Transcript 2.2

Occupational Toxicology II
วิชาอาชีว อนามัย (Occupational Health)
รหัสวิชา: 4072319
ผู้สอน: อ. ธนัชพร มุลก
ิ ะบุตร (30/11/57)
NPRU
1
เนื้อหา
1.ความหมายและความสาคัญของพิษวิทยา
2.ประวัตค
ิ วามเป็ นมาของพิษวิทยา
3.การแบงประเภทสารพิ
ษ
่
4.ลัก ษณะของการเกิ ด พิ ษ และปั จ จั ย ที่ ม ี ผ ลต่ อ
รางกายของสารเคมี
่
5.กระบวนการทีเ่ กิด ขึ้น เมื่อ สารเคมีเ ข้ าสู่ ร่างกาย
และปฏิกริ ย
ิ าตอบสนองของรางกาย
่
6.กลไกในการเกิดสารพิษจากสารเคมี
7.การประยุกตใช
์ ้พิษวิทยาในงานอาชีวอนามัย
NPRU
2
เส้นทางทีส
่ ารเคมีในสิ่ งแวดลอม
้
จะเขามาสู
ษยได
้
่ รางกายมนุ
่
์ ้
sour
ce
medi
a
Bioaccumulation
NPRU
วิวฒ
ั น์ เอกบูรณะวัฒน,์ 2556
3
5. กระบวนการทีเ่ กิดขึน
้ เมือ
่ สารเคมีเขาสู
้ ่
รางกายและปฏิ
กริ ย
ิ าตอบสนองของรางกาย
่
่
NPRU
4
Toxickinetic & Toxicodynamic
เมือ
่ สารพิษเข้ามาในรางกาย
่
 กระบวนการพิษจลนศาสตร ์ (Toxicokinetic) การศึ กษา
เส้ นทางและกระบวนการเปลี่ ย นแปลงของสารเคมี ใ น
รางกาย
โดยจะมีอยู่ 5 กระบวนการ
่
1.การดูดซึม (Absorption)
2.การกระจายตัว
(Distribution)
3.การกักเก็บ (Storage)
4.การเปลีย
่ นรูป(Biotransformation)
5.การขับออก (Excretion)
 กระบวนการพิษพลวัต (Toxicodynamic) เป็ นการศึ กษา
ขัน
้ ตอนทีส
่ ารพิษออกฤทธิท
์ าปฏิกริ ย
ิ า (Interaction) กับ
โมเลกุลหรืออวัยวะเป้าหมาย
NPRU
5
5.1 Routes of Exposure
Inhalation
(most common in
workplaces)
2
เทากั
่ บหนึ่งสนาม
เทนนิส
NPRU
Ingestion
1
เทากั
่ บหนึ่งสนาม
ฟุตบอล
Skin
absorption
3
เทากั
่ บครึง่ หนึ่งของ
โต๊ะปิ งปอง
เส้นทางไหนมีพน
ื้ ทีก
่ ารดูดซึมที่
6
5.1 Routes of Exposure
• สารเคมี บ างอย่ างก็ ดู ด ซึ ม เข้ าสู่ ร่ างกายได้ ดี ใ นบาง
ช่ องทาง แต่ อาจดู ด ซึ ม เข้ าสู่ ร่ างกายได้ ไม่ ดีใ นบาง
ช่องทาง
• แตละช
่ ได้รับสั มผัสสารพิษจะมีความแตกตาง
่
่ องทางเมือ
่
กันตอการเกิ
ดพิษเฉพาะที่
่
Inhalation
ทางการหายใจก็ จ ะเกิด
อาการทางระบบหายใจ
ได้ มาก เช่ น แสบคอ
หอบเหนื่ อ ย ปอดบวม
น้า
NPRU
Ingestion
ท า ง ก า ร กิ น ก็ จ ะ เ กิ ด
อาหารในระบบทางเดิน
อ า ห า ร เ ช่ น แ ส บ
ท้ อ ง
ป ว ด ท้ อ ง
ทางเดินอาหารเป็ นแผล
Skin
absorption
ทางผิ
ว หนั ง ก็ จะ เกิ ด
อ า ก า ร ขึ้ น ที่ ผ ิ ว ห นั ง
เ ช่ น คั น ผื่ น แ ด ง
ตุมน
่ ้า
7
5.2 ความสั มพันธของกระบวนการที
เ่ กิดขึน
้
์
หลังจากสารเคมีเขาสู
้ ่ รางกาย
่
1.ก ร ะ บ ว น ก า ร ดู ด ซึ ม ช่ อ ง
ท า ง ก า ร ดู ด ซึ ม ห ลั ก มี
3 ช่องทาง
– พบบ่ อยสุ ด ในการท างานคื อ
ทางการหายใจ (Inhalation)
– ร อ ง ล ง ม า คื อ ท า ง ผิ ว ห นั ง
(Skin absorption)
– และอัน ดับ สามคือ ทางการกิน
(Ingestion)
– ช่ อ ง ท า ง อื่ น ๆ มี อ ี ก เ ช่ น
ทางการฉี ด (injection)
NPRU
วิวฒ
ั น์ เอกบูรณะวัฒน,์ 2556
8
5.2 ความสั มพันธของกระบวนการที
เ่ กิดขึน
้
์
หลังจากสารเคมีเขาสู
้ ่ รางกาย
่
2. กระบวนการกระจายตัว
ไปสู่อวัยวะส่วนตางๆ
่
– โ ด ย ท า ง ก ร ะ แ ส เ ลื อ ด จั บ กั บ
โมเลกุลของโปรตีนในกระแสเลือด
– ส า ร เ ค มี บ า ง ช นิ ด เ ข้ า ส ม อ ง ไ ด้
เพราะผาน
Blood Brain Barrier
่
ได้
ดผานรก
และพบในน
้ านม
่
3.– บางชนิ
กระบวนการเก็
บ
ได
สะสม้ ไวที่
้
 ก ร ะ ดู ก เ ช่ น ต ะ กั่ ว
ส ต ร อ น เ ที ย ม แบ เรี ย ม
เรเดียม เป็ นต้น
 ไขมัน เช่น แอททานอล
NPRU
วิวฒ
ั น์ เอกบูรณะวัฒน,์ 2556
9
5.2 ความสั มพันธของกระบวนการที
เ่ กิดขึน
้
์
หลังจากสารเคมีเขาสู
้ ่ รางกาย
่
4.กระบวนการเปลีย
่ นรูป
• สารเคมีบางตัวอาจถูกเปลีย
่ นรูปไป
เ ป็ น ส า ร ช นิ ด อื่ น โ ด ย ผ่ า น ก า ร
Metabolism
ห ม า ย ถึ ง
กระบวนการทางานของเอนไซมใน
์
ร่ างกายอย่ างเป็ นขั้น ตอนเพื่อ ให้
สิ่ งมีชว
ี ต
ิ ดารงอยูได
่ ้
• Metabolism มี 2 ขัน
้ ตอนยอย
่
– ถ้ าเป็ นการแยกสลายโมเลกุ ล
เรียก Catabolism
– ถ้ าเป็ นกา รสร้ างโม เลกุ ล ให ม่
เรียก Anabolism
– เอนไซม ์ ส่วนใหญอยู
่ บ
ั ทีม
่ ี
่ ที
่ ต
บ ท บ า ท ม า ก
เ ช่ น
Cytochrome P450 Oxidase,
Glutathione
SUDPNPRU transferase,
วิวฒ
ั น์ เอกบูรณะวัฒน,์ 2556
10
5.2 ความสั มพันธของกระบวนการที
เ่ กิดขึน
้
์
หลังจากสารเคมีเขาสู
้ ่ รางกาย
่
5. เมือ
่ ถึงอวัยวะเป้าหมาย
• ก็ ก่อผลกระทบ สารเคมีแ ต่ละ
ชนิดก็มอ
ี วัยวะเป้าหมายแตกตาง
่
กัน ไป และเกิด กลไกการออก
ฤทธิ ์ แบบตางๆ
เช่น
่
– ยั บ ยั้ ง ก า ร ท า ง า น ข อ ง
เอนไซม ์
– ทาลายรหัสพันธุกรรม
– ทาลายโมเลกุลโปรตีน
– ทาลายเซลล ์
• อวัยวะเป้าหมายในการเกิดพิษ
– บอยที
ส
่ ุดคือ ระบบประสาท
่
ส่วนกลาง
– รองลงมาคื อ ระบบเลื อ ด
NPRU แล ะ อ วั ย ว ะ ภา ย ใ น เช่ น
วิวฒ
ั น์ เอกบูรณะวัฒน,์ 2556
11
5.2 ความสั มพันธของกระบวนการที
เ่ กิดขึน
้
์
หลังจากสารเคมีเขาสู
้ ่ รางกาย
่
6.การขับออก
• ขัน
้ ตอนสุดท้ายในกระบวนการทาง
พิษจลนศาสตร ์
• สารเคมีอาจขับออกจากร่างกายใน
รู ป เดิม หรือ ในรู ป เมตาโบไลต ที
์ ่
เปลีย
่ นแปลงแลวก็
้ ได้
• ช่ องทางในการขับ ออกนั้น มีห ลาย
ทาง ไดแก
้ ่
– ทางเหงือ
่
– ทางลมหายใจออก
– ทางปัสสาวะ
– ทางน้าดี (อุจจาระ)
• อัต ราการก าจั ด ออกบอกด้ วยค่ า
Half-life (T1/2) หมายถึง เวลาที่
รางกายใช
่
้ ในการทาให้สารเคมีน้ัน
ห ม ด ฤ ท ธิ ์ ห รื อ เ สื่ อ ม ส ภ า พ ไ ป
ครึง่ หนึ่ง
NPRU
วิวฒ
ั น์ เอกบูรณะวัฒน,์ 2556
12
เส้นทางการดูดซึม การกระจาย และการขับ
ออกจากรางกายของสารพิ
ษ
่
ทางเขาสู
้ ่
รางกาย
่
การกิน
การหายใจ
จมูก/ปาก
การกิน
การ
กระจาย
ทางเดิน
อาหาร
น้า
ดี
การขับ
ออก
NPRU
อุจจาระ
ปอด
ตับ
ปอ
ด
ลมหายใจ
ออก
เลือด/
น้าเหลือง
ไต
กระเพาะ
ปัสสาวะ
ปัสสาวะ
การดูดซึมผาน
่
ผิวหนัง
ของเห
ลว
นอก
อวัเซลล
ยวะ ์
ตางๆ
่
เนื้อเ
กระดู
ยือ
่
ก
อวัยวะ
อืน
่ ทีข
่ บ
ั
ของเสี ย
เหงือ
่ น้านม
น้าตา น้าลาย
ไข
มัน
ผม
เล็บ
ผิวห
นัง
13
5.3 ปฏิกริ ย
ิ าการตอบสนองของรางกาย
่
1.กลไกป้ องกันอันตรายตามธรรมชาติ
(Natural
defensive
mechanism)
 เมื่อ ฝุ่ นหรือ สารระคายเคือ งเข้ าตา น้ า ตาจะไหลเพื่อ ล้ าง
และพัดพาสิ่ งดังกลาวออกจากตา
่
 การไอ จามเพือ
่ ไลสิ่ ่ งแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ
 เม็ดเลือดขาวและแอนติบอดีตางๆ
่
2.กระบวนการเปลีย
่ นรูป (Biotransformation)
 ก า ร เ ป ลี่ ย น ส า ร ที่ มี พิ ษ ม า ก พิ ษ น้ อ ย / ไ ม่ มี พิ ษ
(Detoxification)
3.การปรับสมดุลของระบบการทางานรางกาย
(Homeostasis)
่
 สิ่ งเร้ าจากภายนอก (Stimuli) มาก Homeostasisจะ
เกิดความผิดปกติของรางกาย
่
4.ความทนตอสารพิ
ษ (Tolerance)
่
 ภาวะร่ างกายที่ม ีป ฏิก ิร ิย าต่ อสารเคมี/สารพิษ ลดน้ อยลง
เพราะเคยไดรั
้ บสารนั้นมากอน
่
14
NPRU5.ระดับความทนไดของร
างกาย
(Threshold)
้
่
5.4 ความสั มพันธของปริ
มาณสารพิษกับ
์
ผลกระทบตอสุ
่ ขภาพ
(Dose-response relationship)
ปัจจัยในการเกิดความรุนแรงของพิษ
มีหลายปัจจัย
ระดับความรุนแรงใน
ช่องทางในการ
ปัจจัยดานผู
้
้รับ
การกอพิ
รับสารเคมี
สารพิษ
่ ษ
ปัจจัยทีม
่ ผ
ี ลตอกระบวนการพิ
ษ
ขนาด/ปริมาณของ
่
จลนศาสตร ์
สารเคมี
“…All substances are poisons;
there is none which is not a
poison. The right dose
differentiates poison from a
 สรุปวremedy…”
า “ขนาด (Dose)” มีความสาคัญ !!!
่
NPRU
 ขนาดภายนอก (External dose) ขนาดของสารเคมีท ี่
รางกายได
รั
่ วัดจากภายนอก เช่น ในอากาศที่
่
้ บเข้าไปเมือ
หายใจ ในน้าทีด
่ ม
ื่ เข้าไป
 ขนาดภายใน (Internal dose) ขนาดของสารเคมีทรี่ างกาย
่
ได้ รับ เข้ าไปเมื่อ วัด จากในร่ างกาย วัด ได้ ยากกว่ า แต่
สะท้อนถึงการเกิดพิษไดดี
้ กวา่
15
Dose-response curve
NPRU
16
อธิบายกราฟ Doseresponse curve
 เป็ นแบบจาลอง (Model) รูปแบบหนึ่ง ทีน
่ ก
ั พิษวิทยาพยายาม
จะใช้ ในการท านายลัก ษณะการเกิด พิษ ของสารพิษ ส่ วนใหญ่
(ยังมีแบบจาลองรูปแบบอืน
่ อีก)
 ขนาดสารพิษทีม
่ ป
ี ริมาณตา่ กวาจุ
่ ะ
่ ด Threshold คือ ระดับทีจ
ไดรั
้ เลยอยู่ (Safety zone)
้ บแลว
้ ไมมี
่ ใครเกิดพิษขึน
 และขนาดสารพิษทีม
่ ป
ี ริมาณสูงกวาจุ
่ ด Threshold คือ ขนาด
สารเคมีทท
ี่ าให้มีผู้ไดรั
้ บผลกระทบ
 จากนั้นจะมีผู้ได้รับผลกระทบมากขึน
้ ช่วงแรกๆ ยังมีผได
ู้ ้รับ
ผลกระทบไมมากนั
ก (เกิดผลเฉพาะคนทีไ
่ วรับ ) พอถึงขนาด
่
หนึ่ง จะเป็ นช่วงขนาดทีม
่ ค
ี นจานวนมากไดรั
้ บผลกระทบ (คน
ทัว่ ไป) และจะมีคนจานวนน้อยส่วนหนึ่ง (คนทีท
่ น) ทีต
่ ้องเพิม
่
ขนาดให้สูงขึน
้ มากๆ จึงจะไดรั
้ บผลกระทบ จนหมดทุกคนใน
ทีส
่ ุด
 แบบจ าลองนี้ไ ม่ใช้ กับ กรณี พ เิ ศษ เช่ น การก่อมะเร็ ง และ17
NPRU
No observed adverse effect
level; NOAEL
 เป็ นคาการได
รั
น้น
ั จะปรากฏความ
่
้ บสั มผัสทีใ่ ช้พิจารณาวาสารเคมี
่
เป็ นอันตรายหรือไม่
 NOAEL หมายถึง คาระดั
บความเป็ นพิษสูงสุด ทีไ่ มก
่
่ อให
่
้ เกิด
ผลกระทบตอสุ
่ รากฏอาการให้เห็ น
ถ้าระดับความเป็ น
่ ขภาพทีป
พิษสูงกวาค
่ า่ NOAEL ก็อาจมีอาการทีเ่ กิดจากความเป็ นอันตราย
ปรากฏขึน
้ (สานักเทคโนโลยีความปลอดภัย กรมโรงงานอุตสาหกรรม, 2557)
 ใช้ในการคานวณระดับการไดรั
ี่ อมรับไดหรื
้ บสั มผัสสารเคมีทย
้ อถือ
วาเป็
ษย ์ เรียกวา่ Reference
Dose
่ นระดับปลอดภัย ตอมนุ
่
(RfD) เช่น สารหนู อินทรีย ์ RfD = 3 x 10-4 mg/kg/day
แคดเมีย
่ ม RfD = 5 x 10-4
mg/kg/day (water)
RfD =ระดั
1 xบ 10-3
mg/kg/day
NOAEL
ของ
(food)
สารเคมี A คือปริมาณ
ขนมเค้กทีไ่ มเกิ
่ นกวา่ 18 2
NPRU
ชิน
้
แบบจาลองอืน
่ ๆ
NPRU
( บ น ) แ บ บ จ า ล อ ง แ บ บ ที่ ไ ม่ มี
Threshold
นิย มใช้ กับ สารก่อมะเร็ ง
ส่วนแบบจาลองทีม
่ ล
ี ก
ั ษณะ Hormetic
ใช้กับสารบางอยาง
เช่น น้า วิตามิน
่
แรธาตุ
จาเป็ น
่
(ซ้ าย) ลัก ษณะ Hormetic
ของ
(Grønbæk et al. 1994; reprinted
เครื
อ
่ งดืม
่ แอลกอฮอล
with permission from the ์BMJ
19
Publishing Group.)
6. กลไกในการเกิดสารพิษจากสารเคมี
และผลกระทบตอร
่ างกาย
่
NPRU
20
6.1 กลไกการเกิดสารพิษจากสารเคมี
1. การท าปฏิก ิร ิย าเคมี ข องสารเคมี ก ับ
เ นื้ อ เ ยื่ อ ส า ร เ ค มี ท ี่ ม ี พ ิ ษ ต่ อ ร ะ บ บ
ประสาทใช้ กลไกนี้ เช่ น สารเคมี
กลุ่ม belladonna
alkaloids
2.การรบกวนการท
างานตามปกติของเนื้อเยือ
่ กัน
้ ประสาท เช่น
atropine
สาร DDT และสารกลุมตั
่ วทาละลายอินทรีย ์
3.การรบกวนการสร้างพลังงานของเซลล ์ รบกวนการส่งผาน
่
O2 ในปฏิ ก ิ ร ิ ย าออกซิ เ ดชั น ของคาร ์โบไฮเดรต เช่ น
cyanide, hydrogen sulfide และ azide
4.การยึดจับโมเลกุลของสารชีวภาพ (โปรตีน ไขมัน กรด
นิงคลีอก
ิ ) เช่น ตะกัว่ ปรอท แคดเมียม และสารหนู
NPRU
21
6.1 กลไกการเกิดสารพิษจากสารเคมี
5. การรบกวนการรัก ษาสมดุ ล ของแคลเซี ย มภายในเซลล ์
สาเหตุ ห ลัก ท าให้ เซลล ์เสี ยหายและตาย เช่ น สาร
cyanide, peroxides, nitophenols เป็ นต้น
6. การทาให้เซลลบางชนิ
ดตาย เกิดความผิดปกติของเซลล ์
์
คลายเป็
นโรคบางโรค เช่น แมงกานีส ทาลายเซลลบาง
้
์
ชนิดของสมอง ทาให้เกิดความผิดปกติทแ
ี่ ยกไมออกจาก
่
โรค Parkinson's และสารบางชนิดทาลายเซลลของตั
ว
์
ออน
ทาให้ตัวออนตาย/แท
รณ ์
่
่
้ง/พัฒนาเป็ นทารกไมสมบู
่
NPRU
7. การเปลีย
่ นแปลงทางพันธุกรรมของเซลลเนื
่ โดยไมท
่ า
์ ้อเยือ
ให้ เซลล ์ตาย น าไปสู่ การเป็ นมะเร็ ง เช่ น สารเคมี
estrogen diethyl stilbestol (DES) สั งเคราะหเป็
์ นยา
ป้องกันการแท้ง ถายทอดจากแม
สู
่ ลูกโต
่
่ ่ ลูกในครรภ ์ เมือ
22
ขึน
้ อาจเป็ นมะเร็งในช่องคลอดได้
7. การประยุกตใช
์ ้พิษวิทยาในงานอาชีวอ
นามัย
NPRU
23
7.1 มาตรการสาคัญในการป้องกันอันตรายจาก
สารเคมีทใี่ ช้ในการทางาน
มาตรการป้องกันอันตรายจากสารเคมีในการทางาน มีดงั นี้
1. การเฝ้าระวังอากาศในสถานทีท
่ างาน
2. การเฝ้าระวังทางชีวภาพ
3. การเฝ้าระวังทางสุขภาพ
NPRU
24
1. การเฝ้าระวังอากาศในสถานทีท
่ างาน
แนวคิดการควบคุมสารเคมีในอากาศของทีท
่ างาน
• ยอมให้ สารเคมีป ะปนอยู่ในอากาศของที่ท างานได้ ใน
ระดับทีถ
่ อ
ื วาปลอดภั
ย
่
• ไม่ยอมให้ สารเคมีป ะปนอยู่ในอากาศของที่ท างานใน
ปริมาณทีส
่ ูงเกินกวาระดั
บปลอดภัย
่
หลักการพืน
้ ฐานทางพิษวิทยาทีส
่ นับสนุ น คือ
• ความสามารถในการรักษาสมดุล ในการควบคุ มไมให
่ ้ มี
ปริม าณสารเคมีเ กิน กว่าระดับ ที่จ ะเป็ นอัน ตราย เช่ น
biotransformation และการขับถายออกจากร
างกาย
่
่
รวมทัง้ กลไกลการป้องกันอันตรายอืน
่ ๆของรางกาย
่
• NOAEL ระดับความเสี่ ยงทีย
่ อมรับได้ และระดับการได้
สั มผัสสารเคมีอยางปลอดภั
ย
่
NPRU
25
2. การเฝ้าระวังทางชีวภาพ
• การเฝ้ าระวัง ทางชีว ภาพของผู้ ที่ท างานเกี่ย วข้ องกับ สารเคมี
โดยการตรวจวัด ตัว ชี้ว ด
ั ที่เ หมาะสม เช่ น ปั ส สาวะ เลือ ด
อุจจาระ ฯลฯ ทีเ่ ก็บมาจากคนงานในระยะเวลาทีก
่ าหนดไว้
• มีข้อไดเปรี
คือ
้ ยบกวาการเฝ
่
้ าระวังทางสิ่ งแวดลอม
้
– ครอบคลุมการไดรั
กทางทีเ่ ข้าสู่รางกาย
เช่น
้ บสารเคมีผานทุ
่
่
คนงานได้รับ สารตะกั่วทัง้ จากการหายใจและการกิน การ
ประเมินสารตะกัว
่ ในอากาศ ไมสะท
่
้อนความเสี่ ยงอันตราย
ไดทั
้ ง้ หมด
– ไมมี
่ งป้องกันอันตรายส่วนบุคคล
่ ปัญหากรณีทใี่ ช้เครือ
– สามารถประเมินความแตกตางรายบุ
คคลได้
่
NPRU
26
3. การเฝ้าระวังทางสุขภาพ
• การเฝ้ าระวัง ทางสุ ข ภาพผู้ประกอบอาชีพ เกี่ย วข้ องกับ สารเคมี คือ
การตรวจสุ ขภาพทางการแพทยของผู
้ประกอบอาชีพ จะต้องมีการ
์
ตรวจเป็ นระยะและมีวต
ั ถุประสงคเพื
่ คุ้มครองสุขภาพ
์ อ
• การเฝ้าระวังสุขภาพมี 2 ลักษณะ คือ
การตรวจสุขภาพเชิงรุก
การตรวจสุขภาพเชิงรับ
(Active Health
Surveillance)
(Passive Health
Surveillance)
ตรวจสุ ข ภาพ ขณะที่ย ัง ไม่ มีอ าการ
ตรวจสุ ข ภาพ ขณะที่ม ี
ผิดปกติ
อ า ก า ร ผิ ด ป ก ติ ห รื อ
• ตรวจสุ ข ภาพคนงานที่เ สี่ ยงต่ อการ
เจ็บป่วยแลว
้
คุกคามของสารเคมี
• การคัดกรองและเฝ
งทางชี
การเฝ
งสุวขภาพ
ภาพตามแนวทางองคการ
้ าระวั
้ าระวั
์
คนงานทีเ่ สี่ ยง
แรงงานระหวางประเทศ
1.ตรวจ
สุขภาพ
กอน
่
NPRU
ทางาน
2. ตรวจ
สุขภาพ
ครัง้ คราว
ระหวาง
่
3. ตรวจ
สุขภาพ
เมือ
่ กลับไป
ทางาน
่
4. ตรวจสุขภาพ
ขณะทางานและ
เสร็จสิ้ นการ
ทางานกับ
5. ตรวจ
สุขภาพ
เมือ
่ มีการ
เปลีย
่ นแปลง
6. การเฝ้า
ระวังได้
สั มผัส
27
สารเคมี
Thank you
28
NPRU
0861187371
29