed rest ผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท อาจมี
อาการเริม่ แรกด้วยอาการสาลัก มีหนังตาตก ในรายทีร่ นุ แรงอาจมีอมั พาต
ของกล้ามเนื้อกะบังลม ต้องใช้เครืองช่วยหายใจ ถ้าให้การดูแล
รักษาพยาบาลดีๆ ภาวะทางระบบประสาทจะกลับเป็ นปกติทุกราย
 ผูป้ ว่ ยทีห่ ายจากโรคคอตีบ จะต้องให้ active immunization ทุกราย
เพราะอาจจะสร้าง antibody ต่อ diphtheriaไม่สงู พอ เนื่องจากใช้ antitoxin
ในการรักษา
การป้ องกัน
 ผูส้ มั ผัสโรค booster dose of diphtheria vaccine และให้ยาปฏิชวี นะ
Benzatime Pen G 600,000 U for < 6 yrs, 1,200,000 U for > 6 yrs
สาหรับเด็ก และ 1 g/d สาหรับผูใ้ หญ่
 ค้นหา Carriers และให้การรักษา
 update vaccine coverage in community and school
Diphtheria (Nasopharyngeal With Bull Neck)
ผูป้ ่ วยที่ bull neck มีลกั ษณะของ toxemia
Severe pharyngeal diphtheria with bleeding
laryngeal diphtheria with obstruction
Diphtheria (โรคคอตีบ)
Diphtheria (โรคคอตีบ)
้ื (เยือ
• บริเวณทีพ
่ บการติดเชอ
่ บุ...)
– จมูก
ิ
– คอ และทอนซล
ี ง
– กล่องเสย
– ผิวหน ัง
– เยือ
่ บุตา
– อว ัยวะเพศ
ื้ 2-3 ว ัน ก่อนมีแผ่น
• การแพร่เชอ
้ เยือ
เนือ
่ (adherent membrane)
้ เยือ
• แผ่นเนือ
่ อาจทาให้เกิดการปิ ด
กน
ั้ อุดต ันทางเดินหายใจ
• อาการไข้ไม่สง
ู แต่ผป
ู ้ ่ วยจะดู
อ่อนเพลีย ไม่สบายมาก
โรคคอตีบ: เป็นโรคติดเชอื้ เฉียบพล ันของระบบทางเดินหายใจ จากเชอื้
แบคทีเรียCorynebacterium diphtheriae ทาให้เกิด...
้ ในลาคอ ในรายทีร่ น
 มีแผ่นเยือ
่ เกิดขึน
ุ แรงจะมีการตีบต ันของทางเดิน
ื่ ว่าโรคคอตีบ และ
หายใจ จึงได้ชอ
ื้ จะทาให้อ ันตรายต่อกล้ามเนือ
้ ห ัวใจ และ
 จากพิษ (exotoxin) ของเชอ
้ ประสาทสว่ นปลายเกิดอ ักเสบ ซงึ่ ทาให้พก
ี ชวี ต
เสน
ิ ารหรือเสย
ิ ได้
อาการ:
– เริม
่ ด้วยมีไข้ตา
่ ๆ มีอาการคล้ายหว ัดในระยะแรก
ี งก้อง เจ็บคอ เบือ
– มีอาการไอเสย
่ อาหาร
้ ในลาคอ ในรายทีร่ น
– มีแผ่นเยือ
่ เกิดขึน
ุ แรงจะมีการตีบต ันของทางเดิน
หายใจ หายใจไม่ออก มีอ ันตรายถึงตายได้
แหล่งโรค: เชอื้ จะพบในจมูกหรือลาคอของผูป
้ ่ วย
ื้ โดยไม่มอ
หรือผูต
้ ด
ิ เชอ
ี าการ
ระยะฟักต ัว: ประมาณ 2-5 ว ัน หล ังจากได้ร ับเชอื้
ั ัสทางปาก
่ ส
การติดต่อ: ทางการหายใจ (Droplet spread) เชอื้ จะเข้าสูผ
ู ้ มผ
หรือทางการหายใจ
ิ
– การไอ จามรดก ัน หรือพูดคุยก ันในระยะใกล้ชด
้ าชนะร่วมก ัน เชน
้ น หรือ การดูด
่ แก้วนา้ ชอ
– บางครงติ
ั้ ดต่อโดยการใชภ
อมของเล่นร่วมก ันในเด็กเล็ก
การร ักษา:
1. แยกผูป
้ ่ วย (Isolation)
2. ให้ยา : ยาปฏิชวี นะ Penicillin/Erythromycin 14 ว ัน
: ยาต่อต้านพิษ DAT (Diphtheria Antitoxin)
3. เจาะคอในรายทีม
่ ก
ี ารอุดกลนของทางเดิ
ั้
นหายใจ
4. การร ักษาตามอาการ
5. หล ังจากเป็นปกติ
ี ให้ครบตามเกณฑ์ทก
ต้องได้ร ับว ัคซน
ี่ าหนด 3 ครงั้
้ น:
โรคแทรกซอ
1. ทางเดินหายใจตีบต ัน
้ ห ัวใจอ ักเสบ
2. กล้ามเนือ
้
3. ปลายประสาทอ ักเสบ ทาให้มอ
ี ัมพาตของกล้ามเนือ
การป้องก ัน:
ั ัสก ับผูป
- หลีกเลีย
่ งการสมผ
้ ่ วย
ี ป้องก ันโรค ในปัจจุบ ันกระทรวงสาธารณสุขแนะนา
- ให้ว ัคซน
ี ป้องก ันคอตีบ 5 ครงั้
ให้ผป
ู ้ กครองพาบุตรหลานไปร ับว ัคซน
เมือ
่ อายุ 2, 4, 6 และ 18 เดือน
และกระตุน
้ อีกครงหนึ
ั้
ง่ เมือ
่ อายุ 4-5 ปี
อ ัตราป่วยโรคคอตีบและความครอบคลุมของ
ี คอตีบครบ 3 ครงั้
การได้ร ับว ัคซน
ในเด็กอายุครบ 1 ปี : ประเทศไทย พ.ศ. 2520-2556
ร้อยละ
อ ัตราป่วยต่อประชากรแสนคน
8
100
7
จำนวนป่ วย
100
6
80
5
60
80
77
63
60
40
4
20
3
อัตราป่ วย
8
28
40
12
0
2551 2552 2553 2554 2555 2556
ความครอบคลุม
2
28
20
1
0
0
2520
2524
2528
2532
2536
2540
2544
2548
แหล่งทีม
่ า : สาน ักระบาดวิทยาและสาน ักโรคติดต่อทวไป
่ั
กรมควบคุมโรค
2552
2556
ผูป
้ ่ วยยืนย ันโรคคอตีบปี 2556
จ ังหว ัด
ี ชวี ต
ป่วย เสย
ิ
อายุ
เดือนทีป
่ ่ วย
ปัตตานี
3
2
< 15 ปี
ม.ค.-ส.ค.
สงขลา
4
0
< 15 ปี
ม.ค.-ก.ค.
นราธิวาส
3
1
< 15 ปี
ก.พ.-พ.ค.
ตาก
1
0
< 15 ปี
มิ.ย.
ยโสธร
1
0
> 15 ปี
มิ.ย.-ก.ย.
อุดรธานี
2
0
> 15 ปี
ก.ค.-ส.ค.
กทม.
2
1
< 15 ปี
> 15 ปี
ส.ค. , ธ.ค.
สตูล
2
1
< 15 ปี
ก.ย.
ี งใหม่
เชย
1
1
< 15 ปี
ก.ย.
ยะลา
2
1
< 15 ปี
ต.ค.
รวม
21
7
ข้อมูล ณ ว ันที่ 21 ม.ค.
57
ี่ งในการระบาดของโรคคอตีบในประเทศไทย
ความเสย
่ งว่างแห่งภูมต
 ชอ
ิ า้ นทานโรค

กลุม
่ ผูใ้ หญ่ทเี่ กิดก่อนหรือ
่ งต้นของ EPI
เกิดในชว

ี หรือ
เด็กทีไ่ ม่ได้ร ับว ัคซน
ได้ร ับไม่ครบ

ี่ ง
้ ทีต
พืน
่ า่ งๆทีเ่ สย
Herd immunity ของ Diphtheria = 85 %