Transcript ภูเก็ต โรคมือเท้า ปาก - งานระบาดวิทยา สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภูเก็ต

โรคมือ เท้ า ปาก
ศาสตราจารย์ เกียรติคุณ นายแพทย์ ประเสริฐ ทองเจริญ
ราชบัณฑิต สาขาแพทยศาสตร์
ที่ปรึกษาคณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
ที่ปรึกษากรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
คณะกรรมการที่ปรึกษาการเตรียมความพร้ อมรั บมือไข้ หวัดใหญ่ องค์ การอนามัยโลก
ประธานมูลนิธิส่งเสริมการศึกษาไข้ หวัดใหญ่
บรรยาย ณ โรงพยาบาลวชิระ ภูเก็ต
๓๐ กรกฎาคม ๒๕๕๖
Hand, Foot & Mouth Disease
(HFMD)
• โรคมือ เท้ า ปาก (?เปื่ อย)
• โรคหัตถา บาทา (ฟาด) โอษฐ์
หรือ
โรคมือ เท้า ปาก (เปื่ อย)คือโรคอะไร
โรคมือ เท้า ปาก เปื่ อยมีชื่อเรียกว่า
Hand, foot and mouth disease (HFMD)
เป็ นโรคที่พบได้บ่อยในเด็กเล็กและเด็กโต ลักษณะของโรคคือ
มีไข้นามาก่อน มีตมุ่ เจ็บในปาก มีผื่นตามตัวเป็ นตุม่ พอง
อาการเริ่มแรกจะมีไข้ต ่าๆ ไม่สบาย ปวดเมื่อยตามเนื้อตามตัว
และมีอาการเจ็บคอ หลังมีไข้ หนึ่งถึง สองวัน
ในปากจะมีแผลและเจ็บ
ต้นเหตุของโรค HFMD? CA16 & EV71
โรคมือ เท้า ปากเปื่ อย มีตน้ เหตุจากการติดเชื้อ เอ็นเตโรไวรัส
ที่พบบ่อยคือ coxsackievirus A16 (CA16)
ในบางรายเกิดจากการติดเชื้อ enterovirus 71 (EV71)
หรือเอ็นเตโรไวรัสชนิดอื่นๆอีกก็ได้
สมาชิกของเอ็นเตโรไวรัสได้แก่ ไวรัสโปลิโอ
Coxsackieviruses A & B, echoviruses และอื่นๆ
รู ปภาพของ enteroviruses
http://www.vaccineorb.com/_common/updateable/img/news/
main/safety-and-immunogenicity-of-05111503.jpg
ความทนทานของเชื้อไวรัส
• ไวรัสทนทานเมื่ออากาศเย็น
ความทนทานต่อสภาวะแวดล้อม ทาให้
สิ่งแวดล้อมแปดเปื้ อนเชื้อ
• ที่ 4 ซ อยู่ได้นานหลายวัน
การทาลายเชื้อไวรัส
• เผา นึ่ งไอน้า
• ต้มเดือด นาน 10 นาที
• ใช้สารเคมี เช่น
น้ายากัดผ้าขาว (sodium hypochlorite),
providone iode
• แอลกอฮอล์ 70%, chrohexidine มี
ความสามารถตา่ ในการทาลายเชื้อ
http://s3.hubimg.com/u/3032810_f520.jpg
http://www.folkshealth.com/wp-content/uploads/handwashing.jpg
โรคมือ เท้า ปากเปื่ อยมีความรุนแรงเพียงใด
โดยทัว่ ไปอาการอ่ อนถ้ าต้ นเหตุคอื coxsackievirus A16
•ทั้งๆทีไ่ ม่ ได้ รับการรักษาส่ วนมากจะฟื้ นและหายจากโรค
ภายในเวลา 7 ถึง 10 วัน
•มักไม่ พบภาวะแทรกซ้ อนทีร่ ุนแรง
•รายทีร่ ุนแรง มักติดเชื้อ EV71 มีอาการของ
•เยือ่ หุ้มสมองอักเสบซึ่งจะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง หรือปวดหลัง
•จาเป็ นจะต้ องรับไว้ รักษาในโรงพยาบาล สอง สามวัน
เหตุท่ีรุนแรงของโรค HFMD คือเอ็นเตโรไวรัส 71 (EV71)
อาจพบว่ามีอาการเยือ่ หุม้ สมองอักเสบจากไวรัส
และสมองอักเสบ หรือมีอาการอัมพาตคล้ายโรคโปลิโอ
EV71 และอาจรุนแรงถึงตายได้
พ.ศ. ๒๕๔๐ มีการระบาดของโรคนี้ในประเทศมาเลเซีย
สิงคโปร์
พ.ศ. ๒๕๔๑ มีการระบาดในไต้หวันมีผถู ้ ึงแก่กรรม
มากมาย
พ.ศ. ๒๕๔๔ กระทรวงสาธารณสุ ขไทยกาหนดให้ HFMD
เป็ นโรคที่ต้องรายงานเป็ นครั้งแรก
โรคอุบัติใหม่ ในมาเลเซีย ๒๕๔๐
๑๔ เมษายน ๒๕๔๐
• มรณกรรมหมู่ของกุมารมาเลย์
• เมื่อวันที่ ๑๔ เมษายน ๒๕๔๐ มีรายงานผูป้ ่ วยเด็กชาย อายุ ๑๙
เดือน เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สิ บู (Sibu) ในแคว้น
ซาราวัค โดยมีประวัติวา่ มีไข้สูงมา ๓ วัน และมีแผลในช่องปาก
จากการตรวจร่ างกายพบว่าระบบไหลเวียนส่ วนปลายทางไม่ดี
และมีอตั ราการเต้นของหัวใจเร็ วมาก และดาเนินต่อไปเป็ น
หัวใจล้มเหลวในเวลาต่อมา ผูป้ ่ วยเด็กรายนี้มีโอกาสอยูท่ ี่
โรงพยาบาลสิ บูเพียงหนึ่งวันก็ถึงแก่กรรม๑
เหตุการณ์ ต่อมา
• หลังจากนั้นมีเด็กในซาราวัคถึงแก่กรรมด้วยภาวะหัวใจ
ล้มเหลวในระยะเวลาใกล้เคียงกันถึง ๒๖ คน และยังมีอีก
๒ ราย ที่สงสัยว่าจะถึงแก่กรรมด้วยโรคเดียวกัน เนื่องจาก
ถึงแก่กรรม ก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล รวมเป็ น ๒๙ คน,
๑๘ คน หรื อร้อยละ ๖๒ ของเด็กจานวนนี้เป็ นเพศชาย
อายุต้ งั แต่ ๗ เดือน ถึง ๖ ปี หรื ออายุเฉลี่ยเท่ากับ ๑.๖ ปี ,
๒๓ คน หรื อร้อยละ ๗๙ เป็ นเด็ก ที่มีอายุต่ากว่า ๒ ขวบ
ผู้ป่วยเด็กทีม่ าโรงพยาบาล ๒๗ คน
• จะมาด้วย อาการช็อก หรื อรับไว้ในโรงพยาบาลไม่นานก็ชอ็ ก รวมทั้งมี อาการผิวหนัง
ซี ด, ปลายมือปลายเท้าเย็นชืด, ชีพจรเต้นเบา
• เด็กที่ ป่ วยจานวนหลายคนจะมีอาการแสดงของปอดบวมน้ า รายใด ที่ได้รับสารน้ า
เข้าทางหลอดเลือดดาก็ยงิ่ จะทาให้มีอาการบวม น้ าเพิ่มขึ้น
• ผูป้ ่ วยเกือบทุกรายจะมีหวั ใจเต้นเร็ วในลักษณะ Sinus trachycardia เมื่อ
ตรวจ EKG แต่ไม่มีรายใดที่ มีหวั ใจเต้นผิดจังหวะ (arrythmia) การฉี ด
เลือดของหัวใจห้องล่าง ซ้ายน้อยลง
• หลังจากที่เริ่ มป่ วยผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่จะถึงแก่กรรมภายใน ๗ วัน และ
• ส่ วนมากจะตายในโรงพยาบาลหลังรับไว้ภายใน ๒๔ ชัว่ โมง
• ตรวจศพเด็ก ๓ ราย ยังไม่ทราบผลการตรวจ (โปรดทราบว่า ชาวมุสลิมมักจะไม่
ยินยอมให้มีการตรวจศพ)
• ผูป้ ่ วยที่รับไว้รักษารายสุ ดท้ายเมื่อวันที่ ๒๑ มิถุนายน ถึงแก่กรรม เมื่อวันที่ ๒๔
มิถุนายน
อาการที่ตรวจพบในเด็กที่ป่วย
• มีผนื่ ขึ้นที่ฝ่ามือ ฝ่ าเท้า เป็ นผืน่ ชนิดผืน่ แดงและนูนจาก
ผิวหนัง (maculopapule) หรื อผืน่ ชนิดตุ่มน้ า
(vesicle) หรื อ
• มีแผลในช่องปาก ซึ่ งเป็ น ลักษณะจาเพาะของโรคมือ เท้า
ปาก (Hand, Foot, and Mouth
Disease เรี ยกย่อๆ ว่าHFMD)
มีอาการของระบบประสาทกลางร่ วมด้ วย
• เด็กหลายคนที่ป่วยจะมีอาการของระบบประสาทกลางร่ วมด้วย
กล่าวคือ ๓ ใน ๒๐ ราย หรื อร้อยละ ๑๕ จะมีอาการ อัมพาต
ปัจจุบนั แบบอ่อนปวกเปี ยก (acute flaccid paralysis)
และ
• ๙ ใน ๒๐ รายนี้จะให้ประวัติของการชักด้วย
• ผลการตรวจ CSF
• จะพบ lymphocytosisในปริ มาณที่สูง เข้าได้กบั เยือ่ หุม้ สมอง
อักเสบจากไวรัส
ระยะฟักตัวในรายทีส่ ั มผัสผู้ป่วย
• มีหลายรายที่ รายงานว่าเด็กที่ตายได้สมั ผัสกับผูป้ ่ วย
ด้วยโรคนี้มาก่อน เป็ น เวลาประมาณ ๒ ถึง ๕ วัน
ก่อนที่จะล้มป่ วยลง แสดงว่าระยะฟักตัวของโรคนี้
สั้นกว่าหนึ่งสัปดาห์
การสารวจทางวิทยาการระบาด
• สารวจสอบถามจาก private clinic แพทย์เวชปฏิบตั ิทวั่ ไป
ในซาราวัค ก็ปรากฏว่าแพทย์ได้ตรวจพบผูป้ ่ วย โรคมือ
เท้า ปากในซาราวัคเป็ นจานวนมากมาตั้งแต่ เดือนเมษายน
จนถึงวันที่ ๖ มิถุนายน มีตวั เลขรายงานอุบตั ิการณ์พบโรค
ดังกล่าวในซาราวัคถึง ๒,๑๑๓ ราย ซึ่ งเกิดขึ้นกับเด็กอายุ
น้อย (ซาราวัคมีประชากร ๑.๙ ล้านคน)
การสารวจในวงกว้ าง
• เมือ่ สารวจกว้ างออกไปพบว่ าระหว่ างเดือนมิถุนายนที่
ผ่ านมา มีเด็กป่ วยเป็ นโรคนี้ จานวน ๒,๑๔๐ คน ทีร่ ับไว้
รักษา ในโรงพยาบาลเอกชน และโรงพยาบาลของรัฐบน
ผืนแผ่ นดิน ใหญ่ ของมาเลเซีย (ประชากร ๒๑ ล้ านคน)
ยังไม่ มรี ายงานการ มรณะของเด็กทีร่ ับไว้ รักษาใน
โรงพยาบาล
การศึกษาทดสอบชันสู ตรทางห้ องปฏิบัตกิ าร
• จากการศึกษาทางห้ องปฏิบัตกิ าร สามารถแยกเชื้อไวรัส
ชนิดหนึ่งได้ จากผู้ป่วย ๒ ราย เชื้อไวรัสดังกล่ าวนั้นมีชื่อ
ว่ า เอ็นเทอโรไวรัส ๗๑ (Enterovirus 71) ขณะนีก้ าลังทา
การชันสู ตร เชื้อทีแ่ ยกได้ จากผู้ป่วยรายอืน่ ๆ อีกต่ อไป
ผู้ป่วยรายสุ ดท้ ายจากซาราวัค
• รายงานผู้ป่วยจากซาราวัครายสุ ดท้ ายเมือ่ ๒๑ มิถุนายน
และถึงแก่ กรรม เมือ่ วันที่ ๒๔ มิถุนายน
• จริง ๆ แล้ วถ้ าติดตามถึงวันที่ ๘ กรกฎาคม จะมีผ้ ูป่วย
เพิม่ ขึน้ ใน ซาราวัคอีกหนึ่งรายเป็ นเด็กอายุ ๒ ขวบ ตาย
เมือ่ วันที่ ๓๐ มิถุนายนด้ วยโรคกล้ ามเนือ้ หัวใจอักเสบจาก
ไวรัส
สาเหตุคือสมาชิกของกลุ่ม Enteroviruses
• Hand, Foot and Mouth Disease หรือ syndrome นีม้ ี
รายงานเป็ นครั้งแรกตั้งแต่ ปี พ.ศ. ๒๕๐๐ และสาเหตุของ
โรคในขณะนั้น คือ Coxsackievirus A 16 ซึ่งต่ อมาพบว่ า
เกิดจาก Coxsackievirus A10, A5 และ A9 ด้ วย
• Coxsackievirus A 16, Coxsackievirus A10, A5 และ A9
ก็เป็ นสมาชิกของ Enterovirus ด้ วยเหมือนกัน
จากกุมารมาเลย์ คราวนีเ้ ป็ นกุมารจีน
• หลังการระบาดมาเลเซียแล้ ว มีการ ระบาดทีร่ ุนแรงบันลือ
โลกมากกว่ า ก็คอื การระบาดของโรค “มือ เท้ า ปาก” ใน
ไต้ หวัน โดยรายงานไว้ ใน MMWR พ.ศ. ๒๕๔๑ และ The
New England Journal of Medicine ปี พ.ศ. ๒๕๔๒
MMWR : มรณกรรมของเด็กระหว่ างการระบาดของโรค มือ
เท้ า ปาก– ไต้ หวัน เมษายน-กรกฎาคม ๒๕๔๑
• ระหว่ างเดือนเมษายน – กรกฎาคม ๒๕๔๑ กระทรวง
สาธารณสุ ขไต้ หวันได้ รับรายงานผู้ป่วยเด็กป่ วยเป็ นโรคมือ เท้ า
ปาก ประมาณ ๙๐,๐๐๐ ราย จากการเฝ้ าระวังของกลุ่มแพทย์ ที่
จัดตั้ง ให้ เฝ้ าระวังเป็ น Sentinel site มีผู้ป่วยเด็กที่
ได้ รับไว้ รักษาในโรงพยาบาลประมาณ ๓๒๐ คน ด้ วยโรคมือ เท้ า
ปาก ทีม่ ีอาการสงสั ยว่ าเป็ นเยือ่ หุ้มสมองอักเสบ, สมองอักเสบ
หรือเป็ นอัมพาตชนิดอ่ อนปวกเปี ยกเฉียบพลัน และ มีผ้ปู ่ วยเด็ก
เสี ยชีวติ ไป ๕๕ ราย
๒๕๔๑ ผู้ป่วยรายทีห่ นึ่งทีไ่ ต้ หวัน
• ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ ๗ ปี ชาวกรุงไทเป ป่ วยเมือ่ ๕
มิถุนายน ๒๕๔๑ โดยมีอาการไข้ และปวดศีรษะ
• ๖ มิถุนายน ๒๕๔๑ มีอาการอาเจียน และบ่ นว่ ามีเสี ยงหึ่ง ๆ
ในหู แต่ ยงั มีสติ สั มปชัญญะดี ได้ รับผู้ป่วยไว้ ใน
โรงพยาบาลเมือ่ วันที่ ๘ มิถุนายน ด้ วยแพทย์ สงสั ยว่ าเป็ น
เยือ่ หุ้มสมองอักเสบ วัดไข้ ได้ ๑๐๒๐ ฟ (๓๙.๒๐ซ) คอแข็ง
ทอนซิลบวม และมีผนื่ เป็ นตุ่มพองหนึ่งตุ่ม ทีฝ่ ่ าเท้ า
Lab. investigation
• ปริมาณเม็ดเลือดขาว ๑๔,๓๐๐ เซลล์ /มม๓ (ค่ าปกติ เกณฑ์
๓,๙๐๐/ มม๓ -๑๐,๖๐๐ มม๓ ) ระดับฮีโมโกลบิน ๑๒.๓ กรัม/ดล
(ค่ าปกติ ๑๖ กรัม/ดล) ปริมาณเกร็ดเลือด ๓๔๔,๐๐๐/มล๓ (ค่ า
ปกติ เกณฑ์ ๑๕๐,๐๐๐ - ๔๐๐,๐๐๐ มม๓ )
• การตรวจสมองด้ วยซีที สแกน ไม่ พบว่ าสมองบวม
• CSF พบเม็ดเลือดขาวมีปริมาณ ๑๕๓/มม๓ (ปกติ ๐-๕ มม๓
นับแยกประเภท ร้ อยละ ๗๐ เป็ นนิวโทรฟิ ล)
• โปรตีน ๔๓ มก/ดล (ปกติ ๘-๓๒ มก/ดล) กลูโคส ๗๖ มก/ดล
(ปกติ ๕๐-๘๐ มก/ดล)
๑๐ ชั่วโมงหลังรับไว้ ใน โรงพยาบาล
• ผู้ป่วยไอมีเสมหะปนเลือด รอบปากเขียวแสดงว่ า มี
cyanosis หายใจหอบ ฟังปอดมีเสี ยงรองไคหยาบ ๆ
• Film chest มีอฟิ ิ ลเตรท ทึบ ทีป่ อดทั้งสองข้ าง
• แพทย์ ได้ ใส่ ท่อต่ อเข้ าเครื่องช่ วยหายใจ ผู้ป่วยมีแรงดัน
เลือดตา่ ลง หัวใจ เต้ นช้ า
• ผู้ป่วยสิ้นใจเมือ่ วันที่ ๘ มิถุนายน ภายหลังทีพ่ ยายาม
ปฏิบัติ การกู้ชีพหลายครั้ง
รายงานผลการตรวจศพ
• มีการอักเสบของสมองแบบเฉียบพลัน (acute encephalomyelitis)
• Interstitial Pneumonitis ปอดอักเสบอินเตอร์ สติเชียลเล็กน้ อย
และตกเลือดในปอด
• การตรวจทางจุลพยาธิวทิ ยา ไม่ มีหลักฐานทีแ่ สดงว่ ามีกล้ ามเนือ้
หัวใจอักเสบ (myocarditis)
• เซลล์ สมอง มีอาการอักเสบในบางบริเวณและมีเซลล์ เน่ าตายด้ วย
และให้ ผลบวกต่ อไวรัสเอ็นเทอโร ๗๑ (enterovirus 71 -EV71)
ย้ อมสี ด้วยวิธี อิมมูโนฮิสโตเคมิคลั ใช้ โมโนโคลนัลแอนติบอดี แอน
ติ-อีวี ๗๑
ผู้ป่วยรายที่ ๒ วันที่ ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๔๑
• ผู้ป่วยทารกหญิงอายุ ๗ เดือน ทีส่ มบูรณ์ แข็งแรง ดีมา
ก่ อน อยู่ในกลางกรุงไทเป
• ป่ วยเป็ นไข้ วันที่ ๒๐ พฤษภาคม ๒๕๔๑ มีอาการอาเจียน
หายใจขัดและชัก
• แพทย์ โรงพยาบาล ในท้ องถิ่น ตรวจพบว่ า หัวใจเต้ นเร็ว
(อัตราการเต้ นของหัวใจมาก กว่ า ๒๐๐ ตุบต่ อนาที) และ
เขียว หายใจต้ องการออกซิเจนมาก ฟังปอดได้ เสี ยง
coarse rhonchi
• วัดไข้ ได้ ๑๐๒.๒๐ ฟ (๓๙๐ ซ)
• ภาพรังสี ทรวงอกมีอนิ ฟิ ลเทรท รอบขั้วปอด ทั้งสองข้ าง
• CBC เม็ดเลือดขาว ๕,๑๐๐/มม๓ (ร้ อยละ ๘๔ เป็ นนิวโทร
ฟิ ล ร้ อยละ ๑๕ เป็ น ลิมโฟไซท์ )
• ฮีโมโกลบิน ๙.๓ กรัม/มล เกร็ดเลือด ๘๔,๐๐๐/มล๓
• โปรธรอมบิน ไทม์ เท่ ากับ ๒๙.๕ วินาที (คอนโทรล ๑๐.๘
วินาที) และ แอ็คทิเวทเท็ด พาร์ เชียล ธรอมบิน ไทม์
เท่ ากับ ๔๕.๕ วินาที (ปกติ ๒๐-๓๔ วินาที)
• CSF มีเม็ดเลือดขาว ๒๐๕ เซลล์ /มล๓ (ร้ อยละ ๙๔ เป็ น
ลิมโฟไซท์ ) โปรตีน ๔๓ มก/ดล ปริมาณกลูโคส ๙๐ มก/ดล
ได้ รับการใส่ ท่อช่ วยหายใจและ ปฏิบัตกิ ารกู้ชีพด้ วย
dobutamine และ dopamine ประมาณ ๕ ชั่วโมงหลังรับ
ไว้ ในโรงพยาบาล หัวใจเต้ นช้ าลง แรงดันเลือด ลดตา่ ลง
ผู้ป่วยเสี ยชีวติ เมือ่ วันที่ ๒๑ พฤษภาคม
สรุปผู้ป่วยเด็กทั้ง ๕๕ คน
• เป็ นเด็กทีม่ รี ่ างกายสมบูรณ์ ดี แข็งแรง ดีมาก่ อนทุกคน มี
อาการเฉียบพลันโดยมี ไข้ หรือมีผนื่ ผิวหนัง หรื อมีแผลใน
ปาก (ตารางที่ ๑) ประมาณ ๒-๗ วัน (เฉลีย่ ๓ วัน) หลัง
เริ่มป่ วย ผู้ป่วยจะถูกรับไว้ รักษาในโรงพยาบาลด้ วย ระบบ
หัวใจ-หายใจล้ มเหลว ผู้ป่วย ๔๑ ราย เสี ยชีวติ ภายในเวลา
๒๔ ชั่วโมงหลังรับไว้ ในโรงพยาบาล แม้ ว่าจะมีการดูแล
ช่ วย เหลือบริบาลทั้งด้ านระบบหายใจและระบบการ
ไหลเวียนเลือด
• ๕๕ รายนี้ ๔๓ รายหรือร้ อยละ ๗๘ เป็ นเด็กอายุตา่ กว่ า ๓ ขวบ
(อายุเฉลีย่ ๑๗ เดือน พิกดั ๓-๑๕๑ เดือน)
• ๓๒ ราย หรือร้ อยละ ๕๙ เป็ นชาย ส่ วนใหญ่ อาศัยอยู่ภาคกลาง
ของไต้ หวัน (๒๗ ราย หรือ ร้ อยละ ๕๘) อยู่ทางภาคเหนือ ๒๑
รายหรือร้ อยละ ๓๘
• เหตุทไี่ ปพบแพทย์ เนื่องจากมีอาการหายใจติดขัด (๑๗ ราย หรือ
ร้ อยละ ๓๑) มีระดับความรู้ สึกตัวเปลีย่ นแปลงไป ๑๔ ราย หรือ
ร้ อยละ ๒๕ ผู้ป่วยเด็ก ๑๓ ราย หรือร้ อยละ ๒๔ หมดสติขณะ แรก
รับ ร้ อยละ ๘๐ หรือ ๒๔ รายเสี ยชีวติ ตั้งแต่ อยู่ในห้ องฉุกเฉิน หรือ
ขณะรับไว้ ในไอซียูโดยตรง
• ทุกรายต้ องใส่ ท่อช่ วยหายใจ เพือ่ แก้ ไขภาวะหายใจขัด รายสุ ดท้ าย
ทีต่ ายได้ รับไว้ ใน โรงพยาบาลเมื่อวันที่ ๘ กรกฎาคม
ตารางที่ ๑. จานวนและร้ อยละของผู้ป่วยทีม่ อี าการและอาการแสดงทีค่ ดั เลือกแล้ว ถึงแก่
กรรมในระหว่ างการระบาดของโรคมือ เท้ า ปาก ในไต้ หวัน เมษายน-กรกฎาคม ๒๕๔๑
ลักษณะโรค
อาการ
•
ไข้
•
จาม
•
กินอาหารน้อย
•
หอบ
•
ง่วงนอนบ่อย
•
ไอ
•
หลุกหลิก
•
อ่อนเพลีย
•
ท้องเดิน
•
น้ ามูกไหล
จานวน
ร้ อยละ
๕๓
๓๕
๒๗
๒๓
๑๗
๑๔
๑๑
๑๔
๗
๖
๙๖
๖๔
๔๙
๔๒
๓๑
๒๖
๒๐
๒๖
๑๓
๑๑
อาการแสดง
• อาการแสดง
•
มีผื่นที่มือ เท้า
•
มีแผลในปาก
•
มีแผลเปื่ อยเฮอร์ปแองใจนา
• ระบบหายใจ
•
เสี ยงราล
•
เสี ยงหวีดในปอด
•
หายใจกล้ามเนื้อทรวงอกบุ๋ม
๓๒
๒๘
๘
%
๕๘
๕๑
๑๕
๒๖
๒๑
๑๗
๔๘
๓๙
๓๒
หัวใจ
•
เขียวทัว่ ไป
•
เขียวส่ วนปลาย
ระบบประสาท
•
ซึม
•
หมดสติ
•
ตื่นเต้น
•
คอแข็ง
•
ชัก
•
เป็ นอัมพาตเฉพาะที่หรื ออ่อนแรง
• * จานวนรวม = ๕๕
%
๒๘
๒๒
๕๒
๔๑
๒๔
๑๓
๙
๗
๗
๑
๔๔
๒๔
๑๗
๑๓
๑๓
๒
ผลสรุปรายงานการทดสอบชันสู ตร
• ตรวจพบไวรัสอีวี ๗๑ ในเนือ้ เยือ่ ในระบบประสาทกลาง
จากผู้ป่วย ๑ ราย (ผู้ป่วยรายทีห่ นึ่ง)
• ในรายงานเบือ้ งต้ นพบอีวี ๗๑ ใน ตัวอย่ างตรวจ ๑๔
ตัวอย่ างทีไ่ ด้ จากผู้ป่วย ๕๕ ราย
• นอกเหนือ จากนั้น หนึ่งตัวอย่ างทีใ่ ห้ ผลบวกว่ าเป็ นไวรัสอีวี
๗๑ โดยวิธี polymerase chain reaction – PCR
การระบาดในอาเซีย ๒๕๕๓/๒๕๕๔
ประเทศ
•
•
•
•
•
•
•
จีน
ฮ่องกง
มาเก๊า
ญี่ปุ่น
สิ งคโปร์
เวียดนาม
เกาหลี
๒๕๕๔
๒๕๕๕
๗๑๑,๓๗๘
๑๖๓
๑๔๗
๑๒๙,๓๑๘
๙,๑๓๙
๑,๒๗๑,๕๓๘
๒๘๗
๑,๑๓๖
๑๘,๙๔๘
๒๐,๙๙๙
๖๓,๗๘๐
๒๘.๑
ระบาดแต่ไม่มีขอ้ มูล
๑๔.๔
• ประเทศเกาหลีรายงานจานวนผูป้ ่ วยมือ เท้า ปาก/๑๐๐๐ผูป้ ่ วยนอกที่sentinel sites เท่านั้น ไม่ใช่
ข้อมูลรวมทัว่ ประเทศทั้งหมด
คานิยาม “โรค มือ เท้ า ปาก”
• แปลมาจากภาษาอังกฤษ ทีเ่ รียกว่ า “Hand, Foot and
Mouth Disease” เรียกชื่อย่ อๆ สั้ นๆ ว่ า HFMD ตามที่
เสนอไว้ ในเอกสารวิชาการขององค์ การ อนามัยโลก “A
Guide to Clinical Management and Public Health
Response for Hand, Foot and Mouth Disease
(HFMD)” พ.ศ. ๒๕๕๓ ให้ คานิยามเอาไว้ ว่า
คานิยามโรคขององค์ การ อนามัยโลก
• “โรค มือ เท้ า ปาก เป็ นโรคที่มีลักษณะทางเวชกรรม
คือ มีไข้ มีต่ มุ พองชนิด papulovesicular rash โดยเฉพาะปรากฏ
บ่ อยทีฝ่ ่ ามือฝ่ าเท้ า อาจมีหรื อไม่ มีต่ มุ หรื อมีแผลเปื่ อยในปาก ผื่น
ผิวหนัง อาจจะเป็ นชนิดผืน่ นนู จากผิวหนัง อาจเป็ นต่มุ พองใส
และไม่ เป็ นต่ มุ พอง (maculopapular rash) และโดยเฉพาะในเด็ก
เล็กและทารก ผื่นอาจ ปรากฏเฉพาะทีส่ ะโพก เข่ า ข้ อศอก”
WHO Case Definition
• HFMD: Febrile illness with papulovesicular
rash on palms and soles with or without
vesicles/ulcer in the mouth. Rash may occasional
be maculopapular without vesicular lesion and
may also involve buttock, knee or elbow,
particularly in small children and infants.
วิทยาการระบาดในประเทศต่ าง ๆ ทัว่ โลกตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๑๒-๒๕๕๒
•
•
•
•
•
•
•
สถานที/่ พ.ศ.
แคลิฟอร์เนีย ๒๕๑๒
นิวยอร์ค
สวีเดน
ญี่ปุ่น
บัลกาเรี ย
นิวยอร์ค
• ฮังการี
• ออสเตรเลีย
อีว๗
ี ๑ ป่ วย/ตาย
โรค/กลุ่มอาการทีเ่ กิด
๒๐/๑ สมองอักเสบ, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, coxsackie-like illness
๒๕๑๒ ๑๑/๐
aseptic meningitis, HFMD (๑ ราย)
๒๕๑๖ ๑๙๕/๐ aseptic meningitis, HFMD (อาการรุ นแรง)
๒๕๑๖, ๒๕๒๐-๒๑ ๑,๐๓๑/ไม่ระบุ
HFMD, สมองอักเสบ
๒๕๑๘ ๗๐๕/๔๔ aseptic meningitis, อัมพาต
๒๕๒๐ ๑๒/๐ HFMD, โรคระบบประสาท, โรคระบบหายใจ,
กระเพาะอาหารอักเสบ
๒๕๒๑ ๓๒๓/๔๗สมองอักเสบ, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, อัมพาต
คล้ายโปลิโอ
๒๕๒๙ ๑๑๔/๐ HFMD, สมองอักเสบ, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ,
Encephalomyeliis
• ฟิ ลาเดลเฟี ย
• สหรัฐ
๒๕๓๐ ๕/๐
อัมพาตอ่อนเปี ยก
๒๕๒๐-๒๕๓๔ ๑๙๓ อัมพาต, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, สมองอักเสบ,
ผืน่ , กีแลง แบเร
การระบาดของโรคติดเชื้อเอ็นเตโรไวรัส ๗๑
ระหว่ างปี พ.ศ. ๒๕๑๒-๒๕๒๖
พ.ศ.
สถานที่
จานวนผป.
๒๕๑๒-๒๕๒๖
๒๕๑๕
แคลิฟอร์เนีย/ ๒๐
นิวยอร์ค/สรอ. ๑๑
ลักษณะ
Aseptic meningitis, Encephalitis
Aseptic menin, Encephalitis,
HFMD
๒๕๑๕
ออสเตรเลีย
๑๙
Aseptic meningitis, Rash,
Polyneuritis, Acute respiratory
infection
๒๕๑๖
สวีเดน
๑๙๕
Aseptic meningitis, HFMD
• ซาราวัค ๒๕๒๐
๒,๖๒๘/๓๒
• ญี่ปุ่น
๑๒/๐
• ไต้หวัน ๒๕๓๑
๑๒๙,๑๐๖/๗๘ สมองอักเสบ, aseptic meningitis, ปอดบวมน้ า/ตก
HFMD, aseptic meningitis, อัมพาตอ่อนเปี ยก,
ระบบไหลเวียนล้มเหลว
HFMD, herpangina, Meningoencephalitis, สมอง
อักเสบ, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ
เลือด, อัมพาต อ่อนเปี ยก
• เคนยา ๒๕๓๒
• ญี่ปุ่น ๒๕๓๓
๘/๐
๖๐/๑
ผืน่ ผิวหนังอักเสบ, กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
HFMD, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, เดินเปะปะ, อัมพาตอ่อน
เปี ยก, ก้านสมองอักเสบ
• ๒๕๑๖
ญี่ปุ่น
• ๒๕๑๘
บุลกาเรี ย ๗๐๕
Aseptic meningitis, Encephalitis,
acute myocarditis, Polio-like paralysis
• ๒๕๒๑
ฮังการี ๑๕๕๐*
Aseptic meningitis, Encephalitis, Polio-like
paralysis
ฮ่องกง ?
ออสเตรเลีย ?
สรอ. ๔๕
จีน
?
Monoplegia
•
•
•
•
๒๕๒๘
๒๕๒๙
๒๕๓๐
๒๕๓๒
>๓,๒๐๐
Hand, foot and mouth disease, Aseptic
meningitis
CNS involvement
Polio-like paralysis, Meningitis, Encephalitis
Hand, foot and mouth disease
• สถานที/่ พ.ศ.
• ซาราวัค ๒๕๔๓
อีว๗
ี ๑ ป่ วย/ตาย
๑๑/๒
• สิ งคโปร์ ๒๕๔๓
• เกาหลี ๒๕๕๓
๓,๗๙๐/๕
ไม่ระบุ/๐
• ซาราวัค ๒๕๕๒
๑๐๗/๑
• ญี่ปุ่น ฟูกชู ิมา ๒๕๒๖-๒๕๔๖
• เดนเวอร์ ๒๕๔๖ ๘/๑
• เวียดนามใต้ ๒๕๔๘
๑๗๓/๓
• เดนเวอร์ ๒๕๔๘
๘/๐
• ซาราวัค ๒๕๔๙ ๒๙๑/๖
• บรู ไน ๒๕๔๙ ๙๖๘๑/๓
• อันฮุย ๒๕๕๑ ๔๘๘๙๓๕/๑๒๘
• ชานตง ๒๕๕๒ ๑๑๔๙/๓
โรค/กลุ่มอาการทีเ่ กิด
HFMD, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, อัมพาตอ่อนเปี ยก,
ก้านสมองอักเสบ
HFMD, โรคของระบบประสาท
เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, HFMD, herpangina,
อัมพาตอ่อนเปี ยก
HFMD, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, อัมพาตอ่อน
เปี ยก, ก้านสมองอักเสบ
ไม่มีขอ้ มูล
เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, อัมพาตอ่อนเปี ยก, ไข้,
ระบบไหลเวียนทางานผิดปกติ
อัมพาตอ่อนเปี ยก, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, ก้าน
สมองอักเสบ
เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, อัมพาตอ่อนปวกเปี ยก,
ไข้, สมองอักเสบ
อัมพาตอ่อนเปี ยก, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ, ก้าน
สมองอักเสบ
HFMD, โรคระบบประสาท
HFMD, ปอดบวมน้ าจากระบบ, ประสาทอักเสบ
HFMD, ก้านสมองอักเสบ, เยือ่ หุม้ สมองอักเสบ
การติดต่ อ การแพร่ เชื้อไวรัส แหล่งทีม่ ีเชื้อไวรัส
• การติดต่ อ การแพร่ เชื้อไวรัสโดยการกินเชื้อไวรัสเข้ า ไปโดยตรง
ทีเ่ รียกกันว่ าโดยทางการสั มผัสทีเ่ รียกว่ า อุจจาระ-ปาก
(fecal-oral route) หรือโดยการสั มผัสกับผืน่ ที่
ผิวหนัง หรือ สิ่ งคัดหลัง่ จากปากผู้ป่วย หลังจากเข้าสู่ ร่างกายผ่ าน
ทางผิวหนัง และเยือ่ ชุ่ม (ทีป่ าก จมูก) เป็ นการแพร่ โรคจาก
มนุษย์ -สู่ -มนุษย์ โดยตรง หรือ โดยผ่ านทางการสั มผัสสิ่ งของ
ของเด็กเล่ น เสื้อผ้ า พืน้ ผิวบริเวณบ้ านทีม่ ีผ้ ูป่วยเคยอยู่ ของ
ใช้ อุปกรณ์ การกินอาหาร นา้ ทีป่ นเปื้ อนเชื้อ สิ่งแวดล้ อม เชื้อ
ทนทานได้ นานหลายวัน ในสภาพแวดล้ อมทีเ่ ย็นและชื้น
• หลังจากรับเชื้อแล้ ว เชื้อไวรัสจะบุกรุกเข้ าสู่กระแส โลหิตทา
ให้ เกิดภาวะ “ไวรีเมีย- viremia” ไวรัสแพร่ ไปตาม
กระแสโลหิต ไปสู่ อวัยวะอืน่ ๆ จึงพบเชื้อได้ จากคอ ผิวหนัง
ลาไส้ อุจจาระ ไวรัสจะไปก่ อให้ มกี ารแตกสลายของเซลล์ ที่
เรียกว่ า “อะพ๊อพโตสิ ส – apoptosis” ผืน่ ที่
ผิวหนังจึง กลายเป็ นตุ่มพอง เล็กๆ และตุ่มแตกเป็ นแผลใน
ทีส่ ุ ด ทีต่ ่ ุมเล็ก ๆ ทีผ่ วิ หนังหรือ ทีแ่ ผลก็มเี ชื้อไวรัสอยู่ด้วย
ระยะฟักตัว
• มีประวัติ ประมาณหนึ่งสั ปดาห์ ทไี่ ปสั มผัสกับแหล่ ง แพร่
โรคมา มีการติดเชื้อจึงจะเริ่มมีอาการของโรค ผลของการ
ติดเชื้อ อาจไม่ ปรากฏอาการของโรคก็ได้ ขึน้ อยู่สภาพของ
ผู้ที่ ได้ รับเชื้อ เช่ น อายุ ภาวะทีม่ ภี ูมคิ ้มุ กันโรคอยู่แล้ ว
เพราะเคย ผ่ านการติดเชื้อมาก่ อน ไม่ ว่าจะเป็ นการติดเชื้อ
ทีม่ อี าการของโรค หรือไม่ มอี าการของโรคมาแล้ วก็ตาม
ระยะฟักตัวอาจสั้ นได้ เพียง ๓ วันก็มี
ไข้
• ไข้ มักจะเป็ นอาการแรกทีป่ รากฏ เด็กอาจจะตัวรุมๆ หากใช้
ปรอทวัดไข้ วัดทางปาก อุณหภูมิ ถ้ าสู งกว่ า ๓๗.๕๐ ซ ถ้ า
วัดทางทวารหนัก อุณหภูมิ ๓๘๐ ซ จึงจะถือว่ ามีไข้ ไข้ มกั จะ
ต่าๆ ถึงปานกลาง ๓๗.๕-๓๘/๓๙๐ ซ แต่ ไม่ ถึง ๔๐๐ ซ) ไม่
สู งเหมือน โรคไข้ หวัดใหญ่ แล้ วตามติดมาด้ วยอาการเจ็บคอ
อาจมีอาการ อืน่ ร่ วมด้ วย เช่ น เบื่ออาหารหรือรู้ สึกไม่ ใคร่
สบาย (ทารกหรือ เด็กเล็กๆจะบอกไม่ ได้ อาจแสดงอาการ
ผิดปกติ เช่ น ปฏิเสธนม หรืออาหาร ร้ องกวน งอแง)
ผืน่ ตุ่มพอง แผลในปาก
• ผืน่ ตุ่มพอง แผลในปาก (มีกไ็ ด้ หรือไม่ มีกไ็ ด้ )
• หลังมีไข้ ๒-๓ วันจะมีตุ่มพองเล็กๆ หรือเป็ นแผล เจ็บในปาก ขึน้ ที่
กระพุ้งแก้ม ช่ องคอหอย ทีเ่ หงือก เพดาน ลิน้ ในคอ (หลายแผล หรือ
น้ อยแผล บางรายไม่ มีแผลเลยก็ได้ ) แผลปรากฏทีใ่ ดทีห่ นึ่งหรือหลาย
ตาแหน่ งเป็ นแผล คล้าย แผลร้ อนใน กว้ าง ๔-๖ มม. สี แดง และต่ อมาอีก
๒-๓ วัน อาจมี ผืน่ ผิวหนังขึน้ แรก ๆ เป็ นผืน่ แดงนูนเล็กน้ อย ต่ อมาเป็ น
ตุ่มพอง ๔-๕ มม. ตามมือตามเท้ า ในบางรายทีแ่ ก้มก้น แต่ ที่ก้นมักจะ
ไม่ เป็ นตุ่มพอง ข้ อเข่ า ข้ อศอก ก็มีตุ่มร่ วมด้ วย ก็ได้ ทีต่ ุ่มจะเจ็บเล็กน้ อย
ไม่ คนั ผืน่ ผิวหนังจะปรากฏอยู่ประมาณ ๕-๗ วันก็จะหายไปเอง แผลใน
ปากก็จะหายเองได้ เช่ นกัน
อาการทางระบบหายใจ
• อาการทางระบบหายใจ (ได้แก่ อาการหวัด ไอ หายใจ
เหนื่อยหอบ)
• มักไม่ มีอาการทางระบบหายใจ เช่น เป็ นหวัด น้ ามูก
ไอจามร่ วมกัน แต่อาจมีเฉพาะอาการไอเล็กๆ น้อยๆ บ้าง
ใน บางราย ไม่ถือว่าเป็ นอาการที่สาคัญแต่อย่างใด
อาการระบบทางเดินอาหาร
• อาการระบบทางเดินอาหาร (ได้แก่ อาเจียน ท้องเดิน)
• สาหรับอาการระบบทางเดินอาหาร เช่น อาเจียน ท้องเดิน
มักจะไม่พบ ยกเว้นในบางรายที่ติดเชื้อเอ็นเทอโรไวรัส
๗๑ อาจจะมีอาเจียนบ้าง และมักไม่พบในรายที่ติดเชื้อ
ไวรัส ค็อคแซ็คคี แพทย์บางท่านจึงเอาใจใส่ วา่ ถ้ามีอาการ
อาเจียน หลายครั้งมักจะชี้บ่งเตือนว่า ผูป้ ่ วยอาจมีการ
ดาเนินโรคต่อไป ในทางรุ นแรงก็ได้
อาการทางระบบประสาท
• อาการทางระบบประสาท อาการต่อไปนี้ แสดงว่า มีอาการ
ทางระบบประสาท เยือ่ หุม้ สมอง/สมองอักเสบ
• มีอาการปวดศีรษะมาก คลื่นไส้ อาเจียน กลัวแสงสว่าง
(ตาหรี่ ตาหยีเวลามีแสงสว่างจ้า) คอแข็ง (ก้มศีรษะ ก้ม
คอ ขยับคอลาบาก) สับสน การรับความรู้สึกผิดปกติไป
พฤติกรรม เปลี่ยนแปลงไป ซึม อาจมีอาการชักกระตุก
กล้ามเนื้อแขนขา อ่อนแรง ไม่มีแรง
การดาเนินโรคของโรค มือ เท้ า ปาก
• โรค มือ เท้ า ปาก ที่มีอาการรุ นแรง จะแสดงลักษณะ อาการและการดาเนิน
โรคจะดาเนินไปดังนี้
• ไข้สูง โดยเฉพาะในรายที่ไข้สูง (๓๙๐ ซ) สูงลอยอยู่ หลายวัน ซึม แขน
ขาอ่อนแรง ตรวจเลือดพบว่ามีปริ มาณเม็ด เลือดขาวสูง ระดับน้ าตาลใน
เลือดสูง เป็ นเชิงแนะว่าผูป้ ่ วย กาลังจะมีการดาเนินโรคต่อไปเป็ นสมอง
อักเสบ
• อาการขัน้ รุ นแรงต่ อไปนี ้ ในเอกสารทางวิชาการ บางเล่ มจะจัดเอาไว้ ใน
ภาวะแทรกซ้ อน แต่ ผ้ นู ิพนธ์ และ นักวิชาการไทยที่ได้ ปรึ กษากันดูแล้ ว
น่ าจะจัดเข้ าข่ ายของ spectrum of disease ซึ่ งผู้นิพนธ์ มี
ความเห็นโน้ มไปในทาง เดียวกับกลุ่มนี ้ ส่ วนท่ านผู้ใดจะเข้ าใจว่ าเป็ น
ภาวะแทรกซ้ อน เราก็ไม่ ไปโต้ แย้ งท่ าน
กล้ามเนือ้ หัวใจอักเสบ
กล้ ามเนือ้ หัวใจอักเสบ อาการดังต่อไปนี้แสดงว่า มี
กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
• ไข้ หายใจหอบเหนื่อย หัวใจเต้นเร็ ว ซีดในตอนต้น หรื อ
ตัวเขียวในตอนหลัง มีซยั อาโนสิ ส (ขาดอ็อกซิเจน)
หัวใจเต้นผิดจังหวะหรื อ arythmia ปลายมือปลาย
เท้าเย็น ตรวจ พบหัวใจโต/ตับโต ระดับเอ็นซัยม์ที่
เกี่ยวกับหัวใจ (คาร์ดิโอไลปิ น)
ภาวะแทรกซ้ อน
ภาวะขาดสารนา้ (Dehydration)
• ภาวะขาดสารน้ า เป็ นภาวะที่พบมากที่สุด จากการ ปฏิเสธ
ไม่ดื่มน้ าและนม ปฏิเสธอาหาร จากการเจ็บแผลในปาก
และเบื่ออาหาร
ภาวะแทรกซ้ อนเนื่องจาก ระบบประสาท เยือ่ หุ้มสมอง สมองอักเสบ
ANS dysregulation
• ในรายที่มีสมองอักเสบ บริเวณก้านสมองจะเป็ น บริเวณทีม่ กี ารอักเสบมาก จึงมี
ผลกระทบทาให้ มี ANS dysregulation
• ระบบประสาทอัตโนมัติ หรือ autonomic nervous system ซึ่งนิยมเรียกกันสั้ นๆว่ า
ANS เป็ นระบบทีค่ วบคุมร่ างกายของเรา ให้ ปรับการทางานของอวัยวะให้ เข้ ากับ
การเปลีย่ นแปลงต่ างได้ โดยรวดเร็ว เช่ น บางคนนั่งอยู่แล้ วลุกขึน้ ยืนโดยเร็ว เลือด
จะ ต้ องสู บฉีดไปเลีย้ งสมองให้ ทนั โดยอัตโนมัติ จึงจะไม่ มี อาการหน้ามืด ระบบ
ประสาทจะสั่ งการเองโดยอัตโนมัติ (ANS regulation) ให้ หัวใจทางานมากขึน้ ทันที
เป็ นต้ น หากระบบ ประสาทอัตโนมัติไม่ สั่งการตามปกติ ผิดปกติ เรียกกันว่ า ANS
dysregulation ซึ่งจะมีผลกระทบต่ อการทางานของอวัยวะหลาย อย่างทีร่ ะบบ
ประสาทอัตโนมัตนิ ีค้ อยควบคุมสั่ งการอยู่ โดยเฉพาะ อย่ างยิง่ ระบบไหลเวียนเลือด
ระบบหายใจ ระบบทางเดินอาหาร เป็ นต้ น
ภาวะแทรกซ้ อน ระบบไหลเวียน ระบบหายใจ และอืน่ ๆ
• ภาวะแทรกซ้ อนผลจากระบบไหลเวียนโลหิต เนื่องจาก
กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
• ภาวะแทรกซ้ อนระบบหายใจ ปอดบวมน้ า ตกเลือด ในปอด
• ภาวะแทรกซ้ อนทีก่ าลังอยู่ในระหว่ างการเฝ้ าระวัง ศึกษา
ค้ นคว้ าวิจัย ได้แก่ในกรณี ที่สตรี มีครรภ์ติดเชื้อ (เป็ นโรค
หรื อไม่เป็ นโรคก็ตาม) มีอุบตั ิการณ์ทาให้แท้งบุตร ก่อความ
พิการแต่กาเนิด หรื อการติดเชื้อของทารกในครรภ์ ยังเป็ น
ประเด็น ที่เปิ ดไว้ให้มีการศึกษาค้นคว้าวิจยั ต่อไปเพิม่ ขึ้น
การวินิจฉัยแยกโรค
• เนื่องจากมีหลายโรค ที่มีผื่นที่ผิวหนัง และบางโรคมี แผลในปาก
ด้วย จึงมีความจาเป็ นที่จะต้องวินิจฉัยแยกโรคต่อไปนี้ ออกจาก
กันให้ได้โดยอาศัยแนวทางดังต่อไปนี้
• Herpetic gingivostomatitis หรื อ โรคแผลเริ มในปาก
• Aphthous stomatitis หรื อ โรคแผลปากเปื่ อย
• Scabies infestation หรื อ โรคหิ ด
• Chickenpox (varicella) หรื อโรคสุ กใส
• Measles หรื อโรคหัด
• Herpetic gingivostomatitis หรื อโรคแผล
เริ มในปาก ผูป้ ่ วยจะมีไข้ และมีอาการที่ไม่สบายมาก
เหงือกมักจะอักเสบ บวม แดง และมีเลือดออกด้วย และมี
เม็ดต่อมน้ าเหลืองที่คอโต อาจตรวจพบตุ่มพองของโรค
เริ มบริ เวณรอบปากด้วย แต่ไม่พบ ตุ่มที่มือและทีเ่ ท้า
• Measles หรื อโรคหั ด ผืน่ จะขึ้นตามตัวทัว่ ไป ผูป้ ่ วย
จะมีอาการที่จาเพาะ ได้แก่ ไอ น้ ามูกไหล ตาแดง และ
ตรวจภายในช่องปากมักจะพบ “จุด คอพปลิค” ด้วย
• Aphthous stomatitis โรคปากเป็ นแผลเปื่ อย จะมี
แผล เปื่ อยขนาดใหญ่กว่าปรากฏที่ริมฝี ปาก ลิ้น และเยือ่ บุช่อง
ปาก มีอาการเจ็บปวดมาก มักพบบ่อยกว่าในเด็กโต และผูใ้ หญ่
อาจเกิดเป็ นซ้ าได้อีกหลายครั้ง และมักไม่มีอาการอืน่ ๆ ทัว่ ไป
ทางกาย
• Scabies infestation หรื อโรคหิ ด ซึ่งอาจจะทาให้
สับสน กับโรคมือ เท้า ปากได้ ซึ่งมักจะพบตุ่มหนอง ตุม่ พอง
หรื อเป็ นปุ่ ม ที่มือ และเท้าได้ อาการและอาการแสดงที่จะช่วยใน
การ วินิจฉัย ได้แก่ อาการคันมาก และมีตุ่ม มีผนื่ ที่ง่ามมือ ง่าม
เท้าได้
• Chickenpox (varicella) หรื อโรคสุกใส ซึ่งจะมี
ผืน่ ผิวหนัง มีลกั ษณะ ผืน่ นูนแดงบริ เวณกว้างทัว่ ไปรวมทั้งที่
หนัง ศีรษะก็พบได้ แต่กลับไม่พบที่ฝ่ามือฝ่ าเท้า การกระจายของ
ผืน่ จะแสดงว่ามีแนวโน้มอยูใ่ นส่ วนกลางของร่ างกาย
นอกจากนั้น จะตรวจพบว่า เม็ดต่อมน้ าเหลืองบริ เวณหลังหูและ
ท้ายทอย จะโตด้วย รอยโรคของสุ กใสที่หาย จะมีการตกสะเก็ด
แต่ใน รายของโรค HFMD ผืน่ จะยุบ น้ าในตุ่มพองก็จะค่อย
ๆ แห้งยุบ หายไปเอง
การวินิจฉัยยืนยันโรค
๑. ประวัตทิ มี่ ภี ูมลิ าเนาที่เกี่ยวสัมพันธ์กบั การระบาด ของโรคในท้องถิ่น หรื อการเดิน
ทางเข้าไปในถิ่นการระบาด ประวัติสัมผัสกับผูเ้ ป็ นโรคหรื อผูท้ ี่มภี าวะกาลังติดเชื้อ
หรื อ ในครอบครัว ในโรงเรี ยน สถานรับเลี้ยงเด็กมีผปู ้ ่ วยให้ซกั ประวัติ ให้ละเอียด
๒. อาการและอาการแสดง
๓. การตรวจทางห้ องเวชศาสตร์ ชันสู ตรคลินิก
๔. การชันสู ตรทางไวรัสวิทยาและการวิเคราะห์ ทาง อณูชีววิทยาเพื่อประโยชน์ใน
การสอบสวนการระบาดและ มาตรการควบคุมโรค
เพาะแยกเชื้อ
เพาะแยกเชื้อจากตัวอย่างตรวจได้แก่ น้ าล้างคอ สิ่ ง คัดหลัง่ ดูดจากเนโซฟาริ งก์
(nasopharyngeal aspirates) ไม้พนั สาลีป้ายคอ อุจจาระ น้ าไขสัน
หลังและน้ าจากตุ่มพอง สาลีป้ายคอหรื อน้ าล้างคอจะให้ผลในการแยกเชื้อสู ง ถ้ามีตุ่ม
พอง น้ าจากตุ่มพองก็เหมาะในการแยกเชื้อ
วิธีการวินิจฉัยโรคทางห้องปฏิบตั ิ การ
•
•
•
•
ตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส
เพาะเลีย้ งแยกเชื้อ จากตัวอย่ างตรวจของผู้ป่วย
ตรวจหาโปรตีน (แอนติเจน) ของไวรัสในเซลล์ ทตี่ ิดเชื้อ
ตรวจหาแอนติบอดีในซีรั่มคู่
การพบเชื้อไวรัสก่อโรค
• เชื้อไวรัสก่อโรค HFMD พบได้ในบริเวณ หลัง
โพรงจมูก ลาคอ อุจจาระ ตุ่มน้าใส
• ระยะฟักตัว3-7 วัน
• ผูป้ ่ วยหายจากโรคได้เอง
เชื้อไวรัสถูกขับออกจากร่ างกายของผู้ตดิ เชื้อ ไม่ ว่าจะมี
อาการหรือไม่ มอี าการก็ตาม เชื้อไวรัสถูกขับออกจาก
ร่ างกายของผู้ตดิ เชื้อตั้งแต่ ก่อนผืน่ ขึน้ จนกระทัง่ หายจากโรค
ชั่วระยะเวลาหนึ่ง
ประเภทของตัวอย่ างตรวจ
• Throat swab และ swab นา้ จากตุ่มผิวหนัง เป็ นตัวอย่ างตรวจทีเ่ หมาะในการส่ งตรวจ เมือ่ เก็บตัวอย่ าง
ตรวจ ได้ แล้ ว ให้ เก็บรักษาไว้ ในนา้ ยา VTM (virus transport medium)
• นา้ ล้ างจากคอ นา้ กลั้วคอ (gargle) หรือ สิ่ งคัดหลัง่ จากเนโซฟาริงก์ (nasopharyngeal wash) เป็ น
ตัวอย่ างตรวจทีเ่ ก็บ ยากกว่ า แต่ กเ็ ป็ นตัวอย่ างทีส่ ่ งตรวจได้ อุจจาระหรือสาลี ป้ ายทวารหนักก็ใช้ ได้ แต่
ในระยะแรก ๆ จะสู้ แยกเชื้อจากคอไม่ ได้
• นา้ ไขสั นหลัง ในกรณีทมี่ กี ารเจาะตรวจนา้ ไขสั นหลัง ก็ให้ ส่งตรวจเพาะเชื้อด้ วย (ถ้ ากรณีทไี่ ม่ ได้ เจาะ
ตรวจ ก็ไม่ จาเป็ น)
• อุจจาระ เชื้อไวรัสจะถูกขับออกทางอุจจาระ อยู่นาน เป็ นเวลาหลายสั ปดาห์ ก็นาไปตรวจ เพาะแยกเชื้อ
ไวรัสได้ แต่ ควร พิจารณาถึงเรื่องไวรัสอืน่ ๆ ทีพ่ บในอุจจาระให้ ถี่ถ้วนว่ าเป็ นไวรัส ก่ อเหตุจริงๆ หรือ
เป็ นเพียงไวรัสทีต่ รวจพบร่ วมกันเท่ านั้น
• ถ้ าจะให้ เหมาะควรเก็บตัวอย่ างตรวจทั้งอุจจาระและ จากคอด้ วยกัน หรือจากคอและจากตุ่มด้ วยกัน
เพาะเชื้อโดยวิธี มาตรฐานหรือวิธีพซี ีอาร์
• การเพาะแยกเชื้อจะทาให้ พยากรณ์ ความ รุ นแรงของโรคได้ ดขี นึ้
การรักษา
• การรักษา ยังไม่ มีการรักษาโดยเฉพาะ ยังไม่ มีปฏิชีวนะ หรือยา
ต้ านไวรัสรักษาโดยเฉพาะ เป็ นการรักษาตามอาการ เช่ น ให้ ยา
ลดไข้ ระงับปวด คือพาราเซตามอล ห้ ามให้ แอสไพริน การใช้ สตี
รอยด์ อาจมีผลเสี ยทาให้ มีอาการเลวลงได้ (ยังมีความ เห็น
โต้ แย้ งกันในประเด็นนี้อย่ บู ้ าง)
• การใช้ อิมมูโนโกลบุลินฉี ดเข้ าหลอดโลหิ ต (IVIG) ใน รายที่
เริ่ มป่ วย มีรายงานว่ า อาจให้ ผลดีในการรั กษาในการกู้ชีพ แต่ ยงั
ต้ องประเมินผลเพิ่มเติมอยู่ จึ งยังไม่ ถือว่ าเป็ นวิธีมาตรฐาน ที่
แนะนา และ
• การรักษาประคับประคอง เป็ นเรื่ องที่สาคัญ คือให้ สารน้ าให้
พอเพียงหรื อแก้ปัญหาการขาดสารน้ า ในรายที่เจ็บปวด แผลใน
ปาก อาจใช้วาสลินป้ ายแผล ให้ยาชาทาแผล (ไซโลเคน หรื อไล
โดเคน) ให้รับประทานของเย็น ๆ เช่น นมเย็น ไอศกรี ม ไม่ให้
รับประทานของร้อน และพวกน้ าผลไม้ซ่ ึงเป็ นกรด เช่น น้ าส้ม
น้ าผลไม้ค้ นั จะทาให้เจ็บแผลมากขึ้น ให้อมน้ าธรรมดา กลั้วคอ
หรื อน้ าเกลืออมกลั้วคอ ทาให้ช่องปากสะอาด เป็ นต้น
• ตามปกติ อาการของผู้ป่วยจะทุเลาในเวลา ๓-๔ วัน
การพยากรณ์ โรค
• ตามปกตินบั ว่าการพยากรณ์ของโรคดี เพราะส่ วนมาก จะหาย
ฟื้ นโรคได้ภายในหนึ่งสัปดาห์ และหายขาด ไม่มีภาวะใด
หลงเหลืออยู่ ยกเว้นในรายที่มีภาวะแทรกซ้อน
• ผลการวิเคราะห์ หลังการระบาดใหญ่ ในไต้ หวันและสิ งคโปร์ พ.ศ.
๒๕๔๑
ในรายทีต่ ิดเชื้อไวรัสค็อคแซ็คคี เอ ๑๖
• ร้อยละ ๙๔ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเลย
• ร้อยละ ๖.๓ มีเยือ่ หุม้ สมองอักเสบหรื อเสี ยชีวิต
ผลการวิเคราะห์ หลังการระบาดใหญ่ ในไต้ หวันและสิ งคโปร์ พ.ศ. ๒๕๔๑
ในรายทีต่ ิดเชื้อไวรัสเอ็นเทอโร ๗๑
• ร้อยละ ๖๘
ของผูป้ ่ วยที่ติดเชื้อไวรัสเอ็นเทอโร ๗๑ จะไม่
มีภาวะแทรกซ้อน ประมาณร้อยละ ๓๒ ที่มี
ภาวะแทรก ซ้อนนั้น
• ร้อยละ ๗.๓
เป็ นเยือ่ หุม้ สมองอักเสบ
• ร้อยละ ๑๐
มีสมองอักเสบ
• ร้อยละ ๒.๓
มีอาการอัมพาตคล้ายโรคโปลิโอ
• ร้อยละ ๔.๕
มีภาวะอักเสบของสมอง-ไขสันหลัง
• ร้อยละ ๖.๘
มีปอดบวมน้ าและเสี ยชีวติ รายที่รอด จะมี
ปัญหาระบบหายใจตกค้างอยูต่ ่อไปอีก
การระบาดที่ประเทศสิ งคโปร์ เมื่อปี พ.ศ. ๒๕๔๓
แพทย์ วเิ คราะห์ รายงานพบว่ า
• ถ้าผ้ ปู ่ วยมีอาการอาเจียน ปริ มาณเม็ดเลือดขาวสูง และ ตรวจไม่
พบแผลในปาก รายนั้นน่ าจะเป็ นการติดเชื้อไวรัส เอ็นเทอโร ๗๑
ถือเป็ นปัจจัยช่ วยพยากรณ์ ว่า รายนั้นจะมีอาการ หนักอาจ
เสี ยชีวติ ถือว่ าเป็ นสั ญญาณอันตรายก็ได้
คาแนะนาให้ แก่ผู้ปกครอง
๑. ผูป้ ่ วยรายทัว่ ไปรักษาไปกลับได้ ไม่จาเป็ นต้องรับ รักษาเป็ นผูป้ ่ วยใน
โรงพยาบาลทุกราย
๒.ผูป้ ่ วยที่หายแล้วมักจะหายขาด ในบางรายอาจมี อาการกลับมามีอาการใหม่
ได้อีกภายหลัง ๕-๗ วัน แต่กไ็ ม่มี อาการรุ นแรง เด็กที่มีอาการทางสมอง
อาจมีภาวะทางสมอง หลงเหลืออยู่ ควรปรึ กษาแพทย์ผดู ้ ูแลต่อไป
๓.เมื่อหายแล้ว เด็กยังสามารถขับถ่ายเชื้อออกทาง อุจจาระได้หลายวัน บาง
รายได้นานเป็ น ๒-๓ สัปดาห์กม็ ี ดังนั้น ควรให้เด็กหยุดเรี ยนไปก่อนเป็ น
เวลา ๗-๑๐ วัน รักษาสุ ขอนามัย ล้างมือฟอกสบู่ ของเล่นของใช้ให้ทาความ
สะอาดให้ถูกต้อง ควรกีดกันเด็กเล็กไม่ให้มาเล่นคลุกคลีเพื่อป้ องกันการ
ติดโรค
คาแนะนาประชาชน
• ๑.พ่อแม่ผปู้ กครอง ควรแนะนาสุ ขอนามัยส่ วนบุคคล แก่บุตรหลาน และผูด้ ูแลเด็ก โดยเฉพาะการล้าง
มือให้สะอาดทุก ครั้งก่อนการเตรี ยมอาหารหรื อก่อนรับประทานอาหาร และหลัง ขับถ่าย การรักษา
สุ ขอนามัยในการรับประทานอาหาร เช่น การใช้ ช้อนกลาง หลีกเลี่ยงการใช้แก้วน้ าร่ วมกัน
นอกจากนั้น ควรให้ เด็กอยูใ่ นที่ที่มีการระบายอากาศที่ดี ไม่พาเด็กเล็กไปในที่แออัด
• ๒.ผูป้ ระกอบการในสถานเลี้ยงเด็กควรดูแลให้มีการ ปฏิบตั ิตามมาตรฐานด้านสุ ขลักษณะของสถานที่
อย่างสม่าเสมอ เช่น การเช็ดถูอุปกรณ์เครื่ องเรื อน เครื่ องเล่น หรื ออุปกรณ์ การเรี ยนการสอนต่างๆ ด้วย
น้ ายาฆ่าเชื้อโรคเป็ นประจา รวมทั้ง การกาจัดอุจจาระให้ถูกต้องและล้างมือบ่อยๆ
• ๓.ในโรงเรี ยนอนุบาล และโรงเรี ยนประถมศึกษา ควรเพิม่ เติมความรู ้เรื่ องโรคและการป้ องกันตนเอง
เช่น ไม่คลุกคลี ใกล้ชิดกับเด็กป่ วย การล้างมือและการรักษาสุ ขอนามัยส่ วนบุคคล (ตาม แนวทาง
ป้ องกันควบคุมการระบาดของโรคมือ เท้า ปาก ในศูนย์เด็กเล็ก สถานรับเลี้ยงเด็กและสถานศึกษา)
• ๔.ผูด้ ูแลสระว่ายน้ า ควรรักษาสุ ขลักษณะของสถานที่ ตามประกาศของกรมอนามัย เพื่อป้ องกันการ
ระบาดของโรคมือ เท้า ปาก
• ๕.หากเด็กมีอาการป่ วยรุ นแรงขึ้น เช่น ไม่ยอมทานอาหาร ไม่ยอมดื่มน้ า ต้องรี บพาไปรับการรักษา ที่
โรงพยาบาลใกล้บา้ นทันทีในกรณี ที่เด็กมีอาการป่ วยซึ่งสงสัยเป็ นโรคมือ เท้า ปาก ควรรี บพาไปพบ
แพทย์ทนั ที และแยกเด็กอื่นไม่ให้คลุกคลีใกล้ชิดกับเด็กป่ วย โดยเฉพาะอย่างยิง่ ในพื้นที่ที่มีการระบาด
หากเด็กมีตุ่มในปาก โดยที่ยงั ไม่มีอาการอื่น ให้หยุดเรี ยน อยูบ่ า้ น ไว้ก่อน ให้เด็กที่ป่วยขับถ่ายอุจจาระ
ลงในที่รองรับ ในส้วม แล้วนาไป กาจัดให้ถูกสุ ขลักษณะ
สาเหตุของโรค
สถานการณโรคมื
อ เทา้ ปาก ประเทศไทย พ.ศ.2555 สานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค
์
ประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๕๕
• ผูป้ ่ วยรายแรกที่เสี ยชีวติ ที่โรงพยาบาลนพรัตน์ราชธานี
เมื่อวันที่ ๑๖ กรกฎาคม ๒๕๕๕ ไวรัสที่แยกได้จากคอคือ
ไวรั สสับจี โนกรุ๊ พ B5 และผูป้ ่ วย รายที่สองเป็ นเด็กชาว
เขมร เสี ยชีวติ ที่อาเภอแกลงจังหวัด ระยองเมื่อวันที่ ๒๕
กรกฎาคม ๒๕๕๕ สายพันธุ์ C4
EV71 genotypes in 2012
• Coxsackie A6
• Coxsackie A16
• EV71 genotypes B5 and C4
การเพาะเชื้อเพือ่ เฝ้ าระวังไวรัสในประเทศไทย ๒๕๔๔/๔๙
จานวนผป.ตาย
๒
อีว๗
ี ๑
๒
ค๊อคแซ็คกี
• ๑,๕๔๕
พ.ศ.
๐
• ๒๕๔๕
๓,๕๓๓
๒
๓
๐
• ๒๕๔๖
๘๗๑
๐
๑๐
๔
• ๒๕๔๗
๔๗๔
๐
๕๑
๐
• ๒๕๔๘
๒,๒๗๐
๐
๔๐
๐
• ๒๕๔๙
๑,๔๘๘
๖
๒๖
๐
• ๒๕๔๔
Summary of human enterovirus 71 (HEV71) genotypes circulating in the
Asia-Pacific region since 1997
Year
Genogroupa
Malaysia
1997
B3
Japan
1997
B3, B4, C2
Singapore
1997
B3, B4
Taiwan
1998
C2, B4
Perth, Western Australia
1999
B3, C2
Singapore
2000
B4
Malaysia
2000
B4, C1
Perth, Western Australia
2000
C1
Korea
2000
C3
Taiwan
2000
B4
Singapore
2001
B4
Singapore
2002
C1, B4
Malaysia
2002
C1
Region
Old classification of human
enteroviruses
• Poliovirus types 1-3
• Coxsackie A virus types 1-24 (no type 23)
CoxA 23 was shown to be echo 9
• Coxsackie B virus types 1-6
• Echovirus types 1-33 (no types 8, 10, 22, 23 and 28)
echo 8 was shown to be echo 1
echo 10 was shown to be reovirus 1
echo 22 and 23 moved to parechovirus 1 and 2
echo 28 was shown to be rhinovirus A1
• Human parechovirus 1 and 2
• Enterovirus types 68-71
• Formerly, enterovirus type 72 was hepatitis A virus
Re- and re-classification
Order Picornavirales
Family Picornaviridae comprises 12 genera
Genus Enterovirus comprises 10 species of >100 types of viruses that infect man and
animals.
Human enterovirus A : EV71, CA3-8, CA16,…, ……
Human enterovirus B : CB1-6, CA9, echovirus, EV88, 93, 97,98, ….
Human enterovirus C : poliovirus 1-3, CA …, EV116
Human enterovirus D : EV68, 70, 94, 111
Bovine enterovirus
Simian enterovirus
…………
EV71 genotypes
Genogroups :A, B and C
A is consisted of only one lineage
B is consisted of 5 sub-genogroups:
B1, B2, B3, B4 and B5)
C is consisted of 5 sub-genogroups:
C1, C2, C3, C4 and C5)
Coxsackie virus A 16
genogroups
• Based on different groups of investigators
A, B and C or
A and B (B is further divided into 2
lineages: 1 and 2)
Virus isolation rates from HFMD suspected cases:
Siriraj Hospital(N=92)
Clinical
samples
CA16
Other
EV
EV71
HSV
NP wash
33
18
7
3
Throat swab
18*
10
4
4
Rectal swab
2
4
0
0
Number of
35
18
7
infected cases (38.0%) (19.6%) (7.6%)
4
(4.3%)
Total
positive
cases
61
(66.3%)
35
(38.0%)
6
(6.5%)
63*
(68.5%)
* Two EV71 isolates were isolated from throat swab specimens only
# Mixed EV71 and HSV-1 were isolated from one case
สถานการณ์ โรคมือ เท้ า ปาก ประเทศไทยตัง้ แต่ วันที่ ๑ ๑ ม.ค. ๒๕๕๕ - ๒๕ ก.ค. ๒๕๕๕
สัดส่ วนของผู้ป่วยโรคมือ เท้ า ปาก จาแนกตามอายุของเด็กอายุต่ากว่ า ๕ ปี
สานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค
อัตราการป่ วย และ ตาย ด้ วยโรคมือ เท้ า ปาก ๒๕๕๕
จานวนรวม
กรกฎาคม ๒๕๕๕
ราย
ตาย
ราย
ตาย
กรุงเทพ
๔,๐๖๙
๑
๒,๑๙๔
๑
ระยอง
๕๓๒
๑
๒๒๓
๑
๐
๘,๒๗๘
๐
๒
๑๐,๖๙๕
๒
จังหวัดอืน
่ ๆ ๑๘,๗๑๑
รวม
๒๓,๓๑๒
สานักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข
EV71 outbreaks associated with HFMD in the Asia Pacific region from 1997 to 2009
Studied
Countries
duration
HFMD reported
Deaths
case
No. of
Genotypes
confirmed cases
/ No. of samples
analyzed
Apr-Aug, 1997
Malaysia
2,628
29
n.a.
B3, B4, C1
Mar-Dec, 1998
Taiwan
129,106
78
469 / 782
C2
Sep-Oct, 2000
Singapore
3,790
25
76 / 104
B4
Jan 2000-Aug 2003
Malaysia
773
4
277 / 672
B4, C1, B5
Jan-Dec, 2005
Vietnam
764
3
173 / 411
C5, C1, C4
Mar-Oct, 2006
Brunei
1,681
3
34 / 100
B5
Jan-Dec, 2006
Malaysia
730
6
291 / 653
B5
Mar-May, 2007
Shandong,
1,149
3
55 / 105
C4
China
Jan-Dec, 2008
Hong Kong
n.a.
1
98 / n.a.
C4
Jan-Dec, 2008
Taiwan
n.a.
14
367 / n.a.
B5
Mar-Aug, 2008
Singapore
29,686
1
11 / 34
B5, C2
Apr-Jun, 2008
China
488,955
126
n.a.
C4
Jan-Dec, 2009
China
1,155,525
353
41%
C4
Jan-Dec, 2009
South Korea
519
1
91 / 165
C4