Transcript ผู้ป่วยสงสัย

Diphtheria
ระบาดวิทยา
• ในประเทศพัฒนาแลวแทบไม
พบเลย
้
่
• ในทีค
่ วามครอบคลุมวัคซีนตา่ มักเกิดในเด็ก 1-6 ปี
• เด็กตา่ กวา่ 1 ปี มักไมพบการเกิ
ดโรคเนื่องจาก
่
ภูมค
ิ ุ้มกันจากมารดา
• ในประเทศทีค
่ วามครอบคลุมสูงมักเกิดโรคในผู้ใหญ่
• ปัจจุบน
ั ประเทศไทยมักพบรายงานในแถบชายแดน
หรือผู้อพยพ
สถานการณโรคคอตี
บในประเทศ
์
ไทย มกราคม-กันยายน 2555
• พบผู้ป่วยยืนยัน 72 รายจาก 6 จังหวัด
• เสี ยชีวต
ิ 3 ราย (ปัจจุบน
ั พบยอดผู้เสี ยชีวต
ิ
จานวน 4 ราย)
• จังหวัดเลย พบอัตราสูงสุด 7.9/แสนประชากร
• จังหวัดเพชรบูรณ ์ พบ 1.4/แสนประชากร
• จังหวัดปัตตานี พบ 0.77/แสนประชากร
• จังหวัดยะลา พบ 0.42/แสนประชากร
• จังหวัดหนองบัวลาภู พบ 0.2/แสนประชากร
สถานการณโรคคอตี
บในประเทศ
์
ไทย มกราคม-กันยายน 2555
• พบไดในหลายช
้
่ วงอายุ
10-14 ปี

29.17%
7-9 ปี

16.67%
35-44 ปี

12.5%
• สั ญชาติไทย 98%
• พบมากในกลุมนั
่ กเรียน 24%
Diptheria
• เกิดจากเชือ
้ Corynebacterium diptheriae
• เป็ นเชือ
้ gram positive bacillus
• มีสายพันธุที
่ าให้เกิดพิษ (toxogenic) และไมท
่ าให้เกิดพิษ
์ ท
(nontoxogenic)
• สายพันธุที
่ าให้เกิดโรคเป็ น toxin producing
์ ท
• มนุ ษยเท
้
่ ้นเป็ นพาหะของเชือ
์ านั
• เติบโตเฉพาะทีท
่ างเดินหายใจและผิวหนัง
• เกิดการติดเชือ
้ เฉพาะที่ พบบอยที
่ คอหอย ทอนซิล กลอง
่
่
เสี ยง
• สราง
exotoxin ทาให้ epithelium ตาย รวมทัง้ WBC, RBC,
้
fibrin ตายทับถมกัน เกิดเป็ น Pseudomembrane
Pseudomembrane
เป็ นแผนสกปรกสี
เทา
หรือน้าตาล
ลอกออกยาก
่
และมีเลือดออกได้ คลุมอยูในบริ
เวณ คอ ทอนซิล
่
และหลอดลม
เวลาหายใจออก
อาจมีกลิน
่ คลาย
้
เนื้อเยือ
่ ตาย
• ระยะฟักตัว
2-5 วัน ( 1-10 )
• การติดตอ
ดหลัง่ ไอ
่ : Droplet ผานทางสารคั
่
จาม สั มผัสใกลชิ
้ ดกับผูป
้ ่ วยหรือพาหะ
• เชือ
้ จะอยูในล
าคอของผูป
่
้ ่ วย ทีไ่ มได
่ รั
้ บการ
รักษาไดประมาณ
2 สั ปดาห ์ แตบางครั
ง้ อาจ
้
่
นานถึงหลายเดือน
• ผูที
้ จะหมดไป ภายใน
้ ไ่ ดรั
้ บการรักษาเต็มทีเ่ ชือ
1-2 สั ปดาห ์ จึงเป็ นเหตุผลให้ตองแยกผู
ป
้
้ ่ วย
อยางน
่
้ อย 3 สั ปดาห ์
• อัตราการเสี ยชีวต
ิ
รอยละ
5-10
้
โดยเฉพาะ เด็กเล็กอายุน้อยกวา่ 5 ปี หรือ
ผูใหญ
อายุ
มากกวา่ 40 ปี อัตราตายสูงถึง 20%
้
่
- ผูป
้ ่ วยทีไ่ ด้ Antitoxin ช้า (นานกวา่ 3 วัน)
- พบการติดเชือ
้ หลายตาแหน่ง
- ผูป
่ าวะภูมค
ิ ุมกั
้ ่ วยทีภ
้ นบกพรอง
่
•อาการโรคขึน
้ กับขนาดของแผนเยื
อ
่ และ
่
ตาแหน่งทีเ่ กิดโรค
•สั มพันธกั
์ บปริมาณทอกซินและการกระจาย
•บริเวณทีม
่ เี ลือดมาเลีย
้ งมากเช่น คอหอย
มักมีอาการรุนแรงกวาบริ
เวณโพรงจมูกและ
่
กลองเสี
ยง
่
อาการของโรค
ไขต
้ า่ ๆ
เจ็บคอ ไมค
ไมค
น้ามูกไหล
่ อยไอ
่
่ อยมี
่
บางทีคลายอาการหวั
ด
้
กลืนลาบาก เสี ยงแหบ เสี ยงขึน
้ จมูกเนื่องจาก
กลามเนื
้อของเพดานเป็ นอัมพาตจากพิษทีเ่ ชือ
้
้
สรางขึ
น
้
้
หายใจไมสะดวก
• หายใจมีเสี ยงคลายกรน
่
้
• สาคัญคือ ตองพบ
Throat patch
้
•
•
•
•
อาการแสดง
1. Nasal diptheria น้ามูกไหล มีเลือดปน
2 Pharyngotonsillar diphtheria
เจ็บคอรุนแรง
เกิด Bull neck
(ตอมน
่ อโตหรือโตมาก
้าเหลืองทีค
่
จนคอบวมแบบคอวัว)
3 Laryngeal diphtheria ทาให้เกิดอาการ
obstruction
airway
4 Cutaneous diphtheria
ภาวะแทรกซ้อน
1. การอุดตันทางเดินหายใจ เกิดวันที่ 2-3 ของโรค
มักพบในเด็ก
2. กลามเนื
้อหัวใจอักเสบ
พบรอยละ
10-20
้
้
อัตราเสี ยชีวต
ิ รอยละ
50 มักเกิดในสั ปดาหที
้
์ ่ 2
มีความผิดปกติของ conduction /arrythemia/
heart block
3. เส้นประสาทอักเสบ
พบรอยละ10
้
เพดานออน
(สั ปดาหที
่
์ ่ 3 ) กินเวลา 2 สั ปดาห ์
กลามเนื
้อตา (สั ปดาหที
้
่ ด
์ ่ 5 ) มองภาพไมชั
กลามเนื
้อกะบังลม (สั ปดาหที
้
์ ่ 5-7 )
อัมพาตแขน ขา (สั ปดาหที
์ ่ 6-10 )
การวินิจฉัย
• อาการและอาการแสดง
• ลักษณะเฉพาะของแผนเยื
อ
่
่
• Swab จาก patch ยอมสี
กรัม
้
• Swab จาก patch เพาะเชือ้
ใน media เฉพาะ (Amie)
• การสราง
้ Toxin
สรุปขัน
้ ตอนการรักษา
1) ตรวจแยกในห้องแยกโรค ใส่หน้ากากอนามัย ดูแล
ทางเดินหายใจให้เปิ ดโลง่ ประเมินการหายใจของผู้ป่วย
ในบางรายอาจตอง
เจาะคอเพือ
่ ช่วยให้หายใจ
้
2) การให้ diphtheria antitoxin (DAT)* ตองระวั
งการแพ้
้
เกิดขึน
้ ไดราว
5-20 % ควรให้ยาป้องกันการแพก
้
้ อนให
่
้
3) ให้ยาปฎิชวี นะนาน 14 วัน
4) เนื่องจากหลังติดเชือ
้ ผุ้ป่วยจะไมมี
ู ต
ิ านทานที
ส
่ รางขึ
น
้ เอง
่ ภม
้
้
แบบไวรัส ดังนั้นทุกรายจาเป็ นตองให
้
้วัคซีนป้องกันโรคคอตีบ
หลังออกจากโรงพยาบาล
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
• จาเป็ นตองให
้
้ยาปฏิชวี นะแกผู
่ ้ป่วยและผู้ป่วยสงสั ยคอตีบทุกราย
โดยตองไม
ค
ิ ารไดรั
้
่ านึงถึงประวัตก
้ บวัคซีนป้องกันโรคคอตีบมา
กอน
่
– Procaine Penicillin G ฉีดเข้ ากล้ าม ขนาด 3 แสนยูนิต/วัน สาหรับ
เด็กน ้าหนักน้ อยกว่า 10 กิโลกรัม และขนาด 6 แสนยูนิต/วัน สาหรับเด็ก
น ้าหนักมากกว่า 10 กิโลกรัม หรื อ 1.2 ล้ านยูนิต/วัน แบ่งให้ 2 ครัง้ ต่อวัน
สาหรับผู้ใหญ่ เป็ นเวลานาน 14 วัน
– ให้ Erythromycin 40-50 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน (ขนาดสูงสุด 2
กรัมต่อวัน) แบ่งให้ วนั ละ 4 ครัง้ รับประทานเป็ นเวลา 14 วัน หรื อ
– ให้ Roxithromycin 150 มิลลิกรัม 2 ครัง้ ต่อวันสาหรับผู้ใหญ่ และให้
2.5-5 มิลลิกรัมต่อวัน 2 ครัง้ ต่อวันสาหรับเด็ก เป็ นเวลา 14 วัน หรื อ
ยาปฏิชวี นะทีเ่ คยมีทใี่ ช้กรณีแพยา
้
CDC แนะนา Penicillin, Erythromycin
IN VITRO
Clindamycin, Rifampicin,
Clarytromycin, Azithromycin
ยาทีไ่ ดผลใน
้
มาตรการเมือ
่ พบผู้ป่วย/ผู้ป่วยสงสั ย
ผูป
้ ่ วย
• สอบสวนและรายงานการสอบสวนเบือ
้ งตน
ภายใน 24 ชัว
่ โมง
้
• เก็บ Throat swab ผูป
้ ่ วยส่งตรวจ มักตองใช
้
้มีเดียพิเศษ เช่น tellurize agar
(Amie) และอืน
่ ๆ
• ให้ยาปฏิชว
ี นะ นาน 14 วัน
• รับรักษาผูป
่ ม แยกผูป
้ ่ วยใน ในห้องแยกโรค จากัดการเยีย
้ ่ วยไวในห
้
้องแยก
จนกวา่
ผลเพาะเชือ
้ ให้ผลลบติดตอกั
2 ครัง้
(หางกั
นอยางน
่ น
่
่
้ อย 24
ชัว
่ โมง) ภายหลังหยุดให้ยาปฏิชว
ี นะ
ในกรณีทไี่ มสามารถเพาะเชื
อ
้ ได้
ให้แยก
่
ผูป
2 สั ปดาห ์
ภายหลังเริม
่ ให้การรักษาดวยยาปฏิ
ชว
ี นะ
้ ่ วยไวเป็
้ นระยะเวลา
้
• พิจารณาให้ DAT หากตรวจพบเชือ
้ สายพันธก
์ อโรค
่
• เนื่องจากผู้ป่วยทีห
่ ายจากโรคคอตีบอาจไมมี
ู ค
ิ ุ้มกัน
่ ภม
อยางถาวรเกิ
ดขึน
้ ให้ active immunization จานวน
่
3 ครัง้
แกผู
่ ้ป่วยทุกราย
(DT หรือ dTแลวแต
ช
้
่ ่ วงอายุ)
• ผูสั
้ มผัสใกลชิ
้ ดกับผูป
้ ่ วย
- ผู้สั มผัสใกลชิ
ผู้ทีไ่ ดสั
กคลีกบ
ั ผู้ป่วยในช่วง
้ ดหมายถึง
้ มผัสติดตอคลุ
่
15 วัน นับจากวันเริม
่ ป่วยของผู้ป่วยรายนี้
- ควรไดรั
ชิ
้ บการติดตามดูอาการอยางใกล
่
้ ด
- เก็บ Throat swab ผู้สั มผัสใกลชิ
้ ด ในทุกราย
- ถาเพาะเชื
อ
้ ไดผลบวกแต
ไม
้
้
่ มี
่ อาการ ให้ดาเนินการแบบเป็ นพาหะ(carrier)
ถาเพาะเชื
อ
้ ไดผลบวกและมี
อาการให้ดาเนินการแบบผู้ป่วยคอตีบ
้
้
- ให้ยาปฏิชว
ี นะแกผู
โดยไมค
ิ าร
่ ้สั มผัสใกลชิ
้ ดทุกราย
่ านึงถึงประวัตก
ไดรั
เช่น จายยา
Roxithromycin 150 mg 1X2 ac X 7 วัน
้ บวัคซีนมากอน
่
่
ทุกราย รอผลตรวจยืนยัน หาเชือ
้ ถา้ Negative หยุดได้ หากผลเพาะเชือ
้
บวกให้กินตอจนครบ
14 วัน แลวเพาะเชื
อ
้ ซา้
่
้
-
แพทย ์ พิจารณาให้ DAT หากตรวจพบเชือ
้ สายพันธก
์ อโรค
่
พิจารณาการให้วัคซีนใหมหรื
่ อการกระตุนวั
้ คซีน
การป้ องกัน
1) แยกผู้ป่วยจากผู้อืน
่ อยางน
่ มีอาการ
่
้ อย 3 สั ปดาห ์ หลังเริม
หรือตรวจเพาะเชือ
้ ไมพบเชื
อ
้ แลว
่
้ 2 ครัง้
2) ติดตามผู้ใกลชิ
้ จากลาคอ
้ ดผู้ป่วย โดยทาการเพาะเชือ
พรอมให
้
้ยาปฏิชวี นะและติดตามดูอาการ 14 วัน
3) ให้วัคซีนแกกลุ
่ มเสี
่ ่ ยง
4) เด็กทัว่ ไป การป้องกันนับวาเป็
ี ด
ี่ ท
ี ส
ี่ ุด โดยการให้
่ นวิธท
วัคซีนป้องกันคอตีบ 6 ครัง้ เมือ
่ อายุ 2, 4, 6 และ 18 เดือน
กระตุนอี
่ อายุ 4 ปี และกระตุนครั
ง้ สุดทายที
อ
่ ายุ
้ กครัง้ หนึ่งเมือ
้
้
10-12 ปี ดวย
วัคซีน dT
้
การดาเนินงานสร้างเสริมภูมิค้มุ กันโรค
- ตรวจสอบการได้ รับวัคซีนที่มีสว่ นประกอบของวัคซีนป้องกันโรคคอ
ตีบตามกาหนดการปกติ (routine immunization) ใน
กลุม่ เป้าหมายต่างๆ โดยเฉพาะอายุน้อยกว่า 12 ปี และประชากร
ต่างด้ าว
- รณรงค์ให้ วคั ซีน dT ในประชาชนที่จบชันประถมศึ
้
กษาปี ที่ 6 แล้ ว
จนถึงกลุม่ อายุ 45 ปี ที่ได้ วคั ซีนครบเข็มสุดท้ ายไปแล้ วนานกว่า 5 ปี
- ในกรณีทไี่ มเคยได
รั
3 ครัง้
่
้ บวัคซีน หรือไดรั
้ บไมครบ
่
หรือไมทราบประวั
ตก
ิ ารรับวัคซีน ให้ฉี ดวัคซีนจนครบ 3
่
ครัง้
โดยเวนระยะห
างระหว
างเข็
มประมาณ
1 เดือน
้
่
่
(สูตร 0, 1, 2) (หรือ 0,2,4) หลังจากนั้นให้ booster
เข็มที่ 4 หางจากเข็
มที่ 3 อยางน
่
่
้ อย 6 เดือน
การคนหาผู
ป
่ เติม
้
้ ่ วยเพิม
1 เจ้าหน้าที่ รพสต แจ้ง อสมให้สารวจบาน
ถามี
้
้
ผูป
้ ่ วยไข้ ไอ เจ็บคอ ให้พามาตรวจที่ รพสต
2 เจ้าหน้าที่ รพสต. ตรวจรางการและดู
คอถาสั
่
้ งเกต
วามี
่ ฝ้าขาวหรือไมแน
่ ่ ใจส่งพบแพทยที
์ ่ รพ ดาน
่
ซ้ายโดยให้ผูป
้ ่ วยสวมหน้ากากอนามัย
เจ้าหน้าที่ รพสต ติดตาม สอบถามอาการผูป
้ ่ วยทุก
วัน ถาไม
ดี
ึ้ ส่งพบแพทยซ
้
่ ขน
์ า้
3 เจ้าหน้าทีร่ พสตทุกแหงในต
าบลทีย
่ งั ไมมี
่
่ รายงาน
ผูป
่
้ ่ วยสารวจความครอบคลุมและติดตามเด็กเพือ
มารับวัคซีนตามกาหนด
ผูป้ ่ วยรายแรก
ชาย 40 ปี
ต. ดานซ
่
้าย อ. ดานซ
่
้าย จ. เลย
มีอาการไข้ เจ็บคอ ไอ ตอมา
ไขสู
่
้ ง เจ็บคอมาก
ขึน
้ กลืนลาบาก
• มีคอบวม แผนฝ
่ อ
่ ้ าขาวทีค
• ผลยอมGram
stain ฝ้าทีค
่ อพบ Gram positive
้
•
ผล Throat swab c/s ผูป้ ่ วยรายแรก
พบเชื้อ Corynbacterium diphtheria
Toxin
positive
• วินิจฉัย
Diptheria , Thrombocytopenia ยาฉี ดเป็ น
PGS 1.2 mu IV ทุก 6 hr.
• ให้ DAT 60,000 u
อาการดีขน
ึ้ รับประทานได้ อยากกลับบาน
้
• วันที่ 12 กค ช่วงเช้า ลงมาเอ็กซเรย ์
มีอาการวูบ เสี ยชีวต
ิ
ผูป้ ่ วยรายที่สาม
• หญิง อายุ 40 ปี
ทีอ
่ ยู่ หมู่ 7 บานกก
้
จาน ต.กกสะทอน
อ.ดานซ
้
่
้าย จ.เลย
• วันที่ 11 กค 55 admit ที่ รพร ดานซ
่
้าย
ดวยอาการ
ไขสู
้
้ ง เจ็บคอ มา 3 วัน
ตรวจพบลักษณะมีคอบวมและแผนฝ
่ ้ าขาวในคอ
ให้ DAT 80,000 u , Antibiotic IV และ
monitor EKG
• จาก family folder ไมพบว
าผู
่
่ ป
้ ่ วยมีโรค
ประจาตัว
แหลงข
่ อมู
้ ล
• สานักโรคติดตอทั
่ ว่ ไป กรมควบคุมโรค
• CDC USA
• BMJ
• คูมื
ษ 2 องคการเภสั
ช/
่ อ ยาตานพิ
้
์
สปสช
•
แนวทางการเฝ้ าระวัง สอบสวน และป้ องกันควบคุมการระบาดของโรค
คอตีบ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2555